ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ Μ

Η ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜ

ΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ Κ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗΓενικός Χειρουργός

ΕΛ. Κ

. ΦΡΑ

ΓΚΙΑ

ΔΑ

ΚΗ

ΧΡΙΣΤΙΝΑ Ν. ΣΠΥΡΑΚΗΓενικός Ιατρός

ΧΡ. Ν

. ΣΠΥ

ΡΑΚ

Η

Η πνευμονική εμβολή είναι μια πολύ σοβαρή και δυνητικά θα-νατηφόρος νόσος.

Είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων και απασχολεί όλες τις ιατρικές ειδικότητες.

Σήμερα, την πνευμονική εμβολή τη διακρίνουμε: σε εμβολή οφειλόμενη σε θρόμβους αίματος, η οποία είναι και η πιο συχνή, και σε μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή.

Στο βιβλίο αυτό, που πιστεύω ότι καλύπτει ένα σημαντικό κε-νό στην ελληνική βιβλιογραφία, οι κυρίες Ελισσάβετ Φραγκια-δάκη, Γενικός Χειρουργός και Χριστίνα Σπυράκη, Γενικός Ιατρός, συγκέντρωσαν όλα τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα και με συστηματική ταξινόμηση και κριτική διάθεση διευκρινίζουν πολ-λά ερωτήματα της θρομβωτικής και μη θρομβωτικής πνευμονι-κής εμβολής. Αξίζουν συγχαρητήρια στις δυο συναδέλφους για την αξιόλογη εργασία τους.

Θεωρώ ότι το βιβλίο αυτό είναι απαραίτητο σε κάθε Έλληνα ια-τρό, γιατί θα τον βοηθήσει στην αντιμετώπιση της τόσο σοβαρής πάθησης της πνευμονικής εμβολής, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία της.

Γεώργιος Χαλκιαδάκης Καθηγητής

Διευθυντής Πανεπιστημιακής Γενικής Χειρουργικής Κλινικής

Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

οσελότοςΕ Κ ΔΟ Σ Ε Ι Σ

οσελότοςΕ Κ ΔΟ Σ Ε Ι Σ

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα Τηλ. : 210 6431108e-mail: ekdoseis.ocelotos@gmail.com

www. ocelotos. gr

ISBN 978-960-564-074-3

173 × 240 SPiNe: 12.4 FlaPS: 60

0_cover_fragiadaki_FIN.indd 1 7/30/2013 2:15:52 PM

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα ΤΗΛ. : 210 6431108e-mail: ekdoseis.ocelotos@gmail.com

www. ocelotos. gr

ΕΚΔΟΣΕ ΙΣοσελότος

ΤιΤλος Θρομβωτική και μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή

ςυγγραφέiς Ελισσάβετ Κ. Φραγκιαδάκη και Χριστίνα Ν. Σπυράκη

ςέιρα Επιστημονικά [5358]0413/02 Layout - Design Myrtilo, Λένα Παντοπούλου Copyright© 2013 Ελισσάβετ Κ. Φραγκιαδάκη και

Χριστίνα Ν. Σπυράκη ΠρώΤη έκδοςη Αθήνα, Ioύλιος 2013 ISBN 978-960-564-074-3

Το παρόν έργο πνευματικής ιδιοκτησίας προστατεύεται κατά τις διατάξεις της ελληνικής νομοθεσίας (Ν. 2121/1993, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει σήμερα), καθώς και από τις διεθνείς συμβάσεις περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η καθ’ οιονδήποτε τρόπο ή μέσο (ηλεκτρονικό, μηχανικό ή άλλο) αντιγραφή, φωτο-ανατύπωση και γενικώς αναπαραγωγή, μετάφραση, διασκευή, αναμετάδοση στο κοινό σε οποιαδήποτε μορφή και η εν γένει εκμετάλλευση του συνόλου ή μέρους του έργου χωρίς τη γραπτή άδεια του δικαιούχου συγγραφέα.

0_soma_fragiadaki2.indd 2 7/29/2013 10:29:09 AM

Στους γονείς μας,Κωνσταντίνο και Γεωργία Φραγκιαδάκη

Ναπολέοντα και Νίκη Σπυράκη

0_soma_fragiadaki2.indd 3 7/29/2013 10:29:09 AM

0_soma_fragiadaki2.indd 4 7/29/2013 10:29:09 AM

ΕυχαριστίεςΦθάνοντας στο τέλος αυτής της προσπάθειας συγγραφής ενός πονήματος για ένα ια-

τρικό θέμα, που απασχολεί τους ιατρούς τόσο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με τη μορφή του επείγοντος όσο και της νοσοκομειακής περίθαλψης με τη μορφή της επιπλοκής, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους όσους με τη βοήθειά τους συνέδραμαν ουσιαστικά στην αποπεράτωσή του.

Κατ’ αρχή, ευχαριστούμε θερμά τον κ. Γεώργιο Χαλκιαδάκη, Καθηγητή της Χειρουργι-κής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης, που προλόγισε το σύγγραμμα αυτό, με θέμα τη θρομβωτική και μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή, που αγγίζει όλες τις ιατρικές ειδικότητες. τον Πανεπιστημιακό δάσκαλο, που με τις γνώσεις και την πείρα του δίδαξε και συνεχίζει να διδάσκει με ιδιαίτερο ζήλο τόσο τους φοιτητές της Ιατρικής όσο και τους ειδι-κευόμενους και ειδικευμένους ιατρούς.

