МБУЗ ССМП

г.ХАБАРОВСК

2013 г.

Острый коронарный синдром

Без подъема ST

Тропонин-

негативность

Нестабильная стенокардия

С подъемом ST

Креатинкиназа MB фракция

ИМ П ST

Единый патологический процесс, но различные клинические

проявления и стратегии ведения

Тропонин-

позитивность

ИМ БП ST

ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС без подъема сегмента ST

Нестабильная стенокардия

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику,

когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых

активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен

решаться быстро, нередко до окончательного диагноза

ИМ. Тогда же было установлено, что характер

необходимого экстренного вмешательства

определяется положением сегмента ST относительно

изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении

сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и,

соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии

подъема ST эта терапия неэффективна.

ОКСпST – как правило, следствие

окклюзирующего тромбоза КА.Тромб возникает

чаще всего на месте разрыва так называемой

ранимой (нестабильной) АБ с большим

липидным ядром, богатой воспалительными

элементами и истонченной покрышкой, однако

возможно образование оклюзирующего тромба

и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. В

большинстве случаев окклюзия развивается в

месте гемодинамическинезначимого стеноза

КА.

• внутрикоронарный тромбоз

• изменение геометрии бляшки

• дистальная эмболизация

• локальный спазм

Патогенез острого коронарного синдром

Появление/усугубление ишемии миокарда

острый коронарный синдром

Спазм коронарной артерии

• в месте стеноза

• без видимого стеноза

доставки кислорода

к миокарду при значимых

стенозах

Разрыв ранимой

атеросклеротической

бляшки

потребности миокарда

в кислороде при значимых

стенозах

ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным

приступом или другими неприятными ощущениями

(дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом

сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или

предположительно впервые возникшей) блокадой

ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST

(сохраняющийся не <20 мин) отражает наличие острой

полной тромботической окклюзии КА.

15 мин. 40 мин. 3 ч ≥ 6 ч

После начальных

функциональных нарушений

некроз быстро

распространяется (в

зависимости от размеров

действующих коллатералей-

«феномен волны») изнутри

кнаружи и, как правило,

достигает максимальной

выраженности в течение

нескольких часов.

Нормальная ткань Ишемия Некроз

Размеры зоны некроза

определяются:

уровнем поражения коронарного русла;

длительностью и стойкостью окклюзии

коронарной артерии;

состоянием коллатеральных связей в системе

коронарных сосудов;

сопутствующим спазмом коронарных сосудов;

степенью и объемом нарушения

микроциркуляции в миокарде.

Диагноз ИМспST устанавливался на основе

клинических данных (наличие типичного

ангинозного приступа), регистрации ЭКГ в 12-

ти отведениях (подъем сегмента ST на ЭКГ

более 0,2 мВ не менее чем в двух смежных

отведениях), исследовании

кардиоспецифических ферментов

(качественного определения Тропонина I).

Задачи: Предотвращение

смертельных исходов

Ограничение степени

повреждения

миокарда

Минимизация

дискомфорта и

дистресса у пациента

Стратегия:

• Восстановление перфузии

миокарда до наступления

необратимых

повреждений:

• фармакологический

способ (тромболизис)

Бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив

показания и противопоказания к соответствующему

лечению, должна купировать болевой приступ, начать

антитромботическое лечение, включая введение

тромболитиков (если не планируется инвазивное

восстановление проходимости коронарной артерии), а

при развитии осложнений – нарушений ритма сердца

или острой сердечной недостаточности – необходимую

терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной

реанимации

Устранение болевого синдрома: Нитроглицерин 0,4 мг (макс. 1,2 мг) +

морфин (дробно) по 3–5 мг до устранения боли.

Кислородотерапия

Антитромбоцитарная терапия: 250 мг ацетилсалициловой кислоты + 300 мг клопидогреля (при планирующейся первичной ТБА она может быть

увеличена до 600 мг).

НФГ первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не

более 4000-5000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с

начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч).

Блокаторы β-адренергических рецепторов; ИАПФ

Реперфузионная терапия (ТЛТ или ТБА)

Лечение осложнений (отёк лёгких, аритмии, кардиогенный шок )

Госпитализация

Реперфузионная терапия

ТРОМБОЛИЗИС ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН

Отсутствие противопоказаний

Длительность симптомов < 2 ч

Задержка ЧКВ > 90 мин.

ЧКВ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО

ЧКВ будет проведено менее, чем через 90 мин. (при

длительности симптомов < 2 ч ЧКВ следует провести

менее чем через 60 мин.)

