על לדעת משפחה ורופאי ילדים לרופאי רצוי מהובוגרים בילדים וריכוז קשב הפרעת

ADHD – ATTANTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDERד"ר שלומי ענתבי

ילדים ולרופאי משפחה לרופאי הרצאהבריאות שירותי מכבי

לציון 5/10/2010ראשון

, , . - , העיר" גן סניף בריאות שירותי מכבי ויעוץ טיפול אבחון וריכוז קשב להפרעת מרפאה ענתבי שלומי ר ד . צ" ראשל

על - מלא עדכון ההרצאה ADHDמטרתהנכונה הטיפולית והגישה ובוגרים בילדים

וריכוז • קשב הפרעת .מהי• . , שלם קליני אבחון נכון בתהליך לבצע כיצד• . , לטפל ומתי לטפל במי•. , טובות טיפול תוצאות להשיג ואיך מטפלים כיצד•. חששותיהם את מפיגים וכיצד חוששים הורים ממה• . " ומעורבותו ס ביה לשיתוף הנכונה המידה מהעם .• בוגרים מאפיין , ADHDמה טיפול על להם להמליץ מתי

. הטיפול מתוצאות ציפיותינו ומה בהם לטפל וכיצדבבוגרים.

במשך " • מעקב עבודתי מממצאי ללמוד ניתן שנים 3מהו 520אחר ". 45ילדים , וריכוז בקשב הלוקים בוגרים

וריכוז ? קשב הפרעת מהי

כהפרעה • לאפיינה ניתן וריכוז קשב (רגשית)נפשית הפרעת. , נלוות בהפרעות המלווה כרונית הטרוגנית התנהגותית

• , קשה עד קלה להופיע היכולה ורבגונית מורכבת הפרעה זומאד,

• , נפשיות להפרעות עד קלים התנהגות וקשיי בלימודים מפגיעה. , , אלימה, והתנהגות רוח מצב שינויי דיכאון חרדה כמו נלוות

• " ס בי בגילאי ילדים בקרב ביותר השכיחה כרונית הפרעה זו10% -7% . : בנות בנים מאובחנות ) 1:3יחס פחות .(הבנות

לבוגרים 50%בכ • ממשיכה בשינויי . 4%-5%מהמקרים לעיתים , , , בחברה, בעבודה יומי היום בתפקוד בפגיעה ומתבטאת צורה

. ובזוגיות במשפחה

וריכוז ? קשב בהפרעת נפגע מי

• . תורשתית גנטית לודאי קרוב הינה גנים ההפרעה ישנםחשודים.

• , עם ילדים של ההורים . ADHDאחד זו - בהפרעה גם לוקה. " , כן גם כ בד מוצאים דודים ובני דודים הקרובה ובמשפחה

•. ועוד וצרבלום צברום של קטן מוחי נפח נמצא במחקרים•. הערכות בגדר הינם הממצאים עדיין המחקרים אלפי למרות•. , האוכלוסיה, שכבות ומכל העדות בכל פוגעת ההפרעה בארץ•. . שינוי חל לאחרונה לאבחון פחות מגיעים ואתיופים חרדים• - , מדוע נמוכה כלכלית חברתית בשכבה יותר וחמורה ?שכיחה

•. מחוננים וסטודנטים תלמידים גם נפגעים•. רופאים ... כולל מצליחים אקדמאים בוגרים גם נפגעים

וריכוז קשב הפרעת מאבחנים כיצד•ADHD,ADD, HYPER ?. , להפרעה שונה למאפיין טיפולית משמעות איןוהיפראקטיביות .• קשב בבעיית לוקים הילדים ADHDרוב

• , בבנות ואילו הבולטת היא היפראקטיביות בבנים כלל בדרך. יותר דומיננטית הקשב בעיית

•- ב מאופיינת וריכוז קשב : 3הפרעת גיל עד הופעתה 7עיקרים " , ס' ביה לפחות מקומות בשני שנה חצי במשך התמדתה שנ

ובית.•. , נלוות נפשיות להפרעות כולל קליני הנו האבחון תהליך• " ס מביה לקבל יועצת,)הכרחי ושאלון (מחנכת לימודי מידע

קונרס.•. - - למידה ללקות בחשד לבצע דידקטי פסיכו או דידקטי אבחוןכמו • ממוחשב - CPTאבחון . TOVAו מטעים ואף דרושים אינם

לפי ADD- סימפטומים של קשיי קשב וריכוזDSM4

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition .

.1. – " מוסחת דעתו חיצוניים גירויים י ע בקלות ריכוז מאבד

.2. ובמשחק שונות במטלות בקשב להתמיד מתקשה

.3. אליו כשמדברים חלקית מקשיב

.4. מטלות ובסיום משימות בארגון קושי

שעורי 5. כמו מתמשך מאמץ הדורשות ממטלות נמנעבית.

.6. במלואן והוראות הדרכה אחר עוקב אינו

.7. טיפשיות טעויות עושה ולכן בפרטים להתמקד קושי

שכחן.8.

.9. ולמשימות לפעילויות לו הנחוצים דברים מאבד

DSM4סימפטומים של היפראקטיביות לפי

.1. , , בדברים בידיו משחק רגליים מזיז בכיסא מתנועע

.2. " , , מנוע י ע מונע כאילו בישבן קוצים מנוחה חסר

.3. , , לשירותים לשתות יוצא בכיתה מסתובב

.4. בשיעור, ומפטפט דברן

.5. מתאימים לא במצבים מרעיש

.6. . , קירות, על מטפס מתאימים לא במצבים קופץ רץ

.7. , שאלה סיום לפני תשובות פולט לדברים מתפרץ

.8. , סבלנות חסר לתורו להמתין מתקשה

.9. אחרים לילדים ומציק מפריע

ענתבי" שלומי ר דבילדים, וריכוז קשב להפרעת ויעוץ טיפול אבחון

ובוגרים

ענתבי" שלומי ר דובוגרים, בילדים וריכוז קשב להפרעת ויעוץ טיפול אבחון

מתנגדת מרדנית OPPOSITIONAL DEFIANT DIS. ODDהפרעהילדי . בכמחצית ADHDפוגעת

, , , , , בחוצפה עונה ווכחן משמעת חסר אנטי מרדן , , זעם התפרצויות סמכות בעלי כלפי עוינת התנהגות

, , על אחריות לוקח אינו אחיו עם רב לאחרים מציק . , עובר, חלקם להורים מאד קשה לצרות גורם מעשיו

, מקבלים שאינם אלה בייחוד התנהגות להפרעתטיפול.

התנהגות CONDUCT DISORDERהפרעתלאלה אטומים נראים זעם התפרצויות בעת

, , מכות, הולכים בבריונות מתנהגים שמסביבם , , " כקורבן עצמם ורואים גונבים ס מביה משתמטים

, , , מפרים מהבית בורחים ברכוש פוגעים בחיות פוגעים . אחרים של וזכויות חוק

חרדה .ANXIETY DIS הפרעה(Obsessive Compulsive Disorder OCD)

ל , ADHDמילדי 32%מתלווה , מאובדן. מנטישה מביקורת חרדהללכת. מסרב ולכן פרובוקטיביים חרדה ממצבי נמנע שליטה . . . הכיתה" בבמת לדבר חרד ילדים עם מלשחק נמנע ס לביה

. . חרדה מסוכן שאינו מגורם בפאניקה ופוחד עצבני מרגיש. . הסיבה את לדעת בלי רע מרגיש חלפה ממנו שהסכנה מגורם

דיכאונית DEPRESSIONהפרעה

, ADHDמילדי 20% , , , איטיות. במשקל ירידה בתיאבון שינוי עייפות , , , אשם רגשות ערך וחסר תקווה חוסר של תחושה וחרד דואג

, , שקודם מפעילות והנאה עניין חוסר עצבות רגזני רוח מצב , " , שאינם, תלונות ס לביה ללכת סירוב חברתית נסיגה נהנה

. יספרו, עצמם הילדים בטן וכאבי ראש כאבי על תלונות אהודים. ודיכאון חרדה על

- קוטבית דו .MOOD DISהפרעה , , , פגיעה הרסניות התפרצויות ומניה דפרסיה קשים רוח מצבי שינויי

, . " , ולבדידות לכישלון רגישים ובמשפחה ס ביה בבית בתפקודבכי.

