Сахарный диабет Сахарный диабет и беременностьи беременность

А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ №1»

июль 2014

Часть Часть II Сахарный диабет, общие понятия, цели Сахарный диабет, общие понятия, цели

лечениялечения Взаимное влияние сахарного диабета и Взаимное влияние сахарного диабета и

беременностибеременности Гестационный сахарный диабет – Гестационный сахарный диабет –

диагностика (положения Российского диагностика (положения Российского консенсуса)консенсуса)

Часть Часть IIII Ведение беременных с сахарным диабетомВедение беременных с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет Гестационный сахарный диабет

послеродовое наблюдение послеродовое наблюдение

33

Сахарный диабет –Сахарный диабет –эпидемия эпидемия XXIXXI века века

ВОЗ считает сахарный диабет эпидемией ВОЗ считает сахарный диабет эпидемией неинфекционных заболеванийнеинфекционных заболеваний. .

По прогнозам ВОЗ По прогнозам ВОЗ к 2030 к 2030 году количествогоду количество людей, людей, больных сахарным диабетом увеличится до 552 млнбольных сахарным диабетом увеличится до 552 млн. .

160 млн 552 млн

2006 год2030 год

• В России 11,6 млн человек страдают сахарным диабетом• Из них всего 28% диагностировано• На территории Волгоградской области в 2014

зарегистрировано свыше 70 тысяч пациентов с сахарным диабетом

По данным государственного По данным государственного регистра СД в РФ насчитывается регистра СД в РФ насчитывается свыше 200 тыс. женщин свыше 200 тыс. женщин репродуктивного возраста (18-44), репродуктивного возраста (18-44), страдающих СДстрадающих СД

Количество пациентов с сахарным Количество пациентов с сахарным диабетом в Волгоградской области диабетом в Волгоградской области

на 1.01 2014 на 1.01 2014

Зарегистрировано в течение года

В том числе в/в

Состоит на учете на 1.01

2014

СД 1 типа 3621 181 3466

СД 2 типа 68227 5443 64718

ВСЕГО 71848 5624 68184

Количество беременностей у Количество беременностей у пациенток с сахарным диабетом в пациенток с сахарным диабетом в

Волгоградской области Волгоградской области

Зарегистрировано беременных в

течение года

Всего родов Родов с живым плодом

СД 1 типа2011 – 46

2013 - 43

2011 – 35

2013 - 33

2011 – 32

2013 - 31

СД 2 типа2011 – 10

2013 – 6

2011 – 6

2013 – 5

2011 – 5

2013 – 4

По данным годовых отчетов МУ по эндокринологии

Классификация сахарного Классификация сахарного диабетадиабета (ВОЗ 1999 г.)(ВОЗ 1999 г.)

Тип сахарного диабета

характеристика

Сахарный диабет 1 типа-аутоиммунный-идеопатический

Деструкция бета клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Сахарный диабет 2 типа

-с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностьюили-с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы сахарного диабета

-генетические дефекты функции бета клеток (MODY и др.)-генетические дефекты действия инсулина-эндокринопатии-диабет индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами-инфекции-необычные формы виммунологически опосредованного диабета-другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

Гестационный сахарный диабет

Возникает во время беременности

Терапевтические цели при Терапевтические цели при лечении сахарного лечении сахарного

диабетадиабета Нормализация уровня гликемииНормализация уровня гликемии Гликемическая триадаГликемическая триада

Глюкоза крови натощак

Глюкоза крови после еды

(постпрандиально)

Гликированный гемоглобин Нв

А1с

Индивидуализация целей!

Соответствие целевые уровней Соответствие целевые уровней Нв А1с и значений пре- и Нв А1с и значений пре- и

постпрандиального уровня постпрандиального уровня глюкозы плазмыглюкозы плазмы

Нв А1сГлюкоза плазмы натощак/перед

едой ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 часа после

еды ммоль/л

<6,5 <6,5 <8,0

<7,0 <7,0 <9,0

<7,5 <7,5 <10,0

<8,0 <8,0 <11,0

Терапевтические цели Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена Показатели контроля углеводного обмена

(индивидуальные цели лечения) (индивидуальные цели лечения) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным

сахарным диабетом 2011 г.сахарным диабетом 2011 г.

