Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά

Πριφτάκη ΠαναγιώταΑναισθησιολόγος

Ο παιδικός αεραγωγός• Ανατομία• Φυσιολογία• Κλινική εκτίμηση και

πρόγνωση• Διαχείριση παιδικού

αεραγωγού– Φυσιολογικού – προβλεπόμενου

δύσκολου αεραγωγού– μη προβλεπόμενου

δύσκολου αεραγωγού

Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι

• Προεξέχον ινίο• Μεγάλη γλώσσα• Στενές ρινικές θαλάμες

Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι

• Επιγλωττίδα Α1 στο βρέφος,Α3 στον ενήλικα μακριά, σχήμα Ω 45ο γωνία με το φαρυγγικό τοίχωμα “Nose breathers “• Λάρυγγας Α3-Α4 βρέφος, Α4-Α5 2 ετών, Α5-Α6 ενήλικας

Σχήμα ανεστραμμένου χωνιού • Μεγάλα ρουθούνια και αδενοειδείς εκβλαστήσεις

Επιγλωττίδα

Λάρυγγας

• Ο κρικοειδής χόνδρος αποτελεί το στενότερο σημείο της τραχείας

• Μικρή κρικοθυρεοειδική μεμβράνη

• Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

INFANTADULT

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΜΥΤΗ

ΓΛΩΣΣΑ

ΤΡΑΧΕΙΑ

ΚΡΙΚΟΕΙΔΗΣ

Λεμφικός ιστός

Υπερτροφικές αμυγδαλές Υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων

Ιδιαιτερότητες Φυσιολογίας

Οριζόντια θέση πλευρών Διαφραγματική αναπνοή Μυϊκές ίνες τύπου ΙΙ

↓ ενδοτικότητα πνευμόνων↑ ενδοτικότητα θωρακικού τοιχώματος

CC > FRC

↑ κατανάλωση Ο2 6 - 7 ml/ kg /min ↑ κυψελιδικός αερισμός VA (100 – 150 ml/kg/min)

VA = VT * RR

Αυξημένη σχέση VA/ FRC = 4,5 / 1

Επίδραση οιδήματος

Αύξηση αντίστασης

Νόμος Νόμος PoiseuillePoiseuille R = 8nl/ R = 8nl/ ππr4r4

16x

3x

Επίδραση τεχνητού αεραγωγού

Change in work of breathing after placement of an appropriate endotracheal tube in extremely low birth weight infants (<1000 g), premature infants (1500 g), full-term infants, children, and adults

Υποβοηθούμενη αυτόματη αναπνοή !!!

Εκτίμηση αεραγωγού στα παιδιά

• Ιστορικό• Κλινική εξέταση

• Παρακλινικός έλεγχος

Ιστορικό Ι• Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (Λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, αποκορεσμός)

• Ροχαλητό /θορυβώδης αναπνοή (Υπερτροφία αδενοειδων, απόφραξη ανώτερου αεραγωγού)

• Χρόνιος βήχας (Υπογλωττιδική στένωση, χ/θεν ΤΟΣ)

• Παραγωγικός βήχας (Βρογχίτιδα, πνευμονία)

• Βήχας αιφνίδιας έναρξης (Ξένο σώμα)

• Εισπνευστικός συριγμός (Μακρογλωσσία, λαρυγγομαλακία)

• Βράγχος φωνής (Λαρυγγίτιδα,πάρεση φων.χορδής)

Ιστορικό ΙΙ

• Άσθμα• Επαναλαμβανόμενες πνευμονίες (βρογχιεκτασίες, ΤΟΣ, ΓΟΠ)

• Ατοπία, αλλεργίες• Συγγενείς ανωμαλίες – σύνδρομα• Περιβαλλοντικοί παράγοντες (κάπνισμα)• Αναπνευστική δυσχέρεια σχετιζόμενη με σίτιση• Προηγούμενες αναισθησίες

Φυσική εξέταση

Φυσική εξέταση

• C hin• O pening• P revious Intubation or OSA• U vula• R ange

5-7 εύκολη διασωλήνωση 8-10 εξωτερική πίεση στο λάρυγγα

12 πιθανή δύσκολη διασωλήνωση , ινοπτική λιγότερο τραυματική 14 δύσκολη διασωλήνωση – ινοπτική διασωλήνωση, 16 επικίνδυνος αεραγωγός-ξύπνια διασωλήνωση, πιθανή τραχειοστομία

1 - 4

Συλλογή πληροφοριών

• Ανατομία προσώπου• Μέγεθος & κινητικότητα κάτω γνάθου

• Άνοιγμα στόματος • Μέγεθος γλώσσας

• Οδοντοστοιχία• Κινητικότητα κεφαλής – αυχένα

• Μήκος λαιμού• Εμφανείς ανωμαλίες – δυσμορφίες

• Παχυσαρκία

Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας

• Ταχύπνοια – ταχυκαρδία• Σιελόρροια • Χρήση επικουρικών μυών• Κίνηση κεφαλής με τις

αναπνευστικές κινήσεις• Παράδοξη αναπνοή• Κυάνωση• Δτρχες επιπέδου συνείδησης• Εφίδρωση

Καταστάσεις που σχετίζονται με δύσκολο αεραγωγό

• Συγγενείς ανωμαλίες – ΣύνδρομαΜικρογναθία (Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar)Υποπλασία προσωπικού κρανίου (Apert, Crouzon)Μικρογλωσσία (Hunter, Beckwith-Wiedemann, Down)

• Καταστάσεις σχετιζόμενες με Χρόνια απόφραξηΟξεία απόφραξηΜικρό άνοιγμα στόματος / περιορισμένη

