34
Анестезия Анестезия и периоперационная и периоперационная интенсивная терапия интенсивная терапия у пациентов у пациентов с заболеваниями с заболеваниями сердечно-сосудистой сердечно-сосудистой системы системы

ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

  • Upload
    van

  • View
    70

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977). СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

Анестезия Анестезия и периоперационная и периоперационная

интенсивная терапия интенсивная терапия у пациентов у пациентов

с заболеваниями с заболеваниями сердечно-сосудистой сердечно-сосудистой

системысистемы

Page 2: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

ОЦЕНКА РИСКА ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСНЕКАРДИОХИРУРГИЧЕС

КИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ(по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.,

1977)1977)Факторы риска Баллы

Третий тон сердца или набухание яремных вен 11ИМ в предшествующие 6 мес 10Несинусовый ритм или предсердные экстрасистолы 7Более 5 экстрасистол в 1 мин 7Возраст старше 70 лет 5Экстренная операция 4Значимый аортальный стеноз 3Операция на аорте, абдоминальная или торакальная 3Один или несколько критериев тяжелого состояния:PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg, [K+] <3 ммоль/л или [HCO3

–] <20 ммоль/л, мочевина >7,5 ммоль/л, креатинин >270 мкмоль/л, ↑АлАТ, признаки хронического заболевания печени, постельный режим по внекардиальным причинам

3

Максимальная сумма баллов 53

Page 3: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО ПО L. GOLDMAN L. GOLDMAN С С

ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙОСЛОЖНЕНИЙ

Сумма баллов

Частота серьезных осложнений

Леталь-ность

0–5 0,3–3% (в среднем 0,7%) 0,2%

6–12 1–10% (в среднем 5%) 2%

13–25 3–30% (в среднем 11%) 2%

26–53 19–75% (в среднем 22%) 56%

Page 4: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО

РИСКАРИСКА(по Goldman L., Caldera D.L., 1979)(по Goldman L., Caldera D.L., 1979)

Критерий БаллыИБС: ОИМ менее 6 мес назад ОИМ более 6 мес назад Функциональный класс стенокардии: III класс IV класс Нестабильная стенокардия менее 6 мес

105102010

Альвеолярный отек легких: в течение последней недели постоянно

105

Подозрение на критический аортальный стеноз 20Несинусовый ритм или синусовый ритм с наджелудочковыми экстрасистолами на последней КГБолее 5 желудочковых экстрасистол в 1 мин когда-либо до операции

55

Один или несколько критериев тяжелого состояния:1.PaO2 <60 мм Hg или PaCO2 >50 мм Hg2.[K+] <3 ммоль/л или [HCO3

–] <20 ммоль/л3.Мочевина >7,5 ммоль/л, креатинин >270 мкмоль/л или повышение АлАТ4.Признаки хронического заболевания печени

5

Возраст старше 70 лет 5Экстренная операция 10Максимальная сумма баллов 120

Page 5: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДАКОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМТяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛили ХОБЛОбширная онкологическая операция или операция дольше 6 Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ччПолитравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полостиПолитравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полостиОстрая массивная кровопотеря (более 2 Острая массивная кровопотеря (более 2 лл))Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органовВозраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органовСептицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 >38,3ºС более 48 ччОДН: ОДН: PaOPaO22<60 <60 мм мм HgHg при при FiOFiO22>0,4 или ИВЛ >48 >0,4 или ИВЛ >48 ччАбдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение)(панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение)ОПН: мочевина >20 ОПН: мочевина >20 ммоль/лммоль/л, креатинин >260 , креатинин >260 мкмоль/лмкмоль/лЗапущенная сосудистая патология с вовлечением аортыЗапущенная сосудистая патология с вовлечением аортыШок: среднее АД <60 Шок: среднее АД <60 мм мм HgHg, ЦВД <15 , ЦВД <15 см см HH22OO, диурез < 20 , диурез < 20 мл/чмл/ч

(Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, (Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979)1979)

Page 6: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• четкое информирование пациента о риске и альтернативах• при плановой операции обязательна консультация кардиолога• продолжение приема всех привычных препаратов, кроме диуретиков• периоперационно при необходимости – переход на их в/в введение • расширенный (возможно, инвазивный) мониторинг кровообращения• важен не метод, а результат в виде эффективного контроля гемодинамики • главная опасность – резкие изменения пред- и постнагрузки• повышенная надежность аналгетического компонента• усиленное прикрытие травматичных моментов• решение вопроса о наблюдении в ОРИТ• после операции – О2 через маску в течение 3–4 суток

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО

ВЕДЕНИЯ

Page 7: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

А. Стандартный (все пациенты без исключения):

