ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄

ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ

Οι ενδοκρινοπάθειες αποτελούν

σπάνια αίτια δευτεροπαθούς

υπέρτασης (<1%)

Υπέρταση από ενδοκρινοπάθειες

• Υπεραλδοστερονισμός

• Θυρεοτοξίκωση

• Μεγαλακρία

• Φαιοχρωμοκύττωμα

• Σύνδρομο Cushing






• Σύνδρομο CushingΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

1-2% του γενικού πληθυσμού

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

• Αδένωμα με παραγωγή αλδοστερόνης (APA) - 35%, κυρίως σε γυναίκες (2:1) < 40 ετών

• Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (IHA) - 60%, κυρίως σε άνδρες (4:1) > 40 ετών

• Πρωτοπαθής ετερόπλευρη μακρο- ή μικροοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων (PAH) -3%

• Φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα < 1%

• Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι με ανταπόκριση σε γλυκοκορτικοειδή (GRA) < 1%

• Οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ

• Εξωεπινεφριδικοί όγκοι < 1%

1954

Young, Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607UpToDate September 2010

Brain

ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΡΑΣΗΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

• Κατακράτηση Na +

• Αύξηση επαναρρόφησης Na+ σε άπω εσπειραμένο σωληνάριο• Αύξηση απέκκρισης Κ +

• Υποκαλιαιμία• Μεταβολική αλκάλωση

Aναστολή παραγωγής

αλδοστερόνης:

• ANP • Υποκαλιαιμία

• NO

ΔΡΑΣΕΙΣ

• Ίνωση μυοκαρδίου• Ίνωση αγγείων• Διεγείρει την είσοδο Na + σε λείες μυικές ίνες• Αύξηση του αριθμού διαύλων Ca στην καρδιά

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμόςΚλινικές εκδηλώσεις

• Υπέρταση• Υποκαλιαιμία• Μεταβολική αλκάλωση• Υπομαγνησιαιμία• Καρδιαγγειακές επιπλοκές• Ήπια υπερνατριαιμία (143-147 mEq/L)• Αύξηση GFR • Αλβουμινουρία

Clinical features of primary aldosteronism

UpToDate September 2010

Κλινικές εκδηλώσεις

ΥΠΕΡΤΑΣΗ

• Ανθεκτική: 20 - 40%• Σοβαρή >160/100 mmHg• Διαστολική υπέρταση χωρίς οίδημα - φαινόμενο

«διαφυγής»• Αιφνίδια έναρξη σε νεαρή ηλικία < 40 ετών• Οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης σε συγγενείς πρώτου

βαθμού • Νορμοτασικοί 1-2%

Endocrine Society Guidelines

Funder et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266


ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

• Αυτόματη • Μυϊκή αδυναμία, παράλυση (σε τιμές Κ+ < 2,5 mEq/L)• Πολυουρία• Κοιλιακές έκτακτες συστολές• Καταστολή σύνθεσης αλδοστερόνης• Αυξημένη καλιούρηση (K + ούρων > 30 mEq/24ωρο)• Φυσιολογικές τιμές Κ+ (52%)

Mulatero et al, J Clin Endocrinol Metab 2004;89

Stowasser et al, J Hypertens 2003

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός(Διάγνωση)

Κλινικά ευρήματα

• Υπέρταση

(αιφνίδια, ανθεκτική) 100%

• Υποκαλιαιμία

(αυτόματη)~ 40%• Απρόσφορη καλιούρηση

K + ούρων >30 mmol/24h

Βιοχημικά ευρήματα

• ↑ Αλδοστερόνη πλάσματος

(PA >15 ng/dl)• ↓ Δραστικότητα ρενίνης

πλάσματος

(PRA <1 ng Ang I/ml/h)• ↑ Λόγος αλδοστερόνης/

ρενίνης (ARR φτ <10 )

CT – MRI

επινεφ

ριδίων

Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266Stowasser et al, J Hypertens 2003;21:2149-2157

