1

การบร�หารเงิ�นค่�าบร�การผู้ �ป่�วยในป่�งิบป่ระมาณ 2556

23-24 สิ�งิหาค่ม 2555น�าเสินอผู้ �ร�บผู้�ดชอบสิ�วนกลางิและสิาขาเขต

เม#องิทองิธาน&

2

กรอบการน�าเสินอ1 .หล�กการและเหต'ผู้ลของิการบร�หารเงิ�น

ค่�าบร�การผู้ �ป่�วยใน และเป่(าหมาย3. เป่ร&ยบเท&ยบหล�กเกณฑ์*และเงิ#+อนไข

การจ่�ายป่� 55 และ 56 4. ระบบข�อม ลและการเช#+อมโยงิก�บสิาขาเขต5. การว�ดค่วามสิ�าเร/จ่ของิการด�าเน�นการจ่�าย

2. หล�กการบร�หารเงิ�น

3

หล�กการและเหต'ผู้ลเงิ�นบร�การผู้ �ป่�วยใน เป่0นเงิ�นสิ�าหร�บจ่�ายค่�าใช�จ่�ายเพื่#+อบร�การสิาธารณสิ'ขสิ�าหร�บป่ระชากรสิ�ทธ�หล�กป่ระก�นสิ'ขภาพื่แห�งิชาต� ท&+เข�าร�บบร�การกรณ&บร�การผู้ �ป่�วยในท'กราย

ยกเว�นบางิรายการท&+ม&ก�าหนดการจ่�ายเฉพื่าะเพื่#+อว�ตถุ'ป่ระสิงิค่*บางิอย�างิ เช�น กระต'�นบร�การและการเข�าถุ5งิ ลดระยะเวลาในการรอค่�วการร�บ

บร�การ เช�น ผู้�าต�ดตาต�อกระจ่กในผู้ �ป่�วย Senile Cataract การร�กษาน�+วทางิเด�น

ป่7สิสิาวะ โดยเป่0นการจ่�ายตามผู้ลงิานการให�บร�การ

(Performance)

4

เป่(าหมาย

หน�วยบร�การ/สิถุานบร�การ ได�ร�บเงิ�นชดเชยค่�าบร�การท&+ถุ กต�องิ ค่รบถุ�วน

รวดเร/วอ�ตราการจ่�ายเงิ�นม&ค่วามเป่0นธรรม สิอดค่ล�องิก�บค่วามจ่�าเป่0นของิการ

เจ่/บป่�วย (health need)ในระด�บพื่#8นท&+

5

งิบป่ระมาณ

บาทต�อป่ระชากร : 972.17 บาท จ่�านวนป่ระชากร : 48,445,000 ค่นงิบป่ระมาณท&+ได�ร�บ : 47,096,775,650 บาท

หมายเหต' : เฉพื่าะข�อม ลผู้ �ป่�วยใน ตามหล�กเกณฑ์*และเงิ#+อนไขท&+ก�าหนดเท�าน�8นไม�น�บรวมเงิ�นค่�าบร�การการผู้�าต�ดต�อกระจ่ก และการร�กษาน�+วทางิเด�นป่7สิสิาวะ

6

หล�กการบร�หารเงิ�น (1)

2. ให�ก�นเงิ�นไว�เพื่#+อตามจ่�ายตามเกณฑ์*ค่'ณภาพื่ผู้ลงิานบร�การ ได� ไม�เก�น บาทต�อผู้ �ม&สิ�ทธ� โดยให� อป่สิข. พื่�จ่ารณาแนวทางิการจ่�ายตามข�อเสินอของิ สิป่สิช.เขต และท&+เหล#อให�จ่�ายด�วยระบบ DRGs version 5

1. Global Budget รายเขต 14 เขต ค่�านวณโดยใช�สิ�ดสิ�วนผู้ลงิานในอด&ต : RW เฉล&+ยต�อผู้ �ม&สิ�ทธ�ตามโค่รงิสิร�างิอาย'

(55 : 45)

