Начальник управления организации и контроля системы ОМС

Организация и проведение контроля сроков, объемов, качества

и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Начальник управления организации и контроля системы ОМС

Территориального фонда ОМС Новосибирской области

Васильева Г.Е.

Нормативно-правовое регулирование проведения контроля сроков, объемов,

качества и условий предоставления

медицинской помощи по ОМС

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Контроль сроков, объемов, качества и условий

предоставления медицинской помощи по

обязательному медицинскому

страхованию (Контроль) осуществляется путем

проведения: медико-экономического контроля

медико-экономической экспертизы

экспертизы качества медицинской помощи

(Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Медико-экономический контроль –

установление соответствия:

Реестров счетов установленному порядку информационного обмена в системе ОМС

Сведений о лице, которому оказана

медицинская помощь

базе застрахованных по ОМС граждан

Медицинской помощи

территориальной программе ОМС

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

Стоимости медицинской помощи

утвержденным тарифам на оплату медицинской помощи и методике их расчета

способам оплаты медицинской помощи

Медико-экономическая экспертиза – установление

соответствия:


Экспертиза качества медицинской помощи –

выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка:

своевременности ее оказания, правильности выбора методов

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации,

степени достижения запланированного результата


Меры, которые применяются по результатам Контроля к

медицинской организации (санкции)

1. Неоплата или уменьшение оплаты

медицинской помощи в виде:

— исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

— уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

— возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2. Уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Меры, которые применяются по результатам Контроля к медицинской организации

(санкции)

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Нормативно-правовое регулирование применения

санкций по результатам Контроля Взаимные обязательства МО и СМО, следствием которых является применение

санкций, предусматриваются заключенным между ними договором и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым правилами ОМС

(статья 41 ФЗ «Об Обязательном медицинском страховании в РФ») Взаимные обязательства МО и СМО, следствием которых является применение

санкций, предусматриваются заключенным между ними договором

(пункт 130 правил ОМС, утвержденных приказом МЗ СР РФ от 28.02.2011 №158н) МО несет ответственность в соответствии со статьей 41 ФЗ «Об Обязательном

медицинском страховании в РФ»

(пункт 7 типового договора, утвержденного приказом МЗ СР РФ от 24.12.2010 №1184н) Ссылка на статью 41 ФЗ «Об Обязательном медицинском страховании в РФ»

исключена из типовой формы договора, утвержденной приказом МЗ РФ от 24.12.2012 №1355н

ФЗ «Об обязательном

медицинском страховании в РФ»

Правила ОМС

Договор на оказание и оплату

медицинскойпомощи по ОМС

Нормативное регулирование

применения санкций в Сибирском федеральном

округе

Договор СМО и

МОТарифное соглашение

Док

умен

т,

по

дпис

анны

й ст

орон

ами

Тари

фно

го

согл

ашен

ия

Приказ МЗ и ТФОМС

Приказ МЗ и

ТФОМС(1)

(1)

(4)(4)

Договор СМО и

МО(2)

Нормативное регулирование

применения санкций в Сибирском федеральном

округе (продолжение)• 11 из 12 регионов включили санкции в дополнительные

соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

• 9 из 12 регионов сочли необходимым дополнительно урегулировать вопрос применения санкций нормативным документом (для обеспечения единых размеров санкций в субъекте РФ), их них 89% - посчитали более целесообразным согласовать санкции сторонами, определенными законодательством для подписания Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования

Этапы утверждения санкций на территории Новосибирской области

Включение санкций в проект Тарифного соглашения в системе ОМС на 2011 годИздание приказа МЗ НСО и ТФОМС НСО от 01.08.2011 №1257/150 «Об утверждении Положения о проведении контроля медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области» Подписание дополнительных соглашений к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Исключение санкций из проекта Тарифного соглашения в системе ОМС на 2011 год Подписание в 2012 году Соглашения о применении санкций в системе ОМС Новосибирской области между ТФОМС НСО, МЗ НСО, СМО, Новосибирской областной ассоциацией врачей Отмена приказа МЗ НСО и ТФОМС НСО от 01.08.2011 №1257/150 «Об утверждении Положения о проведении контроля медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области»Утверждение санкций решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (протокол №1 от 22.01.2013)

Применение санкций по видам нарушений

Виды нарушений Этапы контроля

Санкции

Уменьшение оплаты/ отказ в оплате

Штраф

Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

МЭЭ частично (отказ в предоставлении МП, взимание денежных средств)

да

Отсутствие информированности застрахованного населения

МЭЭ нет да

Дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании медицинской помощи

МЭЭ, ЭКМП

да(за исключением доказанных нарушений врачебной этики,

деонтологии)

частично (за наиболее значимые

социальные последствия, ятрогению)

Дефекты оформления первичной медицинской документации

МЭЭ, ЭКМП да

частично (отказ в

предоставлении медицинской

документации, фальсификацию)

Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

МЭК, МЭЭ да нет

Условия применения санкций по

результатам КонтроляНарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц:

Условия применения санкций

1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания плановой медицинской помощи

Применяется при наличии объективной возможности медицинской организации на соблюдение условий оказания медицинской помощи

1.2.,1.3. необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, базовой программой ОМС

Применяется при наличии объективной возможности медицинской организации на соблюдение условий оказания медицинской помощи

1.4. взимание платы за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС

Применяется за исключением случаев, указанных в ст. 84 323-ФЗ

1.5. приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре…

Применяется относительно лечения основного заболевания


результатам КонтроляНарушения при оказании медицинской помощи


3.1. доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этика и деонтологии работниками медицинской организации

Применяется по обращению пациента. Применяется после принятия уполномоченным федеральным органом нормативно-правового акта.

