Пункційно-дренуючіПункційно-дренуючі метод методии ххіірургрургічного лікування ічного лікування

хворих з рідинними хворих з рідинними утвореннями підшлункової утвореннями підшлункової

залози та печінки залози та печінки непаразитарної етіологіїнепаразитарної етіології Є.Д. Хворостов¹, О.І. Цівенко¹, Л.М. Душик¹, Є.Д. Хворостов¹, О.І. Цівенко¹, Л.М. Душик¹,

О.О. Олефіренко², Т.Є. Скалозуб² О.О. Олефіренко², Т.Є. Скалозуб² ¹Харк¹Харкіівсвсьький нацкий націіональнональниий унй унііверситет верситет ііменменіі В.Н. Караз В.Н. Каразіінана

²² ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця»СТГО «Південна залізниця»

Дослідження проведені в останні роки доводять Дослідження проведені в останні роки доводять неухильне зростання захворювань підшлункової залози, неухильне зростання захворювань підшлункової залози, насамперед гострого панкреатиту, пухлин підшлункової насамперед гострого панкреатиту, пухлин підшлункової залози. Це у свою чергу обумовлено зростанням залози. Це у свою чергу обумовлено зростанням етіологічних чинників основних захворювань етіологічних чинників основних захворювань підшлункової залози, зокрема жовчно-кам'яної хвороби, підшлункової залози, зокрема жовчно-кам'яної хвороби, алкоголізму, ожиріння, порушень травлення, алкоголізму, ожиріння, порушень травлення, несприятливих екологічних умов, високого травматизму. несприятливих екологічних умов, високого травматизму. Найчастіше утворенням хибних кіст ускладнюються Найчастіше утворенням хибних кіст ускладнюються важкі форми гострого деструктивного панкреатиту, при важкі форми гострого деструктивного панкреатиту, при якому частота формування кіст досягає близько 50%. якому частота формування кіст досягає близько 50%.

Велика різноманітність морфології панкреатичних кіст, Велика різноманітність морфології панкреатичних кіст, зокрема стан її стінки, характер вмісту, поєднання з зокрема стан її стінки, характер вмісту, поєднання з протоковою системою і інше не дозволяє однозначно у протоковою системою і інше не дозволяє однозначно у всіх випадках підходити до вибору тактики лікування всіх випадках підходити до вибору тактики лікування хворих з кістозними утвореннями підшлункової залози. хворих з кістозними утвореннями підшлункової залози. Значною мірою показання до операції і вибір її Значною мірою показання до операції і вибір її конкретного методу визначаються стадією формування конкретного методу визначаються стадією формування панкреатичної кісти і її стінок, а також, необхідністю панкреатичної кісти і її стінок, а також, необхідністю корекції причин розвитку панкреатиту. корекції причин розвитку панкреатиту.

Кісти печінки зустрічаються приблизно у 0,8% населення, а за Кісти печінки зустрічаються приблизно у 0,8% населення, а за даними аутопсій, частота виявлених непаразитарних кіст даними аутопсій, частота виявлених непаразитарних кіст печінки досягає 1,86%. Згідно сучасним патогенетичним печінки досягає 1,86%. Згідно сучасним патогенетичним підходам, дійсні кісти в печінці виникають з аберантних жовчних підходам, дійсні кісти в печінці виникають з аберантних жовчних ходів, тобто під час ембріонального розвитку не відбувається ходів, тобто під час ембріонального розвитку не відбувається підключення до системи жовчних шляхів окремих підключення до системи жовчних шляхів окремих внутрішньовнутрішньодольдолькових і кових і міждольміждолькових жовчних ходів; відсутність кових жовчних ходів; відсутність інволюції цих ходів є причиною розвитку кіст печінки. інволюції цих ходів є причиною розвитку кіст печінки. ХибнХибні кісти і кісти печінки розвиваються після травматичного центрального або печінки розвиваються після травматичного центрального або підкапсульного розриву печінки, їх стінка складається з підкапсульного розриву печінки, їх стінка складається з фіброзно-зміненої тканини печінкифіброзно-зміненої тканини печінки, а , а такожтакож можуть можуть утворюватися після лікування абсцесу печінки, ехутворюватися після лікування абсцесу печінки, ехіінококектомнококектоміїії. .

За одне з найбільш складних і невирішених питань проблеми За одне з найбільш складних і невирішених питань проблеми постнекротичних кіст підшлункової залози та кіст печінки постнекротичних кіст підшлункової залози та кіст печінки вважається їх лікування.вважається їх лікування.

