山西大医院风湿科疑难病例讨论

2012-09-18

病情发展历程

病程病程 11 年年 低蛋白脾大腹水

偶有纳差眼睑浮肿

腹胀乏力 2011.8

2012.7

2012.6

腹胀乏力心悸气短脱发口腔溃疡

2012.8

超声：慢性胆囊炎，脾大

白蛋白 33g/L超声：腹水深约 3.5cm

病历特点

• 1. 患者 XXX ，中年女性，病史 1年，加重 1月余；• 2. 多系统受累• 3. 多种抗体阳性• 4. 炎性指标高，补体低• 5. 多发浅表淋巴结肿大，口腔溃疡，脾大

多系统受累

• 1. 皮肤粘膜

脱发，口腔溃疡 直径 0.3cm ，无痛

多系统受累

• 2. 血液系统

日期 WBC HGB PLT

2012-8-4 7.8 111.9 214.82012-8-122012-8-162012-8-19

2.63.64.6

988996.7

132127166.1

• 3. 肾脏• 尿常规： PH5.5 ， BLD （ +）， PRO （ +），管型（颗粒型）• 24 小时尿蛋白定量 1.95g/24h

肾功能 +电解质

多系统受累

日期 BUN SCr K Na 2012-8-4 11.7 165.

54.8 125.

72012-8-52012-8-122012-8-162012-8-19

7.77.510.110

118.1

122.4

88.583

4.54.83.73.4

129.7130131134

多系统受累

• 4. 肝脏• 无皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒• 肝功能

日期 ALT AST ALP r-GGT DBIL ALB2012-8-52012-8-122012-8-19

22.9

25.2

24

14.3

126.6

97.7

60.2

71.8

3.9

5.6

27.626.224.5

多系统受累

• 4. 肝脏• 腹部超声：• 8.3 当地医院：肝脏稍大 慢性胆囊炎 脾大 腹水（下腹部深约 3.5cm ）• 8.7 腹水定位 腹腔未见积液 • 8.15 肝脏大小正常，实质回声弥漫性改变 门静脉增宽 1.4cm ，脾大 腹水少量（肝周、盆腔可见少量液性暗区） --- 符合肝硬化表现• 肝硬度测定 考虑有肝纤维化

• 胃镜：食管静脉曲张

肝硬化失代偿期？ SLE ？ 自身免疫性肝病？

食管静脉曲张，脾大 ----- 肝硬化（失代偿期）？抗体：自免肝系列： AMA(+)1:100 ， AMA-M2(+)

• 自身免疫性肝病？

多系统受累

自身免疫性肝病

自身免疫异常导致的肝脏疾病，特点：自身抗体

分类： 原发性胆汁性肝硬化（ PBC ） 自身免疫性肝炎（ AIH ） 原发性硬化性胆管炎 其他自身免疫病肝脏受累

自身免疫性肝病疾病种类

性别 年龄 肝功异常 自身抗体 免疫球蛋白

临床表现 病理检查

原发胆汁性肝硬化PBC

女 中年 ALPr-GGTDBIL

AMA (+)AMA-M2(+)特异性 95%

IgM合并 SS可有 IgG

隐匿疲劳皮肤瘙痒

1.胆管炎2. 细小胆管增生3.瘢痕期4. 肝硬化期

自身免疫性肝炎AIH

女 青春期

绝经后

转氨酶 ANA SMA(+) AMA(-)

IgG 隐匿嗜睡疲劳厌食黄疸

1.界面性肝炎2.桥接坏死3. 肝细胞玫瑰花4. 结节状再生5.肝硬化期

原发性硬化性胆管炎 PSC

男 25-45岁

胆红素ALP升高且持久转氨酶

AMA （ -）2/3 ANCA（ +）

进行性阻塞性黄疸皮肤瘙痒

肝脏淤胆门静脉周围纤维化

PBC 、 AIH 、 PSC 区别

自身免疫性肝病

PBC诊断标准： 1. 临床黄疸、皮肤瘙痒、乏力、肝区不适或隐匿起病 2. 胆管酶升高为主 3.AMA 阳性或肝穿活检病理证实 原发性胆汁性肝硬化（ PBC ）诊断明确