וריכוז קשב בהפרעת הלוקים ובוגרים ילדים? , לטפל ומתי לטפל במי

. בילדים• / בהתנהגות או ו בלימודים ניכרת פגיעה עם לטפל• . - ' -' להמתין מזערית בלימודים הפגיעה אם ג א וכיתות גן ילדי

. – '' לטפל, ס וביה בבית קשה התנהגות בעיית עם מאידך• / יכולתם את ממצים שאינם מחוננים מצטיינים תלמידים

. ? / - במחלוקת שנויה סוגיה לא כן לטפל הלימודיים וכישוריהם, בוגרים• , בבית בעבודה יומי היום בתפקוד הפרעה עם

. , , התנהגות ובעיית בלימודים מתקשים ובזוגיות במשפחה• , , אלימה התנהגות נלווית נפשית בהפרעה בלוקים לטפל

. , , , התמכרויות מסוכנת נהיגה רוח מצבי שינויי ודיכאון חרדה " , ב טיפול כ ואח נלווית בהפרעה קודם נטפל .ADHDבכאלה

טיפול תוצאות משיגים ואיך מטפלים כיצדטובות

•. , ופסיכולוגי תרופתי משולב רפואי טיפול רצוי•. . אחרות תרופות צורך ובעת מתילפנידאט הבחירה תרופת•. , התרופה השפעת ולמשך למינון מודרג תרופתי טיפולנמשך • למטופל תרופה משוב 2-3איזון קבלת תוך מפגשים

. " ס, וביה הורים המצליח מהילד המינון .0.3-0.4מניסיוני / קג מג

•: מסוים שעות למספר ומכוונן מיועד שעות 12,8,6,4הטיפול• . צירוף אפשרי הסטימולנטים מקבוצת התרופות את ממצים

. , לסירוגין לקיחתן או יום באותו תרופות בין• , , , , שחיה מוסיקה יצירה אומנות בתחום בחוגים השתתפות

. , ובוגרים ילדים עם מטיבה וספורט סוסים על רכיבה

לילדים פסיכיאטריות תרופותלהשפעה ב דופמינרגיתתרופות סטימולנט ADHDלטיפול

typical :ריטלין : מתילפנידאט Ritalin, Concerta , Daytranaמדבקת

Adderal, Focalin, Dexedrine, Vyvanse:אמפטמיניםAtypical :סרוטונין על גם Zyprexa ,Risperdal,משפיעות

. , בילדים התנהגות ובהפרעות ובטיקים בפסיכוזה לטיפול

להשפעה :נוראדרנרגיתתרופותסטימולנט - לא ב ADHD:Strattera atomoxetineלטיפול

: בדיכאון קלונידין, לטיפול (אדרונקס בטיקים) לטיפול .לגםביפולרית בהפרעה בילדים , לטיפול , טגרטול: דפלפט

למיקטל.

סרוטונרגית להשפעה :SSRIתרופות , ודכאון בחרדה Fluoxetineפריזמה , Sertralineלוסטרל: לטיפול

מתילפנידאט - ריטלין תרופות

: לילדים רגיל לריטלין : 0.7-0.3מינון . / למבוגרים קג 0.3-0.2מגקג/ מג

- ל התרופות ADHDתרופות בסל שלאAdderal XR, (Adderal IR) אדרל

. אמפטמינים מארבעה מורכבת

במשך XRאדרל   . 12פעיל שנה 30שעות בשוק

5 10 15 20 25 30 : .' מינון '.0.5-0.1מג /' קג מגעם, ולתת הקפסולה את לפתוח ניתן לילדים

מיץ.