ВОЗРАСТ

молодой средний Пожилойили ОПЖ <5

лет

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

<6,5 <7,0 <7,5

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

<7,0 <7,5 <8,0

сейчас

В связи с введение индивидуальных В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом пациентов с сахарным диабетом нецелесообразнынецелесообразны

У детей подростков и беременных У детей подростков и беременных целевые значения гликемического целевые значения гликемического контроля иныеконтроля иные

Новое!

Целевые значения Целевые значения гликемического контроля во гликемического контроля во

время беременностивремя беременности

Глюкоза плазмы натощак/перед Глюкоза плазмы натощак/перед едой до 5,5 ммоль/ледой до 5,5 ммоль/л

Глюкоза плазмы через 1 час после Глюкоза плазмы через 1 час после еды до 7,2 ммоль/л еды до 7,2 ммоль/л

НвА1с НвА1с <<6%6%

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск,

Москва, 2011)

Целевые показатели глюкозы крови для беременных для беременных

с сахарным диабетомс сахарным диабетом

До еды 3,3 – 5,0 ммоль/л

Через 1 час после еды <6,7 ммоль/л

В ночное время (с 2 до 6 ч) 3,3 – 5,0 ммоль/лВо время беременности пациентки должны достигать уровня

НвА1с менее 6%, глюкоза крови должна оставаться на уровне 3,3-5,0 ммоль/л (тощаковая) и менее 6,7 ммоль/л (через 1 час после первого глотка каждого приема пищи).2007 Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов для клинической практики по управлению сахарным диабетом

Комплексная взаимосвязь между Комплексная взаимосвязь между двумя состояниямидвумя состояниями

Беременность Диабет

Как диабет повлияет на беременность?

Как беременность повлияет на диабет?

Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct. 2003 857-868

Критические периоды беременностиКритические периоды беременности 7 день после оплодотворения – имплантация 7 день после оплодотворения – имплантация (не происходит при (не происходит при

декомпенсированном СД)декомпенсированном СД) 3-7 недели - формирование внутренних органов эмбриона. 3-7 недели - формирование внутренних органов эмбриона.

(для женщин без СД риск врожденных пороков 1-2%, при СД при (для женщин без СД риск врожденных пороков 1-2%, при СД при условиях декомпенсации риск повышается до 3-4%, а при Нв А1с условиях декомпенсации риск повышается до 3-4%, а при Нв А1с >>8% в этом сроке возрастает до 15-20%)8% в этом сроке возрастает до 15-20%)

9-12 недели период формирования плаценты 9-12 недели период формирования плаценты

(при гипергликемии в это время из-за закладки большего количества (при гипергликемии в это время из-за закладки большего количества глюкотранспортеров в плаценте даже при нормогликемии в глюкотранспортеров в плаценте даже при нормогликемии в дальнейшем у плода развивается фетопатия)дальнейшем у плода развивается фетопатия)

18-36 недели – выработка плацентой контринсулярных гормонов 18-36 недели – выработка плацентой контринсулярных гормонов

(необходимость коррекции доз инсулина, иногда каждые 3-4 дня, из-за (необходимость коррекции доз инсулина, иногда каждые 3-4 дня, из-за снижения чувствительности к нему)снижения чувствительности к нему)

38 недель необходимо определение сроков и метода 38 недель необходимо определение сроков и метода родоразрешения родоразрешения (рост плода закончен, потребность в инсулине не (рост плода закончен, потребность в инсулине не меняется или снижается)меняется или снижается)

Послеродовый период – Послеродовый период –

опасность гипогликемии из-за прекращения контрисулярного влияния опасность гипогликемии из-за прекращения контрисулярного влияния плаценты и лактации. плаценты и лактации.

