山西大医院风湿科病例讨论2012-11-28

病例特点• 中年女性，慢性病程• 反复下肢紫癜样皮疹4 月，无明确脏器出血表现• 当地医院查：血小板计数 2×109/L， ANA、抗dsDNA抗体阳性，骨穿提示增生活跃

• 有口干、眼干，进干食无需水送，无牙齿块状脱落• 查体：腹部、背部及双下肢散在陈旧性紫癜样皮疹，部分皮疹融合成片，舌面略干燥，口腔无溃疡，牙龈出血，肝脾肋下未触及，脊柱四肢关节未见明显异常

病例特点• 辅助检查：血常规：血小板计数（ 2-206 ）×109/L尿常规：血 ±、红细胞 13/ul粪常规：潜血 -凝血检查：未见明显异常IgA 0.81g/L 、 IgG 6.94g/L 、 IgM 0.62g/LCRP 11.8mg/L 血沉 8mm/h自身抗体系列均阴性PAIgG 52% 、 PAIgA 49.8% 、 PAIgM 69.2%

病例特点• 辅助检查： 骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，全片见巨核细胞70个，分类 25个，其中产板巨核 2个，不产板巨核 19个，未见寄生虫及转移瘤细胞

骨髓活检：骨髓组织增生活跃 腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见异常

目前诊断免疫性血小板减少性紫癜

主要矛盾

• 血小板显著减少

血小板减少原因假性血小板减少

血小板生成不足

血小板破坏过多

血小板分布异常

假性血小板减少• 母亲的抗体通过胎盘引起胎儿的血小板减少

• 低温条件下易发生凝集，凝集块可以计为白细胞

• 采血不当、采血部位外伤、采血不顺利、抗凝剂浓度低等

血小板生成不足遗传因素 获得因素

再生障碍性贫血会造成骨髓巨核细胞减少，巨核细胞的减少直接造成血小板生成减少骨髓性疾病带来的肿瘤细胞浸润会给骨髓里中的巨核细胞带来损害，从而影响血小板生成，导致血小板减少

如电离辐射、抗代谢剂等理化物质，他们或直接毒害骨髓细胞，或引发免疫反应，使得骨髓出现弥漫性损伤，血小板的数量减少

理化因素

骨髓造血障碍骨髓中巨核细胞先天性生成不良

先天性促血小板生成素缺乏

血小板分布异常• 正常情况下，人体内三分之一的血小板贮存在脾脏中，新生成的血小板也会首先经过脾脏血管

• 当患有门脉高压、淋巴瘤、结节病等疾病时，出现脾肿大、脾功能亢进，引起血小板计数减少

血小板破坏过多免疫性• 药物性血小板减少• 免疫性性血小板减少

非免疫性• 血栓性血小板减少• 弥漫性血管内凝血

药物性血小板减少症• 诊断标准：①发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常

②起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物，但在停药后继续使用其他药物不影响血小板计数

③排除了其他可导致血小板减少的原因④重新使用该药后血小板减少症又复发 符合以上 4项可确诊为 DITP ，符合前 3项者的血小板减少很可能与药物相关，符合⑴项者的血小板减少有可能与药物相关，不符合⑴项者的血小板减少可能不与药物相关

免疫性血小板减少症• 原发性 /特发性自身免疫性血小板减少

• 继发性自身免疫性血小板减少感染结缔组织病

特发性血小板减少性紫癜（ ITP）

• 特发性 / 原发性自身免疫性血小板减少性紫癜或称免疫性血小板减少性紫癜

• 是临床上最常见的一种血小板减少性疾病• 主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，破坏增多致血小板减少

• 特点：血小板特异性自身抗体阳性、巨核细胞成熟障碍、产血小板差

ITP诊断标准• 至少 2 次检查显示血小板计数减少，血细胞形态无

异常• 脾脏一般不增大• 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍• 须排除其他继发性血小板减少症，如假性血小板减

少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少

诊断 ITP实验室检查1. 血小板膜抗原特异性自身抗体检测：单克隆抗特异

性俘获血小板抗原试验（ MAIPA ）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高

2. 血小板生成素（ TPO）不作为 ITP 的常规检测，但对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少（ TPO水平升高）和血小板破坏增加（ TPO水平正常），从而有助于鉴别 ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征

ITP重型标准

• 有 3 个以上出血部位

• 血小板计数＜ 10*109/L

ITP治疗策略

• 维持一个安全的血小板计数，在一般情况下血小板计数＞（ 30-50） *109/L且无出血症状

• 并非要求达到正常范围

参照英国血液学标准化委员会制定成人、儿童及孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南

继发性免疫性血小板减少系统性红斑狼疮干燥综合征类风湿关节炎……

2002年干燥综合征分类标准I 、口腔症状： 3 项中有 1 项或 1 项以上 1 ．每日感口干持续 3 个月以上； 2 ．成年后腮腺反复或持续肿大； 3 ．吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状： 3 项中有 1 项或 1 项以上 1 ．每日感到不能忍受的眼干持续 3 个月以上； 2 ．有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3 ．每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上。III、眼部体征：下述检查任 1 项或 1 项以上阳性 1 ． Schirmer I 试验（＋）（≤ 5mm/5min）； 2 ．角膜染色（＋）（≥ 4 van Bijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥ 1 （指 4mm2组织内至少有 50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。

V 、 唾液腺受损：下述检查任 1 项或 1 项以上阳性； 1 ．唾液流率（＋）（≤ 1.5ml/15min）； 2 ．腮腺造影（＋）； 3 ．唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗 SSA或抗 SSB（＋）（双扩散法）

2012年 ACR干燥综合征新分类标准

（ 1 ）血清抗 SSA和 / 或抗 SSB抗体（ + ），或者类风湿因子阳性同时伴 ANA≥1： 320；

（ 2 ）角膜染色评分方法（ ocular staining score）≥ 3 分；

（ 3 ）唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥ 1 个 /4mm2 (4mm2 组织内至少有 50个淋巴细胞聚集 ) 。

以上三项满足 2 项或2 项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、 IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。

American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjogren’s Syndrome: A Data-Driven, Expert Consensus Approach in the Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance Cohort

结合患者特点紫癜血小板减少血小板相关抗体阳性

考虑免疫性血小板减少性紫癜

目前治疗人免疫球蛋白 20g/d×5d地塞米松注射液 10mg/d强的松 60mg/d 硫唑嘌呤片 50mg/d重组人白介素 11 3mg/d

查房目的指导进一步诊治

谢谢谢谢