کلیات سرطان و اصول مراقبت تسکینی

د�و�ر�ه� ک�و�ت�ا�ه� م�د�ت� پ�ر�س�ت�ا�ر�ی� م�ر�ا�ق�ب�ت� ت�س�ک�ی�ن�ی�-�د�ا�ن�ش�گ�ا�ه� ع�ل�و�م� پ�ز�ش�ک�ی�

ا�ص�ف�ه�ا�ن

ا�ر�ا�ئ�ه� د�ه�ن�د�ه�:� د�ک�ت�ر� ع�ب�د�ا�ل�ر�ح�ی�م� ح�ز�ی�ن�ی

مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء 1392اصفهان آبانماه

کلیات سرطان و اصول مراقبت تسکینی

د�ک�ت�ر� ع�ب�د�ا�ل�ر�ح�ی�م� ح�ز�ی�ن�ی م�ت�خ�ص�ص� خ�و�ن� و�ا�ن�ک�و�ل�و�ژ�ی�

ت�س�ک�ی�ن�ی)�م�ت�خ�ص�ص ا�ل�ش�ه�د�ا�ء�( ب�ی�م�ا�ر�س�ت�ا�ن� س�ی�د ط�ب� پ�و�ر ب�ا�ب�ک� ص�ا�د�ق� د�ک�ت�ر�

ن�ه�ا�ی�ی ب�ی�م�ا�ر�ا�ن� ف�ا�ز� د�ر�م�ا�ن� م�س�ئ�و�ل� پ�ز�ش�ک� د�ک�ت�ر� ج�ال�ل� ک�ش�ا�و�ر�ز

د�ر� م�ن�ز�ل ب�ی�م�ا�ر�ا�ن� م�ر�ا�ق�ب�ت� د�ر�م�ا�ن� م�س�ئ�و�ل� پ�ز�ش�ک�

(کلیات طب تسکینیpalliative care)


طب تسکینی چیست؟بنا به تعریف

WHO کیفیت :طب تسکینی رویکردی برای بهبود که با خانواده بیمار و العالج صعببیمارزندگی

مشکالت و استرسهای ناشی از بیماری های صعب پیشگیری ورفع العالج مواجه می باشند که بوسیله

همراه درمان اولیه جسمی،روحی،اقتصادی عالیم مراحل اخر بیماری جهت بیماران وخانواده بیمار در

در نظر گرفته می شود.


:اهميت طب تسکيني

طب تسکيني درمانهاي اختصاصي براي درمان افرادي که قابلدرمان نبوده و با بيماري صعب العالج درگير هستند را بيان مي

کند.اين هدف اوليه براي فراهم کردن کيفيت زندگي مناسب براي افرادي با مدت زمان محدود زندگي مي باشد.بنابر اين براي اين بيماران شرايطي را فراهم مي کند که بيمار قادر

باشد تا حتي االمکان در خانه خود و در شرايطي که خود مي پسندد،باقیمانده عمرش را بگذراند .در حاليکه تمام اقدامات

درماني ،پرستاري،رواني و روحي براي بهبود شرايط خود را مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء دريافت کرده است.

1392اصفهان آبانماه

:اهداف طب تسکینی-کاهش و کنترل عاليم آزار دهنده بيماري مانند درد،تهوع،تنگي نفس و غيره1

-برقراري ارتباط مناسب بيمار و افراد خانواده با پزشک2

-ايفاي نقش هاي مشاوره اي،اطالع رساني صحيح و آموزشي براي بيمار و 3

افراد خانواده

-ساپورت روحي و رواني بيمار و افراد خانواده4

-اطمينان دادن به بيمار که ارائه کليه خدمات 5

)جسمي ،روحي،رواني،معنوي(تنها بنابر درخواست خود و اطرافيان او مي

باشد.



:پيامد مورد انتظار

ارتقاء کيفيت زندگي بيمار و افراد خانواده او،بهبودعملکرد آنان،کاهش دفعات پذيرش اورژانس و بستري و در نتيجه کاهش بار سردرگمي و افسردگي بيمار و افراد

خانواده و در نهايت آرامش ،جان سپردن


چه کساني جهت گرفتن خدمات به کلينيک طب تسکيني مراجعه ميکنند؟

-افرادي که به خاطردرد و ساير عاليم ناشي از بيماري 1

هاي صعب العالج رنج مي برند

-افرادي که مبتال به درد جسمي و روحي مي باشند که 2

قابل درمان نمي باشد

-و هر فرد نيازمندي که که بافعاليت اين سيستم 3

آشناست و نيازمند کمک اين تيم مي باشد.

