OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ (ΕΟΦ 2014)

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, Π.Ν. ΠΑΤΡΩΝ

ΣΤΟΧΟΙ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ

• Σωστή και έγκαιρη θεραπεία των πιο συχνών λοιμώξεων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη

• Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών• Μνημόνευση των πιο χρήσιμων αλγορίθμων, με βάση τις ισχύουσες

ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες• Συζήτηση των λόγων απόκλισης της καθ’ ημέραν πράξης από τις

οδηγίες

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

• Πότε και πού δεν χρειάζονται τα αντιβιοτικά• Λοιμώξεις:

• Ανώτερου αναπνευστικού• Κατώτερου αναπνευστικού• Ουρογεννητικού• Δέρματος• Διαρροϊκό σύνδρομο• Βρουκέλλωση

ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ• Στο κοινό κρυολόγημα• Στις περισσότερες φαρυγγοαμυγδαλίτιδες• Στη ρινοκολπίτιδα, της οποίας τα συμπτώματα (πυώδεις ρινικές εκκρίσεις, άλγος στο

πρόσωπο) διαρκούν λιγότερο από 10 ημέρες και στα περισσότερα επεισόδια ωτίτιδας στους ενήλικες

• Στην οξεία βρογχίτιδα• Στα διαρροϊκά σύνδρομα που διαρκούν λιγότερο από 3 ημέρες• Σε όλες τις περιπτώσεις ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, ακόμα και σε διαβητικούς

ασθενείς, όπως επίσης και στην περίπτωση βακτηριουρίας που έχει σχέση με την παρουσία μόνιμου ουροκαθετήρα. Εξαίρεση: έγκυες και παρεμβατικοί χειρισμοί στο ουροποιητικό

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

• Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα• Ρινοκολπίτιδα• Οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα

ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑΚΡΙΤΗΡΙΑ CENTOR

• Αυτοϊώμενη νόσος• Συμπτωματική θεραπεία• Strep test σε κάθε ιατρείο• Στόχοι αντιβιοτικής θεραπείας:

• μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων

• πρόληψη των πυογόνων επιπλοκών• πρόληψη του ρευματικού πυρετού• περιορισμός της διασποράς του

Streptococcus pyogenes (GAS)

STREP-TEST

ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΥΕΝΗΛΙΚΕΣ (ΠΙΝΑΚΑΣ) - ΠΑΙΔΙΑΑντιμικροβιακή θεραπεία στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας στα παιδιάΦάρμακο εκλογής είναι η Πενικιλλίνη V. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα από τα παρακάτω σχήματα:• Πενικιλλίνη V (50.000-100.000 U/kg 2-3 δόσεις x 10

ημέρες)• Αμοξυκιλλίνη (50-90 mg/kg 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες)• Κεφαλοσπορίνη (1ης, 2ης γενιάς) x 5-10 ημέρες• Μακρολίδη (Αντοχή στην Ελλάδα 15-20%)• Κλαριθρομυκίνη 15mg/kg/24ωρο (2 δόσεις) x 7-10

ημέρες• Αζιθρομυκίνη 12mg/kg/24ωρο (1 δόση) x 5 ημέρες ή

20mg/kg/24ωρο (1 δόση) x3 ημέρες

ΟΞΕΙΑ ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ• Παράγοντες κινδύνου για ανθεκτικά παθογόνα:

Ηλικία >65 ετών, παιδικός σταθμός, λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μηνο, νοσηλεία τις προηγούμενες 5 ημέρες, συνοσηρότητα, ανοσοκαταστολή

• Συμπτωματική αγωγή:• ενδορρινικές εκπλύσεις με φυσιολογικό ορό ή

υπέρτονο διάλυμα NaCl• ενδορρινική χορήγηση κοστικοστεροειδών

• Η συνήθης διάρκεια της αγωγής στους ενηλίκους είναι 5-7 ημέρες.

• α’ επιλογής:• Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό οξύ, 1g x 2, po

• β’ επιλογής• Δοξυκυκλίνη, 100mg x 2 ή 200mg x 1, po

OΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩΔΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑ

• η δοσολογία της αμοξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι 30 mg/kg/ 8ωρο po

• διάρκεια θεραπείας 10 ημέρες (εξαίρεση η αζιθρομυκίνη που χορηγείται επί 6ήμερο)

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΎ

• Παροξύνσεις χρονίας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας• Πνευμονία της κοινότητας

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ

• Παρόξυνση ΧΑΠ ορίζεται η μεταβολή στη βασική κατάσταση προϋπάρχουσας δύσπνοιας, βήχα και/ή παραγωγής πτυέλων του ασθενούς με ΧΑΠ, η οποία εγκαθίσταται οξέως και απαιτεί μεταβολή στη συνήθη θεραπεία της υποκείμενης ΧΑΠ (GOLD 2006)

• Συμπτωματική ανακούφιση: βρογχοδιασταλτικά, κορτικοειδή, αντιμικροβιακά, οξυγονοθεραπεία, φυσικοθεραπεία

• Βασική ένδειξη για τη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής αποτελεί η αύξηση του όγκου και ο πυώδης χαρακτήρας των πτυέλων

