正常解剖生理正常解剖生理：：泌尿泌尿系统由肾、输尿管、系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。 膀胱和尿道组成。

肾冠状切面肾冠状切面

第十一章 泌尿系统疾病第十一章 泌尿系统疾病Diseases of Urinary SystemDiseases of Urinary System

1.1. 肾单位：肾单位：是由肾小球及其相连的肾小管组成。是由肾小球及其相连的肾小管组成。

肾小球肾小球

2.2. 肾小球：肾小球：血管球：血管球： 20-4020-40 个盘曲毛细血管袢个盘曲毛细血管袢肾小球囊：肾小球囊： 脏层上皮细胞脏层上皮细胞

壁层上皮细胞壁层上皮细胞

血管球毛细血管壁为滤过膜

（（ filtering membranefiltering membrane ））： ： 由内皮细胞、基底由内皮细胞、基底膜和球囊脏层上皮细胞膜和球囊脏层上皮细胞(( 足细胞）构成。足细胞）构成。脏层上皮细胞脏层上皮细胞（（ VisceraVisceral epitheliaml epitheliam ）） 胞体伸出足突胞体伸出足突

肾小球血管系膜 :

系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质

将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，

内皮细胞内皮细胞

基底膜基底膜

球囊脏层球囊脏层上皮细胞上皮细胞

系膜细胞系膜细胞系膜基质系膜基质

内皮细胞布满70-100nm窗孔

基底膜

脏层上脏层上皮细胞皮细胞

足突足突

系膜细胞系膜细胞 系膜基质系膜基质

球囊腔球囊腔

毛细血毛细血管腔管腔

壁层上壁层上皮细胞皮细胞

红细胞红细胞

泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变： 泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变：

1.1. 炎症：如肾小球肾炎、肾结核、肾盂肾炎……炎症：如肾小球肾炎、肾结核、肾盂肾炎……2.2. 代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化3.3. 血管疾病：如高血压性肾硬化血管疾病：如高血压性肾硬化

4.4. 中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引 起的急性肾小管坏死起的急性肾小管坏死5.5. 尿路阻塞：泌尿道结石等尿路阻塞：泌尿道结石等6.6. 先天畸形：多囊肾、马蹄肾等先天畸形：多囊肾、马蹄肾等

4.4. 中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引 起的急性肾小管坏死起的急性肾小管坏死5.5. 尿路阻塞：泌尿道结石等尿路阻塞：泌尿道结石等6.6. 先天畸形：多囊肾、马蹄肾等先天畸形：多囊肾、马蹄肾等7.7. 遗传性疾病遗传性疾病8.8. 肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌等。 肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌等。 本章主要介绍肾小球肾炎本章主要介绍肾小球肾炎

第一节 肾小球肾炎第一节 肾小球肾炎glomerulonephritisglomerulonephritis

概念：概念： 是一组以是一组以肾小球损害肾小球损害为主的为主的变态反应性变态反应性疾病。疾病。分类分类 ::11 、、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小球的原发于肾脏并主要累及肾小球的 独立性疾病。独立性疾病。22 、、继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎 由其它疾病引起 由其它疾病引起 如：如：系统性系统性 红斑狼疮、糖尿病糖尿病、结红斑狼疮、糖尿病糖尿病、结 节性多动脉炎等动脉炎等引起。节性多动脉炎等动脉炎等引起。

一 、病因及发病机制一 、病因及发病机制病因病因 ::

相关抗原：相关抗原：

内源性抗原内源性抗原机体自身的）机体自身的）

肾性抗原：肾性抗原：肾小球基底膜抗原，足细胞肾小球基底膜抗原，足细胞

的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞

膜抗原等膜抗原等 ,, 肾小管上皮细胞刷状缘抗原。肾小管上皮细胞刷状缘抗原。

相关抗原：相关抗原：

内源性抗原内源性抗原机体自身的）机体自身的）

肾性抗原：肾性抗原：肾小球基底膜抗原，足细胞肾小球基底膜抗原，足细胞

的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞

膜抗原等膜抗原等 ,, 肾小管上皮细胞刷状缘抗原。肾小管上皮细胞刷状缘抗原。

非肾性抗原：非肾性抗原：机体的机体的 DNADNA 、核抗原、免疫球、核抗原、免疫球 蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白 等。等。

