广东省首例禽流感临 床特点及救治体会

广州市第二人民医院呼吸内科

魏立平

临床资料 1

• 患者 ,劳某某，男， 32岁，因“发热 5天，咳嗽 2天，气促 4小时”于 2006年 2月 26日 9时拟“左下肺肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”收住广州市第二人民医院呼吸内科。

临床资料 2

• 患者 2月 22日开始出现发热、体温高达 39度以上，伴畏寒，无寒战。未就诊。 24日出现咳嗽，以干咳为主，于当日 9时到广州医学院荔湾医院急诊就诊，给予口服“头孢菌素”治疗。 20时 45分再到广州市第二人民医院发热门诊就诊，当时体查无特殊 ,予“二代头孢”治疗。

临床资料 3

• 2月 25日 10时 15分再次就诊发热门诊，照胸片示“左下肺炎”，血常规示“白细胞总数 4.4×109/L，淋巴细胞 0.5×109/L”，拟“左下肺炎”建议入院治疗，患者拒绝，予补液及“三代头孢”治疗

临床资料 4

• 2 月 26 日 5 时患者出现气促，不能平卧， 8 时再次来院就诊。查血气分析示“ pH 7.533 ， PCO2

4.39KPa ， PO2 7.13KPa” ，于 9时收住本院呼吸内科。

临床资料 5

• 入院后病情迅速加重，持续高热，血常规示“白细胞总数降至 1.4×109/L，淋巴细胞 0.2×109/L”；血气分析示“

pH 7.31, PCO2 63.7mmHg ， PO2

32.7mmHg” ，外周血氧饱和度从 70~75% 下降到 30% ，并出现昏迷，于 2006年 2 月 27 日 0 时 30 分转中心 ICU 治疗。

临床资料 6

• 转入中心 ICU 后，既行气管插管机械通气、持续血液滤过（ CRRT ）、抗感染等治疗，血氧饱和度一度上升至 90% ，但随后症状加重，胸片（ 27 、 28日）双肺实变，血气分析示 ARDS ，在 48 小时内出现呼吸、中枢神经系统、循环、血液系统、肾脏、肝脏、胃肠功能等多系统功能障碍

临床资料 7

• 2006 年 2 月 27 日 12 ： 30 院内专家会诊考虑重症肺炎 , 并于 28 日邀请广州呼吸病研究所专家来院会诊，拟诊“重症肺炎”（非典型性），同时送 SARS 和禽流感标本往市CDC 检测 .2006 年 3 月 1 日本院专家组会诊 , 意见为：不明原因重症肺炎，并上报。

临床资料 8

• 2006 年 3 月 1 日市专家会诊意见认为符合“重症肺炎”诊断，考虑为非典型致病原（病毒等）引起，建议上报医院医务部门，并按程序上报主管行政部门及防疫单位。

• 患者 2006 年 3 月 2 日星期四 12 时 15 分因呼吸衰竭死亡。

病例特点 1

• 临床表现：急性起病，持续高热（ 39～ 40℃），伴有畏寒、干咳，发热 5天后出现气促，呼吸40次 /分，口唇紫绀。

病例特点 2

• 外周血常规： 2月 25日白细胞总数4.4×109/L，淋巴细胞 0.5×109/L 。 2月 26日白细胞总数降至 1.4×109/L，淋巴细胞 0.2×109/L

病例特点 3

• 影像学表现： 2月 25日胸部正侧位片：左下肺及右中下肺见斑片状模糊影及网格状模糊影，左下肺尤甚，未见胸腔积液，心影不大。 2月 27日病变进展迅速，呈以肺门为中心两肺大片实变影。 2月 28日病变进一步进展，呈双肺弥漫性实变影。

病例特点 4

• 病原学检测：省、市 CDC对 3月 1日取出的患者气管吸取物（痰）进行 H5核酸实时荧光定量 PCR检测呈阳性反应。对 H5亚型的 HA 和 M蛋白基因进行RT-PCR检测呈阳性反应

病例特点 5

• 流行病学调查资料：患者在发病前一周内多次 (2月 14、 17、 20、 21日 )曾到有宰杀销售活鸡的市场档口旁的调料店较长时间逗留并洽谈生意，市场自然通风效果较差。售卖活禽人员均表示 2月份以来未出现过病死鸡