Ευχαριστούμε θερμά επίσης για τον πρόλογο του συγγράμματος τον κ. Γεώργιο Πετρίδη, τέως Διευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του «Βενιζέλειου-Πανάνειου» Γενικού Νοσοκο-μείου Ηρακλείου Κρήτης, ο οποίος συνεχίζει ενεργά αφενός να ενημερώνεται για τις επιστη-μονικές εξελίξεις στο χώρο της Ιατρικής και αφετέρου να υποστηρίζει, να συμβουλεύει και να καθοδηγεί και εμάς τους νεότερους ιατρούς, όπως έπραττε πάντα.

Ευχαριστούμε θερμά επίσης όλους τους ιατρούς, που συμμετείχαν στη συγγραφή των επιμέρους κεφαλαίων:

Τον κ. Εμμανουήλ Λαμπράκη, Διευθυντή Καρδιολογίας, για την ουσιαστική συμμετοχή του στο κεφάλαιο της θρομβωτικής εμβολής από ξένο σώμα.

Τον κ. Γεώργιο Καραγιάννη, Επιμελητή Α΄ Γενικής Χειρουργικής, για την ουσιαστική συμ-μετοχή του στα κεφάλαια της αντιμετώπισης, των επιπλοκών και της πρόγνωσης της πνευ-μονικής εμβολής, τη λιπώδη εμβολή και τη σηπτική πνευμονική εμβολή.

Τον κ. Γεώργιο Κωστάκη, Επιμελητή Α΄ Γενικής Χειρουργικής, για την ουσιαστική συμ-μετοχή του στα κεφάλαια της παθοφυσιολογίας της πνευμονικής εμβολής και της εμβολής καρκινικών κυττάρων.

Τον κ. Εμμανουήλ Τρουλλινάκη, Επιμελητή Β΄ Γενικής Χειρουργικής, για την ουσιαστική συμμετοχή του στα κεφάλαια της αιτιολογίας, της διάγνωσης και της διαφορικής διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής, την εμβολή αέρα και την εμβολή παρασίτων.

Την κ. Δεβόρα Κιαγιαδάκη, Ωτορινολαρυγγολόγο και Διδάκτορα του Πανεπιστημίου Κρήτης, για την ουσιαστική συμμετοχή της στα κεφάλαια της επιδημιολογίας της πνευμονι-κής εμβολής και της εμβολής αμνιακού υγρού.

Την κ. Ειρήνη Κάντζιου, ειδικευόμενη ιατρό της Βιοπαθολογίας και μεταπτυχιακή φοιτή-τρια στο medicinal Chemistry του The Open University of london, για την ουσιαστική συμ-μετοχή της στο κεφάλαιο της εμβολής χοληστερόλης.

Ευχαριστούμε επίσης θερμά την εκδότρια κ. Παντοπούλου, των εκδόσεων Οσελότος, για την ακούραστη προσπάθειά της, το τελικό αποτέλεσμα της οποίας είναι το βιβλίο που έχου-με στα χέρια μας.

Τέλος, ευχαριστούμε ολόψυχα τους γονείς μας και τα αδέλφια μας, που μας συμπαραστέ-κονται πάντα και υποστηρίζουν έμπρακτα τις επιστημονικές και επαγγελματικές επιλογές μας.

Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη – Χριστίνα Σπυράκη

0_soma_fragiadaki2.indd 5 7/29/2013 10:29:09 AM

Πρόλογος ΙΗ πνευμονική εμβολή είναι μια πολύ σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος νόσος. Είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων και απασχολεί όλες τις ιατρικές ειδικότητες. Σήμερα, διακρίνουμε την πνευμονική εμβολή σε εμβολή οφειλόμενη σε θρόμβους

αίματος, η οποία είναι και η πιο συχνή και σε μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή, που είναι πιο σπάνια και δυσδιάγνωστη.Στο βιβλίο αυτό, που πιστεύω ότι καλύπτει ένα σημαντικό κενό στην ελληνική βιβλιογρα-φία, οι κυρίες Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη, Γενικός Χειρουργός και Χριστίνα Σπυράκη, Γενι-κός Ιατρός, συγκέντρωσαν όλα τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα και με συστηματική ταξινόμηση και κριτική διάθεση διευκρινίζουν πολλά ερωτήματα της θρομβωτικής και μη θρομβωτικής πνευμονικής εμβολής. Αξίζουν συγχαρητήρια στις δυο συναδέλφους για την αξιόλογη εργασία τους.

Θεωρώ ότι το βιβλίο αυτό είναι απαραίτητο σε κάθε Έλληνα ιατρό, γιατί θα τον βοηθήσει στην αντιμετώπιση της τόσο σοβαρής πάθησης της πνευμονικής εμβολής, τόσο στη διάγνω-ση όσο και στη θεραπεία της.

Γεώργιος Χαλκιαδάκης Καθηγητής

Διευθυντής Πανεπιστημιακής Γενικής Χειρουργικής Κλινικής

Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

0_soma_fragiadaki2.indd 6 7/29/2013 10:29:09 AM

Πρόλογος ΙΙΜε μεγάλη ευχαρίστηση αλλά και ικανοποίηση ανέλαβα να προλογίσω την εξαιρετική

εργασία των ιατρών Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη και Χριστίνας Σπυράκη.Η ευχαρίστησή μου πηγάζει από το γεγονός ότι κάτω από δύσκολες οικονομικές και γε-

νικότερες συνθήκες, που βρίσκεται η χώρα μας και ειδικότερα το πανανθρώπινο αγαθό της παροχής υγείας, υπάρχουν νέοι ιατροί, που πιστοί στον όρκο του Ιπποκράτη, δεν απογοη-τεύονται και προσφέρουν γνώσεις και τρόπους στην αντιμετώπιση δύσκολων και σε πολλές περιπτώσεις θανατηφόρων απειλών της υγείας.

