1

НМАПОкафедра лучевой диагностики

Киевский областной онкологический диспансер

Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении кист

поджелудочной железы

Гладка Л.Ю., Кречковский А.В., Гладкий А.В. Дружинина Н.А.

2

Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреатического пространства за последние годы

увеличилось. (Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М., и др., 1997;

Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000)

Поскольку постнекротическая киста поджелудочной

железы составляет 82,7 – 92,6% от общего числа всех ее

кистозных поражений, задачей клиницистов является

дифференцирование псевдокисты и опухолевых кист,

разработка и применение щадящих методов

лечения псевдокист, уменьшающих риск возникновения

послеоперационных осложнений, летальность.

3

Кисты поджелудочной железы :

- собирательное понятие

 Киста — патологическая полость в тканях или органах, имеющая

стенку и содержимое.

- дисонтогенетическая киста

- ретенционная киста истинные кисты,

- опухолевая киста выстланы эпителием

- паразитарная

- псевдокиста

На долю истинных кист приходится 10-15 % всех кистозных

заболеваний поджелудочной железы.

4

Дизонтогенетические кисты :

- чаще врожденные, представляют собой кистовидное

превращение сохранившихся эмбриональных каналов и щелей или возникают в смещенных тканях при формировании эмбриона

- дермоидные кисты - кистозный фиброз поджелудочной

Ретенционные кисты

- приобретённые,

возникают вследствие затруднения или полного прекращения

оттока секрета из протока,

- только в исключительных случаях достигают такой величины,

что оказывают давление на окружающие ткани и вызывают

жалобы больного.

Хирургическое лечение этих кист обосновано только тогда, когда

жалобы больного объясняются именно этой патологией.

5

Опухолевые кисты поджелудочной железы:

Доброкачественные

- серознуа цистаденома - муцинозная цистаденома

Злокачественные

- цистаденокарцинома

- внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль Интервенционный ультразвук важен в процессе дифференцирования «сомнительных» КПЖ

чрезкожная тонкоигольная пункция

цитологическое

биохимическое - исследование

выявление онкомаркеров аспирата

6

дифференциальная диагностика

признак макроскопическаякартина

кровоток в проекции внутри- полостных структур

характерроста

клиника

серозная цистаденома

многокамерная, 4 и ячеек, 2 см в - «пчелиные соты»

- неинвазивный скудная

муцинозная цистаденома

чаще крупная киста с 2-5 внутриполостными перегородками

+

неинвазивный скудная

внутрипротоко-вая капиллярно-муцинозная опухоль

множественные капиллярные разрастания

+

инвазивный скудная, возможно развитие вторичного панкреатита

цистадено-карцинома

преобладание внутри полостного тканевого компонента над жидкостным +

инвазивный скудная

псевдокистачаще крупная, редко 1-2 тонких перегородки

-

неинвазивный в анамнезе острый панкреатит

7

Исследования аспирата

Аспират СЕА СА 19-9 СА 72-4 амилаза

серозная цистаденома

прозрачный, водянистый- кубический эпителий, содержащий гранулы гликогена

- - -

муцинозная цистаденома

вязкий, слизистый- призматический эпителий

-

внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

вязкий, слизистый, - призматический эпителий с атипией

цистадено-карцинома

водянистый, кровянистый- цилиндрический или кубический эпителий с атипией

значительно

повышен

псевдокиста непрозрачный, постнекротический экссудат- воспалительные клетки

-

норма или несколько повышен -

значитель- но

повышена

8

Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе – это т.н. псевдокиста

Панкреатическое скопление жидкости - одиночное или

множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме

поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите.

(Атланта, США 1992)

Псевдокиста - развивается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным ОП - более 20% ПСЖ инфицируется - у 10-12% развивается кровотечение

Летальность у больных с ПСЖ составляет 11%, а при наличии инфицирования увеличивается до 31%. (Feig B.W. 1998, Malecka-Panas E. 2003 )

9

Положение псевдокисты поджелудочной железыПоложение псевдокисты поджелудочной железы

а) выпячивание желудочно-ободочной связки

б) выпячивание печеночно-желудочной связки

в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки

г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки.

10

- эндоскопическое дренирование- эндоскопическое дренирование

- лапараскопическое дренирование- лапараскопическое дренирование- наружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренированиенаружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренирование

(пункция)(пункция)

Хирургическая тактика лечения псевдокист

1. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении хирургическое наружное дренирование2. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро - или цистоэнтероанастомоз3. более года - возможно удаление кисты

(послеоперационные осложнения 20-32%, повторные операции 17-26 %, 7-10 % прооперированных больных – инвалиды 2-3 группы )

Миниинвазивные методы лечения псевдокист

11

Для хирургического лечения псевдокист необходим выжидательный срок

от 3 до 6 мес. от начала заболевания, но именно в это время чаще всего отмечается развитие опасных для жизни больного осложнений

• нагноение кист, в т.ч. с перфорацией кисты • нагноение с аррозивным кровотечением • нагноение с прорывом в плевральную полость • прорыв кисты в соседние органы брюшной полости • аррозивное кровотечение в полость кисты

Что же делать ? Как же быть ?