• ЭКГ• АД неинвазивно• Пульсоксиметрия

Б. Расширенный (по необходимости):• ЦВД• АД инвазивно• Мониторинг выброса (реография, NICO, PICO)• Катетеризация легочной артерии (контроль ДЗЛА)• Чрезпищеводная ЭхоКГ

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АППАРАТНЫЙ МОНИТОРИНГ

Page 8: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

Главная проблема – ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

• Частота:– первичный 0,1–0,4%– повторный 3,2–7,7%

• Чаще в 3–4-е сутки после операции• До 20–50% случаев бессимптомны!• Летальность достигает 40–60!• Исследование КФК часто неспецифично• Тест на тропонин и ЭхоКГ более информативны• Тромболизис обычно противопоказан• Аспирин и β-блокаторы входят в стандартную терапию

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Page 9: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

TIME-TENSION INDEXTIME-TENSION INDEX(Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H.,

1958)1958)

Page 10: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА – мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА!Информативность интраоперационных критериев ишемии (в порядке убывания):• Локальные нарушения кинетики стенки сердца (RWMA или SWMA при чрезпищеводной ЭхоКГ)• Быстрое увеличение ДЗЛА• Снижение смешанной венозной сатурации SvO2

• Смещение сегмента ST от изолинии

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Page 11: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

Главные проблемы:• повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН• гипотензивные средства снижают толерантность к гиповолемии• ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН, снижая клубочковый кровоток

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Page 12: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

Главные проблемы:• Риск отека легких или кардиогенного шока• Побочные эффекты фоновой терапии• Последствия ИТ во время операции

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Page 13: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ ≥50%), размера ЛП (конверсия перспективна, ФВ ≥50%), размера ЛП (конверсия перспективна, если ЛП ≤45 если ЛП ≤45 мммм) и состояния митрального ) и состояния митрального клапанаклапана

• Оценить вероятность гликозидной интоксикации Оценить вероятность гликозидной интоксикации (самый частый симптом – тошнота, точная (самый частый симптом – тошнота, точная оценка – длительность интервала QT)оценка – длительность интервала QT)

• Добиться нормосистолии (60–90 Добиться нормосистолии (60–90 минмин-1-1); ритм ); ритм почти всегда учащается при индукциипочти всегда учащается при индукции

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Page 14: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Исключить причины в виде гиповолемии, Исключить причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или смещения центрального венозного катетерасмещения центрального венозного катетера

• В случае гипотензии – синхронизированная В случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ 200 → 360 ЭИТ 200 → 360 ДжДж

• Из препаратов возможен выбор между Из препаратов возможен выбор между эсмололом, амиодароном, флекаинидом или эсмололом, амиодароном, флекаинидом или дигоксиномдигоксином

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОКСИЗМ МЕРЦАНИЯ

Page 15: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Тактика принципиально аналогична МАТактика принципиально аналогична МА• При сомнениях в диагнозе – уредить При сомнениях в диагнозе – уредить

желудочковые ответы, чтобы сделать желудочковые ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)др.)

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Page 16: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Часто встречается у молодых с анатомически Часто встречается у молодых с анатомически интактным сердцеминтактным сердцем

• Заранее уточнить частоту пароксизмов и Заранее уточнить частоту пароксизмов и эффективную ранее терапиюэффективную ранее терапию

• При наличии добавочного проводящего пути При наличии добавочного проводящего пути (синдромы короткого PQ – WPW или LGL) препарат (синдромы короткого PQ – WPW или LGL) препарат выбора – амиодаронвыбора – амиодарон

• В остальных случаях возможен выбор между В остальных случаях возможен выбор между ββ--блокаторами, антагонистами Саблокаторами, антагонистами Са2+2+, флекаинидом, , флекаинидом, пропафеноном или амиодарономпропафеноном или амиодароном

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Page 17: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Требует исключения устранимых причин Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но у пожилых часто вполне безобиднано у пожилых часто вполне безобидна

• Сами по себе устранения требуют лишь Сами по себе устранения требуют лишь экстрасистолы высоких градаций по B. экстрасистолы высоких градаций по B. Lown: частые (>5 Lown: частые (>5 минмин-1-1), полиморфные ), полиморфные (политопные), ранние (типа R на T) или (политопные), ранние (типа R на T) или групповые (3 подряд уже считаются групповые (3 подряд уже считаются «пробежкой» ЖТ!)«пробежкой» ЖТ!)

