31
Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде

Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

  • Upload
    marika

  • View
    84

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Актуальность проблемы послеоперационных ГСО. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю.,

Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.

Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для

диагностики гнойно-септических осложнений в раннем

послеоперационном периоде

Page 2: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

• Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*;

• Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки;

• Часто встречаются нагноения послеоперационной раны

• ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре, значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода

*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И

Проблема гнойно-септических инфекций

в стационарах хирургического профиля

Page 3: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Свойства основного транспортного белка - сывороточного альбумина

• За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов;

• В случае развития в организме патологических процессов в сыворотке крови в низкой концентрации появляются специфические белки, влияющие на структуру альбуминов;

• Изменения структуры обуславливает нарушение транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthal et al., 2005), что обуславливает развитие синдрома эндогенной интоксикации

Page 4: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Методы диагностики, основанные на изучении свойств альбумина

• Оценка величины эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.);

• Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., );

• Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)

Page 5: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений

основного компонента транспортной системы крови – альбумина.

В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.

Page 6: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

История создания метода• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и

медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР.

• В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского.

• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам DIN EN ISO 13485.

• В 2013 г. прибор и набор реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации

Page 7: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Области применения• прогнозирование, диагностика и

мониторинг эффективности терапии ГСО;

• оценка динамики злокачественного процесса;

• оценка качества трансфузионных сред in vitro

Page 8: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Характеристика основных параметров, определяемых с помощью АТА-теста

Показатель

Наименование параметра

Показания Норма Интерпретация отклонений

DR Дискриминантный параметр

Онкологические заболевания

1,0-5,5 УЕ

Менее 0 УЕ – высокая вероятность наличия опухоли0-1 УЕ – возможен злокачественный рост

ВЕ Эффективность связывания

Оценка трансфузионных сред

65-135 % Менее 65% - сниженная активность альбумина в препарате

RTQ Реальное качество транспорта

Оценка трансфузионных сред

60-100 % Менее 60% - сниженная активность связывания альбумина в препарате

DTE Детоксикационная активность

Гнойно-септические осложнения

40-175 % 10-40% - интоксикацииниже 9% - сепсисниже 3% - септический шок

Page 9: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Оборудование и наборы реагентов

• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО

ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»

(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247

от 1 июня 2012г.)

• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ

ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ

ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т-

80»)

Page 10: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)

Характеристика гнойно-

септических осложнений (n=17)

Заключение

8 - сепсис, из них 5 погибли;

7 - перитонит, эмпиема плевры;

2 - пневмония

Тест может использоваться для

диагностики и мониторинга гнойно-

септических осложнений

Page 11: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Промежуточные результаты исследования «Оценка клинической

и экономической эффективности АТА-теста для диагностики ГСО в

раннем послеоперационном периоде»

МОООФИ, РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2012-2013 гг.

Page 12: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, у которых имеется потенциальная возможность развития ГСО

КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:

РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

Page 13: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ

• Онкологические больные с хирургической патологией, получившие плановое оперативное пособие на органах малого таза, грудной полости, брюшной полости, почках и крупных суставах;

• возраст от 18 лет и старше;• ранний послеоперационный период;• пациент направлен в отделение реанимации/интенсивной

терапии после операции;• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3

месяцев до операции;• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,

трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде

Page 14: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

• возраст менее 18 лет;• гнойно-септические заболевания в течение

3 месяцев до операции;• расширенные операции на поджелудочной

железе, печени и желчных протоках; признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции

Page 15: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Обязательные признаки:• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в

течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9.

Дополнительные признаки:• Признаки перитонита;• Признаки пиелонефрита;• Признаки пневмонии;• Признаки иной локальной инфекции;• Признаки сепсиса;• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны

Page 16: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ

Подгруппа А: все больные после

операции, подходящие по критериям

включения и исключения:• Т1 -в первые 1-2 часа после операции; • Т2 -через 10-12 часов после операции;• Т3-через 20-24 часа после операции;• Т4-в течение 3-х суток после операции;• Т5-в течение 5-х суток после операции;• Т6-в течение 7-х суток после операции

Page 17: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ

Подгруппа В - при развитии ГСО:

• Забор крови осуществлялся ежедневно с момента

установки диагноза гнойно-септических осложнений,

согласно критериям;

• Максимальный период наблюдения – 14 суток;

• Если купирование воспалительного периода происходил

в более короткий срок, забор образцов завершался после

нормализации клинических и лабораторных показателей

(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где

n=9 в течение 2-3 суток).