Ανθεκτική υπέρτασηΑνθεκτική υπέρταση

Έναρξη αναστολέα υποδοχέα αλδοστερόνης

Έναρξη αναστολέα υποδοχέα αλδοστερόνης

Λόγος αλδοστερόνης προς ρενίνηΛόγος αλδοστερόνης προς ρενίνη

25-5025-50 >50>50< 25< 25

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

μη πιθανός

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

μη πιθανός

Επίπεδα αλδοστερόνηςμετά από φόρτιση με NaCl

ή χορήγηση fludrocortisone (Florinef)

Επίπεδα αλδοστερόνηςμετά από φόρτιση με NaCl

ή χορήγηση fludrocortisone (Florinef)

ΚαταστολήΚαταστολή Μη καταστολήΜη καταστολή

Διάγνωση

Young et al, Trends in Endocrinol Metab 1994 Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266

Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition

Ευαισθησία 95% ειδικότητα 91%

ARR

Ψευδώς θετική αύξηση

• β-αναστολείς

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

• Δίαιτα υψηλού νατρίου

• Όρθια θέση

• Χαμηλή ρενίνη (μεγάλη ηλικία)

Ψευδώς αρνητική μείωση

• α-ΜΕΑ

• Αναστολείς ΑΤ1 υποδοχέων AG-II

• Διουρητικά

• Σπιρονολακτόνη

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός

Μονήρες αδένωμα επινεφριδίου

Απουσία υπερπλασίας επινεφριδίου με απουσία

οζιδίων

Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίου

< 40 ετών AVC±

SCANΑμφοτερόπλευροAPA

Χειρουργικήαντιμετώπιση

Απουσία ανταπόκρισης σε

φαρμακευτική αγωγή

IHAΦαρμακευτική

αγωγή

CT/MRI επινεφριδίων

>40 ετών

Ετερόπλευρο

Young, WF Jr, Hogan, MJ, Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97Kempers et al. Ann Inter Med 2009;151:329

CT ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΜΦΩ CT ΑΔΕΝΩΜΑ >1cm

Η διαγνωστική ικανότητα περιορίζεται στα μικρού μεγέθους αδενώματα (< 5 mm) 3,4-5% των ασθενών που υποβάλλονται σε CT /MRI παρουσιάζει τυχαία μάζα επινεφριδίων

(incidentaloma)

ΑΔΕΝΩΜΑ MRI ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΜΦΩ MRI

Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών και δειγματοληψία αλδοστερόνης- κορτιζόλης σε

αρνητική CT και αύξηση PA

Λόγος αλδοστερόνη/κορτιζόλη

επινεφριδικής φλέβας πάσχουσας

πλευράς προς αλδοστερόνη/κορτιζόλη

επινεφριδικής φλέβας αντίθετης

πλευράς

Young, Clinical Endocrinology, 2007

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ- ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ

ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

Ηλικία <40 ετών >40 ετών

ΑΠ σοβαρή ηπιότερη

Κάλιο ορού << 3 mEq/L ήπια ελάττωση

ΡΑ >25 ng/dl < 25 ng/dl

Όρθια θέση ΡΑ αμετάβλητη αύξηση

CT - MRI επινεφριδίων Διαγνωστική αξία 73%

Σπινθηρογράφημα με ΝΡ-59 90%

Εκλεκτική δειγματοληψία αλδοστερόνης 100%και κορτιζόλης από επινεφριδική φλέβα

Weinberger & Fineberg, Arch Intern Med 1993; 153: 2125-2129

Litchfield & Dluhy, Endocrinol Metab Clin North Am 1995, 24:593-612

Αντιμετώπιση

Χειρουργική- Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Stowasser M. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3623Funder , JW, Carey, RM, Fardella, C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266


Συντηρητικά

- Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης

- Καλιοσυντηρητικά διουρητικά

- Θειζιδικά διουρητικά

Σπάνια

Διαδερμική αποκόλληση αδενώματος με CT

Ετερόπλευρο αδένωμα Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων

Ετερόπλευρο φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα

Ετερόπλευρο αδένωμα Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων

Ετερόπλευρο φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ• ρύθμιση υπέρτασης (30-60% )• αποκατάσταση υποκαλιαιμίας• αποφυγή καρδιαγγειακού κινδύνου

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ• μέτρηση PA• διακοπή συμπληρωμάτων καλίου• έλεγχος υπερκαλιαιμίας για 4-6 εβδομάδες• έλεγχος νεφρικής λειτουργίας για 4-6 εβδομάδες

