اخذ شرح حال، مصاحبه و ارزیابی مراجعه کننده

(3) سواالت تشخیصیدکتر سید علی آذین

عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهیپژوهشگاه رویان

گروه اپیدمیولوژی و سالمت باروریazin@royaninstitute.org

پس از آن که سواالت غربالگری انجام شد و •مشخص شد که مشکلی وجود دارد، قدم بعدی

پیگیری سواالت به قصد رسیدن به تشخیص های احتمالی است. این کار مشکل خواهد بود اگر این

دو شرط حاصل نشود :چیره شدن بر سختی صحبت درباره این موضوع–یادگیری علمی و درست ماهیت اختالالت جنسی–

رسیدن به تشخیص در اختالالت جنسی در بسیاری از •موارد با اخذ یک شرح حال مناسب امکان پذیر است.

پزشکان در مقایسه با سایر تخصص ها بیشتر از معاینه فیزیکی و یا آزمایش های پاراکلینیک استفاده می کنند.

ارزیابی های الزم در مواجهه با یک اختالل : عملکرد جنسی

- الگوی اختالل عملکرد1(Durationدوره زمانی مشکل )محدود یا در همه عمر( )– )همه موقعیت ها و یا شرایط خاص(شرایط ایجاد مشکل –

(Circumstances)

(Description of difficulty)توصیف بیشتر مشکل –

)برحسب جنسیت بیمار( )+ توجه به درد حین چرخه پاسخ جنسی بیمار –نزدیکی در زنان(

چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار )برحسب جنسیت او(–(Reactions)نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل –

)به ویژه وقتی این مشکل انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان –شکایت اصلی نیست.(

:(Durationدوره زمانی مشکل )محدود یا در همه عمر( )•توجیه این تقسیم بندی علل احتمالی متفاوت برای هرکدام از –

این دو دسته است. در موارد اکتسابی باید به دنبال توضیحی برای تغییر بوجود آمده بود.

)همه موقعیت ها و یا شرایط خاص(شرایط ایجاد مشکل •(Circumstances)

بروز می کند، اغلب یک شرایط خاصیوقتی مشکل تنها در – مطرح می شود و برعکس وجود مشکل اجتماعی منشاء روانی

سیستم اختالل در عملکرد باید ما را به یک همه موقعیت هادر ها مشکوک نماید.

این موضوع را می توان اول با یک سوال باز شروع کرد و بعد به –موقعیت های خاص پرداخت. طبق قاعده به تاخیر انداختن

سواالت حساس مثال̂ اگر مشکل در نعوظ وجود دارد می توان از سوال در مورد نعوظ صبحگاهی شروع کرد و بعد حین رابطه با

شریک جنسی و آخر از همه در مورد شرایطی همچون خودارضایی.

( :Descriptionتوصیف دقیقتر مشکل )•مالحظات اخالقی اغلب اجازه نمی دهند که متخصصین –

حوزه سالمت )حتی پزشکان( بتوانند برای ارزیابی دقیقتر اختالل عملکرد از مشاهدات بالینی و معاینه

استفاده نمایند. از طرفی وابستگی شدید به اطالعات دریافتی از میان کلمات گاه می تواند ما را به اشتباه

بیاندازد.می توان برای فهم بهتر مشکل از روش هایی استفاده –

کرد. مثال در مثال قبلی که بیمار در نعوظ مشکل پیدا کرده است می توان پرسید که نسبت به پیش از بروز

مقیاس صفر این مشکل، نعوظ صبحگاهی شما در یک چه وضعیتی دارد اگر عدد تا ده )یا به شکل درصد(

صفر عدم نعوظ کامل تصور شود و ده نعوظ کامل و عدد هفت حداقل نعوظ الزم برای امکان برقراری نزدیکی؟ )حتی می توان از نمودارهای خیلی ساده

استفاده کرد.( / به هنگام رابطه با همسر چطور؟

چرخه پاسخ جنسی بیمار :•اختالالت الزاما̂ محدود به در ذهن داشته باشیم که –

. لذا در بیماری که یکی از مراحل چرخه پاسخ نیستندمشکل در نعوظ دارد، حتما̂ باید تمایل جنسی )با

عباراتی همچون میل جنسی، عالقه به رابطه جنسی و ...( و ارگاسم هم مورد پرس و جو قرار گیرند.