Мета роботи:Мета роботи: покращити результати комплексного покращити результати комплексного лікування хворих з рідинними утвореннями лікування хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології, шляхом застосування пункційно-дренуючих етіології, шляхом застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції під контролем сонографії та методів хірургічної корекції під контролем сонографії та відеолапароскопії. відеолапароскопії.

Матеріали і методиМатеріали і методи Робота виконана у хірургічній клініці Харківського Робота виконана у хірургічній клініці Харківського

національного університету імені В.Н.Каразіна на базі ДЗ національного університету імені В.Н.Каразіна на базі ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця». При виконанні даної роботи усі 68 хворих з залізниця». При виконанні даної роботи усі 68 хворих з рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки непаразитарної етіології, що знаходилися на лікуванні в непаразитарної етіології, що знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні, які вимагали хірургічної корекції були хірургічному відділенні, які вимагали хірургічної корекції були піддані комплексному лабораторно-інструментальному піддані комплексному лабораторно-інструментальному обстеженню, як на діагностичному етапі, так і в обстеженню, як на діагностичному етапі, так і в післяопераційному періоді. післяопераційному періоді.

Комплекс лабораторної діагностики включав клінічні аналізи Комплекс лабораторної діагностики включав клінічні аналізи крові і сечі, визначення біохімічних показників крові – глюкози крові і сечі, визначення біохімічних показників крові – глюкози плазми, загального білка і білкових фракцій, білірубіну з плазми, загального білка і білкових фракцій, білірубіну з фракціями, електролітного складу (калій, натрій, кальцій, фракціями, електролітного складу (калій, натрій, кальцій, хлор), амілази, трипсину, аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ), хлор), амілази, трипсину, аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ), лужної фосфатази, холестерину, ліпази, креатиніну, сечовини, лужної фосфатази, холестерину, ліпази, креатиніну, сечовини, групи крові і резус – чинника, дослідження системи згортання групи крові і резус – чинника, дослідження системи згортання крові. Вміст рідинних утворень піддавався комплексному крові. Вміст рідинних утворень піддавався комплексному аналізу, що включав біохімічне, бактеріологічне і цитологічне аналізу, що включав біохімічне, бактеріологічне і цитологічне дослідження. дослідження. Лабораторні дослідження проводилися з Лабораторні дослідження проводилися з використанням уніфікованих методик прийнятих в Україні використанням уніфікованих методик прийнятих в Україні відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я. відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я.

Використовували інструментальні методи дослідження: УЗД Використовували інструментальні методи дослідження: УЗД (ультразвукове дослідження) органів черевної порожнини, (ультразвукове дослідження) органів черевної порожнини, стандартне ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового стандартне ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту. УЗД органів черевної порожнини проводили з тракту. УЗД органів черевної порожнини проводили з використанням апаратів використанням апаратів SonoaceSonoace 4800 фірм „ 4800 фірм „MedisonMedison”, ”, ToshibaToshiba NemioNemio і і PhilipsPhilips HDIHDI 4000, в режимі реального часу. 4000, в режимі реального часу. ВикористовувалиВикористовували лінійнілінійні, , секторальнісекторальні іі конвексніконвексні датчикидатчики зз частотоючастотою відвід 2 2 додо 5 5 МгцМгц, , аа такожтакож доплерівськийдоплерівський іі енергетичнийенергетичний датчикидатчики.Ендоскопічні дослідження виконувалися фіброскопами .Ендоскопічні дослідження виконувалися фіброскопами фірми „Olympus” (Японія). Відеоендоскопічне дослідження фірми „Olympus” (Японія). Відеоендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ, проводили за допомогою ендоскопічної верхніх відділів ШКТ, проводили за допомогою ендоскопічної стійки Olympus Evis Exerа CV-160. Визначення анатомічних стійки Olympus Evis Exerа CV-160. Визначення анатомічних особливостей, прохідності, моторно-особливостей, прохідності, моторно-еевакуаторновакуаторноїї функції функції шлунку, тонкого кишечника і ободової кишки проводили за шлунку, тонкого кишечника і ободової кишки проводили за допомогою контрастної рентгенографії і рентгеноскопії із допомогою контрастної рентгенографії і рентгеноскопії із збереженням отриманих даних на цифровзбереженням отриманих даних на цифровомуому носі носіюю і плів і плівціці. . Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту виконувалося апаратом Superix 180 N. У складних діагностичних виконувалося апаратом Superix 180 N. У складних діагностичних ситуаціях, з метою верифікації діагнозу застосовувалися ситуаціях, з метою верифікації діагнозу застосовувалися спіральна комп'ютерна і ядерний-магнітно резонансна спіральна комп'ютерна і ядерний-магнітно резонансна томографії.Всім хворим проводилася електрокардіографія, при томографії.Всім хворим проводилася електрокардіографія, при необхідності функціональні дихальні проби, консультація необхідності функціональні дихальні проби, консультація терапевта і анестезіолога, що дозволяло проводити адекватну терапевта і анестезіолога, що дозволяло проводити адекватну корекцію супутньої патології на різних етапах лікування корекцію супутньої патології на різних етапах лікування пацієнтів. пацієнтів.