12

Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое дренирование (пункция)дренирование (пункция)

• для наружного чрезкожного дренирования псевдокист

толщина стенки кисты не имеет большого значения

• данная методика может применяться на любом этапе

формирования псевдокисты, независимо от тяжести

состояния больного

13

Материалы и методыМатериалы и методы С 2005 - 2009 гг. при помощи эхоконролируемого пункционно-дренирующего метода нами проведена диагностика и лечение 46 пациентов с кистами pancreas

мужчин – 39 возраст пациентов 22 - 64 года объем кист – от 20 - 2400 мл женщин – 7 сроки формирования псевдокист - 2 - 12 недель

Кист всего – 49

Псевдокист - 47 ( 44 пациента, у 3-х определялись двухкамерные кисты ) из них нагноившихся – 17, осложнившиеся аррозивным кровотечением в полость кисты – 1 Опухолевых кист – 2 ( серозная цистаденома – 1, аденокарцинома -1 (подтверждена послеоперационным ПГИ)

14

МетодикаМетодика

Процедура дренирования(пункции) состоит из следующих этапов:

•     подготовка больного к манипуляции• выбор акустического окна• обработка операционного поля• местная анестезия Sol. Lidokaini 1 %• пункция или катетеризация• эвакуация содержимого ( исследование аспирата – цитологическое, биохимическое, бактериологическое, онкомаркеры )• фиксация катетера лигатурами, обеспечение оттока содержимого• а/с повязка  

15

Для пункции и дренированя кист применялись :Для пункции и дренированя кист применялись :

- пункционные иглы 16 - 22 G

- стилет-катетеры 6 Fr ( одношаговое дренирование )

- наборы чрезтроакарного дренирования 12 - 16 Fr

Длительность операции составляла 2 -15 мин

Противопоказание – отсутствие безопасного маршрута

Доступ: интраперитонеальный, ретроперитонеальный ( при отсутствии лучшего доступа – проводится пункция тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок )

16

Ведение больного :Ведение больного :

• санация полости кисты ( введение а/б, а/с препаратов )

• системная антибиотикотерапия, инфузионная терапия

• энзимотерапия, диета

• синтетический аналог соматостатина ( сандостатин,

октрестатин, укреотид) п/к в дозе 100 мкг 2 раза в сутки в

течение 5 - 10 дней начиная с 1- 5 дня

• анализ динамики клинических симптомов,

лабораторных показателей, УЗ-контроля

• удаление дренажа

• УЗ-контроль

17

Критерии эффективности лечения Критерии эффективности лечения псевдокист:псевдокист:

• исчезновение синдрома сдавливания

• нормализация лабораторных показателей

• улучшение самочувствия пациента

• исчезновение полости кисты при УЗ-контроле

• количество отделяемого по дренажу – не более 5 - 7 мл /

сутки

18

РезультатыРезультатыОпухолевая природа кист определена у 2-х пациентов:

1 серозная цистаденома - киста аспирирована, больной

наблюдается

1 цистаденокарцинома - выполнена операция

(резекция хвоста и тела

pancreas)

Эффективность лечения псевдокист составила - 97,7 %

( 1 пациент прооперирован после нормализации состояния )

длительность дренирования – 10-25 дней, а при применении

синтетических аналогов соматостатина – 7 - 15 дней

повторное дренирование - у 2 пациентов в течение 2-х недель

после удаления дренажа

19

Результаты

Осложнения

- пункция и аспирация остаточной полости – у 3 пациентов в

течение 2-3 недель после удаления дренажа

- субъективное улучшение самочувствия пациенты отмечали

уже через 20 минут ( исчезал симптом сдавления внутренних

органов)

- дренирование не снижало активности пациентов,

пациенты проходили лечение большей частью в амбулаторном

режиме продолжительность пребывания в стационаре

0 - 14 дней, в среднем – 4 дня

– кровотечение в полость кисты, вызванное повреждением сосуда по ходу дренажного канала – 1 случай ( санация полости кисты охлажденным физ. раствором + адреналин 0,1% 1 мл, коагулянты внешняя ,компрессия )

20

Выводы :

Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы

- высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ

- эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы

- не требует анестезиологического сопровождения

- обеспечивает высокое качество жизни пациентов

- снижает послеоперационные осложнения и летальность

- уменьшают длительность пребывания пациентов в

стационаре

- является альтернативой травматическому

хирургическому

вмешательству либо этапом предоперационной

подготовки

- применение синтетических аналогов соматостатина

уменьшает время дренирования

21

Выводы :

Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы

- высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ

- эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы

- не требует анестезиологического сопровождения

- обеспечивает высокое качество жизни пациентов

- снижает послеоперационные осложнения и летальность

- уменьшают длительность пребывания пациентов в

стационаре

- является альтернативой травматическому

хирургическому

вмешательству либо этапом предоперационной

подготовки

- применение синтетических аналогов соматостатина

уменьшает время дренирования