15

7

หล�กการบร�หารเงิ�น (2)3 .สิป่สิช.เขต สิามารถุก�าหนดอ�ตราจ่�ายต�อ

adjRW เบ#8องิต�นท&+อ�ตราหน5+งิ โดยผู้�านค่วามเห/นชอบจ่าก อป่สิข. และต�องิจ่�ายให�หมด Global budge

4. ให� อป่สิข. พื่�จ่ารณาเงิ�นสิ�วนท&+อาจ่จ่ะเหล#อ (จ่ากการก�าหนดเป่(าหมายและอ�ตราจ่�ายต�อ adjRW เบ#8องิต�น) ให�หน�วยบร�การเป่0นค่�าใช�จ่�ายเพื่#+อบร�การสิาธารณสิ'ขต�างิๆ ได� ต�วอย�างิ : จ่�ายเพื่�+มเต�มบร�การท&+ต�องิการสิ�งิเสิร�มการจ่�ดบร�การในพื่#8นท&+ เช�น การผู้�าต�ดสิมองิ เด/กน�8าหน�กต�วน�อย

8

หล�กการบร�หารเงิ�น (3)

5. เพื่#+อเพื่�+มสิภาพื่ค่ล�องิแก�หน�วยบร�การ สิป่สิช. จ่ะจ่�ายเงิ�นล�วงิหน�าให�หน�วยบร�การไป่ก�อนตามว�ธ&การและเงิ#+อนไขท&+ก�าหนดร�วมก�นระหว�างิหน�วยบร�การ (สิธ เอกชน ร�ฐนอกสิธ. และ สิป่สิช.) ท�8งิน&8อ�ตราการจ่�ายล�วงิหน�าจ่ะก�าหนดร�วมก�นระหว�างิสิ�วนกลางิและสิาขาเขต ซึ่5+งิจ่ะม&การห�กล�างิทางิบ�ญช&ป่ลายป่�

9

หล�กการบร�หารเงิ�น (4)6. การใช�บร�การกรณ&สิ�ารองิเต&ยงิ ให�เป่0นไป่

ตามอ�ตราท&+ม&การเห/นชอบร�วมก�นระหว�างิหน�วยบร�การก�บ สิป่สิช.เขตแต�ละเขต โดยก�าหนดอ�ตราจ่�ายไม�เก�น 15,000 บาทต�อ adjRW 7. การใช�บร�การกรณ&มาตรา 7 ให�เป่0นไป่ตามเงิ#+อนไขบร�การและอ�ตราตามค่ �ม#อแนวทางิป่ฎิ�บ�ต�ในการขอร�บค่�าใช�จ่�ายเพื่#+อบร�การสิาธารณสิ'ขป่�งิบป่ระมาณ 2556 กรณ&เหต'อ�นสิมค่วร : จ่�ายตามระบบ DRG กรณ&อ'บ�ต�เหต'ฉ'กเฉ�น : จ่�ายตามเงิ#+อนไข EMCO

10

หล�กการบร�หารเงิ�น (5)8. อ�ตราจ่�าย (Base Rate) แบ�งิเป่0น 2

อ�ตรา ค่#อ อ�ตราจ่�ายข�ามเขต : 9,600 บาท ต�อ

1AdjRW อ�ตราจ่�ายในเขต : มาจ่ากการค่�านวณ

จ่ากสิ ตร

ในการจ่�ายเงิ�นรายเด#อน (สิ�าหร�บหน�วยบร�การท&+ไม�ได�ร�บเงิ�นล�วงิหน�า) สิป่สิช.เขต อาจ่ก�าหนดอ�ตราค่งิท&+จ่�ายไป่ก�อน และมาค่�านวณอ�ตราจ่�ายจ่ร�งิ อ&กค่ร�8งิเม#+อจ่ะป่>ดวงิเงิ�น Global Budget (ข�อม ลท�8งิป่�) สิป่สิช. เขต อาจ่ก�นเงิ�นจ่�านวนหน5+งิไว�เพื่#+อจ่�ายกรณ&ข�อม ลล�าช�าหร#ออ'ทธรณ*ได� (ในอด&ตก�นเงิ�น 1-3 %)