• Η διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ημέρες

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ - ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ• αζιθρομυκίνη 500 mg x 1 (x 3 ημέρες) po• κλαριθρομυκίνη 500 mg x 2 po• ροξιθρομυκίνη 150 mg x 2 ή 300 mg x 1 po• αμοξυκιλλίνη 1g/8ωρο po• αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ 1g/12ωρο po• κεφουροξίμη-αξετίλ 500 mg/12ωρο po• κεφπροζίλη 500 mg/12ωρο po• δοξυκυκλίνη 100mg/ 12ωρο po• λεβοφλοξασίνη 500 mg/24ωρο po• μοξιφλοξασίνη 400 mg/24ωρο po• σιπροφλοξασίνη 750 mg/12ωρο po (σε γνωστό αποικισμό από Pseudomonas aeruginosa)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ• Εκτίμηση βαρύτητας πνευμονίας

με την εφαρμογή CRB-65• Θεραπεία:

• Αμοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ± Νεώτερη Μακρολίδη: Αζιθρομυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθρομυκίνη 500 mg/12ωρο po

• Διάρκεια θεραπείας: 7-10 ημέρες, εκτός της αζιθρομυκίνης η οποία χορηγείται χ 5 ημέρες (500mg/24ωρο po).

ΛOIMΩΞEIΣ OYPOΓΕΝΝΗTIKOY

• Κυστίτιδα• Πυελονεφρίτιδα• Κολπίτιδες

ΚΥΣΤΙΤΙΔΑΘΕΡΑΠΕΙΑ

Με σειρά προτίμησης:• Αμπικιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη (μετά από καλλιέργεια ούρων)• Νιτροφουράνια• Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθαξαζόλη (μετά από καλλιέργεια ούρων)• Αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ• Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς (κεφακλόρη, κεφουροξίμη-αξετίλ, κεφπροζίλη)• Γενταμικίνη - Αμικασίνη (σε εφάπαξ ημερήσια δόση im ή iv)• Κινολόνες (νορφλοξασίνη-σιπροφλοξασίνη-οφλοξασίνη-λεβοφλοξασίνη-

προυλιφλοξασίνη)• Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς από του στόματος (κεφιξίμη)

ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ(ΣΥΝΕΧΕΙΑ)

• Γυναίκες• Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και γυναικολογική εξέταση μετά

την α΄ υποτροπή• Άνδρες

• 2-3 εβδομάδες θεραπεία• Άμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού, έλεγχος προστάτου

ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

ΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣΑ) ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ• Η μυκητιασική κολπίτιδα

θεωρείται επιπλεγμένη αν: έχει σοβαρή κλινική εικόνα, ή είναι υποτροπιάζουσα (≥ 4 επεισόδια/έτος), ή οφείλεται σε Candida non albicans, ή εμφανίζεται στην κύηση ή παρατηρείται σε γυναίκες με υποκείμενη νοσηρότητα (π.χ. ΣΔ, ανοσοκαταστολή).

ΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣΒ) ΤΡΙΧΟΜΟΝΑΔΑ• Σημαντικό να γίνει η

μικροσκόπιση άμεσα• Θεραπεία συντρόφου• Αποχή από σεξ μέχρι την

ίαση

ΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣΓ) ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ• pH

• Χρειάζεται ειδικό pH-μετρο• Whiff-test• Άμεσο παρασκεύασμα

• απουσία των πυοσφαιρίων• Χρώση Gramm

• Clue cells• Πάντοτε απαιτείται έλεγχος για

συνυπάρχουσα τραχηλίτιδα, και επί συμβατών ευρημάτων στην κολπική εξέταση αναζητούνται Chlamydia, Neisseria gonorrhoea, ιοί HPV και HSV.

ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ• ΔΟΘΙΗΝΩΣΗ - ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ – ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣ• ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ – ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ• ΔHΓMATA ANΘPΩΠΩN KAI ZΩΩN

ΔΟΘΙΗΝΩΣΗ, ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣΕπί συχνών υποτροπών, έλεγχος με καλλιέργειες για φορεία Staphylococcus aureus, λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτου και υπογαμμα σφαιριναιμίας. Αν ο ασθενής είναι φορέας S.aureus γίνεται προσπάθεια εξαλείψεως της φορείας με τα ακόλουθα μέτρα:• Mupirocin τοπικά στους ρώθωνες χ 7 ημέρες (2-3 φορές

/ 24ωρο)• Πλύσιμο σώματος και τριχωτού με αλκοολούχο

χλωρεξιδίνη επί ένα μήνα.• Πλύσιμο χεριών με αλκοολούχο χλωρεξιδίνη μετά την

περιποίηση των βλαβών και κυρίως αποφυγή της μεταφοράς μικροβίων από την βλάβη σε άλλη περιοχή του σώματος με τα χέρια (αυτοεμβολιασμός).

• Πλύσιμο εσωρούχων σε ≥ 70°C, οι πετσέτες χρησιμοποιούνται μία φορά, τα σεντόνια και οι μαξιλαροθήκες αλλάζουν ανά 48 ώρες.

ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ - ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ

ΔHΓMATA ANΘPΩΠΩN KAI ZΩΩN• Εκτίμηση κινδύνου έκθεσης σε

ιό της λύσσας:• Διερεύνηση συνθηκών• Γεωγραφική περιοχή• Είδος ζώου και ιστορικό του• Βαθμός έκθεσης

• Σε δήγμα ανθρώπου, πρωτόκολλο πιθανής έκθεσης σε ηπατίτιδα Β

ΔIAPPOΪKO ΣYNΔPOMO

BPOYKEΛΛΩΣH

• Τόσο η δοξυκυκλίνη όσο και η ριφαμπικίνη χορηγούνται τουλάχιστον μια ώρα προ των γευμάτων. Η δοξυκυκλίνη δεν πρέπει να χορηγείται με γάλα διότι αδρανοποιείται

• Αντί της στρεπτομυκίνης μπορεί να χορηγηθεί γενταμικίνη x 8 ημέρες