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ• ρύθμιση υπέρτασης• διόρθωση υποκαλιαιμίας με ανταγωνιστές αλδοστερόνης

Stowasser M. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3623 Funder , JW, Carey, RM, Fardella, C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266


Συντηρητικά

- Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης

- Θειζιδικά διουρητικά

- α ΜΕΑ

Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός







Κλινικό σύνδρομο υπερμεταβολισμού από περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών

Με υπερθυρεοειδισμό:

• Νόσος Graves 60- 90%• Τοξική πολυοζώδης

βρογχοκήλη• Τοξικό αδένωμα• Υπερέκκριση TSH• Τροφοβλαστικός όγκος

Χωρίς υπερθυρεοειδισμό:

• Υποξεία θυρεοειδίτιδα• Χρόνια θυρεοειδίτιδα με

παροδική θυρεοτοξίκωση • Μετακτινική θυρεοειδίτιδα• Φάρμακα:

αμιοδαρόνη, ιντερφερόνη-α• Υπερδοσολογία θυροξίνης

Douglas S Ross

UpToDate October 2010


• Δερματολογικά ευρήματα• Καρδιαγγειακό σύστημα• Οφθαλμοπάθεια• Νευρικό σύστημα• Μυοσκελετικό σύστημα• Πεπτικό σύστημα

Iglesias P. Clin Endocrinol 2005; 63:66

Frost L. Arch Intern Med 2004; 164

Αρτηριακή υπέρταση60% σε τοξικό αδένωμα30% σε νόσο Graves• ↑ εύρος διαφορικής πίεσης• συστολική υπέρταση

Κολπική μαρμαρυγή 10-20%Καρδιακή ανεπάρκεια

Χαρακτηριστικό βλέμμα• διεύρυνση βλεφαρικών σχισμών• αραιός βλεφαρισμός


Νόσος Graves• βρογχοκήλη• προκνημιαίο μυξοίδημα• οφθαλμοπάθεια

- εξόφθαλμος- περικογχικό οίδημα- βλεφαρικό οίδημα- οφθαλμοπληγία

Υποξεία θυρεοειδίτιδα• επώδυνη βρογχοκήλη• εμπύρετο• δυσκαταποσία• επιχώρια λεμφαδενίτιδα

Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση• ανώδυνη βρογχοκήλη• μονήρης όζος• συνύπαρξη με αυτοάνοσα νοσήματα

Nordyke RA. Arch Intern Med 1988; 148:626

Roberts M. Am J Med 1989; 87:558

Douglas S Ross

UpToDate October 2010

Θυρεοτοξική κρίση• αιφνίδια έναρξη• εμπύρετο• σύγχυση, ανησυχία• υπόταση, έμετοι• κώμα

Θυρεοτοξίκωση(διάγνωση)

• Κλινικές εκδηλώσεις• Βρογχοκήλη• Εργαστηριακές δοκιμασίες

– TSH

– FT4, FT3

– λόγος T3 /T4 >20, FT3 /FT4>0,3

– τίτλος αυτοαντισωμάτων TSH ab– δοκιμασία διέγερσης με TRH

• Μέτρηση 24ωρης πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου 131 I (RAIU)

• Σπινθηρογράφημα καταστολής με T4

Franklin JA. N Engl J Med 1994; 330:1731

Douglas S Ross . UpToDate 2010

Θεραπεία

θυρεοτοξίκωσης

Θυρεοτοξίκωση με υπερθυρεοειδισμό

Αντιθυρεοειδικοί παράγοντες• θειοναμίδες

- μεθιμαζόλη- καρβιμαζόλη - προπυλθειουρακίλη (PTU) Ραδιενεργό ιώδιο

Ενδείξεις• >30 ετών• χειρουργική επέμβαση τραχήλου• συστηματική νόσος

Υφολική θυρεοειδεκτομήΕνδείξεις• σε υποτροπή (60-70%)• μεγάλη βρογχοκήλη• τοξικότητα φαρμάκων• μη λειτουργικός όζος• < 30 ετών• κύηση