ارگاسم در مردان تنها محدود به فرآیند انزال )آنچه –( و Intensityشهودی است.( نمی شود و بلکه شدت )

ماهیت لذت جنسی درک شده نیز مهم است. این دو جنبه گاه به شکل منفرد دچار مشکل هستند. با توجه به این موضوع و البته تنوع درک زنان از ارگاسم بهتر

وضعیت فعلی است در هر دو جنس از فرد بخواهیم خود را با قبل از بوجود آمدن مشکل مقایسه کند.

چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار :• ایجاد می تواند به نوعی در گاهشریک جنسی فرد، –

نتایج با همیشهمشکل نقش داشته باشد؛ ولی تقریبا یک اختالل عملکرد در بیمار مواجه است.

بهتر است اطالعات الزم در این مورد از خود شریک –جنسی گرفته شود، ولی چون در بسیاری از موارد فرد دارای مشکل به تنهایی به مشاور مراجعه نموده است )حداقل در مراجعات اول(، چاره ای نیست مگر آنکه

این داده ها از خود او گرفته شود؛ حتی اگر از درستی و دقت آن اطمینان نداشته باشیم. مثال̂ در مورد مثال

قبلی )بیمار دچار اختالل در نعوظ( باید در مورد میزان تمایل همسر به برقراری رابطه جنسی، پاسخ او به

و ارگاسم(، رسیدن به ترشحات واژنتحریک جنسی )احتمالی در جریان رابطه سوال شود. درد وجود

نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل •(Reactions: )

اختالالت جنسی همانطور که کاپالن نیز اشاره کرده – ” هستند.سایکوسوماتیکاست به واقع ”روان تنی یا

سرزنش کردن خود و احساس در مشکالت جنسی، – فرآیند شایعی است.گناه

در مثال بیمار با مشکل نعوظ وقتی در مورد احساس –او و همسرش در مورد این مشکل سوال شود ممکن

است با این پاسخ ها مواجه شویم:وحشتناک است. احساس می کنم که دیگر مرد نیستم.•همسر من معتقد است که نباید خیلی نگران باشم و این •

موضوع از نظر او خیلی مهم نیست. )گاهی هم برعکس(

در مشکالتی همچون واژینیسم نیز چون توانایی در – مختل می شود، گاه زن همین تجربه نزدیکی جنسی

بی کفایتی جنسیتی )زن بودن( را مطرح می کند.

انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان یا حل •مشکل

اگرچه اختالالت جنسی بسیار شایع هستند؛ ولی الزاما̂ –همه افراد به دنبال راه حل و یا تغییر شرایط نیستند.

گاه افراد اصال̂ تمایلی به تغییر ندارند و گاه قادر به کنار –آمدن با هزینه های این کار به ویژه ”خجالت“ صحبت

کردن در مورد این موضوع حتی با یک متخصص در حوزه سالمت نیستند.

درمانگر می تواند با توضیح دادن در مورد گام های –بعدی )مثال ارزیابی های بیشتر بالینی و آزمایشگاهی

به بیمار برای تصمیم احتمالی، مصاحبه با همسر و ...( گیری کمک کند.

ارزیابی های الزم در مواجهه با یک اختالل : عملکرد جنسی

- الگوی اختالل عملکرد1(Durationدوره زمانی مشکل )محدود یا در همه عمر( )– )همه موقعیت ها و یا شرایط خاص(شرایط ایجاد مشکل –

(Circumstances)

(Description of difficulty)توصیف بیشتر مشکل –

)برحسب جنسیت بیمار( )+ توجه به درد حین چرخه پاسخ جنسی بیمار –نزدیکی در زنان(

چرخه پاسخ جنسی شریک جنسی بیمار )برحسب جنسیت او(–(Reactions)نحوه برخورد فرد و شریک جنسی او با مشکل –

) به ویژه وقتی این مشکل انگیزه فرد و شریک جنسی برای درمان –شکایت اصلی نیست.(

به ارجاع بیمارحال که این مرحله طی شده است، باید تصمیم بگیریم که آیا نیاز به • به او و لذا لزوم ارزیابی بیشتر امکان کمکمتخصص مربوطه احساس می شود و یا

به توانایی ما، دسترسی بیماروجود دارد. در این تصمیم گیری عوامل مهمی همچون خدمات مورد نظر و اراده او برای مراجعه و مطرح کردن این موضوع با شخصی دیگر

باید مد نظر قرار گیرد.