؟


آیا طب تسکینی فقط به بیماران سرطانی مرحله آخراختصاص دارد؟

خیر . ت این تیم سود میSتمام بیماران صعب العالج از خدما

برند مانند:بیماران مبتال به ایدز-نارسایی شدید کلیوی وقلبی-بیماری های شدید ریوی در مراحل آخر- بیماران پیشرفته نرولوژی مانند سکته مغزی-

شدید،کومای عمیق؛مرگ مغزی و..... سایر بیماران کشنده العالج-


The Continuum of Palliative Care


تفاوت بين طب تسکيني و طب درماني چيست؟

هدف طب درماني افزايش طول عمر بيمار استدر حالي که هدف طب تسکيني ار�تقاء کيفيت

زندگي بيمار و در� آرامش، جان سپردن است نه افزايش طول عمر بيمار يا درمان علت ز�مينه.در

سروکار دارد در بیماری واقع طب درمانی با بدون توجه بیمارحالی که طب تسکینی با خود

به نوع بیماری


چه زماني براي شروع درمان تسکينيمناسب مي باشد؟

هيچ وقت براي شروع درمان تسکيني زود نميباشد،در واقع مي تواند همزمان با درمان

ابتدايي بيماري آغاز شود بدون توجه به علت زمينه بيماري.

هيچ علتي براي صبر کردن جهت شروع درمانتسکيني وجود ندارد ،چون هر بيماري صعب

العالج و عاليم و درمان ها باعث افسردگي و اضطراب بيمار ميشود که اثر وسيعي در افراد

خانواده نيز دارد،اين تيم کمک مي کند که فرد و افراد خانواده با مشکالت وسيع سازگار شوند.


PALLIATIVE MEDICINE ک�ن�ت�ر�ل�ع�ال�ی�م� ت�و�س�ط� پ�ز�ش�ک� ب�ه� و�س�ی�ل�ه� ع�ل�م�

پ�ز�ش�ک�ی� ا�س�ت� د�ر� ح�ا�ل�ی� ک�ه� PALLIATIVE CARE ش�ا�م�ل� گ�ر�و�ه�ا�ی�

م�خ�ت�ل�ف� ت�خ�ص�ص�ی� ج�ه�ت� ک�ن�ت�ر�ل� م�ش�ک�ال�ت� م�خ�ت�ل�ف� ب�ی�م�ا�ر� ص�ع�ب� ا�ل�ع�ال�ج� م�ا�ن�ن�د�

م�ت�خ�ص�ص� م�ذ�ه�ب�ی�،�م�ش�ا�و�ر�ه� خ�ا�ن�و�ا�د�ه�،�م�ش�ا�و�ر� ا�ج�ت�م�ا�ع�ی�،�گ�ر�و�ه�

و�ر�ز�ش�ی�،�م�ت�خ�ص�ص� ت�غ�ذ�ی�ه�،�ر�و�ا�ن�ش�ن�ا�س� و� غ�ی�ر�ه� م�ی� ب�ا�ش�د�.

palliative و palliative careچه تفاوتی بین medicineوجود دارد؟

طيف عاليم در بيماران مختلفي که از طب تسکيني سود مي بردند

(88درد،)%(87تنگي نفس،)%(85تهوع و استفراغ،)%(75اختالل خواب)%(75،گيجي)%(70،اشتها،)%(64بي اختياري ادرار و مدفوع،)%(65يبوست،)%(60افسردگي،)%(69اضطراب)%

شرایط بيمارانend stage در آخرین لحظات زندگی که تیم طب تسکینی با آن

مواجه می باشد-احساس ضعف دارند به طوري که از بستر خارج نمي 1

شوند و حداقل حرکت را به صورت چرخيدن در بستر را دارند.

-براي انجام کوچکترين کاري نيازمند کمک ديگران مي 2باشند.

-حداقل آب و غذا را جهت زنده ماندن نياز دارند.3-اکثر زمان هاي روز را خواب هستند البته اگر درد ناشي 4

از بيماري اجازه بدهد در ص�ورت وجود درد ممکن است پرخاشگر و بي قرار باشند يا شب هاتوانايي به خواب

رفتن را نداشته باشند.-توجه و تمرکز ندارند.5-نسبت به زمان و مکان و شخص آگاه نمي باشند6


:ادامه

-توانايي تطابق و همکاري با فرد ارائه دهنده خدمات طب 7تسکيني را ندارند .