Singer PA, Cooper DS, Levy EG. JAMA 1995Cooper DS. N Engl J Med 2005

β- αποκλειστές- ατενολόλη

Άλλα μέτρα• κορτικοστεροειδή• χολεστυραμίνη• καρνιτίνη

Σε υπερέκκριση TSH

• εκτομή υποφυσιακού όγκου

• ανάλογα σωματοστατίνης

Θυρεοτοξίκωση χωρίς υπερθυρεοειδισμό

Σε θυρεοειδίτιδες:

• β- αποκλειστές• NSAID• σαλικυλικά (ασπιρίνη)• στεροειδή• ραδιενεργό ιώδιο (Ipodate)• θυροξίνη σε υποθυρεοειδισμό

Σε υπερδοσολογία θυροξίνης:

• β- αποκλειστές• ραδιενεργό ιώδιο (Ipodate)• διάλυση ή πλασμαφαίρεση

Volpe R. Thyroid 1993; 3:253Arem R, Munipalli B. Arch Intern Med 1996; 156:1752







Μεγαλακρία

• Σπάνια νόσος• Ηλικία έναρξης νόσου 30-35 έτη• Ηλικία διάγνωσης 40-50 έτη• Υπερέκκριση (GH):

– αδένωμα των σωματοτρόφων κυττάρων υπόφυσης 95%

– έκτοπη υποφυσιακή νόσος <1%

• Σπάνια έκτοπη υπερέκκριση σωματοκρινίνης (GHRH): – νεόπλασμα παγκρέατος

– νεόπλασμα υποθαλάμου

– καρκινοειδή βρόγχων

Vitale G, Pivonello R, Auriemma RS, Clin Endocrinol 2005;63:470-476

Pituitary 4:239-249,2001

Nabarro JDM Clin Endocrinol 1987;26:481-512

Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition

Αρτηριακή υπέρταση συχνή (35%)Διαστολική υπέρταση >100 mmHg (35%)

• κατακράτηση Na + και υπερογκαιμία• ↓ ρενίνης πλάσματος• ↑ ή κφ αλδοστερόνη• ANP κφ• ↑ GFR

Μεγαλακρία

(κλινικές εκδηλώσεις)

Εντόπιση Συμπτώματα Σημεία

Γενικά Κόπωση , εφίδρωση 50%

Δέρμα και μαλακά μόρια • αυξημένο μέγεθος παλάμης, άκρου πόδα• εκτράχυνση χαρακτηριστικών προσώπου• υπερτρίχωση 24%

• υγρή θερμή χειραψία• ακροχορδόνες • ακανθωτική μελανοδερμία

Κεφάλι Κεφαλαλγία 40% Προβολή μετωπιαίου οστού

Οφθαλμοί Μείωση όρασης 5%

Λάρυγγας – παραρρίνιοι κόλποι

• αύξηση μεγέθους γλώσσας• αλλαγή φωνής

• προγναθισμός• αραιά δόντια

Τράχηλος Βρογχοκήλη 50%

Καρδιαγγειακό σύστημα ΣΚΑ • Υπέρταση 35%• Υπερτροφία αρ κοιλίας

Ουρογεννητικό σύστημα • μείωση libido 35%• ολιγομηνόρροια 45%

Νευρικό σύστημα Παραισθησίες Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα 25%

Μυοσκελετικό σύστημα Αρθραλγίες (ώμου, γονάτων) Εγγύς μυοπάθεια

Ενδοκρινικό σύστημα Σακχαρώδης διαβήτης 19%Διαταραχή ανοχής γλυκόζης

Διάγνωση

• Κλινικά ευρήματα• Αύξηση GH • Μέτρηση καταστολής

της GH από γλυκόζη >10 μg/l

• Αύξηση IGF-1• MRI υπόφυσης • Εκτίμηση οπτικών

πεδίων• α/α κρανίου

Αύξηση μεγέθους μύτης, χειλέων, δερματικών πτυχών ιδίως ρινοχειλικής και μετωπιαίας

Nabarro JDM: Clin Endocrinol 1987;26:481-512Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition


Στόχοι θεραπείας• ομαλοποίηση GH και IGF-1• μείωση μεγέθους όγκου• προστασία υποφυσιακής λειτουργίας • βελτίωση συμπτωμάτων• πρόληψη υποτροπής