外源性抗原：（体外进入）外源性抗原：（体外进入）生物性抗原：生物性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生病原体成分（细菌、病毒、寄生 虫、真菌、螺旋体等）虫、真菌、螺旋体等）非生物性抗原：非生物性抗原：异种血清：异种血清：破伤风抗毒血清、破伤风抗毒血清、 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 药物：药物：青霉胺、磺胺、汞制剂 青霉胺、磺胺、汞制剂

免疫复合物（Ⅲ）免疫复合物（Ⅲ）是引起肾小球损伤的主是引起肾小球损伤的主要机制要机制 1.1. 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积

内源性内源性非肾小球自身抗原非肾小球自身抗原

外源性抗原 外源性抗原

复合物沉积的部位及是否引起损伤取决：复合物沉积的部位及是否引起损伤取决：抗原抗体的数量比：抗原抗体的数量比：抗原稍多于抗体或两者数抗原稍多于抗体或两者数 量相当 损伤性免疫复合物量相当 损伤性免疫复合物

发病机制发病机制

抗抗

体体

免免疫疫复复合合物物

血液

2.2. 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 抗原抗体在抗原抗体在肾小球肾小球原位原位结合形成免疫复合结合形成免疫复合物，导致肾小球损伤 物，导致肾小球损伤 （（ 11 ）肾小球基底膜）肾小球基底膜结构改变——自身抗原结构改变——自身抗原 （（ 22 ）肾小球基底膜）肾小球基底膜交叉反应交叉反应 （（ 33 ）） HeymannHeymann 肾肾

炎炎 （（ 44 ）植入性抗原 ）植入性抗原

注：免疫复合物无论是在原位形成还是注：免疫复合物无论是在原位形成还是在循环中沉积，都要通过多种炎性介质释放在循环中沉积，都要通过多种炎性介质释放引起肾小球损伤。引起肾小球损伤。

特征性病变：特征性病变：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生细胞增生

临床特征：临床特征： 多见于多见于 5-145-14 岁儿童。岁儿童。 临床主要表现为临床主要表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。。 以以 AA组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染最为常见，感染最为常见，常发生在感染后常发生在感染后 1-41-4周。周。

二、肾小球肾炎的病理类型二、肾小球肾炎的病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritisacute diffuse proliferative glomerulonephritis

病因与发病机制：病因与发病机制： 最常见的病原体为最常见的病原体为 AA 族族 BB 型溶血性链球菌型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（中的致肾炎菌株（ 1212 、、 44 和和 11型）。型）。 属循环免疫复合物属循环免疫复合物沉积型变态反应。沉积型变态反应。病理变化：病理变化： 肉眼观：肉眼观： 对称性增大，表对称性增大，表面光滑，色红，表面或面光滑，色红，表面或切面见出血点故名大红切面见出血点故名大红肾或蚤咬肾。肾或蚤咬肾。

镜下观：肾小球 肾小管 间质镜下观：肾小球 肾小管 间质 肾小球肾小球：：弥漫性增大，细弥漫性增大，细胞核增多，即胞核增多，即“球大、核“球大、核多”多” 肾小球细胞增多：肾小球细胞增多：内皮细内皮细胞、系膜细胞肿胀、增生胞、系膜细胞肿胀、增生对内：对内：→阻塞压迫毛细血→阻塞压迫毛细血管腔→肾小球缺血管腔→肾小球缺血严重者：毛细血管壁可发严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死，生节段性纤维素样坏死，破裂、出血。破裂、出血。对外对外 ::→→ 压迫球囊腔→球压迫球囊腔→球囊闭塞→尿液滤过减少囊闭塞→尿液滤过减少。。