Риск развития СД 1 типа у Риск развития СД 1 типа у ребенка, ребенка, рожденного матерью с СД 1 рожденного матерью с СД 1

типа типа

в течение жизнив течение жизни Около 2 % - при СД 1 типа у Около 2 % - при СД 1 типа у

материматери Около 30% - при СД 1 типа у обоих Около 30% - при СД 1 типа у обоих

родителейродителей

Около 6% - при СД 1 типа у отцаОколо 6% - при СД 1 типа у отца

Риск беременности на фоне Риск беременности на фоне СД для здоровья материСД для здоровья матери

Прогрессирование сосудистых Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)нефропатии, ИБС)

Более частое развитие Более частое развитие кетоацидоза, гипогликемийкетоацидоза, гипогликемий

Более частые осложнения Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)инфекция, многоводие)

Возможные антенатальные Возможные антенатальные осложнения при предгестационном осложнения при предгестационном

СД у материСД у матери Диабетическая фетопатия – от 76 дня (12 недель) до Диабетическая фетопатия – от 76 дня (12 недель) до

родовродов ВПРВПР Задержка внутриутробного развития плодаЗадержка внутриутробного развития плода Антенатальная гибель плодаАнтенатальная гибель плода Хроническая гипоксияХроническая гипоксия Опережение внутриутробного развития плодаОпережение внутриутробного развития плода Отечность тканей (головки и т.д.)Отечность тканей (головки и т.д.) Диспропорция размеров плодаДиспропорция размеров плода МноговодиеМноговодие Внутриутробное инфицирование Внутриутробное инфицирование

Осложнения беременности Осложнения беременности при сахарном диабете при сахарном диабете

Предгестационный СДПредгестационный СД Пороки развитияПороки развития Самопроизвольный Самопроизвольный

абортыаборты Перинатальная смертностьПеринатальная смертность Диабетическая фетопатияДиабетическая фетопатия Прогрессирование Прогрессирование

поздних осложненийпоздних осложнений Преэклампсия и эклампсияПреэклампсия и эклампсия Кесарево сечениеКесарево сечение Отдаленные последствия Отдаленные последствия

для матери и плода для матери и плода

Гестационный СДГестационный СД Перинатальная Перинатальная

смертностьсмертность Диабетическая Диабетическая

фетопатияфетопатия Преэклампсия и Преэклампсия и

эклампсияэклампсия Кесарево сечениеКесарево сечение Отдаленные последствия Отдаленные последствия

для матери и плода для матери и плода

Proceeding of the Forth Intarnetional Workshop – Conference on Gestational Diabetes Mellitus 1998

Классификация диабета во время Классификация диабета во время беременностибеременности

Adapted from the ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2007, Diabetes Care, Volume 30, Supplement 1, January 2007Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct. 2003 857-868

Диабет

1 типа 2 типа Другой Гестационный

Сахарный диабет осложняет 3-5% всех беременностей (90% ГСД)

Предгестационный сахарный диабет

Гестационный СД (ГСД) - нарушение Гестационный СД (ГСД) - нарушение углеводного обмена, впервые углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время возникшее или выявленное во время беременности. При этом не имеет беременности. При этом не имеет значения, достигается ли компенсация значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Не имеет назначение инсулина. Не имеет значения также срок беременности, в значения также срок беременности, в котором выявлен диабет.котором выявлен диабет.

Особенности углеводного и Особенности углеводного и жирового обмена во время жирового обмена во время беременностибеременности Для беременности характерно снижение гликемии Для беременности характерно снижение гликемии

натощак (на 0,5-1,0 ммоль/л) – это обусловлено натощак (на 0,5-1,0 ммоль/л) – это обусловлено увеличением объема плазмы, ускорением клиренса увеличением объема плазмы, ускорением клиренса глюкозы, повышением потребления глюкозы глюкозы, повышением потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом, снижением фетоплацентарным комплексом, снижением предшественников глюконеогенеза (аланина) ввиду предшественников глюконеогенеза (аланина) ввиду активного переноса аминокислот через плаценту с активного переноса аминокислот через плаценту с соответствующим снижением синтеза глюкозы печеньюсоответствующим снижением синтеза глюкозы печенью