Χειρουργική αντιμετώπιση σε αδένωμα < 10mm• διασφηνοειδική εκτομή αδενώματος• διακρανιακή προσπέλαση• προσπέλαση μέσω σηραγγώδους κόλπουΑκτινοθεραπεία Συνδυασμός χειρουργικής και ακτινοβολίας

Φαρμακευτική αγωγή• Ανάλογα σωματοστατίνης • Αγωνιστές ντοπαμίνης • Ανταγωνιστές των υποδοχέων GH

Αντιμετώπιση υπέρτασης

• διουρητικά• α ΜΕΑ• ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου• β-αποκλειστές

Pamela U. Freda Contemporary Endocrinology, 2008, 151-169 Comprehensive Clinical Nephrology 3rd Edition







Φαιοχρωμοκύττωμα

• Νευροενδοκρινικός όγκος που συνθέτει, αποθηκεύει και εκκρίνει κατεχολαμίνες

• Προέρχεται από:Χρωμαφινικά κύτταρα μυελού επινεφριδίων 85-90%Εξωεπινεφριδικά (παραγαγγλιώματα) 10-15%

- Χρωμαφινικός ιστός ΣΝΣ- Ενδοκοιλιακά 95%- Παρασπονδυλικά γάγγλια- Θώρακας και τράχηλος

Manger & Gifford, J Clin Hypertens (Greenwich) 2002; 4:62

Lenders et al, Lancet 2005;366:665-675

Bravo & Gifforl, Endocrinol Metab Clin North AM 1993; 22:329

< 0,2% των ασθενών με διαστολική υπέρταση

ιάσιμη μορφή υπέρτασης

Φαιοχρωμοκύττωμα

• Σποραδικό (80-90%)• Οικογενές (10-20%) • Κακοήθεια (10%)

– Εξωαδενικά (30%)– σε μετάλλαξη SDHB (50%)– Επινεφριδικά (10%)

• Αμφοτερόπλευρο (10%) συχνά σε οικογενή σύνδρομα

•

Bravo & Gifford, Endocrinol Metab Clin North AM 1993; 22:329

Pacak et al, Ann Intern Med 2001; 134:315


Οικογενή σύνδρομα και φαιοχρωμοκύττωμα

MEN2 A (RET)

• MTC

• υπερπαραθυρεοειδισμός

αμφοτερόπλευρα,<30 ετών

φαιοχρωμοκύττωμα 50%

VHL (VHL)

• αιμαγγειοβλάστωμα ΚΝΣ και

αμφιβληστροειδούς

• καρκίνος νεφρού

• παγκρεατικές και νεφρικές κύστεις

αμφοτερόπλευρα,<30 ετών, εξωαδενικά

φαιοχρωμοκύττωμα 20% MEN2 B

• MTC

• νευρινώματα βλεννογόνων

• μαρφανοειδής εικόνα

• υπερπαραθυρεοειδισμός

αμφοτερόπλευρα,<30 ετών


Παραγαγγλιωμάτωση SDHD • όγκοι καρωτιδικού σωματίου • παραγαγγλιώματα

κοιλιακά ± θωρακικά

αμφοτερόπλευρα, <30 ετών,

εξωαδενικά, κακοήθη


Pawlu et al, Ann Endocrinol 2005;66:178 Dluhy, NEJM, 2002

NFI1 (NFI1) • νευρινώματα περιφερικών νεύρων • κηλίδες café au lait, • μασχαλιαίες φακίδες

αμφοτερόπλευρα, <30 ετών,

εξωαδενικά

φαιοχρωμοκύττωμα 0,1-5,7%

Παραγαγγλιωμάτωση SDHB κακοήθη 50%, εξωαδενικά φαιοχρωμοκύττωμα 10% • Κληρονομούνται με αυτοσωματικό

επικρατούντα χαρακτήρα• Γενετικός έλεγχος


Ross &, Griffith, Q J Med 1989; 71:485-494

ΚΛΑΣΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ

Παροξυσμοί• κεφαλαλγίας 90%• εφίδρωσης 60-70%• με αίσθημα παλμών 45-70%

ΣΥΧΝΑ >33%

• Υπέρταση 90-95%• επίμονη 50-60%• παροξυσμική 50%

• Ορθοστατική υπόταση 10-50%• Φυσιολογική ΑΠ 5-15%• Ωχρότητα - κόπωση • Απώλεια βάρους• Νευρικότητα• Αλλοιώσεις βυθού• Σακχαρώδης διαβήτης


