Яковлев А.Н

Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом

Опыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова

Яковлев А.Н.

Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург

г. Москва 10 декабря 2013 года

ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г.

Десять ведущих причин смерти во всём мире

Прогноз причин смертности до 2030 г.

ОпухолиИБС, ОИМЦереброваскулярныеРеспираторные инфекцииПеринатальные причиныHIV/AIDS ДТПТуберкулез Малярия

Годы

20052000 2010 20202015 2025 2030

Числ

о см

ерте

й (м

илли

оны

)

14

0

2

4

6

8

10

12

World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update (2008).

Экономический ущерб от ОКС в России

• 28,1% - прямые затраты (из них 63,2% на госпитализации, 18,8% тромболитики и оперативное лечение, 12,7% медикаментозное лечение на амбулоаторном этапе).

• 71,9% - непрямые затраты, обусловленные преждевременной смертью в трудоспособном возрасте и временной нетрудоспособностью.

Концевая А.В. и соавт., 2011

74 533 700 000 рублей в 2009 году

Симптомы, позволяющие предположить острый коронарный синдром

Электрокардиография

Стойкий подъём ST Нет стойкого подъёма ST

Тактика лечения острого коронарного синдрома

Van de Werf F. et al., Eur Heart J 2008;29(23):2909-45Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55

Оценка сроковзаболевания

Реперфузионнаятерапия

Оценка риска(факторы риска, шкалы)

Инвазивная или консервативная

стратегия

Оценкаосложнений

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Метаанализ данных 23 рандомизированных исследований по сравнению тромболитической терапии и первичной ангиопластики

Keeley E.C. et al., Lancet 2003;361:13-20.

Преимущества первичной ангиопластики при ОКС с подъёмом ST

Первичная ангиопластикаТромболитическая терапия

Смертьр=0.0002

Смерть,искл.шокр=0.0003

Нефаталь-ный ИМр=0.0001

Рецидивишемиир=0.0001

Инсультвсего

р=0.0004

Геморрагичинсульт

р=0.0001

Большоекровотеч.р=0.032

Смерть, ИМ,инсульт

р<0.0001

Част

ота,

%

62

Начало симптомов

611 час 2 часаn=1892

29 9

Тромболизис

31 86

ПЧКВ

100 мин

178 мин

Исследование STREAM

Мед.контакт

разница78 мин

36% Спасит. ЧКВ, 2.2 ч

64% ЧКВ, 17 час

Мед.контакт

Начало симптомов

F. Van der Werf, ACC 2013

F. Van de Werf, ACC 2013

Исследование STREAM – конечная точка

ТНК 12.4%ПЧКВ 14.3%

Тенектеплаза+ЧКВ vs первичное ЧКВОтн. риск 0.86, 95%CI (0.68-1.09)

p=0.24

Смер

ть/Ш

ок/Х

СН/Р

е-И

М (%

)

9803mo01,

Первичное ЧКВ

Догоспитальная ТЛТ

Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619

Диагноз ОКС с подъёмом ST

Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ

Предпочтительно< 60 минут

Немедленный переводдля ПЧКВ

Предпочтительно< 90 мин

(<60 мин в первые 2 ч) Предпочтительно< 30 мин

ЧКВ возможно в теч. 120 мин?

Первичное ЧКВ

Спасительное ЧКВ

Немедленный переводдля ЧКВ

Предпочтительно3 - 24 часа

Немедленно

Успешныйтромболизис?

Немедл.тромболизис

Коронарография

Да

Да

Нет

Нет

Предпочтительное времядиагностики до выполнения ЭКГ < 10 минВсе временные интервалы с момента первого контактас медицинским персоналом

Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST различных групп риска

в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2

0

10

20

30

40

50

Кум

улят

ивна

я до

ля, %

%

0 1 2 3 4 5Время наблюдения (годы)

Селективная инвазивнаяПервичная инвазивная

Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

0

5

10

15

20

25

Кум

улят

ивна

я до

ля, %

0 1 2 3 4 5

Период наблюдения (годы)