Η ικανοποίησή μου προέρχεται εκ του ότι η ιατρός Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη υπήρξε συ-νεργάτης μου από την αρχή έως το τέλος της ειδίκευσής της στη Γενική Χειρουργική και είμαι άμεσα γνώστης της εργατικότητας και της ευσυνειδησίας της στην άσκηση των καθηκόντων της και την εν συνεχεία εξέλιξή της ως Επιμελητής Β΄ και Α΄ Γενικός Χειρουργός στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, αρχικά στο Γενικό Νοσοκομείο του Αγίου Νικολάου Λασιθίου και αργότερα στο «Βενιζέλειο-Πανάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου.

Αλλά και για την ιατρό Χριστίνα Σπυράκη, Επιμελητή Β΄ Γενικής Ιατρικής στο Γενικό Νο-σοκομείο Ναυπλίου, με σπουδές στη Βιολογία, μεταπτυχιακές σπουδές στη Βιοηθική και στη Διοίκηση των Υπηρεσιών Υγείας και υποψήφια Διδάκτορα του Πανεπιστημίου Κρήτης, με μακρά διαδρομή στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, η πρόσφατη γνωριμία μαζί της μου άφησε τις καλύτερες εντυπώσεις και προσδοκίες.

Μελέτησα με προσοχή την εκτενέστατη πολυσέλιδη εργασία τους, που αφορά στη θρομ-βωτική και μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή, μιας από τις σοβαρότερες επιπλοκές, που είναι δυνατό να συναντήσει ο ιατρός στην άσκηση του λειτουργήματός του ανεξάρτητα της ειδικότητάς του και η οποία είναι σε ποσοστό περίπου 30% θανατηφόρα, εάν δεν αντιμετω-πιστεί επιτυχώς.

Η εργασία αυτή, η οποία ως εκ του βάθους της επιστημονικής τεκμηρίωσής της αποτελεί ένα «ιατρικό βιβλίο» και εκφεύγει των ορίων -ας μου επιτραπεί- μιας μονογραφίας, κατανέ-μεται πέραν της ιστορικής αναδρομής εις τα ουσιώδη κεφάλαια (περιεχόμενα) της παθοφυ-σιολογίας της νόσου, της κλινικής εικόνας, της διάγνωσης, της αντιμετώπισης και θεραπείας των επιπλοκών, αλλά και της πρόληψης της θρομβωτικής πνευμονικής εμβολής, ενώ στο δεύτερο μέρος αναλύονται τα ανάλογα κεφάλαια της σπανιότερης, αλλά εξίσου σοβαρής, μη θρομβωτικής πνευμονικής εμβολής.

Η εργασία ανατρέχει σε μεγάλο αριθμό ελεύθερης βιβλιογραφίας ελληνικής και ξένης.Χωρίς δισταγμό θεωρώ ότι η παρούσα εργασία των ιατρών Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη και

Χριστίνας Σπυράκη αποτελεί, πέραν του επιστημονικού εμπλουτισμού, ένα πολύ χρήσιμο και πρακτικό «εργαλείο» στην αντιμετώπιση της πνευμονικής εμβολής για κάθε ιατρό, ανε-ξάρτητα της ειδικότητας που ασκεί.

Γεώργιος Κ. Πετρίδης, MD, PhD, FICSτ. Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής

«Βενιζέλειου-Πανάνειου» Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

0_soma_fragiadaki2.indd 7 7/29/2013 10:29:09 AM

0_soma_fragiadaki2.indd 8 7/29/2013 10:29:09 AM

Περιεχόμενα

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

1. Εισαγωγή – Ε. Φραγκιαδάκη 15

2. Ιστορική αναδρομή – Ε. Φραγκιαδάκη, Χ. Σπυράκη 18

3. Αιτιολογία – Ε. Φραγκιαδάκη, Ε. Τρουλλινάκης 22

4. Επιδημιολογία – Ε. Φραγκιαδάκη, Δ. Κιαγιαδάκη 32

5. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις – Ε. Φραγκιαδάκη, Γ. Κωστάκης 37

6. Κλινική εικόνα – Ε. Φραγκιαδάκη, Χ. Σπυράκη 40

7. Διάγνωση και διαφορική διάγνωση – Ε. Φραγκιαδάκη, Ε. Τρουλλινάκης 45

8. Αντιμετώπιση – Ε. Φραγκιαδάκη, Γ. Καραγιάννης 66

9. Επιπλοκές – Ε. Φραγκιαδάκη, Γ. Καραγιάννης 93

10. Πνευμονική υπέρταση – Ε. Φραγκιαδάκη, Χ. Σπυράκη 94

11. Πρόγνωση – Ε. Φραγκιαδάκη, Γ. Καραγιάννης 119

12. Πρόληψη – Ε. Φραγκιαδάκη, Χ. Σπυράκη 124

13. Πνευμονική εμβολή στην κύηση – Ε. Φραγκιαδάκη, Χ. Σπυράκη 129

14. Επίλογος – Ε. Φραγκιαδάκη 138

0_soma_fragiadaki2.indd 9 7/29/2013 10:29:09 AM

10 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ: ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

1. Εισαγωγή – Χ. Σπυράκη 143

2. Λιπώδης εμβολή – Χ. Σπυράκη, Γ. Καραγιάννη 144

3. Εμβολή αέρα – Χ. Σπυράκη, Ε. Τρουλλινάκης 155

4. Εμβολή αμνιακού υγρού – Χ. Σπυράκη, Δ. Κιαγιαδάκη 166

5. Εμβολή χοληστερόλης – Χ. Σπυράκη, Ε. Κάντζιου 178

6. Εμβολή καρκινικών κυττάρων – Χ. Σπυράκη, Γ. Κωστάκης 186

7. Εμβολή παρασίτων – Χ. Σπυράκη, Ε. Τρουλλινάκης 193

8. Εμβολή τροφοβλάστης – Χ. Σπυράκη, Ε. Φραγκιαδάκη 197

9. Σηπτική πνευμονική εμβολή – Χ. Σπυράκη, Γ. Καραγιάννης 201

10. Εμβολή ξένου σώματος – Χ. Σπυράκη, Ε. Λαμπράκης 209

11. Επίλογος – Χ. Σπυράκη 219

Βιβλιογραφία 221

0_soma_fragiadaki2.indd 10 7/29/2013 10:29:09 AM

AAFP American Academy of Family Physicians ACC American College of Cardiology FoundationACCP American College of Chest PhysiciansACOG American College of Obstetricians and