-در بلع دارو وغذا ممکن است مشکل داشته باشند.8-گاه حرکات پرشي عضالت مانند حرکت دست و پا و صورت 9

دارند.-ترشحات بزاق کاهش مي يابد.10-نيازي به استفاده از برخي از داروها مانند ويتامين و 11

داروهاي تکميلي و هورمون ها و داروي فشار خون و ديورتيک ندارد مگر اين که واقعا باعث راحت تر بودن و بهبود کيفيت

زندگي بيمار شود.-تجمع ترشحات موکوسي در انتهاي حلق که علي رغم شنيدن 12

صداي ناخوشايند ولي براي بيمار مشکل ساز نمي باشد.


:ادامه

-سرد بودن دستها و پاها که نشان� دهنده کاهش خون 13رساني ميباشد.

-تيره شدن و موتيلينگ پوست دست و پا و صورت و تيره 14شدن و رنگ پريده شدن اعضاي بدن.

-نامنظم شدن يا کند شدن ضربان قلب يا کاهش فشار 15خون

-تنفس بيمار بسته به ميزان گردش خون و مواد زايد بدن 16مي تواند کند يا تند شود.

-بيمار ممکن است دچار آپنه شود17-ادرار تيره تر مي شود و از ميزان ادرار در دقيقه کاسته 18

مي شود-بي اختياري ادرار و مدفوع19


حيطه کاري طب تسکيني:

-سرويس حمايت رواني-سرويس حمايت اجتماعي

-سرويس حمايت روحي و معنوي-سرويس باز تواني

-کنترل عالئم-ارتباط مستقيم رو دررو

-سرويس حمايت افراد خانواده حتي در دوران عزادار�ي و داغداري بيمار� از دست رفته


مزاياي اجراي طب تسکيني:

(بهبود مداخله درد و ساير نشانه ها1(رضايت بيمار و خانواده،رضايت شغلي پرستاران2(کاهش ظرفيت اشغال تخت هاي بخش مراقبت 3

ويژه(کاهش طول مدت بستري و کاهش هزينه هاي 4

دارويي(تخصصي شدن مراقبتها و ايجاد فرصت بيشتر 5

براي پزشکان جهت برقراري ارتباط گسترده تر و تصميم گيري دقيق باليني

(اختصاص هزينه براي موارد دور از نظر مانده6مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء


سئواالتي که در تيم طب تسکيني بايد به آن پاسخ دهند؟

-چه اتفاقي براي من خواهد افتاد؟1-آيا روش هاي ديگري براي درمان باقي مانده است؟2-آيا من خواهم مرد؟3-چقدر مي توانيم روي مرگ و زندگي ام کنترل داشته باشيم؟4-در آينده چه مقدار درد و ناتواني خواهم داشت؟5-در مورد مسائل مادي چه کنم؟6-آيا اين بيماري به افراد خانواده نيز سرايت مي کند؟7-چگونه به سایرافراد خانواده ام خبر بدهم؟8-چه قدر براي زنده بودن فرصت دارم؟9

-چه غذايي براي من مناسب است؟10-آيا مي توانم به زيارت بودم؟11-اگر نيمه شب دردم بيشتر شود به کجا مراجعه کنم؟ 12-آیا من در این دنیا گناه کارم و اکنون تاوان گناهانم را پس میدهم؟13


تسکینی طSب تیSم از انتظاری چSه العالج صSعب بیماری بSه مبتال بیماران دارند؟

درد نداشتن و کنترل و کاهش سایر عالیم

.تا آخرین لحظه خود بیمار تصمیم گیرنده باشد

.بیمار سربار دیگران نباشد

تا آخرین لحظه ارتباط خود را با دیگران حفظ نماید

با درمان غیر ضروری مردن بیمار طوالنی نشودمرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء


تاريخچه سرطان

بر خالف آنچه که عده اي از مردم تصور مي کنند،سرطان يکبيماري جديد نيست

درواقع کلمه سرطان در دنياي قديم به معناي خرچنگ بوده کهبراي توصيف سرطان پستان به کار مي رفت و علت اين بود که عروق شعاعي منشاء گرفته از مرکز توده سرطاني بزاي

پزشکان آن زمان ظاهري مانند خرچنگ داشته است کاربرد روش هاي درماني شايع چون

جراحي،پرتودرماني،شيمي درماني و درمان هاي بيولوژيک درصد از افراد سرطاني مي شود در 50موجب عالج قطعي