Противопоказания к тромболизису

Длительность симптомов > 2 ч

Кардиогенный шок (или тяжелая левожелудочковая

недостаточность)

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с

инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST и

продолжительностью симптомов < 12 hrs (IA)

ЧКИ (PCI) является предпочтительной методикой лечения

если:

выполняется опытной бригадой ангиохирургов

< 90 мин после первого контакта с медиками * (IA)

Если это невозможно – тромболитическая терапия должна

быть начата как можно быстрее (IA)

Догоспитальный тромболизис при наличии необходимых

условий и оборудования (IB)

Длительные задержки реперфузии

снижают преимущества лечения при ИМ с

подъемом сегмента ST;

При выборе оптимальной стратегии

восстановления перфузии у пациентов с

ИМ и подъемом сегмента ST следует

учитывать предполагаемую задержку в

проведении ЧКВ.

Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.

Antman et al. Circulation 2004; 110: e82–e292.

Эффективность лечения напрямую зависит от

времени, прошедшего от начала ангинозного

приступа до начала лечения при

использовании любого метода

реперфузионной терапии – ТЛТ или ТБА.

Особенно жестко эта зависимость

прослеживается при ТЛТ, т.к. со временем

организующийся тромб хуже поддается

разрушению под влиянием

фибринолитических препаратов.

Восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает прогноз.

Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 ч.

Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некрозаминимальными.

ТЛТ современными препаратами (метализе) на догоспитальном этапе является доступной, высокоэффективной и безопасной методикой, призванной прервать развитие ОИМ и спасти жизнь больному.

решение вопроса о проведении

тромболизиса основывается на анализе

фактора времени:

если транспортировка в стационар продолжительнее,

чем срок до начала терапии специализированной

бригадой СМП (время транспортировки более 30 минут

или при отсрочке внутрибольничного проведения

тромболизиса более чем на 60 минут), введение

тромболитических средств должно осуществляться на

догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.

Возникно-

вение

боли

Решение вызватьскорую Приезд

скорой

Прибытие

в больницу

Оформле

ние в

приемном

покое

Метализе на

догоспиталь

ном этапе

Догоспитальный тромболизис:

выигрыш во времени = спасение миокарда

Метализе в

больнице

(госпитальный

тромболизис)

Стратегия «Раннего тромболизиса»

ЧТКА

Постановка

диагноза

Метализе на

догоспитальном

этапе + ЧТКА

• Не всегда удается достичь хорошего времени «дверь-баллон» в 90 мин.

• Догоспитальный тромболизис сопровождается прерыванием ИМ чаще, чем госпитальный (на 7-12%)

• Время от начала симптомов ОИМ до начала лечения сокращается на 47 мин (ASSENT-3 PLUS)

• Раннее начало лечения приводит к снижениюсмертности на 30-день: терапия в промежутке 0-2часа - 4.4%; терапия в промежутке 2-4 часа - 6.2%;терапия в промежутке 4-6 часов - 10.4%

• 53% пациентов получали терапию в течение первых 2-х часов от начала заболевания (ASSENT-3 PLUS)

ПРЕИМУЩЕСТВА

РАННЕЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У

ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И

ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА SТ

Метаанализ более, чем шести

рандомизированных исследований

показал, что «догоспитальный

тромболизис» значительно сокращает

время до начала лечения и уменьшает

общую смертность.

1. Наличие современного тромболитика ,

отвечающего требованиям ТЛТ на этапе

СМП.

2. Наличие специализированных

кардиологических бригад СМП и бригад

интенсивной терапии, оснащённых

необходимым оборудованием.

3. Готовность приемных отделений, ОРИТ,

кардиологических отделений.

Быстрая реперфузия

Высокая эффективность в отношении восстановления просвета сосуда в пределах 60–90 минут (степень 3 по шкале TIMI)

• Низкая частота побочных эффектов (особенно

кровотечения и инсульта)

• Низкая частота повторных окклюзий

Удобство введения (болюс по сравнению с инфузией)

Простой, индивидуально подобранный режим дозирования

Хороший долгосрочный эффект в отношении клинического исхода

Экономическая эффективность .

Третье поколение тромболитиковтенектеплаза (TNK-tPA) МЕТАЛИЗЕ®

Второе поколение тромболитиковрекомбинантный тканевой активатор плазминогена(t-PA or rt-PA) АКТИЛИЗЕ ®, ретеплаза (rPA)

Первое поколение тромболитиковстрептокиназа, анистреплаза

1987

1953

2000

Современный, инновационный

тромболитик

Имеет улучшенный профиль

безопасности, по сравнению с

альтеплазой.

