נוסחת הקפיטציה הישראלית: השלכות ממצאי המחקר

פרופ' עמיר שמואליביה"ס לבריאות הציבור

הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

?למה ביטוח בריאות ממלכתי

שוק ביטוח בריאות פרטי•(risk selectionברירת סיכונים )•כשל שוק - תת כיסוי ביטוחי באוכלוסייה • 1995הגרסה הישראלית לכשל השוק - לפני •

ברירת סיכונים על ידי מאוחדת ומכבי, כללית אבל אוכלוסייה ענייה 80%עם פלח שוק של כ

וחולה יחסית, ובקריסה פיננסית 1995הנהגת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב •

?למה נוסחת קפיטציההפרדה בין גביה מרכזית )לפי הכנסה( ואספקת •

שירותים ביזורית )לפי צורך רפואי( צורך בהקצאת "תקציב הסל" לקופות השונות•הקצאה לפי פלחי שוק – כמו להניח שכל •

המבוטחים דומים לממוצע ,הפסד ברור על החולים מהממוצע )קשישים

חולים כרוניים( ורווח ברור על צעירים ובריאים

אם לא מנסים להשפיע על הרכב 1תוצאה – המבוטחים, יהיו קופות שיפסידו ויהיו קופות

שירוויחו ללא קשר לתפקוד רפואי וכספי

?למה נוסחת קפיטציה סלקציה סמויה: תמריצים למשוך 2תוצאה –

מבוטחים צעירים ובריאים ולהרתיע מבוטחים קשישים וחולים

כלי הסלקציה הסמויה: •שווק ופרסום סלקטיביים איכויות טיפול ושירות נמוכות למבוטחים

יקרים מיקום מרפאות וזמינות רופאים הביטוח המשלים ועוד ועוד

?תחרות בין הקופות

התכנית הלאומית למדדי איכות של רפואת •הקהילה בישראל

דמי השתתפות עצמית•אורך הביקור אצל רופאי משפחה•זמן המתנה לתור אצל רופא מומחה •

ואיזו קופת חולים הכי טובה

????לקשישים

היסטוריית נוסחת הקפיטציה הישראלית

– ועדת בן נון 1994•הסולם קבוצת גיל 1.17 0-40.45 5-140.50 15-240.73 25-340.81 35-441.17 45-541.69 55-642.78 65-743.48 75+

= ממוצע כללי 1

2005צוות בין-משרדי קבוצת גיל ערכי הסולם

0-1 1.551-4 0.965-14 0.4715-24 0.4025-34 0.5735-44 0.6845-54 1.0755-64 1.6965-74 2.8675-84 3.5685+ 4.06

ממוצע כללי=1

2010צוות בין-משרדי קבוצת גיל נשים מרכז* גברים

מרכז*נשים

פריפריה*גברים

פריפריה*

1עד 1.41 1.87 1.45 1.925-1 0.75 0.94 0.80 0.99

15-5 0.38 0.41 0.42 0.4525-15 0.43 0.36 0.47 0.4035-25 0.73 0.41 0.77 0.4645-35 0.78 0.57 0.82 0.6255-45 1.14 0.99 1.18 1.0365-55 1.70 1.79 1.74 1.8475-65 2.63 3.14 2.67 3.1885-75 3.40 4.13 3.45 4.18+85 3.52 4.23 3.57 4.27

₪ קבוע200=ממוצע כללי הפיצוי למבוטח בפריפריה= 1 האשכולות המרוחקים לפי ציון הפריפריה של הלמ"ס4* פריפריה=

נוסחת קפיטציה נכונההיא זו שגורמת לקופות להיות אדישות בין •

מבוטחים השונים ברמת הסיכון הבריאותי והכספי

הקצאה לפי הגורמים הקובעים את רמת הסיכון • riskהבריאותי והכספי – מתאמי סיכון )

adjusters ) מתאמי סיכון דמוגרפים – גיל ומין מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים – רמת

הכנסה, פריפריה, תעסוקה, מצב משפחתי וכו'