Результати дослідження та обговоренняРезультати дослідження та обговорення Останнім часом велика увага приділяється мініінвазивним Останнім часом велика увага приділяється мініінвазивним

методам діагностики і лікування рідинних утворень підшлункової методам діагностики і лікування рідинних утворень підшлункової залози та печінки в плановій і особливо в невідкладній хірургії. В залози та печінки в плановій і особливо в невідкладній хірургії. В своїй роботі ми зупинимося на результатах застосування своїй роботі ми зупинимося на результатах застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції при пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції при післянекротичних кістах підшлункової залози. післянекротичних кістах підшлункової залози.

Для проведення пункції використовувалися два методи: метод Для проведення пункції використовувалися два методи: метод «Free hand», позитивним в даному методі є те, що він дозволяє «Free hand», позитивним в даному методі є те, що він дозволяє зміщувати або обходити потенційно небезпечні в плані зміщувати або обходити потенційно небезпечні в плані пошкодження органи і структури, коли неможливе прямолінійне пошкодження органи і структури, коли неможливе прямолінійне просування голки для пункції, а також метод з використанням просування голки для пункції, а також метод з використанням насадок для пункцій, коли пункційна голка проходить по чітко насадок для пункцій, коли пункційна голка проходить по чітко заданій траєкторії. На екрані монітора УЗ апарату виводили заданій траєкторії. На екрані монітора УЗ апарату виводили орган-мішень, в даному випадку це будь-яка рідинна структура. орган-мішень, в даному випадку це будь-яка рідинна структура. За допомогою кольорового доплеровского картування За допомогою кольорового доплеровского картування визначали акустичне вікно визначали акустичне вікно –– безсудинну зону для проведення безсудинну зону для проведення пінкційної голки. В умовах місцевої анестезії виконували саму пінкційної голки. В умовах місцевої анестезії виконували саму пункцію. Для пункції використовували голки типу Chiba, а для пункцію. Для пункції використовували голки типу Chiba, а для дренування – катетери типу Pig tail. Час стояння дренажів дренування – катетери типу Pig tail. Час стояння дренажів визначався клінічними і сонографічними ознаками. У визначався клінічними і сонографічними ознаками. У післяопераційному періоді проводили УЗ моніторинг: у перші 3 післяопераційному періоді проводили УЗ моніторинг: у перші 3 дні щоденно, потім за показанням. У віддаленому періоді через дні щоденно, потім за показанням. У віддаленому періоді через 1, 3, 6, 12 місяців.1, 3, 6, 12 місяців.

Серед 31 пацієнта з псевдокістами підшлункової Серед 31 пацієнта з псевдокістами підшлункової залози (23 чоловіки і 8 жінок), середній вік пацієнтів залози (23 чоловіки і 8 жінок), середній вік пацієнтів складав 42,3±11,6 років, рідинні утворення складав 42,3±11,6 років, рідинні утворення розташовувалися в області хвоста і тіла розташовувалися в області хвоста і тіла підшлункової залози. У всіх пацієнтів хибні кісти підшлункової залози. У всіх пацієнтів хибні кісти розвилися в наслідок гострого деструктивного розвилися в наслідок гострого деструктивного панкреатиту через 2 – 3 тижня після початку панкреатиту через 2 – 3 тижня після початку захворювання. Серед чоловіків у 89% випадків захворювання. Серед чоловіків у 89% випадків етіологічним чинником був аліментарний фактор, у етіологічним чинником був аліментарний фактор, у жінок в 73% випадків жовчно-кам’яна хвороба (ЖКХ). жінок в 73% випадків жовчно-кам’яна хвороба (ЖКХ). Пункція і дренування під УЗ контролем виконано у 14 Пункція і дренування під УЗ контролем виконано у 14 пацієнтів, у 11 хворих, при неможливості визначити пацієнтів, у 11 хворих, при неможливості визначити акустичне вікно безпечного проведення пункційної акустичне вікно безпечного проведення пункційної голки, виконано відеолапароскопічне дренування голки, виконано відеолапароскопічне дренування кісти підшлункової залози. У 6 пацієнтів з кісти підшлункової залози. У 6 пацієнтів з ускладненим перебігом панкреатичної псевдокісти ускладненим перебігом панкреатичної псевдокісти виконано зовнішнє дренування за допомогою виконано зовнішнє дренування за допомогою лапаротомії.лапаротомії.