Ασυμπτωματικοί (10%)- οικογενή σύνδρομα- incidentaloma (10-50%)

Baguet et al, Eur J Endocrinol 2004;150:681Motta-Ramirez et al. AJR 2005;185:684

Ross & Griffith, Q J Med 1989; 71:485-494

ΣΠΑΝΙΑ<33%

• Τρόμος• Κοιλιακό και θωρακικό άλγος• Ερύθημα προσώπου• Δύσπνοια• Σπασμοί• Πολυερυθραιμία• Μυοκαρδιοπάθεια

Φαιοχρωμοκύττωμα και κύηση• Παροξυσμική υπέρταση σε ύπτια θέση

Διάγνωση

Ποιους ασθενείςθα ελέγξουμε;

Βιοχημικές δοκιμασίες

Δοκιμασίες καταστολής - διέγερσης

• Παροξυσμοί κεφαλαλγίας, εφίδρωσης με αίσθημα παλμών• Παροξυσμική υπέρταση• Οικογενειακό ιστορικό• Incidentaloma• Έναρξη υπέρτασης σε νεαρή ηλικία <20 ετών• Υπέρταση ή αρρυθμία μετά από γενική αναισθησία, φάρμακα (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ναλοξόνη, αντιντοπαμινεργικά)

CT/MRI επινεφριδίων 123 I-MIBG, PET scan

Young, Elsevier Science, Inc 1993. p122

Βιοχημικές δοκιμασίες

Μέτρηση σε πλάσμα:• Ελεύθερες κατεχολαμίνες• Ελεύθερες μετανεφρίνες (96% ευαισθησία, 85% ειδικότητα)

• Chromogranin A (CgA) (83% ευαισθησία, 96% ειδικότητα)

Μέτρηση ούρων 24ώρου:• Ελεύθερες κατεχολαμίνες• Ελεύθερες μετανεφρίνες• Ολική μετανεφρίνη• VMA ούρων 24ώρου (98% ευαισθησία, 98% ειδικότητα)

Δοκιμασία καταστολής

Η κλονιδίνη 0,3 mg po δεν μειώνει τις κατεχολαμίνες και μετανεφρίνεςπλάσματος μετά από 3 ώρες

Αποφυγή

• Τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών• β-αναστολείς• Παθολογικές καταστάσεις (ΟΕΜ, ΑΕΕ, ΣΚΑ)

Sawka et al, J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:553Lenders et al, JAMA 2002; 287:1427

Σε κρίση

Ακτινολογικός έλεγχος

CT ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ

Pacακ K. Trends Endocrinol Metab 2005

Ευαισθησία 98-100%, ειδικότητα ~70%

Ευαισθησία 98-100%, ειδικότητα ~70%

123 I-MIBG >10cm μάζα επινεφριδίου/παραγαγγλίωμα

Pacακ, Trends Endocrinol Metab 2005

Ευαισθησία 67-89%

Ευαισθησία 67-89%

Γενετικός έλεγχος

• Ιστορικό για φαιοχρωμοκύττωμα/παραγαγγλίωμα

• Νεαρή ηλικία (<50 έτη), ιδίως σε παιδιά

• Εξωαδενικό φαιοχρωμοκύττωμα/παραγαγγλίωμα

• Εμφάνιση άλλων όγκων στον ασθενή

(εγκεφάλου, θυρεοειδούς, τραχήλου, παγκρέατος, νεφρών,

παραθυρεοειδών αδένων)

Amar, J Clinl Oncology 2005


Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Προεγχειρητικά

• Φαρμακευτική αγωγή:• α-αποκλειστές (7-10 ημέρες)• β-αποκλειστές• αναστολείς διαύλων ασβεστίου• μετυροσίνη (5 ημέρες)

• Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου

Ενδείξεις• μονήρες αδένωμα (<8cm)