درصد باقيمانده درمان در آنها به طور قطعي نبود 50حاليکه


:ادامه

بيماري در مراحل اوليه به وسيله پزشکي به نام گالن در قرن دوم

مورد تاکيد قرار گرفته است.او عنوان کرد که تومورهاي کوچک را

مي توان با جراحي درمان کرد اما اين امکان براي تومورهاي بزرگ

وجود ندارد.اين موضوع در حال حاضر همچون گذشته صادق است


:روند پیدایش سرطان ریشه ژنیتیکیبدو تولد

مواد کانسر زا وعوامل محیطی

شروع بافتی

شروع قابل تشخیص

بیمار با عالئم بالینی مراجعه میکند

درمانهای مختلف

شروع بیماری پیشرفته

PALLIATIVE نقش اصلی

مرگ


:وضعیت سرطان در ایران

استانهاي از بعضي ودر کشور کل در مير و مرگ عامل سومين سرطان

بندي رتبه در و است مير و مرگ عامل دومين غرب شمال و شمال

رتبه بيماري از ناشي بار اساس بر درماني و بهداشتي هاي اولويت

. از بيش ساالنه باشد مي دارا را در 70سوم سر�طان جديد هزارمورد

سال تا شود مي بيني پيش و افتد مي اتفاق علت 2030کشور اولين

. شود دنيا در مير و مرگ


:ادامه

پيش بيني مي شود در کشور ما نيز شاهد روند رو به رشد کانسر

2 باشيم به طوري که در دو دهه آينده موارد بروز سرطان بيش از

رو به رشد سرطان درمهم ترين عوامل خطر برابر خواهد بود.از

-موفقیت در مانی سرطان 2. افزايش اميد به زندگي 1 جامعه ما:ها به خصوص کموتراپی که باعث کنترل بهتر سرطان شده است

.افزايش شیوع سرطان به 3ونه درمان قطعی و بهبود کامل علت مصرف دخانيات،کاهش

فعاليت فيزيکي ،تغذيه نامناسب و .�....مي باشد.


چرا در جهان و ایران نیاز به طب تسکینی احساس می شود؟

در جهان از سرطان فوت شدند2007 میلیون نفر در سال 7بیش از هزار نفر مورد جدید سرطان در ایران داریم70ساالنه بیش از هزار نفر ایرانی از بیماری کانسر فوت می شوند30ساالنه بیش از 2 از بیماری ایدز فوت شدند2007میلیون نفر در جهان در سال70 درصد بیماران مبتال به ایدز و سرطان پیشرفته درد شدید را تجربه

می کنند. میلیون نفر در جهان از طب تسکینی سود می برن100در کل بیش از میلیون مورد جدید در سال می 20 میزان سرطان به 2020تا سال

رسد.


ادامه

1 افزایش روز افزون سرطان در جهان-2 موفقیت درمانی در سرطان و افزایش طول عمر-

بیماران سرطانی بدون بهبود قطعی3 افزایش اطالعات وتقاضای مردم برای رهایی از درد و-

سایر عالیم ومردن در شرایط راحت تر از طریق روشهای اطالع رسانی وسیع مانند اینترنت


:چالش های پیش رو

با توجه به اينکه از طرفي در کشور ما مراحل مختلف کنترل سرطان از

افزايش سطح آگاهي مردم و بيماران نسبت به بيماري تا درمان موثر

هنوز جايگاه خود را پيدا نکرده است و براي رسيدن به اين هدف مدت

زماني الزم است.به ذهن مي رسد که با گسترش و توسعه امکانات و

بتوان تا حدي ( palliative careطب تسکيني)فره�نگ سازي در مورد شرايط رنج آور

وناخوش آيند بيماران سرطاني را کنترل و سطح کيفيت زندگي آنها و

خانواده هايشان را باال برد.