( و Sexual practices- تجارب و رفتار جنسی )2رابطه عاطفی

/ نزدیکی واژینال و یا foreplayخودارضایی/ –)اهمیت این آنال/ رابطه جنسی دهانی و ...

رفتارها بعد از مواجهه با اپیدمی ایدز اهمیت مضاعفی پیدا کرد.(

صحبت در این خصوص به خودی خود مشکل –است. برخورد درمانگر و یا مشاور باید بتواند مراجعه کننده را قانع کند که عملکرد جنسی،

یکی از ابعاد سالمت بوده و صحبت در مورد آن با متخصص مربوطه کامال̂ قابل توجیه است. توضیح کافی در مورد سواالت، اهمیت و علت طرح آنها

نیز به تسهیل این فرآیند کمک می کند.

از جنبه های عاطفی و سواالت می توانند – احساسی رابطه فرد با شریک جنسی شروع شوند

و به تدریج به جنبه های جنسی بپردازند. مثال̂ :

نحوه نشان دادن عشق و یا عالقه به همسر/ استفاده •از اتاق و تخت مشترک/ نحوه پوشش در حضور

یکدیگر/ ....../ سیگنال های جنسی و افتراق آنها با صرفا̂ ابراز محبت/ رفتارهایی مثل در آغوش گرفتن،

و ... و محدودیت های موجود بین طرفین/ افکار لمسفرد وقتی ممکن است رابطه ای جنسی اتفاق بیافتد و همچنین افکار فرد در آن لحظه در مورد مشکالتی که

آنها را به نزد مشاور کشانده است.

در نهایت وقتی بیمار احساس راحتی بیشتری داشت، می – خود آخرین تجربهتوان از او درخواست کرد تا در مورد

صحبت کند )مثال در یک مرد متاهل، آخرین تماس جنسی با همسرش(. اگر به نظر می رسید که پاسخ به این

سوال کلی، برای بیمار راحت نیست؛ بالفاصله به سواالت جزئی تر می پردازیم. مثال̂ :

زمان و مکان رابطه•آنچه دقیقا̂ پیش از نزدیکی رخ داده است.•این رابطه تا چه حد برای شریک جنسی لذت بخش بوده است؟• )رفتار و یا چگونگی و محل لمس توقع خاصیآیا از یکدیگر •

و ...( داشته اید؟ آیا این تقاضا )از طرف شما و یا همسر( بطور واضح مطرح شد؟

و واکنش های آن به تحریک اندام خود و همسرتانتا چه حد با •جنسی آشنا هستید؟

آشنا هستید و چه ترشحات بدن خود و همسرتانتا چه حد با •احساسی دارید؟

این سواالت اطالعات زیر را برای ما فراهم می –آورد :

نقصان آگاهی در مورد اجزاء بدن•طیف رفتار و فعالیت های جنسی فرد و شریک جنسی•نگرش نسبت به رفتار مختلف جنسی•میزان ارتباط و تعامل جنسی بین دو طرف•به هنگام یک تجربه جنسی در ذهن فرد چه می گذرد؟ •

در نهایت می توان به سواالتی اختصاصی در مورد –نزدیکی واژینال پرداخت از جمله:

نحوه تصمیم گیری در مورد این کار/ موقعیت های •(/ ارتباط و تعامل دو طرف در جریان Positionsنزدیکی )

نزدیکی/ موضوع ارگاسم/ آنچه بعد از انزال اتفاق می افتد.

این سواالت مشکالت بالفصل روانی اجتماعی –منجر به اختالل عملکرد جنسی را نشان می دهند.