11

หล�กการบร�หารเงิ�น (6)7. การป่>ดวงิเงิ�น Global Budget

การป่>ดร�บข�อม ลเพื่#+อค่�านวณ Base Rate สิป่สิช. สิ�วนกลางิ จ่ะแจ่�งิให�หน�วยบร�การสิ�งิข�อม ลให�แล�วเสิร/จ่ภายใน 15 ต'ลาค่ม และค่�านวณอ�ตราจ่�าย พื่ร�อมท�8งิแจ่�งิยอดเงิ�นรายร�บท�8งิห�กล�างิทางิบ�ญช&ล�วงิหน�า ให�สิ�8นสิ'ดภายในเด#อนต'ลาค่ม (ตามมาตรการวงิเงิ�นค่งิเหล#อไม�เก�น 5%) ในกรณ&ข�อม ลท&+สิ�งิมาล�าช�ากว�าน&8จ่ะค่�านวณจ่�ายจ่ากวงิเงิ�นท&+ก�นไว� หร#ออาจ่ใช�เงิ�นป่�ถุ�ดไป่

12

หล�กเกณฑ์*และเงิ#+อนไข 1. จ่�ายตามระบบกล'�มว�น�จ่ฉ�ยโรค่ร�วม หร#อ DRGs โดยใช� DRG Version 52. หน�วยบร�การสิ�งิข�อม ลการเร&ยกเก/บในโป่รแกรม Electronic เท�าน�8น3 .กรณ&ท&+ม&การร�กษาเป่0นผู้ �ป่�วยใน แต�ม&การ

ก�าหนดการจ่�ายเป่0นกรณ&เฉพื่าะ เช�น การผู้�าต�ดตาต�อกระจ่กในผู้ �สิ งิอาย' การร�กษาน�+วทางิเด�นป่7สิสิาวะ จ่ะไม�ได�ร�บการจ่�ายเงิ�นจ่ากบร�การผู้ �ป่�วยใน มะเร/งิเม/ดเล#อดขาวและมะเร/งิต�อมน�8าเหล#องิ

13

เป่ร&ยบเท&ยบค่วามแตกต�างิระหว�างิ ป่� 2555 และป่� 2556

14

ป่ระเด/นค่วามแตก

ต�างิ

ป่�งิบป่ระมาณ

2555 2556

การบร�หารกองิท'น

กองิท'นผู้ �ป่�วยในระด�บเขต จ่�านวน 13 สิาขาเขต และเขตทหารเกณฑ์*สิ�งิก�ดกรมแพื่ทย*ทหารเร#อและทหารอากาศ

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

รายการท&+เบ�กจ่�าย

1.บร�การผู้ �ป่�วยในท�+วไป่ท'กรายการ ยกเว�นท&+ก�าหนดให�จ่�ายจ่ากป่ระเภทบร�การอ#+น2.กรณ& one day

surgery ในเด/กอาย'ไม�เก�น 12 ป่� LOS=0 ว�น จ่�ายตาม RW*0.8

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

ระบบการจ่�าย จ่�ายตามระบบกล'�มว�น�จ่ฉ�ยโรค่ร�วม ภายใต�วงิเงิ�นงิบป่ระมาณท&+ได�ร�บ (DRG with Global Budget) Version 4.0) ต�8งิแต�เด#อน ต.ค่.54 - ม&.ค่.55)

จ่�ายตามระบบกล'�มว�น�จ่ฉ�ยโรค่ร�วมร'�นท&+ 5 ภายใต�วงิเงิ�นงิบป่ระมาณท&+ได�ร�บ (DRG with Global Budget) Version 5.0

