『輸液』で戦う！〜「輸液は苦手 (-”-) 」でも失敗しないための“＋α” 〜

まずは“ショックかどうか”をチェック！

• sBP90mmHg 以下、 mBP60mmHg 以下、40mmHg 以上の急激な血圧低下が定義だが・・・代償機転が働いて、『バイタルOK 、ケロッとしている』ショックもあり！

• 『橈骨 80 、大腿 70 、総頸 60 』は結構当てになる

• 体温が 0.55℃ 上がったら、心拍数は 10回 / 分上がる（ただし、洞性頻脈の限界は150 程度）

• 「 Hb は低下しないないから出血はしてない」・・・ではない！ Hb が低下しはじめるのは数時間たってから

“hypovolemia” の有用な身体所見

身体所見 感度（％）

特異度（％）

LR ＋ LR-

起立による脈拍上昇（＞ 30回 / 分）起立性低血圧腋窩の乾燥口腔鼻腔粘膜の乾燥舌の乾燥溝舌眼窩の陥凹混迷四肢の脱力不明瞭な発語毛細血管再充満時間の遷延

4329508559856257435634

7581825873588273828295

1.71.52.82.02.12.03.42.12.32.36.9

0.80.90.60.30.60.30.50.60.70.70.7

McGee S, et al: Is this patient hypovolemic ?, JAMA, 281(11): 1022-1029, 1999.

ショック指数と重症度（ shock index ）

ショック指数

0.5 1.0 1.5 2.0

脈拍数 60 100 120 120収縮期血圧 120 100 80 60出血量（％）

0 10 ～30

30 ～50

50 ～70

中等度 重症～

３：１の法則

• 循環血液量喪失１を補うためには３倍量の細胞外液を投与すること！

☆1,000ml 輸液して血管内に残る量（目安）

・ 5% ブドウ糖： 85ml 　　・アルブミン製剤： 500ml・ 3 号液： 150ml 　　　　　・全血：1,000ml・細胞外液： 275ml

hypovolemic shock への初期輸液

• 細胞外液 500 ～ 1,000ml を 30 ～ 60 分で急速点滴静注（特に、最初の 200 ～500ml はクレメン全開で！）

• 単回急速静注後に血行動態の改善（血圧、心拍数、尿量など）を確認

• 改善不十分なら急速静注と評価を繰り返す

クリティカルケアでの“ 4 つの相”

< 蘇生期 >“EGDT に従う”

< 安定期 >“ 血管内ボリューム維持”

< 利尿期 >“ マイナスバランスへ”

< 栄養期 >

ストレス侵襲 24 ～ 48 時間 72 ～ 96 時間

•蘇生期： EGDT に従い、輸液負荷 ± カテコラミン•安定期：輸液なしでも血管内ボリューが維持されるため、細胞外液／維持液 ± 最少のカテコラミン•利尿期：間質・サードスペースから大量の水分が血管内に戻るため、うっ血性心不全を回避する目的で　 　　　　 意識的に利尿を起こすように管理