GynecologistsACP American College of PhysiciansACR American College of RadiologyAHA American Heart AssociationaPTT activated Partial Thromboplastin TimeARDS Adult Respiratory Distress Syndrome BAL Bronchoalveolar LavageBMI Body Mass IndexBNP Brain Natriuretic PeptideBTS British Thoracic SocietyCPR Cardiopulmonary ResuscitationCRP C-reactive proteinCT Computed Tomography CTPA Computed Tomographic Pulmonary

AngiographyCTPA Computed Tomographic Pulmonary

AngiographyDVT Deep Vine ThrombosisELISA Enzyme-linked Immunosorbent AssayERS European Respiratory SocietyFDA Food and Drugs AdministrationFFP Fresh Frozen Plasma FFP Fresh Frozen PlasmaGFR Glomerular Filtration RateGTD Gestational Trophoblastic DiseaseHCG Human Chorionic GonadotrophinHPL Ηuman Placental Lactogen HRCT High Resolution Computed TomographyIMA Ischemia-modified albumin

LDH Lactate DehydrogenaseLMWH Low Molecular Weight Heparine MDCTA Multidetector Computed Tomography

AngiographyMRI Magnetic Resonance Imaging NFD Nephrogenic Fibrosing Dermopathy NICE National Institute for Health and Clinical

ExcellenceNSF Nephrogenic Systemic FibrosisNYHA New York Heart AssociationPA Ρlacental AntigenPAS Periodic Acid SchiffPE Pulmonary EmbolismPEEP Positive End Expiratory Pressure PESI Pulmonary Embolism Severity Index RBBB Right Bundle Branch Block SIR Society of International Radiology TE Trophoblastic EmbolismWBC White Blood Cell ΑΕΕ Αγγειακό Εγκεφαλικό ΕπεισόδιοΔΕΠ Διάχυτη Ενδοαγγειακή ΠήξηΕΒΦΘ Εν τω Βάθει Φλεβική ΘρόμβωσηΗΚΓ ΗλεκτροκαρδιογράφημαΚΑ Καρδιακή ΑνεπάρκειαΜΕΘ Μονάδα Εντατικής ΘεραπείαςΝΜ Νωτιαίος Μυελός ΟΕΜ Οξύ Έμφραγμα ΜυοκαρδίουΠΕ Πνευμονική ΕμβολήΠΦΥ Πρωτοβάθμια Φροντίδα ΥγείαςΣΝ Στεφανιαία ΝόσοςΤΚΕ Ταχύτητα Καθίζησης ΕρυθροκυττάρωνΦΘ Φλεβική Θρόμβωση

Κυριότερες συντομογραφίες

0_soma_fragiadaki2.indd 11 7/29/2013 10:29:09 AM

0_soma_fragiadaki2.indd 12 7/29/2013 10:29:09 AM

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

0_soma_fragiadaki2.indd 13 7/29/2013 10:29:09 AM

0_soma_fragiadaki2.indd 14 7/29/2013 10:29:09 AM

1. ΕισαγωγήΕ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗ

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι μια σχετικά συχνή και σε αρκετές περιπτώσεις θανατη-φόρα πάθηση, αφού αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να αποβεί μοιραία στο ⅓ περίπου των ασθενών. Συνήθως συνιστά επιπλοκή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμ-

βωσης (ΕΒΦΘ) των κάτω άκρων και της πυέλου. Προσβάλλει ανθρώπους κάθε ηλικίας και εκδηλώνεται με ποικίλα και συχνά άτυπα συ-

μπτώματα. Ο Γερμανός χειρουργός Friedrich Trendelenburg περιγράφει τα δραματικά κλι-νικά χαρακτηριστικά της οξείας μαζικής ΠΕ ως εξής: «Η δεξιά κοιλία είναι σημαντικά δια-τεταμένη και γεμάτη αίμα. Τελικά, η καρδιά σταματά σε διαστολή. Σε περίπτωση, που η πνευμονική αρτηρία αιφνίδια και πλήρως αποφραχθεί, ο θάνατος έρχεται γρήγορα και ακα-ριαία», περιγραφή που λίγο απέχει από το σημερινό ορισμό της ΠΕ, ως η απόφραξη κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από εμβολή θρόμβου, που αποσπάται από μια περιφερική φλέβα ή σπανιότερα από το δεξιό κόλπο ή τη δεξιά κοιλία της καρδιάς.

H ανάπτυξη του θρόμβου γίνεται αρχικά με τη συγκέντρωση αιμοπεταλίων στην περιοχή των φλεβικών βαλβίδων, τα οποία σχηματίζουν πυρήνα, τον επονομαζόμενο λευκό θρόμ-βο. Στη συνέχεια, ο θρόμβος μεγαλώνει με τη συμμετοχή ινώδους, οπότε δημιουργείται ο ερυθρός θρόμβος. Ακολουθεί, συνεχής συσσώρευση ινώδους και αιμοπεταλίων με άμεσο μηχανικό αποτέλεσμα την απόφραξη της φλεβικής κυκλοφορίας, την αύξηση των πνευμο-νικών αντιστάσεων και την εμφάνιση του συνδρόμου της οξείας πνευμονικής καρδιάς. Πα-ράλληλα, δημιουργείται τοπικά έμφρακτο, που συνοδεύεται από απελευθέρωση ποικίλων αγγειοδιασταλτικών ουσιών, οι οποίες έχουν γενική επίδραση στον οργανισμό.