Для восполнения энергетических потребностей матери, в Для восполнения энергетических потребностей матери, в ее организме усиливается липолиз, что ведет к повышению ее организме усиливается липолиз, что ведет к повышению уровней кетоновых тел, холестерина, триглицеридов, уровней кетоновых тел, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот («феномен быстрого свободных жирных кислот («феномен быстрого голодания») голодания»)

Ввиду замедления двигательной активности желудочно-Ввиду замедления двигательной активности желудочно-кишечного тракта и быстрого достижения пика всасывания кишечного тракта и быстрого достижения пика всасывания происходит повышение ППГ, в связи с чем у беременных происходит повышение ППГ, в связи с чем у беременных контроль этого показателя рекомендуют проводить через 1 контроль этого показателя рекомендуют проводить через 1 час после едычас после еды

Беременность и обмен веществ Фетоплацентарные

гормоны прогестерон, лактоген

Повышение потребление пищи

Низкий клиренс инсулина

Морфологические изменения β-клеток:ГипертрофияГиперплазия

Повышение выброса инсулина в 1 и 2 фазы секреции ᴝ в 3 раза

Высокая активность протеинкиназы С

Повышенная секреция инсулина

Увеличение массы β-клеток на 10-15%

Беременность и обмен веществ Фетоплацентарные

гормоны прогестерон, лактоген

СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ НА 45-70%

Повышение потребление

пищи

Снижение постпрандиального

термогенеза Низкая

физическая активность

Рост жировой ткани

НЭЖК

липолиз

Материнские гормоны:кортизол

эстрогеныпролактин

Причины развития ГСДПричины развития ГСД

Использование ГК

β-миметиков

Повышенное разрушение инсулина

в плаценте (плацентарная

инсулиназа)

Контринсулярное действие плацентарных гормонов (особенно плацентарного

лактогена)

Аутоиммунные нарушения

Отсутствие резервов функционирования β-клеток поджелудочной

железы

Распространенность ГСД в %

США 4%

Мексика 6%

Австралия 7.2%

Англия 1.2%

Италия 2.3%

Израиль 5.7%

Россия 2.3-4-6.5%?

Центральная Америка и Африка

11-17%

Япония 3.1%

ЭКО11.7%

Чем обусловлена низкая выявляемость ГСД в России?

Отсутствием до 2012 г. четких Отсутствием до 2012 г. четких рекомендаций по скринингу и рекомендаций по скринингу и диагностики ГСДдиагностики ГСД

Отсутствием адекватного скрининга ГСД:Отсутствием адекватного скрининга ГСД:

1.1. Не проводитсяНе проводится

2.2. Проводится не правильноПроводится не правильно

Вольной интерпретацияей результатов Вольной интерпретацияей результатов скринингаскрининга

Положения ВОЗ/Положения ВОЗ/IDFIDF в отношении в отношении ГСДГСД

ГСД серьезная медико-социальная проблема, т.к. в ГСД серьезная медико-социальная проблема, т.к. в значительной степени увеличивает частоту значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и нежелательных исходов беременности для матери и плода.плода.

ГСД фактор риска развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ у ГСД фактор риска развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ у матери и потомства в будущем.матери и потомства в будущем.

Беременность состояние физиологической Беременность состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена.значимым фактором риска нарушения углеводного обмена.

Понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во Понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности и непосредственно «ГСД» требуют время беременности и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции.четкой клинико-лабораторной дефиниции.

Требуются единые стандарты диагностики и лечения Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности нарушений углеводного обмена во время беременности

Исследование Исследование HAPO HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcomes) 2000-2006Outcomes) 2000-2006 2000-2006 гг. 2000-2006 гг. HAPOHAPO ( (>>23000 беременных 23000 беременных

женщин)женщин) 2008 г. Пасаден (США) 2008 г. Пасаден (США) IADPSG IADPSG предложены предложены

новые критерии диагностики ГСД новые критерии диагностики ГСД 2010-20112010-2011 гг. США, Япония, Германия, Израиль гг. США, Япония, Германия, Израиль