15

ป่ระเด/นค่วาม

แตกต�างิ

ป่�งิบป่ระมาณ

2555 2556

อ�ตราจ่�าย - การให�บร�การข�ามเขต อ�ตรา 9,000 บาท ต�อ 1AdjRW (ไม�ห�กเงิ�นเด#อน)-การให�บร�การภายในเขต อ�ตราตามท&+ค่�านวณได� สิ ตร วงิเงิ�น Global Budget รายสิาขาเขต – fixed Rate

ผู้ลรวม AdjRW ภายในเขตรายสิาขาเขต

หมายเหต' ค่�าใช�จ่�าย Fixed

Rate ป่ระกอบด�วยการสิ�งิต�อข�ามเขต มาตรา7 และสิ�ารองิเต&ยงิ

-การให�บร�การข�ามเขต อ�ตรา 9,600 บาทต�อ 1AdjRW (ไม�ห�กเงิ�นเด#อน)

-เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

ว�ธ&ค่�านวณงิบป่ระมาณ

1.ร�อยละ 65 มาจ่ากจ่�านวนผู้ลงิานท&+เป่0นค่�าผู้ลรวมของิ adjRW

(ตาม workload)

2.ร�อยละ 35 มาจ่ากจ่�านวนค่�าน�8าหน�กสิ�มพื่�ทธ*มาตรฐาน (relative

weight : RW) ท&+ค่�านวณมาจ่ากค่�า RW เฉล&+ยต�อผู้ �ม&สิ�ทธ�ตามโค่รงิสิร�างิอาย'เป่0นค่�าภาพื่รวมระด�บป่ระเทศ

1.ร�อยละ 55 มาจ่ากจ่�านวนผู้ลงิานท&+เป่0นค่�าผู้ลรวมของิ adjRW

(ตาม workload)

2.ร�อยละ 45 มาจ่ากจ่�านวนค่�าน�8าหน�กสิ�มพื่�ทธ*มาตรฐาน (relative weight : RW) ท&+ค่�านวณมาจ่ากค่�า RW เฉล&+ยต�อผู้ �ม&สิ�ทธ�ตามโค่รงิสิร�างิอาย'

16

ป่ระเด/นค่วามแตก

ต�างิ

ป่�งิบป่ระมาณ

2555 2556

หล�กเกณฑ์*การจ่�ดท�าข�อม ล

การให�รห�สิโรค่ใช�รห�สิการว�น�จ่ฉ�ยโรค่ตาม ICD-10

ของิ WHO ฉบ�บป่� ค่.ศ. 2007 การให�รห�สิผู้�าต�ด และการท�าห�ตถุการ ใช� ICD-9-CM ฉบ�บป่� ค่.ศ. 2007

การให�รห�สิโรค่ใช�รห�สิการว�น�จ่ฉ�ยโรค่ตาม ICD-10 ของิ WHO ฉบ�บป่� ค่.ศ.

2010 การให�รห�สิผู้�าต�ด และการห�ตถุการ ใช� ICD-9-CM

ฉบ�บป่� ค่.ศ. 2010

การสิ�งิข�อม ลเพื่#+อขอร�บค่�าใช�จ่�าย

ใช�โป่รแกรม e-Claim/NHSO

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

ระยะเวลาในการสิ�งิข�อม ล

ภายใน 30 ว�นหล�งิให�บร�การ (กรณ&ผู้ �ป่�วยนอก) หร#อ 30

ว�นหล�งิจ่�าหน�าย (กรณ&ผู้ �ป่�วยใน)

การสิ�8นสิ'ดแจ่�งิหน&8ภายใน 360 ว�น น�บจ่ากว�นให�บร�การ (กรณ&ผู้ �ป่�วยนอก)

หร#อหล�งิจ่�าหน�าย (กรณ&ผู้ �ป่�วยใน)