Οι θρόμβοι δε γεννώνται in situ, αλλά εμβάλλονται στην πνευμονική κυκλοφορία. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, η αιτία είναι ένας θρόμβος αίματος, που σχηματίστηκε αρχικά σε μια εν τω βάθει φλέβα των κάτω άκρων ή της πυέλου. Αυτός ο θρόμβος ταξιδεύει μέσω του φλεβικού δικτύου και τελικά ενσφηνώνεται στον πνεύμονα. Οι περισσότερες περιπτώ-σεις φλεβικής θρομβοεμβολής οφείλονται στη μετακίνηση θρόμβων από τις φλέβες των κάτω άκρων ή της πυέλου. Περιπτώσεις in situ θρόμβωσης της πνευμονικής αρτηρίας είναι σπάνιες και αφορούν ασθενείς με αθηρωμάτωση της πνευμονικής αρτηρίας ή σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Οι πηγές προέλευσης των εμβόλων, που προκαλούν την ΠΕ, είναι κατά σειρά συχνότητας: 1) το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων, 2) οι λαγόνιες φλέβες, 3) η κάτω κοίλη φλέβα, 4) οι νεφρικές φλέβες, 5) η άνω κοίλη φλέβα, 6) το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των άνω άκρων, 7) οι σφαγίτιδες φλέβες και 8) οι δεξιές καρδιακές κοιλότητες.

Σπάνια, η απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων στους πνεύμονες ενδέχεται να προκληθεί από μια ουσία ή υλικό, που δεν είναι θρόμβος αίματος. Στην περίπτωση αυτή γίνεται λόγος για τη μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή. Τέτοιες ουσίες και υλικά, που μπορεί να προκα-λέσουν μη θρομβωτική ΠΕ, μπορεί να είναι: μια μεγάλη φυσαλίδα αέρα ή αερίου εντός του φλεβικού δικτύου, λιπαρό υλικό από το μυελό ενός οστού μετά από κάταγμα, αμνιακό υγρό κατά την κύηση ή τον τοκετό, κύτταρα τροφοβλάστης, παράσιτα, μικρόβια, χοληστερόλη με τη μορφή θραύσματος από ρήξη αθηρωματικής πλάκας, ξένα σώματα που κατά λάθος

0_soma_fragiadaki2.indd 15 7/29/2013 10:29:09 AM

16 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

εισέρχονται στις φλέβες, όπως βαμβάκι και άλλα υλικά, κυρίως σε άτομα, που κάνουν χρή-ση εξαρτησιογόνων ουσιών ή σε νοσηλευόμενους ασθενείς ως ιατρογενής επιπλοκή. Η μη θρομβωτική ΠΕ περιγράφεται αναλυτικά στο δεύτερο μέρος του βιβλίου.

Μετά τον εντοπισμό και την αναγνώρισή της, η ΠΕ χαρακτηρίζεται ως οξεία ή χρόνια. Στην οξεία εμβολή, το έμβολο βρίσκεται σε κεντρική θέση εντός του αγγειακού αυλού ή αποφράσσει το αγγείο, οπότε συνοδεύεται απεικονιστικά από το σημείο διακοπής της συ-νέχειας του αγγείου. Η οξεία ΠΕ συνήθως προκαλεί διάταση του εμπλεκόμενου αγγείου. Αντίθετα, στη χρόνια ΠΕ το έμβολο εντοπίζεται έκκεντρα και γειτνιάζει με το τοίχωμα του αγγείου. Στην περίπτωση αυτή, παρατηρείται αφενός μείωση της διαμέτρου της αρτηρίας >50%, που αποτελεί ένδειξη της επανασυραγγοποίησης του αγγείου διαμέσου του θρόμβου και αφετέρου απουσία διακοπής της συνέχειας του αγγειακού δικτύου.

Ανάλογα με την εντόπισή της ή τον προσβεβλημένο κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας, η ΠΕ μπορεί επίσης να διακριθεί σε κεντρική ή περιφερική. Στην κεντρική ΠΕ προσβάλλονται η κύρια πνευμονική αρτηρία, η αριστερή και η δεξιά πνευμονική αρτηρία, η αριστερή και η δε-ξιά διαλοβιακή αρτηρία, η αρτηρία του αριστερού άνω λοβού, η αρτηρία του δεξιού μέσου λοβού και οι αρτηρίες των κάτω λοβών του πνεύμονα αριστερά και δεξιά. Στην περιφερική ΠΕ προσβάλλονται οι πιο απομακρυσμένοι κλάδοι των πνευμονικών αρτηριών, οι τμηματι-κές και υποτμηματικές αρτηρίες του δεξιού άνω λοβού, του δεξιού μέσου λοβού, του δεξιού κάτω λοβού, του αριστερού άνω λοβού, της γλωσσίδας και του αριστερού κάτω λοβού.

Η ΠΕ και η ΕΒΦΘ αποτελούν εκδηλώσεις μίας νοσολογικής οντότητας, της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, η οποία συνιστά διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση για την κλινική ιατρική και έρευνα, όπως φαίνεται από τα 2.000 και πλέον άρθρα, που έχουν δημοσι-ευτεί παγκοσμίως από το 1994 μέχρι σήμερα.