عوامل بالفصل روانی اجتماعی در اختالل عملکرد –جنسی

بی توجهی جنسی )گاه همراه با ناآگاهی(•ترس از شکست در رابطه•نیاز شدید به خشنود ساختن شریک جنسی•ناتوانی در گفتگو در مورد خواسته های جنسی•مشکل در تعامل و ارتباط مناسب•

- سابقه ای از مراحل رشد و تکامل شخصیتی و 3جنسی

اگرچه پژوهش ها نشان داده است که در بسیاری از –موارد برای درک مشکالت حاضر الزم است تا به

سوابق دورتر پرداخت؛ ولی این قضاوت بالینی مشاور این کار و لزومو یا درمانگر و تخصص او است که

آن را تعیین می کند. اما در هر صورت باید محدودهبتوان دالئل سواالت خود را برای فرد توجیه کرد.

، پشت خصوصیات شخصیتی، تربیتی و ارتباطی افراد–درهای اتاق خواب متوقف نمی شوند و در روابط

جنسی افراد نیز خودنمایی می کنند.

تفحص در این خصوص می تواند به فهم عوامل زیر –کمک کند :

عوامل غیرمستقیم روانی اجتماعی در اختالل عملکرد –جنسی

تعارض ذهنی در خصوص لذت جنسی•نظام تربیتی بیش از حد محدود کننده•تعارض های جنسی مرتبط با رشد و تکامل فرد•عدم اعتماد•تجربه جنسی تروماتیک قبلی•

نمونه موضوعات مهمی که می توانند برای مرور –دوره های مختلف زندگی مورد سوال قرار گیرند:

دوران کودکی•ترکیب خانواده و نحوه تعامل عاطفی در خانواده فرد –

هویت و نقش جنسی(/ آغوش اهمیت)از جمله )احساس فرد در مورد جنسیت خویش، بازی ها و

نحوه آشنا شدن با موضوعات دوستان فرد و ...( / برخوردهایی که و رفتارهایی مثل نزدیکی / جنسی

به دنبال کشف کنجکاوی های جنسی آنها بزرگترهاتجارب جنسی فرد در داشته اند / احساسات و یا

با سایر کودکان و یا بزرگساالنکودکیدر خصوص آزار جنسی در کودکی، زنان بیشتر از –

مردان پاسخگو هستند. زنان تاثیر این تجارب را در زندگی جنسی خود جدی تر می دانند و تقریبا̀ همه،

)**(پیامدهای آن را منفی می دانند.

دوران بلوغ و نوجوانی• و تغییرات بدنی و سن شروع آن ها و میزان اطالعات فرد–

نحوه کسب آنها / احساس فرد در برابر این تغییرات در خود و تمایالت و جهت گیری در مقایسه با دیگر هم سن و ساالن /

)احتالم، تجربه ارگاسم، تجارب احساسی و جنسی / جنسی در آن زمان و حال حاضر، احساس فرد در مورد خودارضایی

و احساس او در مورد آن تجربه جنسی با فرد دیگرقاعدگی، تجارب تجربه و ...( در این دوران و افکار و احساسات و

STI / بارداری و سقط/ خشونت جنسی / تجربه غیرمعمول

تغییرات بدنی سریع )و به لحاظ توالی نامتناسب ! ( و احساس –غیرجذاب بودن، همزمان با فوران احساسات جنسی می تواند

شخص را در خصوص عشق و عالقه و مسائل جنسی دچار سردرگمی کند. برداشت های این دوران گاه به راحتی

فراموش نمی شود و بر روابط فرد در آینده تاثیر می گذارد.تغییرات جسمی بسیار زودتر و یا دیرتر از سایر هم سن و –

ساالن هردو می توانند اثرات منفی بر تجارب فرد داشته باشند.

مواردی همچون نگرانی نسبت به توانایی جنسی، احساس –گناه، تغییر در تمایالت جنسی و چالش ذهنی با مسئله

خودارضایی از مشکالت شایع این سنین هستند.

اولین نزدیکی جنسی به ویژه برای زنان یک واقعه کامال –خاص است و تاثیر آن بر فرد، به نگرش و اعتقادات قبلی او

، پاکی و نجابت، ارزش های virginityبستگی دارد. ) مفهوم اجتماعی و دینی و ... (

به هرحال باید بپذیریم که حتی در جوامع سنتی نیز امروزه –فعالیت جنسی و حتی اولین نزدیکی، در سنین به مراتب

پایین تری اتفاق می افتد.