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Page 18: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Почти всегда связана с серьезным поражением Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочковмиокарда желудочков

• Может быть причиной остановки Может быть причиной остановки кровообращения сама по себе или через кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ развитие ФЖ

• Остановка кровообращения лечится по общим Остановка кровообращения лечится по общим правиламправилам

• Прием антиаритмиков не должен прерываться Прием антиаритмиков не должен прерываться в связи с операциейв связи с операцией

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Page 19: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардитаРезультат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардита• Чаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной к м-Чаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной к м-

холинолитикамхолинолитикам• Возможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы Возможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы

мерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entryмерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entry• Диагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингуДиагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингу• Требуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмикиТребуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмики• У пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна У пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна

тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тахиартмиютахиартмию

• Необходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – Необходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – применения антиаритмиковприменения антиаритмиков

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ)

Page 20: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

Стандартный алгоритм действий:Стандартный алгоритм действий:• Устранение причины, если она известна и управляемаУстранение причины, если она известна и управляема• При СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 При СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кгмг/кг в/в в/в• При неэффективности или блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 При неэффективности или блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 мкг/мин мкг/мин

в/вв/в• При стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 При стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 мг/кгмг/кг в/в в/в• При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!), При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!),

чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!)трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!)

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)

Page 21: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Критерии тяжести – интолерантность к нагрузке Критерии тяжести – интолерантность к нагрузке и синкопальные состояния и синкопальные состояния

• Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): <40 <40 мм Hgмм Hg – легкий, 40–80 – легкий, 40–80 мм Hgмм Hg – умеренный, >80 – умеренный, >80 мм Hgмм Hg – – тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности ЛЖ градиент падает!ЛЖ градиент падает!

• Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограниченСердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен• Главные опасности – гипотензия и вазодилатация!Главные опасности – гипотензия и вазодилатация!• При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий

контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное применение применение αα-миметиков при снижении ОПСС!-миметиков при снижении ОПСС!

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

!!

Page 22: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легкихлегких

• Более точная оценка требует ЭхоКГБолее точная оценка требует ЭхоКГ• Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем

регургитациирегургитации• При тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации, При тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации,

поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 минмин-1-1

• Регионарная анестезия обычно переносится хорошоРегионарная анестезия обычно переносится хорошо• Вазопрессоры использовать с осторожностью!Вазопрессоры использовать с осторожностью!

АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Page 23: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• ЭхоКГ или катетеризация сердца для ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порокавыявления ведущего порока

• Ввиду противоречивости требований, Ввиду противоречивости требований, следует вести больного так, как если бы у следует вести больного так, как если бы у него был только один доминирующий него был только один доминирующий порокпорок

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Page 24: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь отверстия >2 Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь отверстия >2 смсм22 – – легкая, 1–2 легкая, 1–2 смсм22 – умеренная и <1 – умеренная и <1 смсм22 – тяжелая – тяжелая

• Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограниченСердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен• Главная опасность – отек легких вследствие падения выброса ЛЖГлавная опасность – отек легких вследствие падения выброса ЛЖ• Нет доказанных предпочтений в выборе методики, однако при «фиксированном» выбросе Нет доказанных предпочтений в выборе методики, однако при «фиксированном» выбросе

общая анестезия часто безопаснее регионарного блока общая анестезия часто безопаснее регионарного блока • Не допускать тахикардии (короткой диастолы) – оптимален эсмолол, при пароксизме Не допускать тахикардии (короткой диастолы) – оптимален эсмолол, при пароксизме

мерцания показана кардиоверсиямерцания показана кардиоверсия• Польза отрицательного хронотропного эффекта перевешивает вред отрицательного Польза отрицательного хронотропного эффекта перевешивает вред отрицательного

инотропного инотропного • Не допускать гиперволемииНе допускать гиперволемии• Показан инвазивный мониторинг; ЦВД плохо отражает преднагрузку ЛЖПоказан инвазивный мониторинг; ЦВД плохо отражает преднагрузку ЛЖ• Возобновление приема антикоагулянтов после операции как можно скорееВозобновление приема антикоагулянтов после операции как можно скорее

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Page 25: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитацииЭхоКГ полезна для оценки степени регургитации• Фракция выброса завышает истинную Фракция выброса завышает истинную

производительность ЛЖпроизводительность ЛЖ• Выбор методики не играет существенной ролиВыбор методики не играет существенной роли• Колебания ОПСС переносятся лучше, чем при Колебания ОПСС переносятся лучше, чем при

стенозестенозе• Гиперволемия нежелательна, но не столь опасна, Гиперволемия нежелательна, но не столь опасна,

как при стенозекак при стенозе

МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Page 26: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Чаще обусловлена ИБС, реже – Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофиеймиокардиодистрофией

• НК, требующая ингибиторов АПФ и НК, требующая ингибиторов АПФ и диуретиковдиуретиков

• Фибрилляция предсердий, желудочковая Фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардиятахикардия

• Тромбоэмболии по большому кругуТромбоэмболии по большому кругу

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Page 27: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Врожденное заболеваниеВрожденное заболевание• Обструкция путей оттока ЛЖОбструкция путей оттока ЛЖ• Эффективны (–)-инотропы – Эффективны (–)-инотропы – ββ-блокаторы и -блокаторы и

верапамилверапамил• Избегать тахикардии, вазодилатации и Избегать тахикардии, вазодилатации и

особенно гиповолемии!особенно гиповолемии!