Η ΠΕ αποτελεί την τρίτη συχνότερη καρδιοαναπνευστική νόσο μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) στις ΗΠΑ. Η μετατόπιση του θρόμβου έχει κεντρομόλο φορά με ενσφήνωση στην πνευμονική κυκλοφορία (αρτηρια-κό σκέλος). Ο φυσιολογικός ρόλος των πνευμόνων και της καρδιάς λειτουργεί ως μηχανικός ηθμός αίματος για την αποτροπή συστηματικών αρτηριακών εμβόλων (~ x 1000 / ζωή).

Η χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα των κλινικών εκδηλώσεών της, η απουσία μιας απλής εξέτασης για τη διάγνωσή της και η πληθώρα λανθασμένων διαγνώσεων με αποτέλε-σμα σοβαρές επιπτώσεις στην πρόγνωσή της την κατέστησαν νόσο με τεράστιο επιστημονι-κό ενδιαφέρον. Το ενδιαφέρον εστιάζεται ιδιαίτερα στη διάγνωση της ΠΕ με την εφαρμογή διαγνωστικών αλγορίθμων, προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός και το κόστος των συμπλη-ρωματικών εξετάσεων για την ανάδειξή της.

Η προσέγγιση κόστους-αποτελεσματικότητας στη διαχείριση της ΠΕ οδήγησε σε ένα κα-ταιγισμό από διαγνωστικά σχήματα, τα οποία πολλές φορές έφεραν σύγχυση αντί για βο-ήθεια. Υπό το πρίσμα αυτό, πολλές επιστημονικές εταιρείες συνέλεξαν τα σημαντικότερα επιστημονικά ζητήματα για τη νόσο και δημοσίευσαν τα ευρήματά τους με τη μορφή συ-στάσεων, προκειμένου να διευκολυνθεί η διαγνωστική προσέγγιση και η θεραπεία και να βελτιωθεί η πρόγνωση της νόσου.

Η επίπτωσή της ΠΕ είναι περίπου 50-200 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Η θνητό-τητα από ΠΕ φτάνει σε ποσοστό 30% των ασθενών, που δεν έχουν λάβει θεραπεία. Ο κίνδυ-νος θανάτου στην περίπτωση της μαζικής πνευμονικής εμβολής είναι άμεσος. Σε ασθενείς, που δεν έχουν λάβει θεραπεία, ο κίνδυνος παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, λόγω της πιθανότητας επέκτασης του θρόμβου ή και υποτροπής της νόσου.

Η ΠΕ ευθύνεται για το 15% των νοσοκομειακών θανάτων, αποτελεί τη δεύτερη αιτία

0_soma_fragiadaki2.indd 16 7/29/2013 10:29:10 AM

1. Εισαγωγή 17

περιγεννητικής θνησιμότητας μετά τις λοιμώξεις, είναι σημαντική αιτία περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας και σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας των ηλικιωμένων ατόμων. Μελέτες ασθενών, που απεβίωσαν από ΠΕ, έδειξαν ότι είχαν συμπτω-ματολογία απροσδιόριστη, μη τυπική, συχνά για εβδομάδες πριν το θάνατό τους. Το 40% δε των ασθενών αυτών είχαν εξεταστεί από ιατρούς κατά τις εβδομάδες πριν την αποβίωσή τους.

Εκτός από την ορθή διαγνωστική προσέγγιση, μεγάλη σημασία έχει επίσης η ταχεία θε-ραπευτική αντιμετώπιση. Η άμεση χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής στους ασθενείς με υπο-ψία ΠΕ δε θα πρέπει να καθυστερεί λόγω των διαγνωστικών εξετάσεων και επιβάλλεται να αρχίζει έστω και εμπειρικά. Η μακρόχρονη δε χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής είναι ζωτι-κής σημασίας για την προστασία του ασθενή από την υποτροπή της νόσου.

Η ταχεία αναγνώριση της νόσου έχει πολύ μεγάλη σημασία, καθώς οι νεότερες συντη-ρητικές και χειρουργικές θεραπευτικές τεχνικές έχουν αυξήσει σημαντικά τις πιθανότητες ίασης και έχουν περιορίσει το ποσοστό θνητότητας σε 2-8%. Οι ιατροί κυρίως στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών οφείλουν να βρίσκονται σε μόνιμη εγρήγορση για την έγκαιρη και ακριβή διάγνωση της ΠΕ, αξιολογώντας την παρουσία κλινικής εικόνας συμβατής με την ΠΕ, σε συνδυασμό με την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων, λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών για την εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας και την επιβίωση του ασθενή.

0_soma_fragiadaki2.indd 17 7/29/2013 10:29:10 AM

2. Ιστορική αναδρομήΕ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗ, Χ. ΣΠΥΡΑΚΗ

Αν και η πρώτη τεκμηριωμένη περίπτωση της πνευμονικής εμβολής καταγράφηκε το 1837, ιστορικές αναφορές της θρομβωτικής νόσου χρονολογούνται ήδη από τον 7ο αιώνα π.Χ. Στην πορεία των αιώνων, πολλοί επιφανείς ερευνητές και επιστήμονες

υγείας έχουν συμβάλει στον ορισμό, την αναγνώριση, την κατανόηση, τη θεραπεία και την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής.

Η πρώτη γραπτή αναφορά για ασθενή με θρομβωτική νόσο αποδίδεται στον Sushruta, ιατρό και χειρουργό της Αγιουρβέδα1, μεταξύ 6ου και 10ου αιώνα π.Χ. Ο Sushruta καταγρά-φει την κατάσταση του ασθενή ως εξής: ο ασθενής είχε «πρησμένο και επώδυνο πόδι, που ήταν δύσκολο να αντιμετωπιστεί».