Об'єм кістозних утворень підшлункової залози Об'єм кістозних утворень підшлункової залози коливався від 100 до 1500 мл. Ні у одному випадку у коливався від 100 до 1500 мл. Ні у одному випадку у вмісті псевдокіст не виявлені мікроорганізми, атипові вмісті псевдокіст не виявлені мікроорганізми, атипові клітини, високий рівень амілази. При оцінці вмісту кіст клітини, високий рівень амілази. При оцінці вмісту кіст отримано серозно-геморагічну або прозору рідину. отримано серозно-геморагічну або прозору рідину. Терміни перебування дренажів при дренуванні під Терміни перебування дренажів при дренуванні під УЗ-контролем і відеолапароскопічному дренуванні УЗ-контролем і відеолапароскопічному дренуванні складали 18±2,6 днів. При зовнішньому дренуванні складали 18±2,6 днів. При зовнішньому дренуванні за допомогою лапаротомії термін стояння дренажу за допомогою лапаротомії термін стояння дренажу складав 24±4,3 днів. При мініінвазивних методиках складав 24±4,3 днів. При мініінвазивних методиках дренування, хворих активізували на наступну добу дренування, хворих активізували на наступну добу після відеолапароскопії і відразу після маніпуляції після відеолапароскопії і відразу після маніпуляції при черезшкірних пункціях. При лапаротомних при черезшкірних пункціях. При лапаротомних дренуваннях – на 2-3 добу. При застосуванні дренуваннях – на 2-3 добу. При застосуванні відеолапароскопії і черезшкірних пункцій хворі не відеолапароскопії і черезшкірних пункцій хворі не потребували призначень наркотичних анальгетиків, потребували призначень наркотичних анальгетиків, як при лапаротомних доступах. Післяопераційний як при лапаротомних доступах. Післяопераційний період найсприятливіше протікав у пацієнтів де період найсприятливіше протікав у пацієнтів де використовувалися пункційно-дренуючі втручання.використовувалися пункційно-дренуючі втручання.

Псевдокіста підшлункової залозиПсевдокіста підшлункової залози

Катетер в порожнині псевдокісти Катетер в порожнині псевдокісти підшлункової залозипідшлункової залози

Зменшення псевдокістиЗменшення псевдокісти

Псевдокіста підшлункової залози

Зменшення псевдокістиЗменшення псевдокісти

Стан після пункції

Серед 37 пацієнтів з непаразитарними кістами печінки (19 Серед 37 пацієнтів з непаразитарними кістами печінки (19 чоловіків і 18 жінок), середній вік пацієнтів складав чоловіків і 18 жінок), середній вік пацієнтів складав 48,7±9,4 років, в одному випадку виявлений поликістоз. У 48,7±9,4 років, в одному випадку виявлений поликістоз. У 23 випадках солітарні кісти печінки поєднувалися з ЖКХ. 23 випадках солітарні кісти печінки поєднувалися з ЖКХ. У 31 випадку кісти були в правій долі (V-VI сегменти), в 6 У 31 випадку кісти були в правій долі (V-VI сегменти), в 6 випадках – в лівій долі (III, IV сегменти). На випадках – в лівій долі (III, IV сегменти). На діафрагмальній поверхні було виявлено 29 кіст, на діафрагмальній поверхні було виявлено 29 кіст, на вісцеральній – 8. Для дренування використовували вісцеральній – 8. Для дренування використовували катетери типу Pig tail F6. катетери типу Pig tail F6.

Пацієнти з кістами малих (до 50мм в діаметрі) розмірів Пацієнти з кістами малих (до 50мм в діаметрі) розмірів підлягали динамічному спостереженню. Це обумовлено підлягали динамічному спостереженню. Це обумовлено тим, що кісти розмірами менш 45-50ммтим, що кісти розмірами менш 45-50мм.. не викликають не викликають атрофічних змін паренхіми, яка оточує кісту і не атрофічних змін паренхіми, яка оточує кісту і не впливають на функціональний стан органу. У 23 хворих впливають на функціональний стан органу. У 23 хворих виконали відеолапароскопічне виконали відеолапароскопічне вивисічення оболонок січення оболонок кісти кісти зз д діеіеппіітелизацтелизацієюією частини кісти, яка прилягала до частини кісти, яка прилягала до печпечінкиінки методом д методом дііатермокоагуляцатермокоагуляції абоії або кріоаплікації. кріоаплікації.