劳启亮血常规一览表日期 白细胞

计数 109

/L

中性粒细胞计数 109/L

中性粒细胞百分数%

淋巴细胞总数109/L

淋巴细胞百分数 %

血红蛋白g/L

血小板总数 109/L

2 月 25 日

2 月 26 日

4.4

1.4

3.8

1.1

86.2

80.8

0.5

0.2

12

15.6

147

133

126

136

2 月 27 日 2.0 1.6 80.6 0.3 16.4 133 115

2 月 28 日 3.71 3.33 89.7 0.224 6.03 136 123

3 月 01 日 2.67 2.1 79.0 0.243 9.09 146 84.2

日期 ALT AST TPROT ALB CK LDH CRP

主要生化检查结果

                  27 63 168 42.1 25.7 1156 796 122.8 

28 88 257 50.7 26.6 2424 1355 

1 112 386 54.7 29.6 6545 2086 111.8

 

主要血气分析结果

日期 pH pCO2 （ Kpa ） pO2 （ Kpa ） HCO3act （ mmol/L ） O2sat% 26 7.555 4.26 5.39 27.6 83.2

26 7.483 4.72 3.67 26.0 57.1

1 7.333 6.86 5.17 26.6 68.7

劳启亮治疗情况一览表日期 使用抗菌素情况 其它药物情况 其它治疗2 月 24日

信立怡 维生素 C 、泰诺林

2 月 25日

新菌必治 维生素 C 、左克、必嗽平

2 月 26日

凯伦、达立新 阿斯美、清开灵、帮备、肝泰乐

机械通气

2 月 27日

凯伦、西普乐 胸腺肽、 V- 佳林、丙种球蛋白、甲强龙

血液滤过机械通气

2 月 28日

凯伦、拜复乐 胸腺肽、甲强龙、丙种球蛋白、乌斯他汀

血液滤过机械通气

3 月 01日

凯伦、拜复乐 胸腺肽、 V- 佳林、丙种球蛋白、乌斯他汀

血液滤过机械通气

诊断方面体会 1 目前对禽流感的疑诊，主要根据流行病学接触史。而我国到目前为止报告的 18例患者中除 11病例外，仍有 1/3病例为非爆发地区的散发病例，由于这类患者无流行病接触史，往往易造成漏诊或延误诊断。因此，临床医师在临床工作中，对于排除了常见典型及非典型病原体感染仍不能解释病因的肺炎患者，尤其是白细胞特别是淋巴细胞下降的患者应积极劝留患者住院，并及时送检禽流感病毒、 SARS 病毒等的相关检测，及时报疫及诊断；对于符合重症肺炎诊断标准的患者，不能满足于单纯的重症肺炎诊断，积极寻找常见病原体的同时，也应考虑送检禽流感病毒、 SARS 病毒等的相关检测。

诊断方面体会 2

• 目前我国报告的 18例患者中死亡 12例，仅 6例存活。而根据香港及泰国的经验，少部分患者临床表现较轻，不一定进行实验室检查，造成漏诊。我国报告的 18例患者均经各地方 CDC ，最终经国家CDC确诊，大部分为重症病例，可能仍有部分轻症患者被漏诊。因此，对于有明确流行病学接触史的患者应及时送检禽流感病毒、 SARS 病毒等的相关检测。

治疗方面体会

• 抗感染• 抗病毒• 激素使用• 机械通气• 对症支持

治疗方面体会• 抗感染：对肺炎的早发现、早治疗意义

重大。所有重症肺炎都应予治疗典型及非典型肺炎的药物（大环内脂类联合广谱 B 内酰胺类或氟喹诺酮类）。

• 规范使用抗生素对诊断意义重大。

治疗方面体会抗病毒• 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦

（ Oseltamivir ，达菲） 150mg bid• 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺

（ Amantadine) 和金刚乙胺 100~200mg bid 。• 从 A 型或 B 型流感病毒感染的对照研究结果推测，抗病毒药物起效期是从症状初起 48 小时内。目前尚不知对确诊的高致病性禽流感超过 48 小时给药是否有效。

• 由我国 18 例患者的讨论及经验，即使超过 48 小时仍主张可以给药。

治疗方面体会• 激素使用：在肺炎、败血症、 ARDS 患

者激素使用、时机和剂量都有争论。• 如果呼吸衰竭危及生命，对常规治疗不

起作用，特别是 ARDS纤维增殖期，可以考虑使用适当剂量激素 7~10天。一般甲强龙 80~320MG/天。

治疗方面体会• 机械通气：对符合重症肺炎诊断标准的

患者应密切监测，特别达到急性肺损伤诊断标准的患者（ PaO2/FiO2 >200~300mmHg)在无创通气不能改善，发展至 ARDS （ PaO2/FiO2 <=200~300mmHg ）应及时予有创通气。

治疗方面体会• 对症：充分休息，退热。• 支持：白蛋白、病种球蛋白、胸腺肽。

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