СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ

Ю.М.Сіренко, 2005

СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ:

СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ

Доц. Ярема Н.І.


ЗНИЖЕННЯ(нормалізація)

АТ

ПОКРАЩЕННЯ ВИЖИВАННЯ

ЦІЛІ ТЕРАПІЇ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ

ПОПЕРЕДЖЕН-НЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ

???


УСКЛАДНЕННЯ АГ

Інфаркт мозку

Транзіторна ішемія

Крововилив

Енцефалопатія

Мозкові

Гіпертрофія

Інфаркт міокарду

Серцева недостатність

ІХС

Серцеві

Нефросклероз

Ниркова недостатність

Ниркові

Аневрізми Диссекції

Обструктивні ураження

судин органів

Судинні

Ретінопатія

Очні

Прискоренийййй

Рефрактерний

Злоякісний

Перебіг

Артеріальна гіпертензія


РІВЕНЬ АТ ТА СМЕРТНІСТЬ ВІД ІНСУЛЬТУ

(Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913)4

Мета-аналіз 61 дослідження, які включали більше 1 мільйона пацієнтів в т.ч. 120,000 з розвитком серцево-судинної та судинно-мозкової смерті


КЛАСИФІКАЦІЯ РІВНІВ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

Категорія Систолічний АТ ( мм рт. ст.)

Діастолічний АТ ( мм рт. ст.)

Оптимальне < 120 < 80 Нормальне < 130 < 85 Високе-нормальне 130-139 85-89 1 ступінь гіпертензії (м'яка) Підгрупа – погранична

140-159 140-149

90-99 90-94

2 ступінь гіпертензії (помірна) 160-179 100-109 3 ступінь гіпертензії (важка) >180 >110 Ізольована систолічна гіпертензія Підгрупа – погранична

>140 140-149

< 90 < 90

(ESH-ESC, 2003)


ЗАЛЕЖНІСТЬ РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ ВІД РІВНЮ АТ

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

роки

част

ота

вини

кнен

ня С

СЗ

(%)

Оптимальне

НормальневисокеВисоке

(Levy, NEJM, 2001)


10-ти річний рівень смертності від серцево-судинних захворювань у країнах Європи з високим ризиком (шкала SCORE)


АСОЦІАЦІЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ІНШИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ІХС: ДАНІ ФРЕМІНГЕМСЬКОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

19 26

25

8

22

1234 +0

1727

24

12

20

1234 +0

ЧОЛОВІКИЧОЛОВІКИ ЖІНКИЖІНКИ

(Kannel, Am. J. Hypertension, 2000, 13, 3S-10S)


Рівень САТ та серцево-судинна смертність у хворих на АГ з цукровим діабетом та без нього

< 120< 120 120-139120-139 140-159140-159 160-179160-179 180-199180-199 ≥ ≥ 200200Систолічний АТСистолічний АТ ( (мм рт.ст.мм рт.ст.))

00

5050

100100

150150

200200

250250Без діабетуБез діабету

З діабетомЗ діабетом

Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444

Серцево-судиннаСерцево-судиннасмертністьсмертністьна на 10,00010,000

хворих на рікхворих на рік


СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮРівень ризику Частота розвитку

серцево-судинних подій за 10 років

Частота розвитку фатальних серцево-судинних подій за 10 років (шкала SCORE)

Середній у популяції

(0)Низький

додатковий(І)

<15% < 4%

Помірний додатковий

(ІІ)

15-20% 4-5%

Високий додатковий

(ІІІ)

20-30% 5-8%

Дуже високий додатковий (IV)

> 30% > 8%


Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань

Вік: чоловіки – вік старше 55 років, жінки – вік старше 65 років

Паління Дисліпідемія: рівень загального холестерину

сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) Цукровий діабет Сімейний анамнез по серцево-судинній

патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї

Абдомінальне ожиріння (окружність талії більше 102 см у чоловіків та 88 – у жінок)

Вміст С-реактивний протеїну більше 1 мг/дл


Ураження органів-мішеней: Гіпертрофія лівого шлуночка,

- визначена за критеріями ЕКГ(індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс,

- визначена за критеріями ЕхоКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок - ≥ 110 г/м2)

Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медія сонної артерії ≥ 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки

Невелике підвищення рівню креатініну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок – 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл)

Мікроальбумінурія (30-300 мг за добу, відношення альбумін/креатинін в сечі ≥ 22 мг/г або ≥ 2,5 мг/ммоль у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок)


