Современные подходы к лечению острой коронарной патологии

Черкашина А.Л.

Структура и анализ причин смертности населения за 2011-2012 г.г.

Причины смерти по основным классам заболеваний:Всего

абс. число, из них2011 2012

1 Болезни системы кровообращения всего, в т.ч.: 17309 169811.1. ИБС, в т.ч. 8574 8799  острый инфаркт миокарда 783 737  повторный инфаркт миокарда 318 3081.2. ЦВБ, в т.ч. 4985 4623  ишемический инсульт 2032 1901 нетравматическое внутримозговая гематома 597 591 субарахноидальное кровоизлияние 150 131 ИТОГО по всем причинам 33545 32063

всего впервые На Д учете

болезни системы кровообращения 505 522 74603 218 215

ишемические болезни сердца 100193 16994 54870

из них: стенокардия 57307 8189 30290

из нее: нестабильная стенокардия 6047 4888 2288

острый инфаркт миокарда 2508 2508 199

повторный инфаркт миокарда 561 561 52

другие формы острых ишемических болезней сердца

773 773 348

Заболеваемость по Иркутской области за 2012 год

Определение

Любая группа клинических признаков,свидетельствующих о недавнем обострении заболевания,позволяющих заподозрить инфаркт миокардаили нестабильную стенокардию

Острый коронарный синдром

P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

Острый коронарный синдромбез ST на ЭКГ

Острый коронарный синдромc ST на ЭКГ

●нестабильная стенокардия● ИМ без ST на ЭКГ

ИМ с ST на ЭКГ Г

Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996

вазодилатация

нитраты

Открыть окклюзированну

ю артериюТромболизис

ангиопластика

Препятствовать ремоделировани

ю Ингибиторы АПФ

Уменьшить работу сердца

постельный режимконтроль АДb-блокаторыПредотвратить ретромбоз

Антитромбоцитарные и антикоагулянтные лекарства

Лечение осложнений

Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ = СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ

Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1: 5.

Некроз быстро распространяется как фронт волны от эндокарда к эпикарду.

15 мин. 40 мин. 3 ч ≥ 6 ч

Нормальная тканьИшемияНекроз

Основой лечения острого ИМ является коронарная

реперфузия!

Все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и

противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Выбор тактики лечения при ИМ в основе принятия решения лежат следующие

положения:

Некроз зоны миокарда в бассейне окклюзированной артерии формируется через 4-6 часов

Размер ИМ напрямую влияет на ФВ ЛЖ

Функция ЛЖ – самый важный фактор, определяющий ранний и отдаленный прогноз и выбор тактики

Время от начала болевого приступа Прогноз больного (степень риска) Риск тромболитической терапии

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

электрокардиограммы. М., 2007

8

6

4

2

0

0 1 2 3 4 5 6Время от начала симптомов до лечения (часы)

30d-

Mor

talit

y (%

)

7 8

12

10

Тромболизис

Первичная PCI

Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074

Время до начала лечения:Догоспитальный тромболизис - 15-30

минутПервичное ЧКВ - 1-4 часа

Годовая летальность возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 минут !!!

Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405

Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Абсолютные Относительные

• Геморрагический инсульт или инсульте неизвестного характера в анамнезе• Ишемический инсульт <6 мес• Новообразование или повреждение ЦНС• Крупная травма, операции или повреждение головы <3 нед• Ж-кишечное кровотечение <1 мес• Геморрагический диатез• Расслаивающая аневризма аорты

• ПНМК >6 мес• Непрямые антикоагулянты• Беременность и 1 нед после родов• Пункция сосудов, не поддающихся прижатию• Травматичная реанимация• Рефрактерная гипертензия (САД >180)• Тяжелое заболевание печени • Инфекционный эндокардит• Активная пептическая язва

Противопоказания к фибринолитикам

Eur Heart J 2003; 24: 28-66

Рекомендации Европейскогокардиологического общества

Стрептокиназа • возможно применение без антикоагулянтов• возможно сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином или фондапаринуксом до 8 суток*

Алтеплаза • сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином до 8 суток*

Тенектеплаза • сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином до 8 суток*

Проурокиназа рекомбинантная (Пуролаза)

• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч

Российские рекомендации по ИМ с ST 2007 г.Тромбо- (фибрино-) литики Аспирин +

клопидогрел

* если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек

Лечение ОИМ бригадой СМПЛечение ОИМ бригадой СМПнациональные рекомендации, ВНОК, 2007национальные рекомендации, ВНОК, 2007