درصد 50در یک مطالعه نشان داده شده است که در بیش از – 18از پارافیلیاها، الگوی تحریک جنسی غیرعادی قبل از

سالگی وجود داشته است. (Abel GG et al)

اختالالت هویت جنسی نیز در همین دوران نهادینه می –شوند.

در مصاحبه نباید از عبارت ”تجاوز جنسی“ استفاده کرد؛ چرا –که عالوه بر داشتن بار حقوقی، بسیاری از جنبه های خشونت جنسی با این عبارت پوشش داده نمی شوند.

بزرگسالی•روابط عاطفی )به لحاظ کمی و کیفی(/ جنبه های جنسی –

رابطه عاطفی/ ازدواج و مولفه های جنسی آن/ دالئل قطع ارتباط )قبل و یا بعد از ازدواج( و نقش مشکالت جنسی در آن/ تغییرات در تجارب جنسی قبل و بعد از

ازدواج/ تجارب جنسی پنهان و یا آشکار با شریک جنسی دیگر همزمان با یک رابطه مستلزم تعهد )تکنیک جمله/

سوال( و واکنش های احتمالی/ ماهیت پاسخ جنسی فرد در رابطه فعلی و روابط احتمالی قبلی/ مالحظات مربوط به باروری )خواستن و یا نخواستن بچه، استفاده از روش

های پیشگیری از بارداری و تاثیرات آنها، روابط جنسی حین بارداری، ناباروری و ...(

رابطه دو نفر قبل و بعد از ازدواج دستخوش تغییرات جدی –می شود، از جمله به علت تغییر موقعیت زندگی )محیط فیزیکی، کار، روابط مالی و ...( و تعهدی که ایجاد شده است )و نگرانی در مورد عدم تعهد(. همه این موارد می

توانند تاثیر جدی بر تجارب جنسی افراد داشته باشند.رابطه جنسی به قصد داشتن فرزند به ویژه در جریان –

برنامه های درمان ناباروری گاه سازماندهی شده و به دور از عشق و عالقه و خالی از احساسات به نظر می رسند.

در مورد میل جنسی زنان در بارداری گزارش های –متناقضی منتشر شده است.

سنین باالتر•

مقایسه زندگی جنسی فعلی با وضعیت روابط فعلی/ –/ تواتر و نوع تجارب جنسی/ میزان درک فرد از گذشته

او در خصوص انتظاراتتغییرات مرتبط با افزایش سن و )زمان الزم تغییرات در پاسخ جنسیعملکرد جنسی/

برای لوبریکاسیون واژینال و یا ایجاد نعوظ و همچنین کیفیت نعوظ و زمان الزم برای تکرار آن متعاقب انزال(/

سالمت هورمون درمانی بعد از یائسگی/ ارتباط بین فرد در این سنین و سالمت جنسیعمومی

اگرچه به نظر می رسد با افزایش سن گرایش به کاهش –فعالیت های جنسی وجود دارد )نه الزاما̀ همیشه(؛ ولی مسائل جنسی حتی در سالمندان نیز کماکان دارای یک

نقش مهم در زندگی فرد هستند.

کیفیت در بررسی مشکالت جنسی در سالمندان، توجه به – اهمیت پیدا می کند.بیش از پیش دو طرف رابطه کلی

- سابقه پزشکی فرد4سوابق سالمت جسمی•سوابق سالمت روانی• توسط مراجعه کنندهداروهای مصرفی•

- در صورت نیاز معاینه فیزیکی و اقدامات 5پاراکلینیک

اکثر منابع توافق دارند که در مواردی، پزشک باید اقدام –به معاینه فیزیکی نماید. از جمله مواردی همچون:

هرگونه درد و یا احساس ناراحتی در جریان فعالیت جنسی•عالئم فیزیکی و یا بیماری هایی که اخیرا̂ ایجاد شده اند. •

)جدای از مشکالت جنسی(بیمار در سنین حوالی یائسگی و بعد از آن•سابقه هرگونه بی نظمی جدی در قاعدگی•سابقه اختالل در بلوغ و یا اختالالت غدد اندوکرین• سال50همه مردان دارای مشکالت جنسی باالی •

مسائلی که بهتر است در ”اولین جلسه“ “ در مورد آنها صحبت زوجمشاوره با یک ”