Page 18: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Расчет прямых медицинских затрат

Прямые медицинские затраты на одного пациента включали в себя следующие затраты:

• медикаментозную терапию;

• препараты крови;

• парентеральное питание;

• медицинские услуги;

• «гостиничные» услуги в хирургическом отделении и отделении реанимации

Page 19: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Источники информации о затратах Медицинские услуги и пребывание в

стационаре:• Тарифы ОМС от 2013 г.;• Регистр медицинских услуг с указанием

условных единиц трудозатрат.

Лекарственные препараты:• Средние цены оптовых поставщиков;• Средние цены по результатам проведенных в

2013 г. государственных торгов.

Page 20: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Результаты

• Средний возраст пациентов – 61,2±12,5

лет, (min – 19 лет, max– 87 лет);

• Медиана показателя — 62 года;

• Соотношение по полу: мужчины — 59%,

женщины - 41%

Page 21: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов из группы (n=104)

Онкологическое заболевание Число

пациентов,

абс.

Число

пациентов, %

Заболевание почек 8 7,7

Заболевание желудка и пищевода 61 58,6

Заболевания кишечника 22 21,2

Заболевания костной системы 6 5,8

Заболевания мужской репродуктивной системы 1 0,9

Сочетание заболеваний ЖКТ с другими

онкологическими заболеваниями

5 4,8

Page 22: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=11)

• 2 – септический шок на фоне панкреонектоза, смерть;

• 1 - несостоятельность анастомоза, медиастинит, смерть;

• 1 –левосторонняя нижнедолевая пневмония, сепсис, смерть;

• 1 – перитонит, эмпиема плевры;• 1 - бронхит;• 2 - нагноение послеоперационной раны;

Page 23: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Показатель DTE в подгруппе пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО)

(n=11) и без них (n=93)

Page 24: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которые умерли

Page 25: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО, которое завершилось выздоровлением

Page 26: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Продолжительность и затраты на пребывание пациентов в реанимации и

хирургическом отделении

Группа пациентов

М продолжительность пребывания в реанимации, дни/затраты, руб.

М продолжительность пребывания в хир. отделении, дни/затраты, руб.

С ГСО (n=7)

7,5 / 30 375 29 / 31 755

Без ГСО (n=93)

3 / 12 150 27 / 29 565

Page 27: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Прямые медицинские затраты на пациента с ГСО и без ГСО

Пациент М затраты на медикаментозное лечение, руб.

М затраты на медицинские услуги, руб.

М затраты на «гостин. услуги», руб.

М суммарные затраты, руб.

Без ГСО 17 026 36 631 41 715 95 372

с ГСО 170 623 48 988 62 130 281 752

Page 28: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Выводы• В первые сутки после операции у онкологических

больных без ГСО (n=94) показатель DTE был 31,75±13,98 (медиана 30,3 норма 40-175%) и пришел в норму к 7 суткам

• В первые стуки после операции у онкологических больных с резвившимися гнойно-септическими осложнениями (n=11) показатель DTE составил 22,06±13,66 (медиана 18) и к 7 суткам оставался низким. При летальном исходе – показатель снижался до значений ниже 10%

• Показатель ниже 30% может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО

Page 29: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Выводы

• Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии по поводу ГСО, в частности, правильности выбора антибиотика;

• Уровень ГСО может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

Page 30: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Выводы• Затраты на лекарственную терапию, парентеральное

питание и препараты крови на одного пациента в подгруппе с ГСО в 10 раз превышали затраты на пациента без ГСО;

• Затраты на медицинские услуги также были выше в 1,3 раза в подгруппе пациентов, у которых развились ГСО в раннем послеоперационном периоде.

• Суммарные затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.

Page 31: Актуальность проблемы послеоперационных ГСО

Благодарим за внимание!