Единственный тромболитик

вводимый в течение 5-10 сек.

Влияние на смертность

эквивалентно таковому при

использовании альтеплазы.

разовый болюсза 5–10 секунд

Пересчет: 1 мл = 5 mg = 1000 единиц

10,000

units

pack

90 кг 10 ml

80–89 кг 9 ml

60–69 кг7 ml

<60 кг6 ml

8 ml 70–79 кг

8,000

units

pack

50 мг 40 мг

Дозирование может

основываться на

приблизительной

оценке массы тела

пациента

(непосредственное

взвешивание не

обязательно)

0,53 мг/кг массы тела –

оптимальная доза TNK.

• Значительно упрощается процедура введения

• Инъекция может быть сделана в «полевых

условиях»

• Любым обученным медицинским специалистом

• Быстрое начало нозологической терапии

• Восстанавливает реперфузию еще до

возникновения некроза

• Увеличивает вероятность «прерванного» ИМ

• Улучшает исход и качество жизни после ОИМ

• Уменьшает расходы на реабилитацию и лечение

осложнений

Тромболитическая терапия острого инфаркта

миокарда если время от начала ангинозного

приступа не превышает 6 часов, а на ЭКГ

отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как

минимум в 2-х последовательных грудных

отведениях или в 2-х отведениях от конечностей,

или появляется блокада ЛНПГ. Введение

тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ

признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R

в правых прекордиальных отведениях и депрессия

сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным

вверх зубцом T).

Абсолютные противопоказания к ТЛТ• заболевания, сопровождающиеся значительными кровотечениями в течение последних

6 месяцев, геморрагический диатез;

• одновременный прием пероральных антикоагулянтов

• заболевания центральной нервной системы (ЦНС) в анамнезе (новообразования,

аневризма, хирургическое вмешательство на головном и спинном мозге);

• тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;

• крупные оперативные вмешательства, биопсия паренхиматозного органа или

значительная травма в течение последних 2 месяцев, недавно перенесенные черепно-

мозговые травмы;

• длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (> 2 мин) в течение

последних 2 недель;

• тяжелое нарушение функции печени,

• диабетическая геморрагическая ретинопатия, другие геморрагические заболевания глаз;

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

• аневризма артерии или наличие артериального/венозного порока развития сосудов;

• новообразование с повышенным риском развития кровотечения;

• острый перикардит и/или подострый бактериальный эндокардит; острый панкреатит;

• повышенная чувствительность к активному веществу (тенектеплаза) или к любому

другому компоненту препарата.

• систолическое артериальное давление > 160 мм рт ст;

• инсульт или преходящее нарушение мозгового

кровообращения в анамнезе;

• недавно перенесенное кровотечение из желудочно-

кишечного или мочеполового тракта (в течение

последних 10 дней);

• недавно выполненная внутримышечная инъекция (в

течение последних 2 дней);

• пожилой возраст (старше 75 лет);

• низкая масса тела < 60 кг;

• цереброваскулярные заболевания

Наиболее часто встречающимся побочным эффектом является

кровотечение:

• наружное кровотечение

• внутренние кровотечения: желудочно-кишечные, легочные и

кровотечения из мочеполового тракта, гемоперикард,

кровоизлияния в забрюшинное пространство и головной мозг.

У пациентов с инсультом и внутричерепным кровотечением

описаны случаи смерти и стойкой инвалидизации.

• реперфузионные аритмии

• анафилактоидные реакции

• снижение артериального давления.

• повышение температуры тела.

• тошнота, рвота.

• эмболизация кристаллами холестерина.

Доза МЕТАЛИЗЕ рассчитывалась в зависимости от

массы тела, максимальная доза не превышала

10 000 ЕД (50 мг тенектеплазы). Необходимая доза

препарата вводилась путем быстрой однократной

внутривенной инъекции в течение 5-10 сек.

Для эффективности терапии применялись

ацетилсалициловая кислота и гепарин. Начальная

однократная доза гепарина для внутривенного

струйного введения не превышала 5000 ЕД, с

последующим инфузионным введением гепарина со

скоростью 1000 ЕД/час. Начальная доза

ацетилсалициловой кислоты для приема внутрь

составляла 150-250 мг.