:ادامه

اخیرااز مباحث مهم در سيستم درماني ،بهداشتي کشور ما که مورد

توجه قرار گرفته است توجه به چگونگي ايجاد روش و سيستم

براي بيماران مبتال ( palliative careمراقبتهاي حمايتي و تسکيني)به بيماري هاي مزمن

و پيشرفته و در عين حال چگونگي ارزيابي کيفيت زندگي و

مو�ضوعات رواني –اجتماعي-اخالقي و روحي بيماران در مرحله

انتهايي زندگي است


تاریخچه

رشد بی رویه ونابحنجار سلولها در بدن باعث ایجاد سرطان

میشود که انسان آن را نمی تواند کنترل کند وقدیم ترین توصیف

سرطان را در ونوشته های مصری می توان یافت که درآن به غده یا

تومور سینه اشاره شده است وشواهد نشان می دهد که احتماال

بقراط یونانی اولین کسی است که این بیماری را تشخیص داده.مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء


غده ی سرطانی ورگ های خونی اطراف آن به .خرچنگ شباهت دارد به همین دلیل بقراط اسم این بیماری را خرچنگ می گذارد که به یونانی

کارکینوس نامیده می شود.

اگر چرک یا مایعی از غده یا دانه بیرون می آمده احتماال عفونت بوده وقابل درمان

وگاهی هم با استفاده از مرهم بیرون آمدن چرک را تسریع می کردند .چنانچه چرک یا

ترشحاتی در کار نبوده وغده را دانه ی داغی می نامیدند وآن را با نیشتر جراحی کرده ویا انبری داغ ویا با ریختن سرب مذاب روی غده

می سوزاندند.


درباره سرطان* علت سرطانها هنوز ناشناخته است.

* علت آن چه چیزهایی می تواند باشد؟فاکتورهای سرطان زا )آیا در معرض بعضی غذاهای سرطان آور، -

آلودگی ها، دود سیگار قرار دارید؟ آیا نظافت و بهداشت فردی را رعایت می کنید؟(

استعداد ژنتیکی )آیا سابقه فامیلی سرطان را در خانواده خود -داشته اید؟(

نقش سیستم ایمنی )آیا افسردگی، استرس، غم و غصه می -خورید؟ آیا دارو یا مواد ضد سیستم ایمنی بدن خود را استفاده

می کنید؟(* راه پیشگیری از آن چیست؟

انجام آزمایشها و آزمونها و تستهای غربالگری زیر نظر پزشک )مثل پاپ اسمیر و آزمایش شخصی سینه ها برای زنان(- انجام آزمایشات

و ... MRI و CT Scanتخصصی خون، آندوسکوپی وکلونوسکوپی، زیر نظر پزشک.

میلیون مورد 12* آمار سرطان روبه رشد است: در حال حاضر حدود سرطان در سال در نیا ایجاد می شود به بیست میلیون نفر در 2020* پیش بینی می شود این رقم تا سال

سال خواهد رسید هزار نفر جدید تشخیص داده می 90 تا 80* در ایران ساالنه حدود

شود. هزار نفر مرگ بر اثر سرطان در ایران داریم.40 تا 30و حدود


درباره سرطان

* سرطان کشنده است اگر دیر تشخیص داده شود.

* سرطان عالج پذیر است اگر زود تشخیص داده شود و خوب درمان

شود.

* در ایران امکانات درمانی و تجهیزات علمی و تخصصی بسیار خوب

وجود دارد.

* ولی ابعاد انسانی و سرویس دهی به اینگونه بیماران و خانواده

هایشان در نظر گرفته نشده است.

* سرطان امروزه به عنوان معضل اجتماعی و دگرگون کننده زندگی

افراد به حساب می آید و اگر همه جانبه به بیمار سرطانی کمک

مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء نشود باعث ورشکستگی های مختلف اجتماعی و اقتصادی 1392اصفهان آبانماه

درباره سرطان

* هر چه خطر را بیشتر بشناسیم بهتر با آن می شود مبارزه کرد.* در ایران برای کنترل سرطان بایستی اول اطالعات عموم مردم

را باالبرد- باید همه خطر سرطان را بشناسند.* اگر چیزی را نمی دانیم بهتر است سئوال کنیم )از متخصص آن

موضوع- نه از مردم عادی که ما ار ممکن است گمراه کنند(.* باید دانسته نظر بدهیم در مورد سرطان

* بیشترین ضرر و زیان را به سرطان همین نادانی افراد جامعه می زنند.

* نقطه ضعف و نقطه قوت ما چیست؟ نه زیاد کمک کنیم نه کم= به اندازه ای که بیمار نیاز دارد کمک کنیم.


نام گذاری انواع سرطانها

به سرطان هایی می گویند که : کارسینومادر پست یا بافت های پوششی اعضای داخلی بدن

به وجود می آیند.

..