“4 つの相”で考える① 炎症・ストレス反応の極期での血管透過性亢進

期の大量輸液⇒ EGDT② いったん血行動態が安定し、輸液負荷をせずと

も現行の輸液量でバイタルサイン、循環動態、呼吸状態が安定する時期（プラトー期）⇒維持輸液

③ 炎症・ストレス反応改善時のサードスペースからの水が引ける利尿期の相⇒輸液を絞る、もしくは利尿剤の併用

④ その後の栄養療法（経腸栄養、経静脈栄養）での輸液（中心静脈栄養、末梢静脈栄養）

Early Goal-Directed Therapy （ EGDT ）

• 敗血症性ショック出現後 6 時間以内に、十分な心前負荷を維持することを推奨

• 初期到達目標は CVP 8-12mmHg 、平均血圧≧ 65 mmHg 、中心静脈酸素飽和度≧ 70%

• 晶質液であれば 1 ～ 2 L/h 、膠質液であれば 0.6 ～ 1 L/h の輸液速度が目標

• ①心負荷増大、②肺内水分貯溜の増加と肺酸素化能低下、③腸管浮腫と腹腔内圧増加、④創処治癒の遅延などに注意

細胞外液（血管内）5%

細胞外液（間質）

15%細胞内液

40%

総体液量＝体重（ kg ） ×0.6 （ L ）細胞外液量＝体重（ kg ） ×0.2 （ L ）循環血漿量＝体重（ kg ） ×0.05 （ L ）

この患者さん『脱水』です・・・

• 脱水（ dehydration ）　水だけ喪失→高 Na 血症→血漿浸透圧上昇→細胞内液が細胞外液へ→細胞内脱水→自由水を補充

• 細胞外液量欠乏（ hypovolemia ）　水と Na が両方とも喪失→細胞外液が欠乏→有効循環血漿量が減少→等張液を補充

細胞外液（血管内）5%

細胞外液（間質）

15%細胞内液

40%

細胞外にとどめたければ Na の多い輸液、血管内にとどめたいならアルブミン製剤、細胞内脱水や高ナトリウム血症の補正なら張度が0 の 5% ブドウ糖液

Kアルブミン

Na

『維持液』と言われる所以

• 維持液には Na35mEq/L 、 K20mEq が含まれている⇒ 2,000ml 中なら Na70mEq/L 、 K40mEq

• NaCl1g=17mEq 、 KCl1g=13mEq なので、維持液 2,000ml 中には食塩が約 4g 、 KCｌが約3g含まれる⇒ 1日の電解質量としてちょうどよい

• よって、ソリタ T3 （ 500 ）や KN3A （ 500 ）を 4本投与すると、安定した状態の入院患者さんにとって、その状態を“維持”することが可能

身体の中にある“ 3 つ目の場所”• ストレス侵襲→サイトカインが凝固カスケードに作用

（血液凝固促進、微小血管閉塞など）→微生物・毒素などを、局所に閉じ込めておこうとする（急性炎症）→血管透過性亢進→サードスペース出現

• ・サードスペース出現→血管内ボリューム減少→①交感神経賦活による心拍数・心収縮亢進、末梢血管の収縮、②RAA系賦活による腎臓での Na 、水の再吸収亢進、 ADH 分泌亢進→尿量減少（生体にとって正常な反応なので、この時期にむやみに利尿剤を使うのは循環動態の破綻につながる！）

• 一緒に Na と、それにひっぱられて水、さらに普段は血管外に漏れない膠質浸透圧を形成している蛋白成分（主にアルブミン）も漏れだす→浮腫！

サードスペースが改善しない？！

• 原疾患のコントロールがついていない可能性は？• 気道・呼吸、循環のトラブルは？• 院内感染症の合併は？• 新たなイベントが起こって、第二のサードスペースが出来ている可能性は？

低 Na 血症は絶対おさえる• 入院中の低 Na 血症の割合は 42.6% （入院時 28.2% 、入院後 14.4% ）の報告あり！ 1)

• 急性低 Na 血症は脳浮腫を引き起こすヤバイ病態！痙攣、昏睡、呼吸停止の可能性あり

• 慢性低 Na 血症は自覚症状に乏しいこともあるが、歩行の不安定性や注意力の低下から転倒の危険因子に 2)

• 治療は放置しても治療しても責められるかも

1) Hawkins RC: Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypoernatoremia. Clin Chim Acta, 337: 169-172, 2003.2) Renneboog B, MUSCH W, et al: Mild chronic hyponatoremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med, 119, 71 e1-8, 2006.

低ナトリウム血症の鑑別低 Na 血症

　　　　　　　等張性（ 280 ～ 295mOsm/kg H2O ）・偽性低 Na 血症・ブドウ糖やマンニトール等張液の輸液

　　　　　　低張性（＜ 280mOsm/kg H2O ）

　　　　　　高張性（＞ 295mOsm/kg H2O ）・偽性低 Na 血症・ブドウ糖やマンニトール高張液の輸液

体液量減少 体液量正常 体液量過剰

・ SIADH・薬物・甲状腺機能低下・低カリウム血症・浸透圧受容体のリセット・心因性多飲

尿中 Na ＋ 尿中 Na ＋

＜ 20ｍ Eq/L ＞ 20ｍ Eq/L ＜ 20ｍ Eq/L ＞ 20ｍ Eq/L

非腎性 Na ＋喪失 腎性 Na ＋喪失 浮腫状態

・消化管からの喪失・滲出液・皮膚からの喪失

・利尿剤・塩類喪失性腎炎・副腎不全・浸透圧性利尿

・ネフローゼ症候群・肝硬変・うっ血性心不全

・慢性腎不全

水中毒じゃなければ細胞外液をチェック

細胞外液 原因疾患

↓嘔吐、下痢、利尿剤、塩類喪失性腎症、低アルドステロン症、 MRHEなど

→SIADH 、甲状腺機能低下症、糖質コルチコイド欠乏など

↑腎不全、心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などMRHE; Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly

（老人性鉱質 コルチコイド反応性低 Na 血症）

カリウムとマグネシウムは“一心同体”

• Mg は代謝に関与する多くの酵素の co-facterとして作用し、エネルギー産生、貯蔵、利用、蛋白合成などに重要！

• 生体内で 4番目に多く細胞内では 2番目に多いのに・・・血管内には 1% しかない（正常値でも不足しているかも？！）

• 低 K 血症の 3 ～ 4割に低 Mg 血症、低 Mg 血症の 3 ～ 4割に低 K 血症を合併

• 重度の低 Mg 血症で痙攣重責、致死的不整脈（ torsades de pointes ）、昏睡・・・死亡！

低リン血症だと死亡率４倍！

• リンは① ATP の産生に関りエネルギー代謝を改善、②赤血球内の 2,3‐GDP産生を促進し酸素運搬能を改善する

• ①の障害により筋力低下、心不全、呼吸不全、②の障害によりイライラ感、異常感覚、錯乱、痙攣、昏睡などを起こす

• 副甲状腺機能亢進症以外にアルコール依存、神経因性食思不振症、慢性下痢、 TPN長期投与・・・何より医原性が多い！

クリティカルケアにおける栄養管理の 7 大原則

1. クリティカルケアでは蘇生が最優先！栄養サポートは 2番目（ Resuscitaion 1st ! ）

2. クリティカルケアでの“ストレス侵襲下”は“飢餓状態”とは全く異なる！

3. ストレス侵襲化下での必要カロリーは概算式を適宜用いて見積もる

4. 急性期の栄養過剰投与は必ず避ける！“ Permissive underfeeding” を重視

5. 血糖コントロールに注意！目標は 150mg/dL前後6. どの経路を使っても、可能な限り早期に経腸栄養を選択する

7. 急性期栄養管理は“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質

１．クリティカルケアでは蘇生が最優先！

• 急性期は栄養よりも循環・呼吸を安定させることが最優先！

• 循環動態の落ち着いていない状態での栄養投与は、心臓・肺・肝臓・腎臓の負担を増やすだけで、多臓器不全を助長する可能性も

• 可能な限り早期（できれば 72 時間以内）に循環動態を安定させ、栄養投与開始にもちこむことが重要（蘇生期の高カロリー輸液はほぼ禁忌！）

２．“ストレス侵襲下”と“飢餓状態”は全く異なる！

• ストレス侵襲下の反応は『フル回転』

• 飢餓状態では『働かない、無理しない』

• ストレス侵襲下の目標は「フル回転させない」⇒理想の栄養投与量を追及してはダメ！

• 蛋白分解／異化亢進に対して“蛋白＞総カロリー”の栄養管理が必要

３．必要カロリーを適宜見積もる

・ Harris-Benedict の式　男性 ： BEE ＝ 66.47 ＋ [13.75× 体 重 （ kg ） ] ＋ [5.0× 身長（ cm ） ]－ [6.75×年齢 ]　女性 ： BEE ＝ 655.1 ＋ [9.56× 体 重 （ kg ） ] ＋ [1.85× 身長（ cm ） ]－ [4.68×年齢 ]・代替値　 15 ～ 35kcal ／ kg ／日（重症患者は“ 25kcal× 体重”として使用）・簡便法　 50kg→1,300kcal/日　 60kg→1,500kcal/日　 70kg→1,700kcal/日　　　　 80kg→1,900 kcal/日ストレス係数　・大きい手術（合併症なし）→ 1.0 ～1.1　 ・ 中 等 度 の 外傷、 中 等 度 の腹膜炎→ 1.25　・重症外傷・感染症・臓器不全→ 1.3 ～1.6　・体表面先の 40% 以上の熱傷→ 2.0

活動係数　・寝たきり 1.0 〜 1.1 　　・ベッド上安静 1.2 　　・歩行可能 1.3

４．“ Permissive underfeeding”• 急性期の糖負荷→インスリン拮抗ホルモン（ステロイド、成長ホルモン、グルカゴン）と交感神経刺激→高血糖→①白血球貪食能低下、②高浸透圧性利尿、③感染リスク増加、④電解質の細胞内移動（特にカリウム、リン）