: نشود

وجود شریک جنسی دیگر )حال حاضر و •گذشته(

)این مورد و مورد بعدی، اموری کامال̂ شخصی خودارضایی •محسوب می شوند که تصمیم در مورد صحبت در آن با همسر

و یا هر فرد دیگر به تصمیم خود شخص بستگی دارد.(

(Sexual fantasiesخیال پردازی های جنسی )•)که به نوعی با فعالیت جنسی قبلی فرد STDسابقه •

مرتبط است.(

تجارب غیرعادی جنسی•

به دو دلیل عمده حتی اگر فرد به تنهایی برای •طرح مشکل خود مراجعه کرده، اغلب الزم است تا شریک جنسی فرد نیز در جلسات بعدی به فرآیند ارزیابی و درمان وارد شود:

گاه مشکل و ابعاد آن از دیدگاه دوطرف بسیار –متفاوت است و طرح موضوع صرفا̂ توسط یک

مشکل تشخیصطرف از این ارتباط، ما را در دچار اشتباه می کند.

تدابیر عالوه بر تشخیص، به منظور اتخاذ –، اغلب دخالت شریک جنسی فرد بسیار درمانی

حائز اهمیت است.

: معرفی مورد

ساله است که به گفته 50مراجعه کننده یک فروشنده •خودش از ناتوانی جنسی در یک سال گذشته شکایت دارد

و در چند سال اخیر نیز به ندرت فعالیت جنسی داشته است. او می گوید تمایل جنسی دارد؛ ولی نگران است که در رابطه با همسرش موفق نباشد. نعوظ صبحگاهی بطور نسبی وجود دارد. در سابقه، وابستگی به مواد اوپیوئیدی را

تا پنج سال پیش ذکر می کند.همسر بیمار معتقد است که مشکل از چند سال پیش •

شروع شده است و در این مدت به ندرت و تنها با اصرار او رابطه جنسی وجود داشته است و او احساس می کند

اشکال در نعوظ چندان مهم نبوده بلکه کاهش میل جنسی در همسر او بیشتر بر روابط آن دو تاثیر گذاشته است.

با علل erectile dysfunctionدر مواردی همچون •طبی، ممکن است مصاحبه با شریک جنسی چندان الزامی نباشد. )مثال̂ در بیمار مبتال به

دیابت(

بسیاری از زنانی که به تنهایی به درمانگر •مراجعه می کنند )اغلب به علت درد به هنگام

نزدیکی و یا مشکل در رسیدن به ارگاسم( بیش از آن که به فکر مشکل خود باشند، نگران نارضایتی جنسی طرف مقابل و از

دست دادن او هستند.

اگرچه مصاحبه انفرادی و یا با حضور دو طرف •هر دو مزایا و معایب خاص خود را دارند؛ ولی

در مجموع مزایای مصاحبه با حضور زوجین وقتی ابتدائا̂ تنها یکی از طرفین بیشتر است.

برای مشاوره مراجعه می کند، خطر ایجاد این احساسات در طرف مقابل وجود دارد:

به حساب نیامده است!–بین مشاور و طرف دیگر در مقابل او –

اتحادی ایجاد شده است.درخواست از او برای شرکت در فرآیند –

مشاوره به جهت مقصر شناختن او است.

در مقابل وقتی جلسه اول با حضور دو طرف •برگزار می شود، این فرصت ها وجود دارد:

کیفیت رابطه و تعامل دو طرف توسط مشاور –قابل ارزیابی است. )زبان بدن، نحوه صحبت با

یکدیگر، دیدگاه ها نسبت به زندگی مشترک و ...(

نقش تعارض های موجود در زندگی زوجین در –ایجاد مشکالت جنسی قابل تخمین است.

به مشاور کمک می کند که به موضوع تاثیر –ناسازگاری ها در حل مشکالت جنسی زوجین

.فکر کند

:جمع بندی- الگوی اختالل عملکرد1•( Sexual practices- تجارب و رفتار جنسی )2•

و رابطه عاطفی- سابقه ای از مراحل رشد و تکامل 3•

شخصیتی و جنسی- سابقه پزشکی فرد4•- در صورت نیاز معاینه فیزیکی و اقدامات 5•

پاراکلینیک