Αντενδείξεις• κακοήθεια

• μεγάλος όγκος (>10cm)

Assalia & Gagner, Br J Surg 2004; 91:1259Col & de Canni, Clin Endocrinol 1999; 50:121

Μεταγχειρητικά

• έλεγχος κατεχολαμινών και μετανεφρινών σε πλάσμα και ούρα (10 ημέρες)• 123I - MIBG σε θετικό βιοχημικό έλεγχο• αντιμετώπιση υπότασης και υπογλυκαιμίας

Διεγχειρητικάσε οξεία κρίση

• νιτροπρωσσικό• φαιντολαμίνη

Σε οικογενήφαιοχρωμοκυττώματα

• αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή

Σε κακοήθεια

• Χειρουργική εκτομή όγκου• Ακτινοθεραπεία• Χημειοθεραπεία

Πρόγνωση

Ίαση σε καλόηθες σποραδικό φαιοχρωμοκύττωμαΚίνδυνος υποτροπής σε οικογενή ή εξωαδενικάΕπαγρύπνηση εφ’ όρου ζωής

Yip & Lee, J Am Coll Surg 2004; 198:525Saunders & Doherty, Lancet Oncol 2004; 5:718







Περίσσεια γλυκοκορτικοστεροειδών

• Εξαρτώμενο από ACTH – υποφυσιακή ACTH (νόσος Cushing) 68%

– έκτοπη παραγωγή ACTH ή CRH 12% ιδίως σε άνδρες

• Μικροκυτταρικό πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος

• Θύμωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, βρογχικό καρκινοειδές Williams Textbook of Endocrinology 10th ed 2003

• Ανεξάρτητο από ACTH – αδένωμα επινεφριδίων 10%– καρκίνωμα φλοιού επινεφριδίων 8%– μικρο- μακροοζώδης υπερπλασία <1%– εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών

κατάθλιψη

διεύρυνση του τουρκικού εφιππίου

πανσεληνοειδές προσωπείο

οστεοπόρωση

υπέρταση, υπερτροφία αρ κοιλίας

καμπούρα βουβαλιού

κεντρική παχυσαρκία

όγκος ή υπερπλασία επινεφριδίων

ραβδώσεις

αμηνόρροια

μυϊκή αδυναμία

εκχυμώσεις

δυσχερής επούλωση τραυμάτων και περιφερικό οίδημα

λεπτό εύθρυπτο δέρμα με υπέρχρωση

υποκαλιαιμία 10% και μεταβολική αλκάλωση

παθολογική ανοχή γλυκόζης


Nieman et al, J Clin Endocrinol Metab 2008Baid & Nieman, Curr Hypertens Rep 2004

• Υπέρταση 80%

• Διαστολική

• Σοβαρή σε

έκτοπη ACTH

Διάγνωση

Διάγνωση συνδρόμου:

• Δοκιμασία καταστολής με μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (2mg)

• Μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ώρου

• Νυχθημερινός ρυθμός κορτιζόλης ορού

Διαφοροδιάγνωση αιτίας:

• μέτρηση ACTH

• δοκιμασία καταστολής με μεγάλη δόση δεξαμεθαζόνης (8 mg)

(100% ειδικότητα)

• δοκιμασία χορήγησης CRΗ

• απεικονιστικές μέθοδοι

Nieman et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:15262008 Endocrine Society Practice Guidelines


Σε νόσο Cushing

• χειρουργική εκτομή αδενώματος υπόφυσης• ακτινοθεραπεία

Σε ανεγχείρητους και παρανεοπλασματικούς όγκους

• αναστολείς επινεφριδίων μιτοτάνη

- μετυραπόνη• κετοκοναζόληΣε αδένωμα/καρκίνωμα

επινεφριδίου

• ετερόπλευρη επινεφριδεκτομήΑντιμετώπιση υπέρτασης(30% παρά τη θεραπεία Cushing)

• ανταγωνιστές αλδοστερόνης• καλιοσυντηρητικά διουρητικά

Baid & Nieman, Curr Hypertens Rep 2004

Σε έκτοπη έκκριση ACTH

• χειρουργική εκτομή όγκου• συμπτωματική θεραπεία

ευχαριστώ για την προσοχή σας

Documents

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