מתאמי סיכון בריאותיים – אבחנות

)מתאמי סיכון 2006שינויים מאז בריאותיים(

בלגיה – הכללת מצב בריאות שנקבע לפי •קבוצות תרופות מרשם ואבחנות באשפוז

-HCCגרמניה – הכללת אבחנות רפואיות )•DCG)

הולנד – נוסחאות לבריאות הנפש • ימים בבית חולים 3שוויץ – הכללת שהייה מעל •

בשנה שחלפה

תרומת המחקר הנוכחי

מיזוג ייחודי בין נתונים פרטניים שבידי הקופה •וביטוח לאומי

בחינת חשיבותם של סדרה של מתאמי סיכון •סוציו-כלכליים בהסבר ההוצאה הרפואית של

המבוטחים וחיזויה גזירתן של נוסחאות קפיטציה הכוללות מתאמי •

סיכון חברתיים-כלכליים בנתוני הכללית

מתאמי הסיכון הסוציו-כלכליים שנדונו

מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה זניחה: הכנסה•תעסוקה•מספר ילדים •מצב משפחתי •

מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה חשובה:נזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות •ציון סוציו-כלכלי יישובי •ציון פריפריאלי יישובי •

נוסחת קפיטציה לפי גיל, מין ונזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות

קבוצות גיל סה"כ נזקקות - לא נזקקות - כןגברים נשים גברים נשים

0-1 1.26 1.31 1.05 2.13 1.731-5 0.64 0.62 0.56 1.01 0.91

5-15 0.29 0.28 0.23 0.47 0.3815-25 0.37 0.31 0.38 0.51 0.6325-35 0.52 0.34 0.66 0.57 1.0835-45 0.64 0.5 0.68 0.83 1.1245-55 0.98 0.85 0.91 1.43 1.5155-65 1.55 1.36 1.36 2.32 2.3265-75 2.61 2.44 2.25 4.13 3.8575-85 3.41 3.35 2.79 5.72 4.8185+ 3.89 3.75 3.07 6.49 5.35

סה"כ 1 0.82 0.94 1.62 1.74

ממוצע ההוצאה הכולל=1

פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים )% מההוצאה הממוצעת הכוללת(

מבוטחים שאינם נזקקים לקצבאות רווחהחברתי-כלכל

י אשכולות תחתונים 3 אשכולות עליונים 7

פריפריה אשכולות עליונים6 אשכולות 4

תחתונים אשכולות תחתונים4 אשכולות עליונים6קבוצות גיל גברים נשים גברים נשים גברים נשים גברים נשים

0-1 0 0 0 0 8.0 6.3 7.3 5.81-5 0 0 0 0 3.7 3.3 3.4 3.1

5-15 0 0 0 0 1.6 1.3 1.5 1.215-25 0 0 0 0 1.8 2.2 1.6 2.025-35 0 0 0 0 2.1 4.1 1.9 3.735-45 0 0 0 0 2.9 4.0 2.7 3.745-55 0 0 0 0 5.0 5.4 4.5 4.955-65 0 0 0 0 8.8 8.7 7.2 7.665-75 0 0 0 0.3 15.1 14.1 12.8 12.075-85 0 0 0.5 0.5 22.3 19.0 17.0 14.885+ 0 0 0 0 28.1 22.6 20.1 16.2

פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים )% מההוצאה הממוצעת הכוללת (

מבוטחים הנזקקים לקצבאות רווחהחברתי-כלכל

י אשכולות תחתונים 3 אשכולות עליונים 7

פריפריה אשכולות 6

עליונים אשכולות תחתונים4 אשכולות עליונים6 אשכולות תחתונים4קבוצות גיל גברים נשים גברים נשים גברים נשים גברים נשים