Супутні захворювання:

Цукровий діабет Цереброваскулярні (ішемічний інсульт,

геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака) Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія,

перенесена операція коронарної реваскулярізації, серцева недостатність)

Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність - підвищення рівню креатініну плазми у чоловіків більше 133 мкмоль/л або 1,5 мг/дл, у жінок – більше 124 мкмоль/л або 1,4 мг/дл)

Ураження периферичних судин Важка ретинопатія (геморагії або ексудати,

папілоедема)


КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРИХ НА АГ ЗА РІВНЕМ РИЗИКУ

Інші фактори ризику та перебігу хвороби

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)

Нормальний 120 -129 / 80-84

Нормальнийвисокий 130-139 / 85-89

Ступінь 1 140-159 / 90-99

Ступінь 2 160-179 / 100-109

Ступінь3 ≥ 180 і ≥ 110

Немає інших факторів ризику

Середній в популяції (0)

Середній в популяції (0)

Низький (I) Помірний (II)

Високий (III)

1-2 ризик-фактора Низький (I) Низький (I) Помірний (II) Помірний (II)

Дуже високий (IV)

3 або більше ризик-факторів, ураження органів-мішеней або цукровий діабет

Помірний (II) Високий (III) Високий (III) Високий (III)


Супутні клінічні ускладнення

Високий (III) Дуже високий (IV)




(ESH-ESC, 2003)


ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ ПРОФІЛЮ РИЗИКУ

Жінка, 36 років,з першого погляду без явних ознакхворобливості

Але реальна оцінка її здоров’япоказує, що інди-відуальний ризиквідповідає віку 60 років

Ю.М.Сіренко, 2005Cuspidi et al., J Hypertens 2002; 20: 1307-1315

Initial Final0

20

40

60

80

100

% HighMedium Low

Risk:

81.3%

18.7%

53.2%

35.7%

11.1%%

*** Після ЕхоКГ +

каротидниого Доплеру

Оцінка ризику хворих без та з урахуванням даних інструментальних досліджень


Сімейні лікаріСімейні лікарі

КардіологиКардіологи

НизькийНизький СереднійСередній Високий Високий Дуже високийДуже високий00

1010

2020

3030

4040

5050Частка хворих

18.1%18.1%

4.8%4.8%

46.0%46.0%

38.8%38.8%

28.8%28.8%

41.3%41.3%

7.0%7.0%

15.2%15.2%

Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22: 51-57

ОЦІНКА РИЗИКУ ХВОРИХ СІМЕЙНИМИ ЛІКАРЯМИ ТА КАРДІОЛОГІАМИ


ЧАСТКА М’ЯКОЇ ТА ПОМІРНОЇ АГ В СТРУКТУРІ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СМЕРТНОСТІ

Дані популяційних досліджень показують, що на контингент хворих з рівнем АТ від 140 до 159 мм рт.ст. припадає приблизно половина усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань

05

10152025303540

140-159 160-179 > 180

%


МЕТА ЛІКУВАННЯ (?)

ГІПОТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА

ТЕРАПІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З

АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ


• Максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень• Лікуванню підлягають : - усі фактори ризику, що коригуються

- асоційовані клінічні стани - підвищений АТ per se

• Цільовий АТ: - як мінімум < 140/90 мм рт.ст. для усіх хворих - при добрій переносимості - навіть нижче

- < 130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет- < 125/70 мм рт.ст. У хворих з ураженням нирок та

добовою протеїнурією 1 г та більше

• Рівень САТ < 140 мм рт.ст. досягти важко, особливо у пацієнтів похилого віку

МЕТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

(ESH-ESC, 2003)


ЕФЕКТ ЗНИЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ НА РИЗИК РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ

Групи пацієнтів у

відповідності зі ступенем

ризику

Абсолютний ризик

(серцево-судинні

ускладнення протягом 10

років)

Абсолютний ефект

лікування (запобігання

серцево-судинних

ускладнень на 1000 пацієнто-

років) - 10/5 мм рт.ст.

Абсолютний ефект

лікування (запобігання

серцево-судинних

ускладнень на 1000 пацієнто-

років) - 20/10 мм

рт.ст. Низький < 15 % < 5 < 9

Помірний 15 – 20 % 5 – 7 8 – 11 Високий 20 – 30 % 7 – 10 11 – 17

Дуже високий > 30 % > 10 > 17

(WHO-IHS, 1999)


ЯКИМ ХВОРИМ НЕОБХІДНО ДОДАТКОВО ЗНИЖУВАТИ АТ?