Τους δυο τελευταίους αιώνες, πολλοί σημαντικοί επιστήμονες ασχολήθηκαν με την ΕΒΦΘ και την ΠΕ: Cruveilhier, morgagni, Virchow, laennec, Trendelenberg, Ochsner, DeBakey, murray και πολλοί άλλοι.

Αν και η κυκλοφορία του αίματος από τον Harvey είχε ήδη ανακαλυφθεί από το 17ο αιώνα, χρειάστηκαν δυο ακόμα αιώνες για να ταυτοποιήσουν οι επιστήμονες τη φλεβική θρομβοεμβολή. Στις αρχές του 18ου αιώνα, ο ιταλός παθολογοανατόμος Giovanni Batista morgagni (1682-1771) αναρωτιέται «Πού είναι η νόσος;» στην προ-σπάθειά του να εξηγήσει την παρουσία μεγάλου θρόμβου στην πνευμονική αρτηρία, που είχε ανευρεθεί σε νεκρο-τομική εξέταση ασθενή, ο οποίος είχε καταλήξει αιφνίδια.

Το 1837, εμφανίζεται η πρώτη αναφορά σχετικά με ασθενή, που έπασχε από ΠΕ από το Γάλλο ανατόμο και παθολόγο Jean Cruveilhier (1791-1874). Ο Cruveilhier, σύγχρονος του laennec, στο βιβλίο του με τίτλο «anatomie Pathologique du Corps Humain» υποθέτει ότι το αίτιο όλων των νοσημάτων είναι η φλεβίτιδα. Καταλή-γει δε σ’ αυτό το συμπέρασμα μετά την ανακάλυψη θρόμ-βων αίματος στις νεκροτομικές έρευνες, που διενεργεί.

Ο Cruveilhier περιγράφει λεπτομερώς τα παθολογοανατομικά ευρήματα της «πνευμονικής αποπληξίας», όπως έχει ονομάσει τη νόσο ο laennec, προσθέτοντας: «... όλοι οι αρτηριακοί κλάδοι, που οδηγούν σ’ αυτές τις βλάβες, είναι γεμάτοι με θρόμβους, οι οποίοι διακλαδίζο-νται με βάση το αγγειακό δίκτυο». Ωστόσο, ούτε ο laennec ούτε ο Cruveilhier θεώρησαν ως πηγή των πνευμονικών εμβόλων τις φλέβες των κάτω άκρων ή της πυέλου, καθώς και οι δυο

1 Η Αγιουρβέδα (από τις λέξεις ayus = ζωή/υγεία και veda = ολοκληρωμένη γνώση/επιστήμη) είναι ένα πανάρ-χαιο ινδικό παραδοσιακό σύστημα Ιατρικής, που χρονολογείται πάνω από 6.000 έτη. Εξετάζει τον άνθρωπο ως ολότητα, που αποτελείται από τρία επίπεδα ύπαρξης: το σωματικό, το νοητικό και το ψυχικό. Δίνει έμφαση στη συνολική υγεία του ανθρώπου, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες, όπως η διατροφή, το έμψυχο και άψυ-χο περιβάλλον, ο τρόπος ζωής, ο τρόπος σκέψης, η κληρονομικότητα. Στόχος της είναι η υγιεινή διαβίωση και μακροζωία σε συνδυασμό με την πνευματική ανέλιξη και ευημερία.

Εικόνα 1. Rudolf Virchow (πηγή: matrix.msu.edu/ hst/hst425/

hst425.php? page=session13)

0_soma_fragiadaki2.indd 18 7/29/2013 10:29:10 AM

2. Ιστορική αναδρομή 19

υπέθεταν ότι οι θρόμβοι σχηματίζονταν πρωτογενώς στις πνευμονικές αρτηρίες. Η αναγνώριση και κατανόηση του μηχανισμού της ΠΕ έχει τις ρίζες της στο έργο του

Γερμανού ιατρού, ανθρωπολόγου, βιολόγου και πολιτικού Rudolf Virchow (1821-1902). Ο Virchow (Εικόνα 1) ήταν ο πρώτος, που περιέγραψε ενάμιση αιώνα αργότερα την παρου-σία συσσωματωμάτων αίματος στην πνευμονική αρτηρία, τα οποία αναγνώρισε ως τμήματα φλεβικών θρόμβων, μετακινούμενων με τη ροή του αίματος. Έγραψε συγκεκριμένα: «... η απόσπαση μεγαλύτερων ή μικρότερων τμημάτων από το άκρο των μαλακών θρόμβων, τα οποία μεταφέρονται με το αίμα και κατευθύνονται σε απομακρυσμένα αγγεία. Αυτό οδηγεί στην πολύ συχνή διαδικασία, στην οποία έχω δώσει το όνομα εμβολή» 2.

Ο Virchow αντιλήφθηκε ότι ένας φλεβικός θρόμβος μπορεί να αποσπασθεί από τη θέση σχηματισμού του και ακολουθώντας τη ροή του αίματος, να προκαλέσει βλάβη στα αγγεία άλλων οργάνων. Έμφαση έδωσε στις δυνατότητες, που έχουν οι θρόμβοι της κάτω κοίλης φλέβας: «... ένας θρόμβος μπορεί να προεξέχει στην κάτω κοίλη φλέβα τόσο όσο η τελευταία φάλαγγα του αντίχειρα. Αυτοί είναι οι θρόμβοι, που συνιστούν την πηγή του πραγματικού κινδύνου. Είναι αυτοί, που μετακινούνται μακριά, προκαλώντας δευτερογενή απόφραξη σε απομακρυσμένα αγγεία».