肾小管肾小管：： ①① 近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性 ② ② 肾小管管腔可见各种滤出成分：蛋白质、肾小管管腔可见各种滤出成分：蛋白质、红细胞、白细胞，管型：细胞管型、颗粒管红细胞、白细胞，管型：细胞管型、颗粒管型、蛋白管型。型、蛋白管型。 管型—蛋白、坏死细胞、及坏死碎屑凝集管型—蛋白、坏死细胞、及坏死碎屑凝集成的圆柱状结晶体。成的圆柱状结晶体。 肾间质：肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

肾小管肾小管：： ①① 近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性 ② ② 肾小管管腔可见各种滤出成分：蛋白质、肾小管管腔可见各种滤出成分：蛋白质、红细胞、白细胞，管型：细胞管型、颗粒管红细胞、白细胞，管型：细胞管型、颗粒管型、蛋白管型。型、蛋白管型。 管型—蛋白、坏死细胞、及坏死碎屑凝集管型—蛋白、坏死细胞、及坏死碎屑凝集成的圆柱状结晶体。成的圆柱状结晶体。 肾间质：肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

电镜： 基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。

结局：结局： （（ 11 ）多数痊愈；）多数痊愈； （（ 22 ）少数转为慢性；）少数转为慢性； （（ 33 ）极少数转为新月体性肾炎）极少数转为新月体性肾炎

临床病理联系临床病理联系：： 1.1. 尿的变化尿的变化 尿量： 缺血、球囊闭塞→滤过减少→少尿量： 缺血、球囊闭塞→滤过减少→少

尿、无尿尿、无尿 尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂→血尿、蛋白尿、管型尿→血尿、蛋白尿、管型尿

2.2. 尿液排除减少→水钠潴留→水肿 尿液排除减少→水钠潴留→水肿 3. 3. 水钠潴留→血容量增加→高血压水钠潴留→血容量增加→高血压

临床病理联系临床病理联系：： 1.1. 尿的变化尿的变化 尿量： 缺血、球囊闭塞→滤过减少→少尿量： 缺血、球囊闭塞→滤过减少→少

尿、无尿尿、无尿 尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂→血尿、蛋白尿、管型尿→血尿、蛋白尿、管型尿

2.2. 尿液排除减少→水钠潴留→水肿 尿液排除减少→水钠潴留→水肿 3. 3. 水钠潴留→血容量增加→高血压水钠潴留→血容量增加→高血压

（二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎 （（ rapidly progressive glomerulonephritisrapidly progressive glomerulonephritis ）） 又称又称新月体性新月体性肾小球肾炎肾小球肾炎（ （ crescentic glomerulcrescentic glomerul－－ onephritis, CrGNonephritis, CrGN）） 病理学特征为肾病理学特征为肾小球球囊小球球囊壁层上皮壁层上皮细胞细胞增生，增生，新月体形新月体形成成。。

（三）慢性肾小球肾炎 （ chronic glomerulonephritis ） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎　（又称慢性硬化性肾小球肾炎　（ chronicchronic sclerosing glomerulonephritissclerosing glomerulonephritis ）。）。 为不同类型肾炎发展的终末阶段， 故称为不同类型肾炎发展的终末阶段， 故称终末期肾终末期肾 (end-stage kidney)(end-stage kidney)

病理变化：病理变化：

大体为继发性大体为继发性颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾（小、轻、硬、（小、轻、硬、细颗粒）细颗粒） 切面：皮质变切面：皮质变薄、皮髓交界不薄、皮髓交界不清、文理模糊、清、文理模糊、肾盂周围脂肪组肾盂周围脂肪组织增多。织增多。

镜下观镜下观部分肾单位：部分肾单位： 弥漫性肾小球弥漫性肾小球萎缩、纤维化、玻萎缩、纤维化、玻璃样变。璃样变。 病变轻的肾单病变轻的肾单位：肾小球代偿性位：肾小球代偿性增大、肾小管扩张。增大、肾小管扩张。

光镜：

萎缩纤维化萎缩纤维化 代偿肥大代偿肥大

临床病理联系：临床病理联系： 慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症 11 、尿量的改变：多尿、夜尿和低比重尿（重、尿量的改变：多尿、夜尿和低比重尿（重吸收减少）吸收减少）