3.2.4., 3.2.5., Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение… необходимых пациенту диагностических, лечебных мероприятий…, приведших к инвалидизации, летальному исходу…

Применяется по решению комиссии, созданной при ТФОМС.

3.11Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания (развитие ятрогенного заболевания)

Применяется по решению комиссии, созданной при ТФОМС.

3.10. повторное посещение врача одной и той же специальности в один и тот же день…

Применяется за исключением оказания неотложной или экстренной медицинской помощи


результатам КонтроляДефекты оформления первичной медицинской документации


4.1. непредоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

Применяется по истечении 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощиОбъективные причины:1.Запрос уполномоченного органа2.Заявление застрахованного (2 месяца с момента подачи или больше по согласованию)

4.3. отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства…

Применяется в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством

4.6.1. включение в счет на оплату…посещений, койко-дней и др., не подтвержденных медицинской документацией

Применяется также при несоответствии кода МЭС заболеванию, а также дроблении законченного случая лечения в реестре.

4.4. наличие в первичной документации признаков фальсификации

Сформулированы признаки фальсификации

Определение признаков фальсификации

медицинской документации

Дописки - вписывание текста в свободные места другим почерком.

Исправления (дат, текста, результатов анализов) - внесение новых записей поверх механически удаленных либо зачеркнутых ранее сделанных при несовпадении с данными в другой медицинской документации (журналы, талоны пациента и т.д.)

Вклейки – наличие в медицинской документации листов отличающихся по фактуре, цвету, размеру, за исключением карт однократного приема.

Полное переоформление – несовпадение текста медицинской документации с заверенной в установленном порядке копией данного документа, сделанной ранее.

Взаимодействие субъектов по

результатам КонтроляСМО

Медицинская организация

ТФОМС

Суд

Направление результатов

контроля (5 рабочих дней

после проведения контроля)

Согласование результатовконтроля

(15 рабочих дней после получения

результатов контроля)

Обжалование заключения СМО

по результатам контроля

(15 рабочих дней после получения

результатов контроля)

Решение ТФОМС

по итогам проведения

повторной МЭК,МЭЭ, ЭКМП

(30 рабочих дней после получения претензии)

Обжалование решения ТФОМС

Оформление претензии в ТФОМС

по результатам Контроля

В соответствии с пунктом 2 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС (Рекомендуемый образец претензии – приложение 9 к Порядку, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230)

Необходимые материалы (приложение к претензии):

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

(пункт 73 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230)

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной

страховыми медицинскими организациями в 2012 году

16.4%

83.6%

выявлены нарушения

без нарушений

прочие

несоответствие данных первичной документации

данным счетов

непредоставление медицинской документации

нарушения при оказании медицинской помощи

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

18.9%

27.0%

10.3%

43.8%

15.1%

41.8%

7.7%

35.4%

2012 год 2011 год

Структура выявленных в 2012 году нарушений в сравнении с 2011 годом

Результаты медико-экономической экспертизы, проведенной страховыми

медицинскими организациями в 2012 году

прочие

несоответствие данных первичной документации

данным счетов

непредоставление медицинской документации

нарушения, связанные с предъявлением счетов на

оплату

0.0% 20.0% 40.0% 60.0%

41.3%

27.6%

13.8%

17.3%

18.9%

56.4%

11.8%

12.9%

2012 год 2011 год

Структура выявленных в 2012 году нарушений в сравнении с 2011 годом

8.8%

91.2%

Результаты МЭЭ

выявлены нарушения

без нарушений

Проведение ТФОМС реэкспертизы

Реэкспертиза- это повторная МЭЭ или ЭКМП, проводимая параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи

Задачи реэкспертизы:а) проверка обоснованности и достоверности заключения

специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших МЭЭ, ЭКМП;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов или экспертов качества медицинской помощи

ОСОБЕННОСТЬ:В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы

нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе МЭЭ, ЭКМП, медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС

Количество претензий медицинских организаций по

результатам Контроля, поступивших в ТФОМС НСО в

2012 году

9 392

3

220

854

1142

11

59

ДГКБСМП

ГНОКБ

РД №2

ГКБСМП №2

Чановская ЦРБ

ДГКБ №1

Обская ЦГБ

ГКБ №34

ДКБ

Искитимская ЦРБ

Черепановская ЦРБ

Каргатская ЦРБ

НОГВВ №2

Результаты проведенных ТФОМС НСО реэкспертиз по претензиям медицинских организаций в 2012 году

40.1%

8.8%46.7%

4.4%

Структура претензий медицинских организаций

дефекты медицинской помощи

нарушения в оформлении и предъявлении счетов на оплату

дефекты медицинской документации

ограничение доступности медицинской помощи

0%

20%

40%

60%

80%

100%

51.8%

41.7%

60.2%55.6%

Результаты реэкспертиз

обоснованные дефекты

необоснованные дефекты

Спасибо за внимание

Documents

Начальник управления организации и контроля системы ОМС