: سرطان هایی است که در استخوان سارکوماغضروف وچربی عضله رگ های خونی یا دیگر بافت

سرطان هایی هستند که در بتفت های خونی از جمله لوکیمیا: های پیوندی یا محافظتی به وجود می آیند.مغز قرمز استخوان به وجود

می آیند وباعث ساخته شدن یا گلوبول های غیر عادی شده که وارد جریان خون می شوند.

سرطان هایی هستند که لنفوما ومایولوما: در سلوهای سیستم دفاعی بدن به وجود می آیند.

.


تفاوت مولکولی

سلول سالم وسرطانی

در بیشتر مواقع بدن یا سلول قادرآسیب دیده را تعمیر کند DNA است

اما سلول های سرطانی این توانایی را ندارند.کسانی که این گونه ژن

های آسیب دیده را از والدین به ارث می برند بیش از دیگران در معرض

خطر مبتال به سرطانند .اگر فرد دریافت کننده ی ژن معیوب به

سرطان مبتال شود آن را سرطان ارثی می نامند. عواملی مانند

کشیدن سیگار وپرتوهای مضر از قبیل ماورای بفش اشعه ی ایکس یا

مواد شیمیایی که از طریق مواد غذایی نوشیدنی ها وهوا وارد بدن

می شوند.


متاستاز وپیش روی

سرط�ان به نقاط

دیگر بدن

سرطان معموال غده وتومور ایجاد می کند وسلول های سرطانی در خون واعضای خون ساز بدن قرار گرفته از این طریق به بافت ها

واندام های دیگر بدن منتقل شده ودر آن جا تومور ایجاد می

کنند.سلول های سرطانی منشا خونی ندارندقادرند به داخل رگ های

خونی مجاور نفوذ کنند واز طریق خون یا سیستم لنفاوی به بافت های

دیگر درنقاط دیگر بدن سرایت کنند.اگر سلول های سرطانی روده به کبد سرایت کرده ودرآن جا تومور ایجاد کنند آن را سرطان روده می

مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء نامند نه کبد1392اصفهان آبانماه

غده ی غیر سرطانی را خوش خیم می نامند

واین غده ها معموال به جایی نفوذ یا سرایت

نمی کنند آما در مواردی ممکن است چنین غده هایی تبدیل به غده ی بدخیم شوند. به همین دلیل باید آن ها را تحت نظر

قرار داد و باید با پزشک مشورت کرد.


همه گیری سرطان

کارگروه طب تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء )ع( اصفهان تحت حمایت موسسه خیریه آالء

تقریبا نیمی از مردان وبیش از یکسوم زنان در دنیا ممکن است در زندگی خود دچار سرطان شوند.

وخطر ابتال به سرطان را می توان باقری تغییر در روش زندگی به طور قابل مالحظه ای کاهش داد.مثال باقری ترک سیگار وبا

مصرف غذا وآب سالم وورزش واز طرفی هر چه زودتر تشخیص داده

شود امکان مداوا بیش تر می شود .


سرطانها:

Hematological بدخیمی های خون و لنفاویدرمان اصلی آن شیمی درمانی می باشد.

Solid Tumorارگانهای مختلف بدندرمان اصلب آن جراحی می باشد.


سرطانها از بدو تشخیص به دو نوع تقسیم می شوند:

Curable- درمان پذیر 1

Non Curable- درمان ناپذیر 2


سرطانها از نظر پاسخدهی به شیمی درمانی:

سرطانهایی که کامال به شیمی درمانی خوب جواب می دهند:

,ALL, AML, CMLمثل: همه انواع سرطان خون )CLL ،مالتیپل میلنوما، لنفوم های هاچکین و نان هاچکین ،)

سرطانهایی که به شیمی درمانی تا حدودی جواب می دهند:سرطان بیضه، تخمدان، ....مثل: سرطان های کولون و رکتوم، معده، سارکوماها، مری،

ریه، پستان و .... سرطانهایی که خیلی به ندرت به شیمی درمانی جواب می

دهند:مثل: مالنومای بدخیم، سرطان های پانکراس، کلیه، مثانه،

پروستات، کیسه صفرا، ....مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء


Symptom Therapy in Advanced Cancer patients

PainConstipation

Nausea / VomitingAnorexia / CachexiaDepression/ Anxiety

Others…مرکز مراقبتهای تسکینی بیمارستان حضرت سیدالشهداء



What’s so Great about Opioids?They relieve most types of painNo analgesic ceilingNo risk of damage to liver, kidneys or

stomachNo increased risk of bleeding.