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

17

ป่ระเด/นค่วามแตกต�างิ

ป่�งิบป่ระมาณ

2555 2556

การสิ�งิข�อม ลช�ากว�าก�าหนด

สิป่สิช.จ่ะลดอ�ตราการจ่�ายชดเชยกรณ&สิ�งิข�อม ลเร&ยกเก/บช�ากว�าว�นท&+ก�าหนดด�งิน&81.) สิ�งิช�ากว�าก�าหนดไม�เก�น 30 ว�น จ่�ายร�อยละ 95 ของิอ�ตราท&+สิ�งิท�นตามก�าหนด2) สิ�งิช�ากว�าก�าหนดไม�เก�น 60 ว�น จ่�ายร�อยละ 90 ของิอ�ตราท&+สิ�งิท�นตามก�าหนด3) สิ�งิช�ากว�าก�าหนดไม�เก�น 330 ว�น จ่�ายไม�เก�นร�อยละ 80 ของิอ�ตราท&+สิ�งิท�นตามก�าหนด

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

ระยะเวลาการต�ดรอบข�อม ลและระยะเวลาในการตรวจ่สิอบรายงิานขออน'ม�ต�การจ่�ายเงิ�น

สิป่สิช.ต�ดรอบข�อม ลการเบ�กชดเชยตามรอบท&+ก�าหนด และตรวจ่สิอบพื่ร�อมท�8งิรายงิานขออน'ม�ต�การจ่�ายเงิ�นภายใน 14 ว�น น�บจ่ากว�นก�าหนดออก Statement

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

การอ'ทธรณ*ข�อม ล สิ�งิข�อม ลใน e- Appeal พื่ร�อมสิ�งิเอกสิารป่ระกอบการพื่�จ่ารณา สิ�วนรพื่.สิ�งิก�ด UHOSNET สิ�งิอ'ทธรณ*ทางิเอกสิารเพื่&ยงิทางิเด&ยว

เหม#อนป่�งิบป่ระมาณ 2555

18

ระบบข�อม ลและค่วามเช#+อมโยงิก�บสิาขาเขต

19

1. กรณ&ม&การใช�บร�การนอกเขตพื่#8นท&+ท&+ไม�เหมาะสิม (ค่�าน�8าหน�กสิ�มพื่�ทธ*ต�อค่ร�8งิน�อยกว�า 2)

2. และข�อม ลบร�การผู้ �ป่�วยท&+ค่�าน�8าหน�กสิ�มพื่�ทธ*ต�อค่ร�8งิน�อยกว�าหร#อเท�าก�บ 0.5 ท�8งิการใช�บร�การในเขตและการใช�บร�การนอกเขต

3. การต�ดตามข�อม ลอ#+นๆ เช�น CMI UR การสิ�งิต�อข�ามเขต การ Re-admission เป่0นต�น

การก�าก�บต�ดตามข�อม ลเพื่#+อการพื่�ฒนา

20

1. ร�อยละค่วามถุ กต�องิของิการจ่�ายเงิ�น ไม�น�อยกว�าร�อยละ 99

2. ร�อยละของิรายงิานการตรวจ่และป่ระมวลจ่�ายชดเชยค่�าบร�การ ท&+สิามารถุ ออกท�นตามเวลาท&+ก�าหนด

3. อ�ตราการจ่�ายชดเชยจ่ร�งิ กรณ&กองิท'นผู้ �ป่�วยในต�+าหร#อสิ งิกว�าอ�ตราป่ระมาณการ (จ่�ายล�วงิหน�า) ไม�เก�นร�อยละ 5

4. ร�อยละของิข�อม ลท&+หน�วยบร�การขอร�บการชดเชย กรณ&ผู้ �ป่�วยใน ม&การขออ'ทธรณ*การจ่�ายชดเชยลดลงิ

5. อ�ตราการเบ�กจ่�ายงิบกองิท'นตามแผู้นท&+ก�าหนด (เงิ�นเหล#อไม�เก�น 5%)

ต�วช&8ว�ดค่วามสิ�าเร/จ่

21

สิว�สิด&ค่� ะ