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНА

ПАТОЛОГІЯ ПАТОЛОГІЯ НИРОК ХВОРІ ВИСОКОГО РИЗИКУ ???


АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ АГ ВІДПОВІДНО ДО РЕКОМЕНДАЦІЙ УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КАРДІОЛОГІВ (2004)

Артеріальна гіпертензія – корекція способу життя

< 160/100 мм рт.ст.* -оцінка загального ризику ≥ 160/100 мм рт.ст.*

Медикаментозне лікування

Низький або помірний**

Високий або дуже високий***


Немедикаментознелікування 3-12 міс.

Медикаментозне лікування, якщо АТне нормалізувався * Якщо САТ і ДАТ потрапляють у різні підгрупи –

хворого відносять до тяжчої підгрупи** Немає уражень органів-мішеней, супутніх ССЗ, діабету,*** Є ураження органів-мішеней, або супутні ССЗ**, або діабет або 3 та більше факторів ризику


СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АГ

Інші фактори ризику та перебігу хвороби

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)

Нормальний 120 -129 / 80-84

Нормальнийвисокий 130-139 / 85-89

Ступінь 1 140-159 / 90-99

Ступінь 2 160-179 / 100-109

Ступінь3 ≥ 180 і ≥ 110

Немає інших факторів ризику

Середній в популяції

Середній в популяції

Низький Помірний Високий

1-2 ризик-фактора Низький Низький Помірний Помірний Дуже високий

3 або більше ризик-факторів, ураження органів-мішеней або цукровий діабет

Помірний Високий Високий Високий Дуже високий

Супутні клінічні ускладнення

Високий Дуже високий

Дуже високий



(ESH-ESC, 2003)

Спостереження

Спостереження

Комбінованафармакотерапія











СпостереженняЗміни способужиття

СпостереженняЗміни способужиття

СпостереженняЗміни способужиття Зміни способу

життя, при нееф.фармакотерапія

Зміни способу життя, при нееф.фармакотерапія



Ю.М.Сіренко, 2005Pepine, Koney, Kupfer, Benetos, Mancia et al., 2004

00

1010

2020

3030

4040 СН ІМ Діабет Інсульт / TIA Ураж. нирок Вік

Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так ≤ 70 > 70

13.5

7.4

30.2

21.0

12.4

6.4

18.7

11.9 12.4

6.7

18.9

11.913.6

7.4

24.1

17.4

14.0

7.9

29.8

24.6

10.8

5.1

20.3

14.8

< 140 mmHg≥ 140 mmHg * P < 0.001; P = 0.03; † P = 0.04

**

**

**

**

††

††

РИЗИК СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД КОНТРОЛЮ АТ


ScotlandScotland GermanyGermany SpainSpain

EnglandEnglandFinlandFinland

13%13%33%33%

14%14%

41%41%

9%9%

(Primatesta P et al. Hypertension 2001; Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997)

КОНТРОЛЬ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ЄВРОПІ


Стандартизовані за віком показники контролю артеріальної гіпертензії в Україні

Міська популяція Сільська популяція* Показники

чол. жін. обидві статі чол. жін. обидві

статі Поширеність 33,0 25,5 29,4 42,0 37,3 39,3 Знають про

наявність АГ 73,7 91,1 79,0 66,7 88,4 76,5 Приймають

антигіпертензивні ліки

48,3 56,2 50,5 29,5 52,2 42,1

Ефективність лікування 14,9 23,9 17,7 3,4 9,4 6,4

(І.П.Смирнова, І.М.Горбась, 2005)

(*- попередні дані)


Забезпечувати «гладкий» контроль АТ на протязі 24-х годин при одноразовому прийомі

Ефективно знижувати АТ Бути ефективним у всіх

пациєнтів з АГ Не викликати побічних ефектів Не мати негативного

метаболічного впливу Мати прийнятну ціну

Ідеальний антигіпертензивний агент повинен:


АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ ПЕРШОГО РЯДУ (ВООЗ, 1999, EHS-ECS, 2003)

Діуретики Бета-адреноблокатори Антагонисти кальцию Інгібітори АПФ Антагоністи рецепторів

ангіотензину ІІ

Альфа-адреноблокатори (?)