Treating Pain with Opioids


WHO 3-step Analgesic Ladder


Opioid Effectiveness

Most common reason an opioid is ineffective is reluctance to titrate up till pain is relieved

No upper limit to amounts of opioidIncrease dose until– pain is relieved or– there are dose limiting side effects


Pain Poorly Responsive to Opioids

If dose escalation adverse side effects– Alternativeroute of administrationopioid (“opioid rotation”)– Nonpharmacologic approach or coanalgesic– Therapy to counteract adverse effect


Other Routes for Pain Relief

IV PCA (The Button)Nerve Blocks– Celiac Plexus BlockSpinal Opioids– Intrathecal or epidural


Six Opioids for Chronic Pain

Morphine: Most Commonly UsedOxycodone: Oral onlyOxymorphone: Opana Oral OnlyHydromorphone: Dilaudid– Short-acting & long-acting pillsFentanyl: Patch for long-acting pain relief100x stronger than morphineActiq/ Fentora/ Abstral/ Onsolis/ LazandaMethadone: inexpensive, long acting– Bad reputation


Opioid Side Effects

Common UncommonConstipation Bad dreams / hallucinationsDry mouth Dysphoria / deliriumNausea / vomiting Myoclonus / seizuresSedation Pruritus / urticariaSweats Respiratory depression

Urinary retention


Adjuvant Pain Medications

Medications that work with opioids to help treat pain

–may themselves be normally used for pain and so used alone


Adjuvant (Non-opioid)

Pain MedicationsAcetaminophenNon-steroidal anti-inflammatory drugsCorticosteroidsAntispasmodicsTricyclic antidepressantsAnticonvulsants (anti-seizure)NMDA antagonists (ketamine)Anesthetics


Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

Motrin, Advil, ibuprofen, Aleve etc.– All have analgesic ceilingEffective for bone, inflammatory painHighest incidence of adverse events– Stomach problems– Kidney problems– Bleeding problems


SteroidsMany Uses but Many Side Effects

Bone & Inflammatory painImproved appetiteImproved energyFeeling of well-beingHigh Blood SugarsSwellingConfusionWeakened musclesWeakened bones


Constant Neuropathic Pain

Usually Burning and/or TinglingAntidepressants– Amitriptyline: lots of side effects– Desipramine: tricyclic of choice in seriously ill– Duloxetine (Cymbalta)Anticonvulsants (anti-seizure)– Pregabalin (Lyrica)– Gabapentin (Neurontin)minimal adverse effectsdrowsiness, tolerance develops within days


Shooting, Stabbing, Neuropathic Pain

Anticonvulsants (anti-seizure)– Pregabalin– Gabapentin– monitor plasma levels for risk of toxicity

OxcarbazepineCarbamazepineValproic Acid


Barriers to Pain Management

Barriers exist within and among threedifferent groups:Health care systemsHealth care professionalsPatients and families/caregivers


Barriers to Good Pain Management:Patients/Families/Caregivers

Fears of:Looking weak

Distracting physiciansMeans disease is worseBeing seen as a bad patientToleranceAddictionSide effects of opioids


Constipation

Medications– opioids– calcium-channel blockers– anticholinergicDecreased motility IleusMechanical obstructionMetabolic abnormalitiesSpinal cord compressionDehydrationAutonomic dysfunctionMalignancy


Constipation

Common to all opioidsOpioid effects on CNS, spinal cord, gutPhysiologic tolerance usually does not

developMuch easier to prevent than treat


ConstipationDiet usually insufficientOTC bulk forming agents not recommendedStool softeners– Sodium docusate– Phosphosoda enema if neededStimulant laxative– senna, bisacodyl, casanthranol– Combine with a stool softenersenna + docusate sodiumcasanthranol + docusate sodium


Constipation

Osmotic laxative– Lactulose or Sorbitol– Bisacodyl– Polyethylene glycol (MiraLax, GlycoLax)Prokinetic agent– MetoclopramideOther measures– Mineral oil, magnesium hydroxide,magnesium citrate, suppositories, enemas– Methylnaltrexone (Relistor)


Nausea / Vomiting

Nausea– subjective sensation– stimulationgastrointestinal lining, CTZ, vestibular

apparatus,cerebral cortexVomiting– neuromuscular reflex


Causes of Nausea / Vomiting

MetastasesMeningeal irritationMovementMental anxietyMedicationsMucosal irritationMechanicalobstructionMotilityMetabolicMicrobesMyocardial