Селективная инвазивная

Первичная инвазивная 17.9%

14.7%

HR 0.81 95% CI 0.71-0.93p = 0.002

Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST в зависимости от стратегии лечения

метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2

Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

Рекомендации Класс Уровень

Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ

I A

Центры, способные выполнять первичные ЧКВ должны работать в режиме 24 / 7, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 мин. после первого звонка

I B

В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащённой бригадой СМП. Следует вводить полную дозу фибринолитика IIa A

ЧКВ первичное, «спасительное» или после фибринолиза должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока IIa B

В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи и отделения интенсивной терапии III A

Система помощи при ОКС с подъёмом ST: рекомендации ESC/EACTS 2010

Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55

Blankenship J.C. et al., J Am Coll Cardiol 2011;57:272–279

Вертолётные площадкиСтационары без ЧКВЦентр ЧКВ

60-мильный радиус вокруг центра

• Программа развития на протяжении 5 лет• Сокращение времени door-to-baloon

с 189 до 88 мин.• Снижение госпитальной летальности

в 2 раза (до 3%)

Пример: Geisinger STEMI Network, USA

Национальная программа в СШАMission: Lifeline

• Национальная программа, основанная на развитии региональных, локальных систем

• «Идеальное» сделать «повседневным»• Цели:

Улучшение качества помощи и исходов при ОИМ

Повышение готовности и отклика региональных систем

Региональные системы помощи при ОКС в европейских странах

Knot J. et al., Eurointervention 2009;5:299-309

Чехия10,5 млн жителей22 PCI центра (24/7)

Нидерланды16,5 млн жителей21 PCI центр (24/7)

Швеция9,2 млн жителей29 PCI центров (12 центров- 24/7)

Дания5,5 млн жителей5 PCI центров (24/7)

Эффективная помощь при ОКС: опыт европейских стран

• Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST;

• Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превшать 600 на 1 000 000 жителей в год;

• Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю.

Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309

Европейская программа Stent for Life

Ключевые компоненты региональной системы помощи при ОКС

• Единый телефонный номер• Служба экстренной медицинской помощи• Доступность ЭКГ, дефибрилляции• Расшифровка ЭКГ при необходимости• Базовый и расширенный комплекс

реанимационных мероприятий• Прямая связь со стационаром• Возможность догоспитального лечения

(обезболивание, антиагреганты, тромболизис)

The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012.

Программы по улучшению помощи больным ОКС в Санкт-Петербурге

• С 2008 года «План мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы»

• С 2011 года региональная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах»

• С 2010 г. - Федеральная программа создания региональных сосудистых центров

Медико-географические зоныоказания экстренной помощи

Три крупные зоны:

• «Север»• «Центр»• «Юг»

Расположение крупных многопрофильных стационаров, подстанций Скорой помощи в соответствии с медико-географическими зонами

Расположение региональных сосудистых центров в соответствии с медико-географическими зонами

СПб ГССМП, www.03spb.ru/map

Центры, способные выполнять эндоваскулярные вмешательства при ОКС в Санкт-Петербурге

Региональные сосудистые центры:НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Покровская больницаМариинская больница

Елизаветинская больницаАлександровская больница

Городская больница № 26 Городские стационары:

Городская многопрофильная больница №2Городская больница № 40Госпиталь ветеранов войн

Ведомственные стационары:ЦМСЧ №122

Железнодорожная больница Федеральные учреждения:

ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова«ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова«

СПбГМУ им. акад. И.П. ПавловаСЗГМУ им. И.И. Мечникова

ВМА им. С.М. КироваФГУЗ «ЦРМ им. А.М.Никифорова МЧС«

Частные клиникиЗАО «Кардиоклиника«

Число круглосуточно дежурящих в Петербурге инвазивных центров

(по дням недели)

2011 2012 20130

1

2

3

4

5

6

7

8 ПнВтСрЧтПтСбВс

Числ

о це

нтро

в

Годы

Дежурные сосудистые центры в Санкт-Петербурге

2011 г. 1,3 центра / сут 1 центр на 3 769 000 чел.

2012 г. 2,4 центра / сут 1 центр на 2 064 000 чел.