и др. приняли нвые критерии диагностики ГСДи др. приняли нвые критерии диагностики ГСД 2012 г. Российский национальный консенсус 2012 г. Российский национальный консенсус

«Гестационный сахарный диабет: «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»наблюдение»

Гестационный сахарный Гестационный сахарный диабет - диабет - это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» СД

Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5.1 Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5.1 ммоль/л ммоль/л

и через 1 час в ходе перорального и через 1 час в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

< 10.0 ммоль/л, < 10.0 ммоль/л,

а через 2 часа ≥ 7.8 ммоль/л но < 8.5 ммоль/л а через 2 часа ≥ 7.8 ммоль/л но < 8.5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), к глюкозе у небеременных),

то то для беременных это будет вариантом для беременных это будет вариантом нормынормы

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики

ГСДГСД при первичном обращении в

перинатальный центр

Глюкоза венозной плазмы

ммоль/л мг/дл

Натощак > 5.1 < 7 > 92 < 126

При проведении ПГТТ с 75 г глюкозы

Через 1 час > 10.0 > 180

Через 2 часа > 8.5 > 153

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного

(впервые выявленного) СД во время беременности

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных

ммоль/л мг/дл

Глюкоза венозной плазмы натощак

> 7 > 126

Нв А1с >6,5%

Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и прием пищи при наличии симптомов гипергликемии

>11,1 > 200

Интерпретацию результатов Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей гинекологи, терапевты, врачи общей практики.практики.

Специальной консультации Специальной консультации эндокринолога эндокринолога для установления для установления факта нарушения углеводного факта нарушения углеводного обмена во время беременности обмена во время беременности НЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯТРЕБУЕТСЯ

!!! !!!

Если аномальные значения были получены впервые и нет Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c HbA1c с использованием стандартизированных тестовс использованием стандартизированных тестов

При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза

СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c) (гликемии или HbA1c)

В случае выявления манифестного СД он должен быть в В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД1или СД2 и т.д. СД1или СД2 и т.д.

Если результат исследования соответствует категории Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, то больная немедленно манифестного (впервые выявленного) СД, то больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему планусоответствующему плану

Этапы диагностики Этапы диагностики нарушения углеводного обмена нарушения углеводного обмена

во время беременности во время беременности II фаза при первом обращении беременной к фаза при первом обращении беременной к

врачу любой специальности до 24 нед. врачу любой специальности до 24 нед. беременности: беременности: Глюкоза венозной плазмы НАТОЩАКГлюкоза венозной плазмы НАТОЩАК или Нв А1сили Нв А1с или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне

зависимости от приема пищизависимости от приема пищи IIII фаза 24-28 нед. беременности – всем фаза 24-28 нед. беременности – всем

женщинам, у которых не было выявлено женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности - ПГТТ с 75 г глюкозысроках беременности - ПГТТ с 75 г глюкозы

В исключительных случаях ПГТТ с 75 г В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии)диабетической фетопатии)

Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для поздних сроках может быть опасным для плода!плода!

Факторы высокого риска развития ГСД

Ожирение (ИМТ до беременности Ожирение (ИМТ до беременности >> 30 30 кг/м²)кг/м²)

СД 2 типа у родственников 1 степени СД 2 типа у родственников 1 степени родствародства

Любые нарушения углеводного обмена (ГСД Любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, НГН, НТГ) в в предыдущую беременность, НГН, НТГ) в анамнезеанамнезе

Глюкозурия во время данной беременностиГлюкозурия во время данной беременности

ПГТТ не проводится:ПГТТ не проводится: При раннем токсикозе беременных (рвота, При раннем токсикозе беременных (рвота,

тошнота)тошнота) При необходимости соблюдения строго При необходимости соблюдения строго

постельного режима (тест не проводиться постельного режима (тест не проводиться до момента расширения двигательного до момента расширения двигательного режима)режима)

На фоне острого воспалительного или На фоне острого воспалительного или инфекционного заболеванияинфекционного заболевания

При обострении хронического панкреатита При обострении хронического панкреатита или наличия демпинг синдромаили наличия демпинг синдрома