Ο Virchow παρατήρησε δύο τύπους θρόμβων, που σχετίζονται με την ΠΕ: ο πρώτος τύ-πος θρόμβου αναπτύσσεται σε συστηματική φλέβα και εμβολίζει τον πνεύμονα, ο δεύτερος τύπος θρόμβου αναδύεται στην πνευμονική αρτηρία, περιφερικά του εμβόλου, ως αποτέλε-σμα της μειωμένης ροής του αίματος. Ως προδιαθεσικούς παράγοντες της φλεβικής θρόμ-βωσης και της ΠΕ ο Virchow θεωρούσε: 1) τη στάση του αίματος, 2) τον τραυματισμό της φλέβας και 3) την κατάσταση υπερπηκτικότητας, γνωστή ως τριάδα του Virchow, η οποία επιβεβαιώθηκε αργότερα με μελέτες, ενώ σήμερα αποτελεί τη βάση της πρόληψης και της θεραπείας της ΠΕ.

Το 1872, ο Friedrich Trendelenburg (1844-1924), Γερμα-νός χειρουργός και ιδρυτής της Γερμανικής Χειρουργικής Εταιρείας, αναγνώρισε ως αιτία του αιφνίδιου θανάτου την ΠΕ σε σειρά ασθενών στο νοσοκομείο της Λειψίας (Εικόνα 2). Σε πειραματικές μελέτες, που διεξήγαγε σε μόσχους, τε-λειοποίησε μια χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση της ΠΕ, χρησιμοποιώντας αριστερή παραστερνική θωρακο-τομή, μέσω της οποίας εκτελούσε διάνοιξη της πνευμονικής αρτηρίας και απομάκρυνση του εμβόλου. Ο Trendelenburg εφάρμοσε την τεχνική σε δυο ασθενείς, οι οποίοι όμως δεν επιβίωσαν περισσότερο από 37 ώρες.

Αργότερα, ο Γερμανός καθηγητής martin Kirschner (1879-1942), πρώην μαθητής του Trendelenburg, πραγμα-τοποίησε την πρώτη επιτυχημένη πνευμονική εμβολεκτο-

2 Σύμφωνα με τον Hume (1963), όπως η ανακάλυψη της κυκλοφορίας του αίματος βασίστηκε στην έμπνευ-ση του Harvey να δώσει μια νέα ερμηνεία σε προϋπάρχουσες ιατρικές γνώσεις, έτσι και η αναγνώριση και η πε-ριγραφή της πνευμονικής εμβολής ως επιπλοκής της κυκλοφορίας του αίματος προήλθε από προϋπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα μέσω διαφορετικής προσέγγισης της παθολογικής αυτής οντότητας από τον Rudolf Virchow. Τα δεδομένα αυτά ήταν διαθέσιμα και σε άλλους σημαντικούς επιστήμονες κατά την ίδια χρονική πε-ρίοδο (ή και νωρίτερα) χωρίς όμως να έχουν υποβληθεί σε σχετική αξιολόγηση. Η προσέγγιση του Virchow ήταν αποτέλεσμα του συνδυασμού πλήρους εξοικείωσης με τις τρέχουσες έρευνες της εποχής, άμεσης παρατήρη-σης, κατάλληλου πειραματικού συστήματος και προθυμίας για δημόσια παρουσίαση της προσέγγισης αυτής.

Εικόνα 2. Friedrich Trendelenburg(πηγή: http://www.

Historiadelamedicina.org/ trendelenburg.html)

0_soma_fragiadaki2.indd 19 7/29/2013 10:29:10 AM

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ Μ

Η ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜ

ΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ Κ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗΓενικός Χειρουργός

ΕΛ. Κ

. ΦΡΑ

ΓΚΙΑ

ΔΑ

ΚΗ

ΧΡΙΣΤΙΝΑ Ν. ΣΠΥΡΑΚΗΓενικός Ιατρός

ΧΡ. Ν

. ΣΠΥ

ΡΑΚ

Η

Η πνευμονική εμβολή είναι μια πολύ σοβαρή και δυνητικά θα-νατηφόρος νόσος.

Είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων και απασχολεί όλες τις ιατρικές ειδικότητες.

Σήμερα, την πνευμονική εμβολή τη διακρίνουμε: σε εμβολή οφειλόμενη σε θρόμβους αίματος, η οποία είναι και η πιο συχνή, και σε μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή.

Στο βιβλίο αυτό, που πιστεύω ότι καλύπτει ένα σημαντικό κε-νό στην ελληνική βιβλιογραφία, οι κυρίες Ελισσάβετ Φραγκια-δάκη, Γενικός Χειρουργός και Χριστίνα Σπυράκη, Γενικός Ιατρός, συγκέντρωσαν όλα τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα και με συστηματική ταξινόμηση και κριτική διάθεση διευκρινίζουν πολ-λά ερωτήματα της θρομβωτικής και μη θρομβωτικής πνευμονι-κής εμβολής. Αξίζουν συγχαρητήρια στις δυο συναδέλφους για την αξιόλογη εργασία τους.

Θεωρώ ότι το βιβλίο αυτό είναι απαραίτητο σε κάθε Έλληνα ια-τρό, γιατί θα τον βοηθήσει στην αντιμετώπιση της τόσο σοβαρής πάθησης της πνευμονικής εμβολής, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία της.

Γεώργιος Χαλκιαδάκης Καθηγητής

Διευθυντής Πανεπιστημιακής Γενικής Χειρουργικής Κλινικής

Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

οσελότοςΕ Κ ΔΟ Σ Ε Ι Σ

οσελότοςΕ Κ ΔΟ Σ Ε Ι Σ

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα Τηλ. : 210 6431108e-mail: ekdoseis.ocelotos@gmail.com

www. ocelotos. gr

ISBN 978-960-564-074-3

173 × 240 SPiNe: 12.4 FlaPS: 60

0_cover_fragiadaki_FIN.indd 1 7/30/2013 2:15:52 PM