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)

Page 28: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Наиболее редка, вызывается обычно Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозомамилоидозом

• Рефрактерная НК, иногда отвечает на Рефрактерная НК, иногда отвечает на диуретикидиуретики

• Фиксированный сердечный выбросФиксированный сердечный выброс• Стойкая тахикардия, низкая Стойкая тахикардия, низкая

толерантность к брадикардиитолерантность к брадикардии

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)

Page 29: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Монополярная электрохирургия (нож, Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!коагулятор) исключается!

• Можно использовать биполярную коагуляциюМожно использовать биполярную коагуляцию• В крайних ситуациях можно магнитом В крайних ситуациях можно магнитом

перевести ЭКС в режим VOOперевести ЭКС в режим VOO• Если планируется электрохирургическое Если планируется электрохирургическое

воздействие, имплантируемый дефибриллятор воздействие, имплантируемый дефибриллятор (он обозначается 000MS) должен быть отключен (он обозначается 000MS) должен быть отключен до операции и включен немедленно после неедо операции и включен немедленно после нее

ПОСТОЯННЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР

Page 30: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Оценка функции протеза требует ЭхоКГОценка функции протеза требует ЭхоКГ• Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)• Биологические протезы обычно не требуют антикоагулянтовБиологические протезы обычно не требуют антикоагулянтов• При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических

осложнений для механического протеза невеликосложнений для механического протеза невелик• Если операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии Если операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии

(нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – (нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – за 4 суток до вмешательстваза 4 суток до вмешательства

• При снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого При снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого прекращают за 3 ч до операциипрекращают за 3 ч до операции

• Возобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет Возобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет безопаснобезопасно

ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Page 31: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

• Главная особенность – денервация сердцаГлавная особенность – денервация сердца• Относительная тахикардия, замедленный ответ МОКОтносительная тахикардия, замедленный ответ МОК• Механизм Франка-Старлинга сохраненМеханизм Франка-Старлинга сохранен• Исключить гиповолемию и гиперволемию (отек легких!)Исключить гиповолемию и гиперволемию (отек легких!)• Исключить резкую вазодилатациюИсключить резкую вазодилатацию• «Работают» только адренергические препараты прямого действия«Работают» только адренергические препараты прямого действия• Пересадка легких: кашель несостоятеленПересадка легких: кашель несостоятелен• Анастомоз трахеи: не интубировать без необходимостиАнастомоз трахеи: не интубировать без необходимости• Контроль положения трубки и давления в манжеткеКонтроль положения трубки и давления в манжетке• Синусовая брадикардия и АВ-блокада – ранние признаки отторжения сердцаСинусовая брадикардия и АВ-блокада – ранние признаки отторжения сердца• Легкие отторгаются чащеЛегкие отторгаются чаще

ПЕРЕСАЖЕННОЕ СЕРДЦЕ ИЛИ СЕРДЦЕ И ЛЕГКИЕ

Page 32: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

ПОКАЗАНИЯ:ПОКАЗАНИЯ:• пороки клапанов сердцапороки клапанов сердца• протезы клапанов сердца протезы клапанов сердца • дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)• открытый артериальный протокоткрытый артериальный проток• инфекционный эндокардит в анамнезеинфекционный эндокардит в анамнезеОБЫЧНО ОБЫЧНО НЕНЕ ПОКАЗАНА: ПОКАЗАНА:

при катетеризации сердца, родах, кесаревом сечении, при катетеризации сердца, родах, кесаревом сечении, abrasio, abrasio, катетеризации неинфицированного пузырякатетеризации неинфицированного пузыря

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

Page 33: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

МЕТОДИКА:МЕТОДИКА:• Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per os per os

через 6 часов или через 6 часов или • Амоксициллин 3 г Амоксициллин 3 г per os per os за 4 часа до индукции, затем 3 г за 4 часа до индукции, затем 3 г

per os per os как можно быстрее после операциикак можно быстрее после операции• При эндокардите в анамнезе или протезе клапана – При эндокардите в анамнезе или протезе клапана –

добавить гентамицин 120 мг в/в при индукциидобавить гентамицин 120 мг в/в при индукции• При аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина При аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина

использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 мин + гентамицинмин + гентамицин

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

Page 34: ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)

«Выдерживание «Выдерживание оптимальных целевых оптимальных целевых

параметров параметров вегетативныхвегетативных

функций функций важнееважнее, , чем выбор чем выбор

техникитехники анестезии…» анестезии…»

Robert K. Robert K. Stoelting,Stoelting,

Stephen F. Stephen F. DierdorfDierdorf