0-1 0.0 0.0 33.4 27.4 28.9 21.9 42.0 33.91-5 0.0 0.0 17.3 15.5 13.9 12.7 20.3 18.75-15 0.0 0.0 7.8 6.4 6.1 5.1 9.2 7.615-25 0.0 0.0 8.4 10.2 6.1 8.1 9.9 12.125-35 0.0 0.0 10.3 17.9 7.5 14.5 11.6 20.935-45 0.0 0.0 14.6 19.3 10.7 14.9 16.5 21.545-55 0.0 0.0 25.9 26.0 17.4 17.9 28.0 28.655-65 0.0 0.0 42.4 40.9 29.4 27.3 45.8 45.465-75 0.0 0.0 68.6 62.0 47.9 38.4 76.7 69.775-85 0.0 0.0 89.6 75.8 55.2 31.0 103.4 86.885+ 0.0 0.0 105.3 85.2 64.2 17.5 128.9 104.8

פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים )% מההוצאה

הממוצעת הכוללת(גברים נשים

סה"כ 1.6 1.7נזקקות חברתי-כלכלי פריפריה

לא 0.0 אשכולות עליונים6 אשכולות עליונים7 0.0 אשכולות 4

תחתונים 0.0 0.0 אשכולות 3

תחתונים 3.4 אשכולות עליונים6 4.1 אשכולות 4

תחתונים 2.9 3.5כן 0.0 אשכולות עליונים6 אשכולות עליונים7 0.0

אשכולות 4תחתונים 28.8 29.8

אשכולות 3תחתונים 13.9 אשכולות עליונים6 12.9

אשכולות 4תחתונים 21.5 19.9

נוסחת קפיטציה לפי מין ונזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות לאחר מתן פיצוי עבור פריפריה ומצב חברתי-כלכלי

סה"כ של הישוב נזקקות - לא נזקקות - כןקבוצות גיל גברים נשים גברים נשים

0-1 1.29 1.33 1.07 2.31 1.851-5 0.66 0.63 0.57 1.13 1.11

5-15 0.3 0.29 0.24 0.53 0.4215-25 0.38 0.31 0.39 0.55 0.6825-35 0.54 0.34 0.67 0.61 1.1635-45 0.66 0.5 0.69 0.89 1.2145-55 0.99 0.86 0.91 1.51 1.5955-65 1.57 1.37 1.37 2.42 2.4165-75 2.64 2.45 2.26 4.29 3.9575-85 3.44 3.36 2.82 5.84 4.8985+ 3.93 3.77 3.08 6.65 5.43

סה"כ 1.02 0.83 0.95 1.72 1.81=הוצאה ממוצעת כוללת ללא פיצוי1

סיכום ההשלכותיש צורך בהתאמה לסיכון של הקצאת תקציב הסל •

לקופות למאפיינים חברתיים-כלכליים כדי להבטיח הוגנות ולהקטין סלקציה סמויה ברמת הפרט וברמת

הישובמתאמי סיכון חברתיים-כלכליים נכללים בנוסחאות •

הקפיטציה במערכות בריאות רבותמיזוג המידע הפרטני בין קופות החולים והביטוח •

הלאומי הוא אפשרי ומאפשר את ביצוע ההתאמה לסיכון למאפיינים חברתיים-כלכליים

נמצא כי הכנסה, תעסוקה, מספר ילדים ומצב משפחתי •אינם משפיעים על רמת ההוצאה הרפואית של הפרט

סיכום ההשלכותנזקקות לקצבאות רווחה ובעיקר קבלת קצבת •

נכות הינה בעלת השפעה מכרעת על ההוצאה הרפואית של הקופה וצריכה להיכלל כמתאם

סיכון בנוסחת הקפיטציההמצב החברתי-כלכלי של היישוב הינו בעל •

השפעה גדולה על ההוצאה הרפואית וגם הוא צריך להיכלל כמתאם סיכון

השפעת הפריפריה והמצב החברתי-כלכלי של •הישוב אינה קבועה על פני גיל ומין, ויש צורך

בפיצוי בשיעורים משתנים לפי גיל ומין

סיכום ההשלכות

הסוגיה האם נוסחת הקפיטציה היא הדרך •היעילה לעודד את הרחבת ההיצע בישובים

מרוחקים ועניים נשארת פתוחה הממצאים הללו הם אקספלורטיביים - •

מבוססים על נתוני הכללית. יש צורך במחקר לאומי דומה שיכלול את ארבע הקופות כדי לגזור

את נוסחת הקפיטציה הלאומית שתכלול מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים