המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מחלקת ילודים ופגים

קבלת החלטות במצבי אי-ודאות

על גבול החיותפרופ' אהוד זמורהמחלקת ילודים ופגים

המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקהבאר שבע

הגדרות – שטח ברפואה העוסק בילוד ובפג ניאונטולוגיה•

בחודשי חייהם הראשונים. שבועות(38-42 שבועות )40 – משך הריון מלא• שבועות הריון.36 – תינוק אשר נולד לפני סיום פג• – משך ההריון המינימלי הדרוש לעובר גבול החיות•

כדי שישרוד לאחר הלידה בעזרתה של הטכנולוגיה שבועות הריון(22-25והידע העכשווים )כיום

גרם או פחות.1500 – משקל לידה נמוך מאד• גרם או פחות.1000 – משקל לידה נמוך במיוחד•

תוצאות הטיפול בפגיםאשר נולדו על גבול החיות

Wood NS et al. NEJM 2000

תינוקות שנולדו בבריטניה 4004הסקר התבסס על • שבועות הריון.20-25לאחר

נפטרו לפני שנולדו.70%• 43% נפטרו בחדר הלידה ועוד 30%מהנותרים •

נפטרו תוך כדי אשפוז לאחר הלידה. מאלה שקבלו טיפול נמרץ שרדו.39%רק •

סה"כ מאלה שנולדו חיים שרדו עד לשחרורם 27%רק •

.לביתם

תוצאות הטיפול בפגיםאשר נולדו על גבול החיות

Wood NS et al. NEJM 2000

. חודש30מצב השורדים בגיל מהשורדים היתה לפחות נכות 49%ל – •

אחת. מהשורדים סבלו מנכות קשה.25%•

תוצאות הטיפול בפגיםאשר נולדו על גבול החיות

Kohelet et al. Crit. Care Med. 2002

Rumaisa Rahman 244 grams

BBC News 21.12.2004

אי ודאות בהחייאת פגים על גבול החיות

להחיות או לא להחיות?

אי ודאות בהחייאת פגים על גבול החיות

The case of Sidney MillerMiller v. HCA Tex. 1998

HCA v. Miller Tex. App. 2000Miller v. HCA Tex. Sup. J. 2003

אי ודאות בהחייאת פגים על גבול החיות

The case of Sidney MillerMiller v. HCA Tex. Sup. J. 2003

החלטה בהסכמה מדעת על החייאת פג קטן שעל גבול החיות אפשרית רק לאחר בדיקתו של התינוק

והערכת מצבו אחר הלידה .( "אי אפשר לקבוע "סופניות terminality של ילוד על )

גבול החיות לפני שהוא נולד, ועל כן אי אפשר להמנע מראש מהחייאתו.

אי ודאות בהחייאת פגים על גבול החיות

Japan-Eugenic Protection Act )1991(Viability limit amended from 24 to 22 wks

Canadian Paediatric Society & Society of Obstetricians and Gynaecologists )1994(22 wks - compassionate care23-24 wks - parental wishes, flexibility 25-26 wks - attempt resuscitation for all

אי ודאות בהחייאת פגים על גבול החיות

International Guidelines for Neonatal Resuscitation )2000(“Non- initiation of resuscitation in the delivery room is appropriate for infants of < 23 wks gestation or birthweight. < 400 g.”

Holland )2001(Guideline: Not to offer active intensive treatment immediately after delivery, to infants born before 25 wks gestation.

קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים A.A.P. – CLINICAL REPORTA.A.P. – CLINICAL REPORT

PERINATAL CARE AT THE THRESHOLD OF VIABILITY PERINATAL CARE AT THE THRESHOLD OF VIABILITY )Pediatrics Nov. 2002)Pediatrics Nov. 2002))

Decisions regarding management are made jointly by parents and physiciansParents receive appropriate information about potential for survival and risks of adverse outcomesParental choice regarding management is respected within the limits of medical feasibility and appropriateness

קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים John D. Lantos, Maclean Center for Clinical Medical Ethics, University

of Chicago

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

"As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים אי ודאות ושיפוט ערכי

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

גורמים חברתיים ושיפוט ערכי

צוות רפואי

הורים

קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים Susan Albersheim Univ. British Clumbia, Vancouver, Canada

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or choose to let die.”

“..without the ability to forecast the future in neonatology, neonatologists should not take on the task of deciding the limits of viability. In fact, we should divest ourselves of this awesome responsibility, as it may result in self-fulfilling-prophesies. This is a societal decision based on many issues which include outcome statistics, societal values…and the responsibility toward and respect for handicap children.

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגיםאי ודאות בהכנסת טכנולוגיות חדשות

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or cose to let die.”

בכל טכנולוגיה חדשה קיימת אי ודאות:.הצלחה בטיפול / אבחון סיבוכים בטווח קצר והארוך עלות

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים (futility) ’טיפול לשווא”-אי ודאות ו

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or cose to let die.”

טובה או טיפול לשווא – "כל מאמץ לספק לכשל בעל סיכוי גבוה לחולה שהוא תועלת

ושעל הצלחתו הנדירה לא ניתן לחזור באופן סיסטמתי הוא בחזקת טיפול לשווא"

Schneiderman LJ and Jecker NS. Wrong Medicine 1995

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגים patient bestאי ודאות והמושג "טובת החולה" )

interest)

טובת החולה?או אולי :

טובת המטפל שמצפונו מעיק עליו על ה"כשלון בטיפול"?

או:

טובת ההורים החוששים מנטל הטיפול בילד הנכה לאורך שנים רבות של סבל ואיכות חיים

ירודה?

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגיםאי ודאות והמושג "מצב הבריאות ואיכות החיים"

Perception of Health Status and Quality of Life of Extremely Low-Birth Weight

SurvivorsSaroj Saigal MD McMaster Uniersity, Hamilton,

Canada

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגיםאי ודאות וצריכת שירותים בטווח הקצר והארוך

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or cose to let die.”

החלטה על המשך טיפול נמרץ משפיעה על הדרישה לטיפול זה בהווה ועל שירותים

תומכים ושיקומיים בעתיד. משך טיפול ממוצע בפג קטן מאוד עד שחרורו

יום.50לביתו הוא כ – .... טיפול שיקומי לחולה שיתוק מוחין עולה

:קבלת החלטות בטיפול הנמרץ בפגיםאי ודאות ותמיכה במשפחה בטיפול בילד הנכה

“As physicians have redefined the meaning of viability, they have also had to reconsider the meaning of parenthood, of family obligations, or personhood, and of the communities’ responsibility for those babies we choose to save or cose to let die.”

…”these children, once rescue )in NICU(, are not then left to drown in a sea of indifference and unresponsiveness”Deciding to forego life-sustaining treatment: a report on ethical, medical and legal issues in treatment decisions. Washington D.C. : President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, 1983.

“Start by doing what’s necessary, then do what’s possible and suddenly you are doing the impossible.”

St. Francis of Assisi 1181-1226