Strattera סטרטרה  Atomoxetine

S. Norepinephrine Reuptake Inhibitor

ל . 24השפעה מידי הקפסולה את לוקחים שעות . והתרופה היות וחגים שבתות כולל יום כל יום

: . מינון שבועות מספר אחרי רק להשפיע מתחילה0.5.' /' קג מג

של - 80, 60, 40, 25, 18, 10קפסולות 100ו, . ג" מ

מדבקת - Daytrana דיטרנה ריטלין

Methylphenidate pathches

עד . 12השפעה :שעות מריטלין כשליש המינון10 =27 , ' מתילפנידאט ',41=15מג 55=20מג

מג'ל שזקוק " 55מתבגר למשך מתילפנידאט ג 12מ

ל רק לוודאי קרוב יזדקק . 20שעות " דיטרנה ג מלאחר ריטלין השפעת תפסיק מדבקה הוצאת

שעות2

.Vyvanse Caps ויואנס Lisdexamfetamine dimesylate

האמפתאמינים למשפחת שייכת

ל , שעות 12פעילות מאד. חדישה תרופה- " ב ב בארה לשוק מג', 50מג', 30. 2007יצאה

מג'70

Focalin XRפוקלין Dexmethylphenidate hydrochloride

. 12פועל פוקלין XRשעות, 10,15,20במינון:  " ג  מ

. , ביום פעם רק לקחת ניתן אותו מושהה בשחרור. הריטלין מינון מחצית הוא פוקלין של המינון

? , חששותיהם את מפיגים וכיצד חוששים הורים ממה•.' בילדם ' הפרעה של מסטיגמה נרתעים החוששים ההורים•. , שונות אלטרנטיבות ומנסים מאבחון רב זמן מתחמקים• : . כמו ולטעון בסימפטומים להמעיט מנסים האבחון במהלך

, , , , לו" מציקים ילדים גירושין טראומת עבר אח נולד רגיש הילד" , " , וכהנה וכהנה אותו רוצה לא ס ביה אותו מחפשת מורה

• , ". , מסוכנת תרופה בהלם מתקבלת תרופתי לטיפול המלצה. " , ועוד החיים לכל לקחת צריך מפחיד באינטרנט קראתי

והפעיל • המלא שיתופם תוך נעשית ההורים חששות הפגת , , ובתוצאות במעקב לטיפול בהמלצה האבחון תהליך בכל

הטיפול.•. מהטיפול וציפיותינו הילד קשיי על מפורט מידע קבלת

, , בקורת תוך מינון להחליף הדרכתי לאחר להורים מאפשר. שלי ומעקב

•. ילדיהם מול להתנהלות הורים הדרכתהורים • - אבחון הצורך ADHDל לפי .וטיפול

" ס ביה ולמעורבות לשיתוף הנכונה המידה מה• , " תהליך בכל ויועצת מחנכת ס ביה את לשתף מאבחן רופא על

. בעת קונרס שאלון ומילוי לימודי מידע מהן לקבל וטיפול אבחון. הטיפול. תוצאות על סדיר באופן משוב לקבל האבחון

• " ועדכני נרחב ידע בעלות להיות אמורות ס בתיה ומחנכות יועצות. , ומורכבותה היבטיה כל על וריכוז קשב לבעיית

• , כמו" חריגות התפתחויות על מטפל רופא לעדכן אמור ס ביה . , אלימה והתנהגות בלימודים נסיגה

• , " ולא והורים ילדים מול וסלחנית עניינית בגישה לנקוט ס ביה על." '' ס " לביה יכנס לא הילד ריטלין שבלי לדוגמא להצהיר

של, • לימודי איחור לאפשר לא הילד 1-2מאידך הפניית ללא שנים , נשלל- ראשון שבאבחון לאחר אבחון ADHD.לרה

ולמעורבות לשיתוף הנכונה המידה מהס" ביה

וריכוז קשב בקשיי הלוקים בוגרים מאפיין מה

מהבוגרים. 4-5% בילדים עובר לבוגרים.ADHD מ- 50%כ •פגיעה מקצועית וחברתית, מלווה בתחלואה נלווית גבוהה.• ולא אובחן, היו סימנים לקשיי קשב ADHDהחל בצעירות •