Показатели n- 194

Среднее время от начала заболевания (до введения

тромболитического препарата),часы.1 час 30мин

Повторный инфаркт миокарда 5 (2,5%)

Пол Женщины

64 (33%)

Мужчины

130 (67%)

Средний возраст, годы 62,2±8,4 лет 57,1±6,3

Локализация инфаркта миокарда: Передняя

93

Нижняя

(задняя)

101

Снижение сегмента ST более

чем на 50% от исходного

Отсутствие формирования

зубца Q

Ранняя реперфузия

Купирование боли

Снижение подъема сегмента ST

Снижение смертности

Снижение инвалидизации

Поздняя обращаемость (свыше 6 часов) !!!

Абсолютные противопоказания для ТЛТ!

Отказ пациента

Временная недоступность тромболитиков

↓ST на 50% от исходного

Купирование ангинозного приступа

Клиническая стабилизация

Отсутствие клинически значимых

реперфузионных аритмий

Прерванный инфаркт

На данный момент нами проведено 194

тромболизиса. Реперфузия зарегистрирована

в 96% (186 пациентов) случаях.

В 8 случаях (4%) эффекта от введения

«Метализе» добиться не удалось, что связано с

поздней обращаемостью пациентов с ИМ за

медицинской помощью (с момента развития

ангинозного приступа проходило более 6 часов)

и наличием сопутствующей патологии

(ХСН,СД).

• Прерванный инфаркт миокарда 33

случая (17%)

• Реперфузионные аритмии. В 11 случаях

(5,7%) наблюдалась желудочковая

экстрасистолия.

• 2 (1,2%) случая досуточной

госпитальной летальности (ОИМ.

Разрыв стенки левого желудочка) в

первые сутки и ОИМ. Фатальная

фибрилляция желудочков

(госпитальный этап).

• 2 (1,2%) случая ретромбоза.

• 4 (2,4%) случая наружного

кровотечения.

• 2009 – 18 ТЛТ

• 2010 – 78 ТЛТ; 15,6% от всех ОИМпST

• 2011 - 40 ТЛТ ; 8,9% от всех ОИМпST

• 2012 – 32 ТЛТ; 6,4% от всех ОИМпST

• 2013 – 26 ТЛТ

Сердечная недостаточность

ИМ в анамнезе

Диабет в анамнезе

Позднее обращение пациента!!!

Менее вероятна реперфузия

Безопасность•ни одного внутричерепного кровоизлияния•ни одной аллергической реакции

• В 4-х случаях (2,4%) введение МЕТАЛИЗЕ осложнилось незначительными наружными кровотечениями (из ротовой полости, носовое кровотечение, из доброкачественной опухоли, из места инъекции).

Результаты

Достигнутые результаты (добиться

эффективной реканализации тромба

удалось у 96 % пациентов, досуточная

летальность составила 1,2%) лечения

пациентов с ИМпST превышают средние

показатели эффективности

тромболитической терапии, проводимой на

догоспитальном этапе по Российской

Федерации.

• Сокращение временного интервала от начала

ангинозного приступа до введения тромболитика до 3ч.

• Снижение риска осложнений, возникающих при

проведении ТЛТ. Объединены абсолютные и

относительные противопоказания для проведения

тромболизиса МЕТАЛИЗЕ.

• Отказ от использования на догоспитальном этапе

тромболитиков, требующих длительного введения.

• Многоуровневый контроль за реализацией программы

тромболитической терапии на догоспитальном этапе .

В реальной жизни своевременное

использование тромболизиса на

догоспитальном этапе приводит к

аналогичным результатам, что и при

проведении первичного ЧКВ.

Системный тромболизис остается

адекватным видом терапии у рано

обратившихся за помощью пациентов и у тех,

кому ЧКВ не может быть выполнено в

ближайшее время.

• Выявление группы пациентов, у которых возможно

решение восстановления кровотока в ишемизированной

зоне уже на догоспитальном этапе (кандидаты на

тромболизис)

• Выявление группы пациентов, у которых восстановление

кровотока в ишемизированной зоне возможно

хирургическим путем (кандидаты на ангиопластику

PPCI)

• ТЛТ + ЧКВ. Экстренная диагностика: Коронарография

(успешен ли тромболизис) и принятие решения о проведении

«поддержанного» ЧКВ. Данные испытания ASSENT-4 PCI показывают, что при ИМПST полная доза тенектеплазы, вводимая в течение 1-

3 часов до ЧКВ, приводит к худшим клиническим результатам, чем стандартное первичное ЧКВ, несмотря на

большую частоту проходимой ИСА перед интервенцией.

Постановка

диагноза

ККБ2

PPCI

«дверь-баллон»

более 90 мин

Длительная

транспорти-

ровка

догоспитальный тромболизис

Некупирующийся

ангинозный

приступ

Кардиоген-

ный шок