• 栄養過剰状態→酸素消費上昇→過剰な CO2産生→呼吸不全の進行

• よって、急性期栄養は『蘇生期』、『過小栄養許容期（ Permissive underfeeding ）』、『安定期』に分けて管理

• 『蘇生期』は、とりあえず栄養は無視！循環・呼吸を優先• 『過小栄養許容期』は①栄養療法開始72 〜 96 時間で目標カ

ロリーの 60 〜 80% を目指す、②その後、ストレス侵襲による炎症反応改善とともに 100% を目指す

• 『安定期』は・・・安定させる

Refeeding syndrome• うっ血性心不全• 電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム

血症、低リン血症）• 高血糖• 水分貯留による全身浮腫• 意識障害（ Wernicke-Korsakoff 症候群など）• よくわからない発熱• よくわからない乳酸アシドーシス

５．血糖の動きに要注意

• ストレス侵襲下は①ストレスホルモンによるインスリン拮抗、②交感神経亢進による糖新生亢進、末梢インスリン抵抗亢進、インスリンの相対的な分泌低下、蛋白分解増加→“ストレス”糖尿病の出現

• 血糖値 150前後で推移させるように工夫• スライディングスケールは『後追い“低血糖”

＋“高血糖”と乱高下するジェットコースター血糖コントロール』になるため、極力避ける

６．可能な限り早期に経腸栄養を開始

• 経路にこだわらず、可能な限り早期に経腸栄養を開始

• Permissive underfeeding に入り次第、経腸栄養を開始するのがベスト（健常者なら 5 〜 7日程度遅らせてもかまわないといわれている）

７．“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質”

• 急性期は異化亢進→窒素排泄増加が起こるので、蘇生期を過ぎたら積極的に蛋白補充（最低 1g/kg/日、可能ならば 1g/kg/日×ストレス係数）

• 蛋白、糖（炭水化物）、脂質は、それぞれ蛋白 1g=4kcal 、糖 1g=4(3.4)kcal 、脂質 1g=9kcal の熱量が得られる⇒最終的には『蛋白 10 ～ 20% 、糖質 60 ～ 70% 、脂質 10 ～ 20% 』の比率を目指す

経腸栄養のメリット• 腸管粘膜の維持（腸管粘膜萎縮の予防）• 免疫能の維持、バクテリアルトランスロケー

ションの回避• 代謝反応の亢進抑制（侵襲からの早期回復）• 胆汁うっ滞の回避• 消化管の生理機能の維持（腸管蠕動運動、消化

管ホルモン分泌）• TPN （ total parenteral nutrition ）に比較し

て合併症が少ない• 長期管理が容易• 安価

Take Home Message ～輸液編～

① 救急外来には「元気そうなショック」も．バイタルサイン、身体所見からルール・イン！

② hypovolemic shock への初期輸液は絶対暗記！細胞外液は“３：１の法則”

③ クリティカル・ケアでは４つの相（蘇生期、安定期、利尿期、栄養期）に分けてアプローチ

④ 輸液の目的は『水と Na の補充』とシンプルに考える⑤ どこを狙って輸液をするか？細胞外なら Na の多い輸液、

細胞内脱水や高Na 血症の補正なら 5% ブドウ糖液⑥ 循環動態のコントロールがつかなくなったらサードスペー

スを意識．改善みられないときは「新しいイベントが起こっている？！」

⑦ 低 Na 血症へのアプローチは必須！鑑別も出来るようにしておきましょう

⑧ 忘れないでね“ M”g と“ P”

①患者に害のない栄養療法を組む“ Do no harm !” ：蘇生 期 は 栄 養 投 与 を 行わず 、 急 性 期 は “ Permissive underfeeding”

②高血糖状態は作らず、目標は 150mg/dL③ 低栄養状態でブドウ糖を投与する場合は注意深い経過観察が必要。常に Refeeding 症候群を疑わせるような臨床症状、検査所見がないかを確認する

④ 低栄養状態にブドウ糖を投与する際には　　　　１．十分量のビタミン B群を投与（特にビタミ

ン B1 ）　　　　２．電解質フォロー：カリウム、マグネシウム、

リン　　　　３．体重測定とともに、 In-Out バランスに中止

を払う⑤徐々にカロリーアップ：“ Permissive underfeeding”⑥カロリー摂取を目指すよりも、まずは蛋白投与を意識

する。最低 1g/kg/日をクリアできるように⑦可能な限り最初の一週間は、連日『体液量』と『電解

質』のフォロー⑧少量でもいいから可能な限り腸管を使う

Take Home Message ～栄養編～