У 14 хворих застосовані черезшкірні втручання – У 14 хворих застосовані черезшкірні втручання – пункції і дренування кіст під УЗ-пункції і дренування кіст під УЗ-контролемконтролем. Показанням . Показанням до їх застосування була наявність у хворого множинних до їх застосування була наявність у хворого множинних або солабо соліітарнтарниих кіст в діаметрі більш 50мм.х кіст в діаметрі більш 50мм.

При відеолапароскопічних методиках дренування хворих При відеолапароскопічних методиках дренування хворих активізували на наступну добу і відразу після черезшкірних активізували на наступну добу і відразу після черезшкірних пункцій. Лапаротомні дренування – не використовувалися. пункцій. Лапаротомні дренування – не використовувалися. Об'єм кіст печінки складав від 400 до 2800 мл. Середній Об'єм кіст печінки складав від 400 до 2800 мл. Середній термін лікування при черезшкірних втручаннях складав термін лікування при черезшкірних втручаннях складав 32±1,6 днів. При відеолапароскопічних втручаннях термін 32±1,6 днів. При відеолапароскопічних втручаннях термін стаціонарного лікування складав 10,7±1,3 днів. Для стаціонарного лікування складав 10,7±1,3 днів. Для знеболення ні в одному випадку не використовувалися знеболення ні в одному випадку не використовувалися наркотичні анальгетики. Післяопераційний період більш наркотичні анальгетики. Післяопераційний період більш благоприємно протікав у пацієнтів де використовувалися благоприємно протікав у пацієнтів де використовувалися черезшкірні пункційні втручання.черезшкірні пункційні втручання.

При оцінці вмісту кіст у всіх спостереженнях отримана При оцінці вмісту кіст у всіх спостереженнях отримана прозора безбарвна рідина без домішок жовчі. При прозора безбарвна рідина без домішок жовчі. При гістологічному дослідженні видалених частин стінок кіст у гістологічному дослідженні видалених частин стінок кіст у всіх випадках визначалися ознаки непаразитарної кісти. всіх випадках визначалися ознаки непаразитарної кісти. При дослідженні віддалених результатів після проведених При дослідженні віддалених результатів після проведених втручань, в терміни від 6 місяців до 4 років ніхто з втручань, в терміни від 6 місяців до 4 років ніхто з пацієнтів, які були під спостереженням не пред'являв пацієнтів, які були під спостереженням не пред'являв скарги. скарги.

При УЗД у 7 хворих виявлялися невеликі залишкові При УЗД у 7 хворих виявлялися невеликі залишкові порожнини до 12 мм в діаметрі, які не збільшувалися в порожнини до 12 мм в діаметрі, які не збільшувалися в розмірах і не вимагали лікувальних заходів. розмірах і не вимагали лікувальних заходів.

Кіста правої долі печінкиКіста правої долі печінки

Катетер в порожнині кістиКатетер в порожнині кісти

Кіста правої долі печінкиКіста правої долі печінки

Катетер в порожнині кістиКатетер в порожнині кісти

ВисновкиВисновки1. Усі пацієнти з рідинними утвореннями підшлункової 1. Усі пацієнти з рідинними утвореннями підшлункової

залози та печінки підлягають комплексному залози та печінки підлягають комплексному обстеженню з метою обрання індивідуальної тактики обстеженню з метою обрання індивідуальної тактики хірургічної корекції.хірургічної корекції.

2.2. Порівнюючи різні методи хірургічного лікування Порівнюючи різні методи хірургічного лікування післянекротичних рідинних утворень підшлункової післянекротичних рідинних утворень підшлункової залози та печінки встановлено, що застосування залози та печінки встановлено, що застосування пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції характеризується значними перевагами перед характеризується значними перевагами перед лапаротомними втручанням, забезпечуючи не тільки лапаротомними втручанням, забезпечуючи не тільки стабілізацію стану пацієнта або підготовку до стабілізацію стану пацієнта або підготовку до операції, але ї одужання. операції, але ї одужання.

3. Застосування пункційних втручань під контролем 3. Застосування пункційних втручань під контролем відеолапароскопії і ультрасонографії дозволили, в відеолапароскопії і ультрасонографії дозволили, в більшості випадків, уникнути лапаротомії і значною більшості випадків, уникнути лапаротомії і значною мірою поліпшити медико-соціальні показники у даної мірою поліпшити медико-соціальні показники у даної групи хворих. групи хворих.

Дякую за увагу!Дякую за увагу!