多系统受累

• 5.消化道

食欲差

胃镜：萎缩性胃炎伴糜烂

食管静脉曲张

肠镜 : 结肠炎

结肠多发毛细血管扩张

多系统受累

• 6. 心脏

高血压病 4年，最高 170/110mmHg

心电图：大致正常心电图

心脏彩超：左房扩大 二尖瓣、主动脉瓣退行性变 主动脉瓣轻度狭窄瓣关闭不全 少量心包积液

多系统受累

• 7.肺脏

活动后气短

pH PCO2 (mmHg)

PO2 (mmHg)

SO2 （％）

2012-8-8 7.4 22.4 57 90.4

2012-8-12

7.3 24.8 69.8 93.4

胸部 CT 示：双肺可见小叶间隔增厚，以双肺下叶为著，双肺可见多出索条状高密度灶，提示肺间质改变。

多种抗体阳性

ANA 1:160胞浆颗粒型，抗 CCP (+) ，ANCAs： p-ANCA (+) ， ACL(+) ， AHA(+) ， AnuA(+)抗 ds-DNA 、抗 Sm 抗体（ -）抗 ENAs （ -） AKA(-) ，肌炎自身抗体（ -）

AMA是以线粒体为靶抗原的自身抗体

AMA 阳性是诊断原发性胆汗性肝硬化（ PBC ）

的实验室指标 , 尚可见于 SLE 、 SS等

AMA共有九个亚型（ M 1～ 9 ），其中 M2靶抗原

的主要成份是丙酮酸脱氢酶复合物，其抗体称为 AMA-M2

AMA-M2在 PBC 的阳性率为 96% ，是 PBC 的特异性抗体

抗体

表 l 美国风湿病学会 1997 年推荐的 SLE 分类标准

1. 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位

2. 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕

3. 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到

4. 口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽鄙溃疡，一般为无痛性

5. 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液

6. 浆膜炎 胸膜炎或心包炎

7. 肾脏病变 尿蛋白定量 (24 h)>0.5 g 或 +++ ，或管型 ( 红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型 )

8. 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱

9. 血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少 . 或血小板减少

lO. 免疫学异常 抗 dsDNA 抗体阳性，或抗 Sm 抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性 ( 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性 )

11. 抗核抗体 在任何时候和来用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常

美国风湿病学会 1997 年推荐的 SLE 分类标准

• 系统性红斑狼疮诊断明确

口干、眼干

高球蛋白血症

原发干燥综合征

a-CCP （ + ） a- 胞衬蛋白（ + ） 唾液流率、泪液分泌试验（ + ） 腮腺造影（ + ）

重叠综合征 系统性红斑狼疮 血液系统受累 狼疮肾炎 低蛋白血症 多浆膜腔积液 心包积液（少量） 胸腔积液（少量） 原发干燥综合征 原发胆汁性肝硬化（失代偿期） 门脉高压症 食管静脉曲张 脾大 高血压病 3级（极高危） 子宫肌瘤 淋巴结肿大原因待查 主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全 慢性萎缩性胃炎伴糜烂 结肠炎

目前诊断

1. 多发淋巴结肿大 脾大 近 2 年体重减轻 10kg

免疫球蛋白 IgG 69.5g/L

查：肿瘤系列（ -）尿本周蛋白（ -）

浅表淋巴结超声：浅表、腹腔内多发淋巴结肿大，较大者 2.0*1.0cm

胸部 +腹部 CT ：浅表、腹腔内多发淋巴结肿大，较大约

1.0*1.4cm ，右附件区可见 4.4*4.8cm不规则软组织团块

妇科超声：子宫肌瘤 7.9*4.7cm

骨髓细胞学：骨髓增生低下，红系比例偏低

淋巴结活检：慢性炎性改变，反应性增生

疑问

肿肿瘤瘤

1.激素 泼尼松 60mg 晨顿服

2. 免疫抑制剂 熊去氧胆酸 0.25

羟氯喹 0.2 1/ 日 口服

长春新碱 1mg 静点（ 2012-08-20 ）

环磷酰胺 200 mg 静点（ 2021-08-21 ）

3. 人免疫球蛋白 10g 1/ 日静点 *5d

4.硝苯地平缓释片 20mg 3/ 日口服控制血压，抑酸、改善微循环等对症支持治疗。

目前治疗

查房目的

• 1. 淋巴瘤？• 2.SS 、 PBC 、 SLE