2013 г. 5,7 центра / сут 1 центр на 882 000 чел.

Число ЧКВ при ОКС на 100 000 жителей

2010 г. 2011 г. 2012 г.0

20

40

60

80

100

120

81.3 80.5

109.2

Госпитализация больных с ОКС в Центр имени В.А. Алмазова

• С 01.02.2010 г. дежурство ангиографической лаборатории 24/7

• Дежурная кардиохирургическая служба

• Прямой контакт с реанимационными кардиологическими бригадами «Скорой помощи» и дежурным кардиологом ГССМП

Количество больных с ОКС пролеченных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова в 2008 – 2013 гг.

2008 2009 2010 2011 2012 2013(6 мес)

ОКС 567 1008 1115 1609 1412 609

ОИМ 195 616 479 707 718 337

ЧКВ 34 217 464 807 687 439

АКШ 22 109 165 343 244 104Летальность в группе ОИМ

6,5% 8,0% 5,6% 4,8% 5,3% 5,1%

Пути госпитализации больных с ОКС в ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова»

Путь госпитализации 2010 г. 2013 г.

Госпитализация бригадой «Скорой помощи»

37,6% 57,9%

Перевод из других лечебных учреждений 8,6% 28,1%

Госпитализация с амбулатор-ного приёма КДЦ

53,8% 14,0%

Сроки госпитализации при ОИМ

До 24 ч До 6 ч 6-24 ч0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%84.5%

60.5%

24.0%

91.0%

77.4%

13.6%

2010

2013

ЭКМО + ВАБКП при ОИМ

Гипотермия при постреанимационном синдроме

при инфаркте миокарда

• Снижение частоты неблагоприятныхневрологических исходов ~25%

• Рекомендована после реанимации безпоследующего быстрого восстановлениясознания по поводу ФЖ, ЖТ Рекомендациями Европейского Советапо реанимации с 2005 г., при любых видахостановки кровообращения с 2010 г.

• Применение внешних методов гипотермии- технически простая и эффективная методика, однако, требующая применениявсего арсенала методов современнойинтенсивной терапии и мониторинга

• Серьезной угрозой остаютсяинфекционные осложнения

Осложнения в течение 12 мес после перенесенного ОКС

Событие 2011 г. (n=108)

2012 г. (n=102)

Экстренная реваскуляризация 13% 15,7%

Инфаркт миокарда 6,5% 8,8%

Тромбоз стента 4,6% 2,9%

Оказание помощи больным с ОКС в Центре им. В.А. Алмазова

• Объёмы оказания помощи больным с ОКС в Центре соответствует многопрофильному стационару с коечным фондом более 1000 коек и прикреплённым населением более 700 тыс. человек

• Сформированы пути профильной госпитализации пациентов с ОКС

• Работа в системе ОМС (ОКС) с 2013 г.• Внедрение новых методов лечения, технологий• Непосредственное участие в формировании и

развитии региональной системы помощи больным с ОКС

Антитромботическая терапия при ОКС

Антиагреганты АнтикоагулянтыАцетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Тикагрелор

Нефракционирован-ный гепарин

Эноксапарин

Фондапаринукс

Бивалирудин

Акроним Показания Эффективность БезопасностьCURE2001n=12562

ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМКснижение 20%

Увеличение риска больших кровотечений

CURE-PCI2001n=2658

ОКСбпSTинвазивная стратегия

CCC/ОИМ/Реваск.снижение 30%

NS vs плацебо

CREDO2006n=2116

ОКС, ЧКВ+DES

CCC/ОИМ/ОНМКснижение 27%

NS vs контроль

CLARITY TIMI 28 2005n=3491

ОКСпST CCC/ОИМ/оккл.IRAснижение 36%


PCI-CLARITY TIMI 282005n=1863

ОКСпSTинвазивная стратегия



CLARITY AMBULANCE2005n=217

ОКСпSTДГТЛТ

Вторичные точки NS vs плацебо

COMMIT-CCS2005n=45852

ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМКснижение 9%


CURRENT-OASIS 72010n=12566

ОКС2/3 + ЧКВ75 vs 150 mg



КЛО

ПИД

ОГР

ЕЛ –

кли

ниче

ские

исс

ледо

вани

я

Дни

Кум

цуля

тивн

ый

риск

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

2.5 %

5 %

7.5 %

6.4%

2.6%

HR=0.39 95%CI[0.16-0.93]