וריכוז. קשיי לימוד בילדות, או לא סיימו בגרות, או נשרו מלימודים.•בוחר משרה פעילה, תמיד עסוק מאד, מתקשה לנהל מספר •

פרויקטים במקביל, עובר ממשימה למשימה ולא מסיים עבודה בזמן, מסיים יחסים, מכור לעבודה, קושי בהקשבה ובריכוז, כל הפרעה משיחה את דעתו, קושי בארגון, דברן,

שכחן איפה הניח מפתחות משקפיים, סף תסכול נמוך, חסר סבלנות, זועם בנהיגה, מוטיבציה דלה, חושש מלימודים

מפאת כשלון, זוגיות גרועה. ! יותר מעשנים ואלכוהול, תאונות דרכים, 54%מתגרשים •

משתמשי סמים 20%דיכאון וחרדה, והפרעה ביפולרית. ADHD.לוקים ב-

אצל וריכוז קשב בהפרעת מטפלים מתיבוגרים

• , אובחן אם גם בבוגר לטפל צורך אין :ADHDמתי•. , טוב ובחברה בעבודה תפקודך ואם בחייך שמח אתה אם•. / , טוב זוג ת ובן הילדים עם במשפחה בבית תפקודך אםשהגעת • ולימודית המקצועית מהרמה מרוצה הינך אם

אליה.•. , , וזועף סבלנות חסר ולא אימפולסיבי פזיז במיוחד אינך אם•: לטפל כן מתי•. נסבלת ובלתי נרחבת תפקודית פגיעה יש כאשר• , , בעבודה מקצועיים בהישגים פגיעה אישיים בהישגים פגיעה

. , ובזוגיות בבית באחריות פגיעה הלימודית בהגשמה פגיעה• , לדיכאון להוביל יכול תפקודית פגיעה כשיש טיפול חוסר

. , להתמכרויות, יותר גבוה וסיכון ירוד עצמי לביטחון וחרדה

בבוגרים וריכוז קשב בהפרעת מטפלים כיצד

•. בחירה – כתרופת ריטלין בילדים מטיפול במהותו שונה אינו• . . , אירועי ד ל לב מחלת לבדוק הטיפול תחילת . CVAלפני•. . מסוימות לתקופות או קבוע לקחת תרופתי בטיפול טיטרציה, 3אחרי • ותופעות תפקוד הטיפול תוצאות הערכת חודשים

לוואי.•: לתת ניתן עוזר אינו השונות צורותיו על ריטלין אם

strattera ATOMOXETINE (SNRI .) סטימולנט לא

Adderal , Vyvanse . .) התרופות) בסל לא שלושתם אמפטמינים

•, / , , להוסיף לתת ניתן והתמכרות דיכאון חרדה SSRIבליווי BUPROPION.( ונוראפינפרין ) דופמין של ואינהיביטור דכאוני אנטי

לסיכום

מורכבת • התנהגותית נפשית הפרעה זו וריכוז קשב הפרעתבילדים, נפוצה לבוגרים, 10%- 7%כרונית עוברת .4%-5%אשר

•. נלוות נפשיות הפרעות לכלול חייב מלא קליני אבחון תהליך• , , , : עבודה חברה בלימודים בתפקוד בפגיעה רק תרופתי טיפול

. , נלוות, נפשיות הפרעות ובליווי משפחה התנהגות• , ל טובות תוצאות מביא ומתאים מדורג .מהמטופלים 90%טיפול•. , לשיתוף ומובילה חששות מפיגה הורים מול נכונה התנהלות• , " במינון אולם הטיפול להצלחת חיונית ס ביה מעורבות

מתאים.•. , נרחבת תפקודית בפגיעה ובוגרים בהורים ולטפל לאבחן רצוי• , מרובה השקעה מהרופא דורשת זה ייחודי בתחום עבודה

. , , , מירבית, והתמקצעות ראויה זמינות מסירות סבלנות נכונות