Upload
marika
View
84
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Актуальность проблемы послеоперационных ГСО. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю.,
Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.
Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для
диагностики гнойно-септических осложнений в раннем
послеоперационном периоде
Актуальность проблемы послеоперационных ГСО
• Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*;
• Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки;
• Часто встречаются нагноения послеоперационной раны
• ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре, значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода
*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И
Проблема гнойно-септических инфекций
в стационарах хирургического профиля
Свойства основного транспортного белка - сывороточного альбумина
• За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов;
• В случае развития в организме патологических процессов в сыворотке крови в низкой концентрации появляются специфические белки, влияющие на структуру альбуминов;
• Изменения структуры обуславливает нарушение транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005), что обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации
Методы диагностики, основанные на изучении свойств альбумина
• Оценка величины эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.);
• Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., );
• Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)
АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений
основного компонента транспортной системы крови – альбумина.
В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.
История создания метода• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и
медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР.
• В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского.
• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам DIN EN ISO 13485.
• В 2013 г. прибор и набор реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации
Области применения• прогнозирование, диагностика и
мониторинг эффективности терапии ГСО;
• оценка динамики злокачественного процесса;
• оценка качества трансфузионных сред in vitro
Характеристика основных параметров, определяемых с помощью АТА-теста
Показатель
Наименование параметра
Показания Норма Интерпретация отклонений
DR Дискриминантный параметр
Онкологические заболевания
1,0-5,5 УЕ
Менее 0 УЕ – высокая вероятность наличия опухоли0-1 УЕ – возможен злокачественный рост
ВЕ Эффективность связывания
Оценка трансфузионных сред
65-135 % Менее 65% - сниженная активность альбумина в препарате
RTQ Реальное качество транспорта
Оценка трансфузионных сред
60-100 % Менее 60% - сниженная активность связывания альбумина в препарате
DTE Детоксикационная активность
Гнойно-септические осложнения
40-175 % 10-40% - интоксикацииниже 9% - сепсисниже 3% - септический шок
Оборудование и наборы реагентов
• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО
ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»
(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247
от 1 июня 2012г.)
• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ
ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т-
80»)
АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)
Характеристика гнойно-
септических осложнений (n=17)
Заключение
8 - сепсис, из них 5 погибли;
7 - перитонит, эмпиема плевры;
2 - пневмония
Тест может использоваться для
диагностики и мониторинга гнойно-
септических осложнений
Промежуточные результаты исследования «Оценка клинической
и экономической эффективности АТА-теста для диагностики ГСО в
раннем послеоперационном периоде»
МОООФИ, РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2012-2013 гг.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, у которых имеется потенциальная возможность развития ГСО
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:
РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ
• Онкологические больные с хирургической патологией, получившие плановое оперативное пособие на органах малого таза, грудной полости, брюшной полости, почках и крупных суставах;
• возраст от 18 лет и старше;• ранний послеоперационный период;• пациент направлен в отделение реанимации/интенсивной
терапии после операции;• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3
месяцев до операции;• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,
трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
• возраст менее 18 лет;• гнойно-септические заболевания в течение
3 месяцев до операции;• расширенные операции на поджелудочной
железе, печени и желчных протоках; признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции
КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Обязательные признаки:• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в
течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9.
Дополнительные признаки:• Признаки перитонита;• Признаки пиелонефрита;• Признаки пневмонии;• Признаки иной локальной инфекции;• Признаки сепсиса;• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны
КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ
Подгруппа А: все больные после
операции, подходящие по критериям
включения и исключения:• Т1 -в первые 1-2 часа после операции; • Т2 -через 10-12 часов после операции;• Т3-через 20-24 часа после операции;• Т4-в течение 3-х суток после операции;• Т5-в течение 5-х суток после операции;• Т6-в течение 7-х суток после операции
КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ
Подгруппа В - при развитии ГСО:
• Забор крови осуществлялся ежедневно с момента
установки диагноза гнойно-септических осложнений,
согласно критериям;
• Максимальный период наблюдения – 14 суток;
• Если купирование воспалительного периода происходил
в более короткий срок, забор образцов завершался после
нормализации клинических и лабораторных показателей
(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где
n=9 в течение 2-3 суток).
Расчет прямых медицинских затрат
Прямые медицинские затраты на одного пациента включали в себя следующие затраты:
• медикаментозную терапию;
• препараты крови;
• парентеральное питание;
• медицинские услуги;
• «гостиничные» услуги в хирургическом отделении и отделении реанимации
Источники информации о затратах Медицинские услуги и пребывание в
стационаре:• Тарифы ОМС от 2013 г.;• Регистр медицинских услуг с указанием
условных единиц трудозатрат.
Лекарственные препараты:• Средние цены оптовых поставщиков;• Средние цены по результатам проведенных в
2013 г. государственных торгов.
Результаты
• Средний возраст пациентов – 61,2±12,5
лет, (min – 19 лет, max– 87 лет);
• Медиана показателя — 62 года;
• Соотношение по полу: мужчины — 59%,
женщины - 41%
Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов из группы (n=104)
Онкологическое заболевание Число
пациентов,
абс.
Число
пациентов, %
Заболевание почек 8 7,7
Заболевание желудка и пищевода 61 58,6
Заболевания кишечника 22 21,2
Заболевания костной системы 6 5,8
Заболевания мужской репродуктивной системы 1 0,9
Сочетание заболеваний ЖКТ с другими
онкологическими заболеваниями
5 4,8
Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=11)
• 2 – септический шок на фоне панкреонектоза, смерть;
• 1 - несостоятельность анастомоза, медиастинит, смерть;
• 1 –левосторонняя нижнедолевая пневмония, сепсис, смерть;
• 1 – перитонит, эмпиема плевры;• 1 - бронхит;• 2 - нагноение послеоперационной раны;
Показатель DTE в подгруппе пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО)
(n=11) и без них (n=93)
Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которые умерли
Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которое завершилось выздоровлением
Продолжительность и затраты на пребывание пациентов в реанимации и
хирургическом отделении
Группа пациентов
М продолжительность пребывания в реанимации, дни/затраты, руб.
М продолжительность пребывания в хир. отделении, дни/затраты, руб.
С ГСО (n=7)
7,5 / 30 375 29 / 31 755
Без ГСО (n=93)
3 / 12 150 27 / 29 565
Прямые медицинские затраты на пациента с ГСО и без ГСО
Пациент М затраты на медикаментозное лечение, руб.
М затраты на медицинские услуги, руб.
М затраты на «гостин. услуги», руб.
М суммарные затраты, руб.
Без ГСО 17 026 36 631 41 715 95 372
с ГСО 170 623 48 988 62 130 281 752
Выводы• В первые сутки после операции у онкологических
больных без ГСО (n=94) показатель DTE был 31,75±13,98 (медиана 30,3 норма 40-175%) и пришел в норму к 7 суткам
• В первые стуки после операции у онкологических больных с резвившимися гнойно-септическими осложнениями (n=11) показатель DTE составил 22,06±13,66 (медиана 18) и к 7 суткам оставался низким. При летальном исходе – показатель снижался до значений ниже 10%
• Показатель ниже 30% может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО
Выводы
• Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии по поводу ГСО, в частности, правильности выбора антибиотика;
• Уровень ГСО может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики
Выводы• Затраты на лекарственную терапию, парентеральное
питание и препараты крови на одного пациента в подгруппе с ГСО в 10 раз превышали затраты на пациента без ГСО;
• Затраты на медицинские услуги также были выше в 1,3 раза в подгруппе пациентов, у которых развились ГСО в раннем послеоперационном периоде.
• Суммарные затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.
Благодарим за внимание!