p=0.027

ОАК + АСК + КлопидогрелОАК + Клопидогрел

Смерть от любых причин

Исследование WOEST

Dewilde W. et al., ESC 2012

Акроним Показания Эффективность БезопасностьTRITON-TIMI 382007n=13608

ОКС + ЧКВ CCC/ОИМ/ОНМКснижение 19%


TRILOGY-ACS2012n=9326

ОКСбпST,консервативная терапия

CCC/ОИМ/ОНМКнет достоверных различий

Увеличение риска больших+малых кровотечений

«Новые» антиагрегантные препараты

Прасугрел vs клопидогрел

Акроним Показания Эффективность БезопасностьPLATO2008n=18624

ОКСпST, только ЧКВОКСбпST



Тикагрелор vs клопидогрел

Выбор антиагрегантного препарата

12.10.2011 41Яковлев А.Н.

Клинические ситуации Клопидогрел Тикагрелор

ОКС с подъёмом ST, первичная ангиопластика со стентированием

Ниже риск «больших» спонтанных кровотечений

Ниже риск неблагоприятных исходов

ОКС с подъёмом ST, тромболитическая терапия

300 мг (75 мг если > 75 лет)

Применение не изучалось

ОКС с подъёмом ST, поздняя госпитализация, без реперфузии

75 мг/сут после нагрузочной дозы


ОКС без подъёма ST, все виды лечения

Ниже риск «больших» спонтанных кровотечений

Ниже риск неблагоприятных исходов

Невозможно назначение АСК Препарат выбора Применение не изучалось

Сочетание с непрямыми антикоагулянтами

Возможно как с АСК, так и без


Эноксапарин vs НФГ при ОИМ

Silvain J. et al., BMJ 2012;344:e553

Преемственность лечения

• Последовательная реализация оптимальной стратегии лечения пациента на разных этапах оказания медицинской помощи

Последствия раннего прекращения антиагрегантной терапии

n=1358

Rossini R. et al., Am J Cardiol 2011;107:186–194

% п

рекр

атив

ших

при

ем

Месяцы наблюдения Летальность, %

Приверженность лечению• Пациент вовлечен в процесс помощи и лечения

и следует всем его деталям• Основа - взаимопонимание, согласие и партнерство• Все решения принимаются совместно пациентом и

медицинским работником• Есть различие в приверженности помощи

и приверженности лечению• Поддерживать приверженность трудно как в условиях

ограниченных ресурсов, так и при полном достатке. Никаких данных о дополнительных препятствиях в условиях ограниченных ресурсов нет.

• Приверженность – это навык, который можно приобрести

Комплаентность при применении фиксированных комбинаций и раздельном приеме лекарств

Bangalore S et al., American Journal of Medicine 2007;120:713–719

Комбинированныйлучше

Раздельнолучше

Преемственность: факторы успеха

• Объединение учреждений в рамках единой региональной системы оказания помощи при ОКС

• Применение методов с доказанной эффективностью, единые стандарты и рекомендации на всех этапах

• Сотрудничество с пациентом, повышение приверженности лечению

Заключение• Результаты лечения пациента с ОКС определяются

действиями и взаимодействием специалистов, оказывающих помощь на разных этапах

• Целесообразно лечение больных с ОКС в условиях инвазивных центров, работающего ежедневно круглосуточно и имеющего дежурную кардиохирургическую службу

• Антитромботическая терапия – основа фармакотерапии при ОКС. Выбор препарата должен быть продиктован клинической ситуацией, рисками (ишемическим и геморрагическим), выбранной тактикой лечения

• Оказание эффективной помощи при ОКС – создание региональной системы, объединяющей все этапы помощи, контроль качества и результатов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

www.almazovcentre.ru

Documents

Яковлев А.Н