Managementof Nausea / Vomiting

DopamineantagonistsAntihistaminesAnticholinergicsSerotonin antagonists


Dopamine Antagonists

Prochlorperazine– (Compazine, Stemetil)Promethazine– (Phenergan, Phenadoz)Trimethobenzamide– (Tigan)Metoclopramide– (Reglan)Haloperidol– (Haldol)


Treatment of Nausea/ Vomiting

Seratonin antagonists– Ondansetron, granisetron, dolasetronAntihistamines– Diphenhydramine, Meclizine, HydroxyzineAnticholinergics– ScopolamineH2 receptor blockers– Cimetidine, famotidine, ranitidine, etc.Proton Pump Inhibitors– Omeprazole, lansoprazole


Other Medications

Dexamethasone (and other steroids)– (Decadron)Dronabinol– (Marinol)Lorazepam– (Ativan)Misoprostol– (Cytotec)Octreotide– (Sandostatin)


Dyspnea (Breathlessness)

May be described as– shortness of breath– a smothering feeling– inability to get enough air– suffocation


Dyspnea (Breathlessness)

The only reliable measure is patient selfreportRespiratory rate, pO2, blood gas

determinations DO NOT correlate with the feeling of breathlessness

Prevalence in the life-threateningly ill: 12 –74%


Causes of Dyspnea

AnxietyAirway obstructionBronchospasmHypoxemiaPleural effusionPneumoniaPulmonary edemaPulmonary embolismThick secretionsAnemiaMetabolicFamily / financial /legal / spiritual /practical issues


Management of Dyspnea

Treat the underlying causeSymptomatic management– Oxygen: potent symbol of medical carePulse oximetry not helpful– Opioids– Anxiolytics– Nonpharmacologic interventionsFan


Anorexia / Cachexia

Loss of appetiteLoss of weight and energy, fatigue


Management of Anorexia/ Cachexia

Assess, manage comorbid conditionsEducate, supportFavorite foods / nutritional supplements


Management of Anorexia /Cachexia

Corticosteroids (short term)Progestational agents (megestrol acetate)DronabinolAll have side effectsTrials of many other medications


Management of Fatigue /Weakness

Education, supportClarify role of underlying illnessPromote energy conservationPermission to restEvaluate medicationsOptimize fluid, electrolyte intake


Management of Fatigue /Weakness

Dexamethasone– feeling of well-being, increased energy– effect may wane after 4-6 weeks– continue until deathMethylphenidate (Ritalin)


Depression Anxiety

Highly prevalent, under-diagnosedMay prevent quality dyingEffective management is possible


Depression

25%–77% of patientsIntense sufferingNot inevitableTreatable in most casesEarly treatment is betterMonitor for suicidal ideation


Risk Factors

Pancreatic CancerProgressive physical impairmentPain, other symptoms– Spiritual painPreexisting risk factors– prior Hx, family Hx, social stress– suicide attempts, substance useMedications– Steroids, benzodiazepines


Diagnosing Depression inAdvanced Illness

Somatic symptoms always present– Poor appetite, poor sleep, low energyLook for psychological, cognitivesymptoms– pain not responding as expected– sad mood / flat affect, anxious, irritable– worthlessness, hopelessness, guilt, despair– Lack of enjoyment, lost self-esteem


Management of Depression

Psychotherapeutic interventions– cognitive approaches– behavioral interventionsMedicationsCombination of psychotherapy, medication


Pharmacologic Management

Psychostimulants– Rapid effect– Methylphenidate, 5 or 10 mg q am,Also Modafinil or dextroamphetamine– Alone or with antidepressent– May continue indefinitelySSRIs & atypical antidepressants– Latency 2–4 weeks– Highly effective (70%)– Well tolerated


Anxiety

Fear, uncertainty about futurePhysical, psychological, social, spiritual,practical issuesPresentation– agitation, insomnia, restlessness,– sweating, tachycardia, hyperventilation,– panic disorder, worry, tension


Management of Anxiety

Counseling, supportive therapyAtypical antidepressantsBenzodiazepines– short vs. long half-lifediazepamClonazepamlorazepamalprazolam, oxazepam


Summary

Many symptoms can make patients miserableTreat them– Maximize effects of disease-specific

treatments– Care for patients after disease-specifictreatments stoppedPalliative care teams can be effective intreating difficult symptoms at all stages ofdisease


درمانگاه طب تسکینی-مرکز پزشکی سیدالشهداء

Documents

کلیات سرطان و اصول مراقبت تسکینی