22 、持续高血压：缺血肾素增加、持续高血压：缺血肾素增加 33 、贫血：促红细胞生成素减少、贫血：促红细胞生成素减少 44 、氮质血症：有毒代谢产物排出减少，最、氮质血症：有毒代谢产物排出减少，最后发展为尿毒症。后发展为尿毒症。 结局：结局： 多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发展，晚期可形成肾衰、心衰等。 展，晚期可形成肾衰、心衰等。

第二节肾盂肾炎 (pyelonephritis)

　 1 、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。　　 2 、临床表现：常伴发热 , 腰痛 , 血、脓、菌尿 , 膀胱刺激症状 , 晚期出现肾功不全和高血压 , 女性多见。　　 3 、发病情况：可发生于任何年龄：女 >男（约 9-10 倍）。

二、病因和发病机理 :

　　大肠杆菌 60-80%　　 1 、病因：细菌感染 G- 菌　　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌　　 2 、感染途径 : 血源性：少见 , 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。　　上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。

3. 发病机制 :

　　①首先大肠杆菌在尿道内生长。　　② 合并尿路梗阻，细菌滞留而殖。　　③ 返流：输尿管开口异常，先天缺 失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返 流入输尿管→肾盂→ 肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流 .

三、慢性肾盂肾炎

　　（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。　　 ( 二 ) 病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症 ,常反复发作 , 并渐进性引起肾实质破坏。　　 1. 光镜 :　　①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。　　②肾小管坏死、萎缩 , 有的显著扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。　　③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变。

三、慢性肾盂肾炎

④ 小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。⑤部分肾小球可代偿性肥大。⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。2. 大体 : 疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾 炎主要不同点有：　　①双肾不对称 , 大小不等，体积缩小，质地变硬。　　②表面高度变形 : 不规则疤痕

③皮髓分不清，肾乳头萎缩。　 ④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。

三、慢性肾盂肾炎

　（三）临床病理联系：　　　①急性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。　　② 多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。　　③高血压 , 肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑　　 (四 )结局：与治疗有关：病程长，反复发作。　　 (五 )诊断： ①病程 >6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。

三、慢性肾盂肾炎

第三节 肾和膀胱常见肿瘤

一、肾细胞癌（ renal cell carcinoma ）　　 ( 一 ) 概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占 85% ，多见于 60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关：　　 1 、 烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。　　 2 、 另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。　　 3 、 与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的 3p25—26抑癌基因丢失有关。

一、肾细胞癌( 二 ) 病理变化 :　　 1. 肉眼 :　　① 部位：肾的两极、上极更为多见② 形态：单个，直径 3-15cm ，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面： “多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。　　② 肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。

一、肾细胞癌 2. 镜下 :

　　近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改：　① 透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的 70%～ 80% 。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名（图 36 ），其间有丰富的血管，约 98% 的病人染色体 3p14-3p26丢失。

② 乳头状癌：占 10%～ 15% ，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。　 ③ 嫌色细胞癌：约占 5% ，预后好。

一、肾细胞癌

一、肾细胞癌 ( 三 ) 转移 :

　　 1 、 直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。　　 2 、 转移早 , 早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道 > 淋巴道 ,肺 >骨。　　 (四 ) 临床病理联系 :　　 1. 具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。　　 2. 异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）。

　　（五）预后：较差，平均 5 年生存率为 45% ，若有侵犯生存率则下降至 15%-20% 。

二、膀胱移行细胞癌（ transitional cell carcinoma of the bladder ） 　　（一） 概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄 50-70岁（男＞女 3 倍）。　　（二） 病变 :　　 1. 部位 : 在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。　　 2. 肉眼 : 形态与分化程度有关，分化好者：乳头状（图 37 ）、息肉状、有蒂；分化差者 :斑块状 ,菜花状伴有浸润。

　　 3. 镜下 :移行细胞癌占 90% ，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度 , 分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

二、膀胱移行细胞癌