Правила проведения ПГТТ На фоне стандартной диеты в течение последних 3-х На фоне стандартной диеты в течение последних 3-х

дней (не менее 150 г углеводов в день)дней (не менее 150 г углеводов в день) Утром натощак (последний прием пищи не менее 30-Утром натощак (последний прием пищи не менее 30-

50 г углеводов за 8-14 часов до теста, питье простой 50 г углеводов за 8-14 часов до теста, питье простой воды не запрещается)воды не запрещается)

В процессе проведения теста пациентка должна В процессе проведения теста пациентка должна сидетьсидеть

Курение до завершения теста запрещаетсяКурение до завершения теста запрещается Лекарственные средства, влияющие на уровень Лекарственные средства, влияющие на уровень

глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания возможности, следует принимать после окончания тестатеста

Измерение уровня гликемии до и через 1 и 2 часа Измерение уровня гликемии до и через 1 и 2 часа после приема глюкозы (75 г сухого вещества на 250-после приема глюкозы (75 г сухого вещества на 250-300 мл воды, выпить в течение 5 минут) 300 мл воды, выпить в течение 5 минут)

Начальный этап ведения и лечения Начальный этап ведения и лечения беременных с гестационным сахарным беременных с гестационным сахарным

диабетомдиабетомНаблюдение акушерами гинекологами, терапевтами, Наблюдение акушерами гинекологами, терапевтами,

врачами общей практики в течение 1-2 недель:врачами общей практики в течение 1-2 недель: Диетотерапия Диетотерапия

полное исключение легкоусвояемых углеводов и ограничение полное исключение легкоусвояемых углеводов и ограничение жиров, жиров,

равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемовприемов

Дозированные аэробные физические нагрузки Дозированные аэробные физические нагрузки ходьба не менее 150 мин в неделю, ходьба не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне плавание в бассейне

Самоконтроль гликемии, кетонурии, кетонемии утром Самоконтроль гликемии, кетонурии, кетонемии утром натощак, АД, массы тела, натощак, АД, массы тела,

Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника

Целевые показатели самоконтроля при ГСД

Показатель Целевой уровень

Глюкоза Результат калиброван по плазме

Натощак < < 5.1 ммоль/л5.1 ммоль/л

Перед едой < < 5.1 ммоль/л5.1 ммоль/л

Перед сном < < 5.1 ммоль/л5.1 ммоль/л

В 03.00 < < 5.1 ммоль/л5.1 ммоль/л

Через 1 час после еды < < 7.5 ммоль/л7.5 ммоль/л

Гипогликемия Нет

Кетоновые тела в моче Нет

АД < 130/80 мм рт ст

Цели перинатального ведения Цели перинатального ведения женщин с сахарным диабетом женщин с сахарным диабетом

достижение нормогликемии для достижение нормогликемии для

предотвращение развития осложненийпредотвращение развития осложнений

стабилизация имеющихся осложненийстабилизация имеющихся осложнений

сохранение беременности до срока не менее, чем сохранение беременности до срока не менее, чем 38 недель38 недель

предотвращение развития акушерских предотвращение развития акушерских осложненийосложнений

Приказ № 726 от 3.12 2007класс IY. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ

Сахарный диабет с тяжелой нефропатией Клиренс креатинина < 90 мл/мин Суточная протеинурия 3,0 и > Креатинин крови > 120 мкмоль/л Артериальная гипертензия

Сахарный диабет после трансплантации почки

Сахарный диабет с прогрессирующей ретинопатией

Зачатие нежелательно Зачатие нежелательно при:при: Нв А1с Нв А1с >>7%7% Пролиферативной ретинопатии и Пролиферативной ретинопатии и

макулопатии до проведения ЛКСмакулопатии до проведения ЛКС Неконтролируемой АГНеконтролируемой АГ Наличии острых и обострении Наличии острых и обострении

хронических инфекционно- хронических инфекционно- воспалительных заболеванийвоспалительных заболеваний

Ведение беременности у Ведение беременности у больных СДбольных СД

Питание с достаточным количеством Питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения углеводов для предупреждения «голодного» кетоза«голодного» кетоза

Использование ИКД, ИПД, Использование ИКД, ИПД, ультракоротких аналогов инсулинаультракоротких аналогов инсулина

Ежедневный самоконтроль гликемии не Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 7 раз в суткименее 7 раз в сутки

Контроль кетонурии, особенно при Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недраннем гестозе и после 28-30 нед

ПЕРЕЧЕНЬ ИНСУЛИНОВ НАИБОЛЕЕ ПЕРЕЧЕНЬ ИНСУЛИНОВ НАИБОЛЕЕ ПРИМЕНЯЕМЫХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯПРИМЕНЯЕМЫХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Инсулины и Инсулины и инсулиновые инсулиновые

аналогианалоги

Перечень Перечень препаратовпрепаратов

Начало действия Начало действия Пик действияПик действия Длительность Длительность действиядействия

Ультракороткого Ультракороткого действия действия (аналоги)(аналоги)

Хумалог (лизПро)Хумалог (лизПро)

Новорапид Новорапид (аспарт)(аспарт)

Апидра Апидра (глулизин)(глулизин)

Через 5-15 минЧерез 5-15 мин Через 1- 2 часаЧерез 1- 2 часа 4-5 часа4-5 часа

Короткого Короткого действия действия

Хумулин Хумулин RR

Актрапид НМАктрапид НМ

Инсуман рапидИнсуман рапид

Через 20-30 минЧерез 20-30 мин Через 2-4 часаЧерез 2-4 часа 5-6 часов5-6 часов

Средней Средней продолжительноспродолжительнос

ти действия ти действия

Протофан НМПротофан НМ Через 2 часаЧерез 2 часа Через 6-10 Через 6-10 часовчасов

12-16 часов12-16 часов

Хумулин НХумулин Н

Инсуман базалИнсуман базал

Длительного Длительного действиядействия

(аналоги)(аналоги)

Лантус (гларгин)Лантус (гларгин) Через 1-2 часаЧерез 1-2 часа нетнет До 24 часовДо 24 часов

Левемир Левемир (детемир)(детемир)

10-14 часов10-14 часов 16-24 часа16-24 часа

Смеси Смеси человеческих человеческих

инсулиновинсулинов

Хумулин М 30\70Хумулин М 30\70

Инсуман комб Инсуман комб 25\7525\75

Фармакокинетика зависит от пропорции Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов.смешиваемых инсулинов.

Смеси аналогов Смеси аналогов ультракороткого ультракороткого

действиядействия

НовоМикс 30НовоМикс 30

Хумулин Микс 25Хумулин Микс 25

Алгоритмы специализированной Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным медицинской помощи больным

сахарным диабетом сахарным диабетом 2011 г.2011 г.

Для детей подростков, Для детей подростков, беременных, пациентов с высоким беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда препаратами первого ряда являются аналоги являются аналоги генноинженерного инсулина генноинженерного инсулина человека ультракороткого и человека ультракороткого и длительного действия длительного действия

Новое!

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

СД не ассоциирован с увеличением СД не ассоциирован с увеличением частоты хромосомных аномалий – частоты хромосомных аномалий – амниоцентез, биопсия хориона только амниоцентез, биопсия хориона только по общепринятым показаниямпо общепринятым показаниям

Диагностическая ценность Диагностическая ценность определения а-фетопротеина в плазме определения а-фетопротеина в плазме ниже чем обычнониже чем обычно

Лучший метод скрининга ВПР у женщин Лучший метод скрининга ВПР у женщин с СД - УЗИ на 20 неделе беременностис СД - УЗИ на 20 неделе беременности

ПРЕЭКЛАМСИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМСИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СДСД

При отсутствии нефропатии с протеинурией и АГ При отсутствии нефропатии с протеинурией и АГ до беременности – диагностические критерии ПЭ:до беременности – диагностические критерии ПЭ: АД АД >> 140/90 мм рт ст протеинурия 140/90 мм рт ст протеинурия >>3 г/сут или 3 г/сут или

тромбоцитопения тромбоцитопения

Наличие МАУ до беременности существенно Наличие МАУ до беременности существенно повышают риск развития ПЭповышают риск развития ПЭ

При АГ и протеинурии до беременности – При АГ и протеинурии до беременности – диагностические критерии ПЭ:диагностические критерии ПЭ: Тромбоцитопения, прогрессирование АГ и протеинурииТромбоцитопения, прогрессирование АГ и протеинурии

При возникновении протеинурии на ранних сроках При возникновении протеинурии на ранних сроках беременности – диагностические критерии ПЭ:беременности – диагностические критерии ПЭ: Тромбоцитопения или появление АГТромбоцитопения или появление АГ

Современные подходы:Современные подходы: Госпитализация в эндокринологическое Госпитализация в эндокринологическое

отделение по показаниямотделение по показаниям Досрочное родоразрешение по Досрочное родоразрешение по

показаниямпоказаниям Отказ от плановой досрочной Отказ от плановой досрочной

госпитализации в акушерский стационар госпитализации в акушерский стационар (36-37 нед), програмированных родов при (36-37 нед), програмированных родов при компенсации СД - возможны роды через компенсации СД - возможны роды через естественные родовые пути в 40 недестественные родовые пути в 40 нед

Предварительный план родоразрешения Предварительный план родоразрешения в 38 нед по данным УЗИв 38 нед по данным УЗИ

Показание к кесареву Показание к кесареву сечению у беременных с сечению у беременных с

ПГСДПГСД Общепринятые в акушерствеОбщепринятые в акушерстве Наличие выраженных или Наличие выраженных или

прогрессирующих осложнение СД прогрессирующих осложнение СД и беременностии беременности

Тазовое предлежание плодаТазовое предлежание плода

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ ПРИ СД ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ ПРИ СД

У МАТЕРИУ МАТЕРИ Утром не вводить ИКД, ИПД уменьшить Утром не вводить ИКД, ИПД уменьшить

утреннюю дозуутреннюю дозу Контроль гликемии глюкометром каждый часКонтроль гликемии глюкометром каждый час Целевой уровень гликемии 4-6 ммоль/л, при Целевой уровень гликемии 4-6 ммоль/л, при

превышении целевых значений превышении целевых значений коррекционный болюс коррекционный болюс ИИКД 1-4 едКД 1-4 ед

После отделения последа и восстановления После отделения последа и восстановления самостоятельного питания восстановление самостоятельного питания восстановление обычной ИТ (суточная потребность обычной ИТ (суточная потребность уменьшится!) уменьшится!)

Механизм Механизм увеличения увеличения

уровня кетонов уровня кетонов Организм больного сахарным диабетом вырабатывает кетоны при недостаточном количестве инсулина и высоком уровне глюкозы в крови, расщепляя при этом жировую ткань как альтернативный источник энергии для организма.

В здоровом организме в ответ на голодание также могут образовываться кетоны, но в данном случае нет увеличения уровня глюкозы в крови и уровень кетонов не превышает опасных значений (0,5 ммоль/л).

Как контролировать уровень кетонов в Как контролировать уровень кетонов в крови?крови?

5555

““CSII is the most physiological method of CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available”insulin delivery currently available”

«Постоянная подкожная инфузия «Постоянная подкожная инфузия инсулина – наиболее физиологичный инсулина – наиболее физиологичный ныне существующий методныне существующий метод введения инсулина»введения инсулина»

Консенсус по использованию помп у детей, одобренный Консенсус по использованию помп у детей, одобренный ADA ADA и и EASDEASD

Использование помповой Использование помповой инсулинотерапии не инсулинотерапии не показано:показано:

Пациенткам не осуществляющим Пациенткам не осуществляющим самоконтроль, не производящим подсчет самоконтроль, не производящим подсчет углеводов в питании, не владеющими углеводов в питании, не владеющими навыками коррекции инсулинотерапиинавыками коррекции инсулинотерапии

Пациенткам имеющим значительное Пациенткам имеющим значительное снижение зрения, психические нарушенияснижение зрения, психические нарушения

При невозможности проведения При невозможности проведения самоконтролясамоконтроля