1. Купирование болевого синдрома- 2- 4 5 морфин мг каждые минут по

.потребности2. 250 Аспирин не покрытый

, кишечнорастворимой оболочкойразжевать

3. – Клопидогрель нагрузочная доза300 мг болным 75 до лет

4. Тромболизис Тромболизис5. : Антикоагулянт НФГ или НМГ5. : Антикоагулянт НФГ или НМГ6. 10 / Нитраты внутривенно мкг мин

или повторно сублингвально нитроспрей

7. Ингаляция кислорода8. - Бетаадреноблокатор при

отсутствии противопоказаний

Пациенты с ОКС должны быть госпитализированы в ПИТ минуя приемное отделение.

ЭКГ- при поступлении, при возобновлении симптомов,через 90 мин после ТЛТ, а также через 6-9 часов,24 часа и перед выпиской из стационара.

Анализ на тропонин немедленно и повтор через 6-9 часов при неубедительном первом результате.

ЭХОКГ всем пациентам с ОКС У пациентов без рецид. болей, нормальной ЭКГ,

отр .тропонин-тестом,низким уровнем риска –проведение неинвазивных стресс-тестов .

Нитраты при рецидивирующей стенокардии и/или с признаками СН.

Бета-блокаторы при Killip не более ≥ III класса. По показаниям- ивабрадин.

Аспирин 75-100мг+Клопидогрель или брилинта ИПП Гепарин или НМГ(клексан, арикстра)(не

рекомендуется сочетать гепарины (НФГ и НМГ)

ИАПФ при ФВ≤40% ,СН,СД,АГ Статины(целевой уровень ХС ЛПНП

◄1,8ммол/л) При ОИМ и СН и ФВ≤35% традиционная

терапия + эплеренон ЛФК

Что не следует рутинно использовать при ОИМ

• лидокаин для профилактики желудочковых аритмий• соли магния• глюкозо-калиевую смесь с инсулином(“поляризующая” смесь)• блокаторы кальциевых каналов• в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ(возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

11,5

7,35

3,3

02468

101214

Без лечения Госпит ТЛТ ПЧКВ Догоспит ТЛТ

N. Danchin, ESC Congress, 2007

Летальность в первые 30 дней

Восстановление кровотока не целесообразноТЛТ = ТБКА

Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис?

Восстановление коронарного кровотока целесообразно только в первые 12 часов

0 3 ч. 12 ч. 24 ч.

ТЛТ хуже ТБКА

6 ч.

Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1)

Х

ДМППпослепосле

Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным

восстановлением кровотока.

ДО ПОСЛЕ

Пациент В. 50л. ОИМ Окклюзия ПМЖА. Реканализация, РЭД стентирование.

до после

Количество проведенных ККГ и стентирований в РСЦ

2210

813

383

2325

908

415

0

500

1000

1500

2000

2500

2011г. 2012г.

ККГстентыэкстр. стент.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ в РСЦ за 2012 год.

ИМ (I21) – 502, умерших – 22, летальность – 4,4 %.

Все ИМ - (I21, 22) – 616, летальность – 6,5 %.

Рекомендации Европейского кардиологического общества

В случае, если ЧКВ невозможна в течение 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика

Через 3 часа после этого больного следует направить на ККГ

Оптимальные сроки КШ

ИМ без подъема - в любые сроки, желательна медикаментозная стабилизация

ИМ с подъемом – максимальная отсрочка – 40сут-3 мес

Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах

и сельской местности РФ Больные с сердечно-сосудистыми

заболеваниями (в т.ч. и при неотложных состояниях), как правило, получают терапевтическую помощь(отсутствие кардиологических отделений в стационарах)

Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализацию по кардиологии (летальность достигает при ИМ 30%)

Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах

и сельской местности РФ Низкое качество оказания неотложной

помощи на догоспитальном этапе. Больные, перенесшие ИМ или нестабильную

стенокардию практически никогда не направляются на коронарографию

СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МАЛЫЗ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РФ ВЫШЕ НА 20%, ЧЕМ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РФ.

ОКС с подъемом STТЛТРСЦ или ПСО

Оказание помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

ЭКГ в течение 10 мин

Острый коронарный синдром

СМП

РСЦ

ПСО

ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ

ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ

ОКС без подъема STПИТПо показ.- в РСЦ