Алгоритм лікування АГ (JNC-7, 2003)

Модифікація способу життя

Цільвий АТ (< 140/90 мм рт.ст.) не досягнуто

Починати медикаментозне лікуванняПочатковий вибір препарату

Без вимушених показань З вимушеними показаннямиСтупінь 1 Ступінь 2 Препарати для вимушених показань

(140-159/90-99) (≥160/100) (СН, ІМ, ІХС, ЦД, ХЗН, ЦВХ)

Тіазидоподібні Комбінація з двох діуретики препаратів (зазвичайдля більшості тіазидоподібнийМожуть діуретик та ІАПФ, або БАР,розглядатися: або ББ, або АК)ІАПФ, БАР, ББ,АК

Цільвий АТ не досягнуто

Оптимізувати дози або призначити додатковий препарат до досягнення цільвого АТ. Розглянути можливіть консультації у спеціаліста з АГ


Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів у спеціальних ситуаціях (JNC-7, 2003)

Клінічнісиндроми

Класи антигіпертензивних препаратів Основи для рекомендації

Д ББ ІАПФ БРАІІ АК АА

СН Так Так Так Так - Так Рекомендації ЄТК та ААС, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, CIBIS-II, MERIT-HF, ValHFT, COPERNICUS, ELITE-II, RALE

IМ - Так Так ? - Так Рекомендації ЄТК та ААК, BHAT, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS

ІХС Так Так Так ? Так - ALLHAT, HOPE, ANBP-2, LIFE, CONVINCE

Діабет Так Так Так Так Так - Рекомендації АДА та ААН, UKPDS, ALLHAT, RENAAL, IDTN

Ураженнянирок

- - Так Так - - Рекомендації АДА та ААН, Captopril Trial, RENAAL, IDTN, REIN, AASK

Інсульт Так - Так ? - - PATS, PROGRESS, LIFE

“-” – означає відсутність науково обгрунтованих даних


Вибір між монотерапією та комбінацією (ESH-ESC, 2003)

Вибір між

_____________________________________________________________________________ Низькі дози одного препарату Низькі дози двох препаратів

Якщо цільовий АТ не досягнуто

Попередній препарат Заміна препарату на інший Попередня комбінація Додавання третього препарату в повній дозі препарат в низькоі дозі в повній дозі в низькій дозі

Якщо цільовий АТ не досягнуто

Комбінація 2-3-х препаратів Повна доза монотерапії Комбінація 3-х препаратів в ефективних дозах


ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТ (Дослідження НОТ)

63

37

68

32

74

26

< 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg

Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-62.

(%)


СЕРЕДНЯ КІЛЬКІСТЬ ПРЕПАРАТІВ, СЕРЕДНЯ КІЛЬКІСТЬ ПРЕПАРАТІВ, НЕОБХІДНА ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ НЕОБХІДНА ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТЦІЛЬОВОГО АТ

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4n=

UKPDS ABCD MDRD HOT AASK

ДАТ<85 мм ДАТ<75 мм СрАТ<92 мм ДАТ<80 мм СрАТ<92 мм

(E.Basta, G.Barkis, Curr. Hypert. Rep., 2001, 3, 387-391)


Можливі комбінації різних класів антигіпертензивних засобів (ESH-ESC, 2003)

Найбільш раціональні комбінації позначено товстою лінією. Рамкою позначені класи антигіпертензивних засобів, ефект яких доведено результатами контрольованих багатоцентрових досліджень

Бета-блокатори

Діуретики

Блокатори рецепторів АІІ

Антагоністи кальцію

Інгібітори АПФ

Альфа-блокатори


ЛІПІДЗНИЖУЮЧІ / АНТИТРОМБОЦИТАРНІ ЗАСОБИСТАТИНИ

Хворі з явними проявами ІХС та з цукровим діабетом

Хворі без явних ознак ІХС але з рівнем серцево-судинниого ризику більше 20%

Статини у вищеуказаних ситуаціях призначають загального холестерину > 135 мг/дл (3.5 ммоль/л) та вік 80 років

Цільовий рівень: 30% рівню загального холестерину

НИЗЬКІ ДОЗИ АСК Усі хворі з явними клінічними

ознакими серцево-судинних захворювань (ІХС)

Хворі старше 50 років з помірнимо збільшеними рівнем креатиніну в сироватці або рівнем серцево-судинного ризику 20%

Не призначати, якщо є високий ризик виникнення кровотечі

Призначати тільки після досягнення стійкого контролю АТ

Documents

СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