κινητικότητα κάτω γνάθου- αυχένα

Σύνδρομο Pierre Robin

Σύνδρομο Treacher Collins

Σύνδρομο Apert

Σύνδρομο Crouzon

Σύνδρομο Down

Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann

Σύνδρομο Hunter

http://www.eyeatlas.com/box/204hurlers_syndrome.jpg

Συγγενείς καταστάσεις

Εγκεφαλοκήλη

Οξεία λοιμώδης απόφραξηΕπιγλωττίτιδα Οπισθοφαρυγγικό απόστημα

Οξεία μη λοιμώδης απόφραξη

Διαχείριση παιδικού αεραγωγού

• Σωστή τοποθέτηση• Κατάλληλος εξοπλισμός• Αερισμός με μάσκα και ασκό• Αναρρόφηση• Παροχή οξυγόνου • Monitoring

Τοποθέτηση

Επιλογή μάσκας

Επιλογή λάμας

ΛαρυγγοσκόπησηΜέχρι 6 μηνών Μεγαλύτερα από 6 μηνών

ΑΤΡΟΠΙΝΗ ??????

Τεχνική λαρυγγοσκόπησης σε νεογνό

Επιλογή τραχειοσωλήναΗΛΙΚΙΑ ΣΒ ETT(mm ID) Βάθος(cm)πρόωρο 1kg 2.5 6

1- 2.5kg 3.0 7- 9

Νεογνό- 6μηνών 3.0 – 3.5 10

6-12 μηνών 3.5 – 4.0 11

<2 ετών 4.0 -5.0 12

>2 ετών>2 ετών::Uncuffed ETT: (Uncuffed ETT: (ηλικία ηλικία /4) + 4/4) + 4Cuffed ETT: (Cuffed ETT: (ηλικία ηλικία /4) +3/4) +3

Βάθος Βάθος ETT : ETT : μέγεθοςμέγεθος ETT x 3ETT x 3

Με cuff ή χωρίς cuff

•Πίεση αεροθαλάμου ως 20-25 cm H2O•Όχι <8 ετών

Micro-cuff ETT

Αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών διασωλήνωσηςΑποφυγή απρόβλεπτης διαφυγήςΧαμηλότερη ροή φρέσκων αερίωνΧαμηλότερη κατανάλωση πτητικώνΜόλυνση χειρουργείου από διαφυγή αερίωνΑερισμός σε κρίση άσθματος, βρογχόσπασμο….

Αερισμός με μάσκα και ασκό

E clamp – C clamp

Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού

Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός

Μέγεθος Σωστή τοποθέτηση

Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός

•Αντενδείκνυται σε κατάγματα βάσης του κρανίου

•Πιθανότητα αιμορραγίας από εύθρυπτο, αγγειοβριθή, ρινικό βλεννογόνο

Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

LMA

Patient weight (kg)

LMA size Cuff volume (ml)

< 5 1 45-10 1.5 7

10-20 2 1020-30 2.5 1430-50 3 2050-70 4 30

70-100 5 40

Οπισθογομφική – παραγλωσσική τεχνική

Ορισμός δύσκολου αεραγωγού

• Κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει δυσκολία

στον αερισμό με μάσκα στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση και στα δύο

Δύσκολος αερισμός με μάσκα

Ενήλικες 1.4% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2006: 22,660 anesthetics)

2.2% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2009: 50,000 anesthetics)

5% (Langeron et al. Anesthesiology 2000: 1,502 anesthetics)

Παιδιά2.1% μη υπέρβαρα παιδια (Tait et al. Anesthesiology 2008: 2,025 anesthetics)

Children’s Hospital of Philadelphia,2006 8800 παιδιά

• Δύσκολη διασωλήνωση 0.42%• Μη προβλεπόμενη δύσκολη διασωλήνωση 0.08%• Μη προβλεπόμενος δύσκολος αερισμός 0.02%

1.1 – 3.8%

Προβλεπόμενος δύσκολος αεραγωγός

• Ενημέρωση γονέων για πλάνο αναισθησίας• Προνάρκωση??? (ατροπίνη p.os. 30- 40 μg/kg→ 90 min)

• Στόχος : Διατήρηση αυτόματης αναπνοής– εισπνευστική εισαγωγή στην αναισθησία– επαρκές βάθος αναισθησίας– τοπική αναισθησία (προσοχή στις δόσεις→ τοξικότητα)– Βοήθεια – 2 αναισθησιολόγοι και ΩΡΛ– Όχι μυοχάλαση!!!

• Gold standard ινοπτική διασωλήνωση

Ινοπτική διασωλήνωση

• Ρινική προσπέλαση• Στοματική προσπέλαση• Μέσω λαρυγγικής μάσκας• Μέσω λαρυγγικής μάσκας με τη βοήθεια

οδηγού σύρματος ή/και airway exchanger

Διαχείριση μη προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού

Paediatric Difficult Airway Guidelines, 2012

•Difficult mask ventilation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years

• Unanticipated difficult tracheal intubation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years

• Cannot intubate and cannot ventilate (CICV) in a paralysed anaesthetised child aged 1 to 8 years

Αποδιασωλήνωση

Croup μετά τη διασωλήνωση

Normal inspiratorystretch/collapse

(crying)

Dynamic collapseat inlet

Bronchiolitis/asthma

1. Εφύγρανση εισπνεόμενου αέρα2. Δεξαμεθαζόνη3. Εισπνοές ρακεμικής επινεφρίνης4. Οξυγόνο με πίεση5. Πιθανή ενδοτραχειακή

διασωλήνωση.

Broselow Tape

Broselow Tape

• 8 χρωματα (6-36 kg)• Broselow-Luten Emergency

System