ועדות רפואיות- 7.2012הרצאה לרופאים

חוק נכות כללית- פרק ט בחוק הביטוח הלאומי

מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית למי שיש מחלות/ליקויים וכושר העבודה נפגע

כתוצאה מכך. צריך להתקיים הקשר בן המחלות/ הליקויים לבין

אובדן כושר העבודה. החוק מקנה זכויות על פי מבחני תפקוד והחוק

הבעיות אינו מפצה על נכות רפואית בלבד. בגללאינו הרפואיות

או לעבוד מסוגללעבודה מסוגל

חלקית

בעיה יש לתובעגופנית, רפואית

מנטלית או

הגדרות לחוק הביטוח הלאומי מגדיר מיהו 195סעיף

"מבוטח" – עד גיל פרישה18גיל נכה" – מבוטח שאין לו הכושר להשתכר בשיעור"

לפחות.50% בעקבות תיקון "חוק לרון" נכה שלו הכנסה

מהשכר הממוצע 60%מעבודה- שאינה עולה על ₪( 3,879 מהשכר הממוצע )45% ₪(, או 5,171)

בהתאם ל"קבוצה" אליה משתייך.

"קבוצה א" – בעלי ליקוי חמור: לפחות.70%נכות רפואית בשיעור לפחות לפי סעיף ליקוי 40%נכות רפואית בשיעור

.)פיגור(91 )פסיכיאטרי(או סעיף ליקוי 33קבוצה ב" – כל שאר הנכים".

מהו התהליך התביעה עם המסמכים הרפואיים מועברת לרופא

המוסד שתפקידו : לקבוע לאלו ועדות יוזמן המבוטח )באלו תחומי

מומחיות יבדק(אלו מסמכים רפואיים נוספים דרושים."בלשוננו נקרא "רופא מנתב

"תחומים : אורטופד ופנימאי.2אם קבע הרופא "המנתב רשאי 7הוועדה של רופא אורטופד – חוות-דעת.)תקנה"...( )

רופא מוסמך לבקש מיועץ שיגיש לו חוות דעת.."(

ב( 208הוועדה של רופא פנימאי – "רופא מוסמך" )סעיף( לחוק" רופא שהוא עובד המוסד או רופא אחר, שהמוסד

הסמיכם לכך)להלן-רופא מוסמך( יקבע את אחוזי הנכות"(

הרופא המוסמך" מקבל את המינוי ממנכ"ל המוסד לביטוח"לאומי.

רופא חוות-דעת מאושר על ידי מנהל הלשכה הרפואית

רופא מוסמך.הרופא המוסמך הוא הקובע את אחוזי הנכות בסמכות הרופא המוסמך לשנות חוות-דעת שניתנה על ידי יועץ

רפואי..הרופא חייב להתייחס לכל חוות הדעת הפרטיות שהגיש התובע.לוועדות אחרות שנערכו במוסד חובה לציין את המסמכים הרפואיים על פיהם נתקבלה

ההחלטה. החלטת רופא 9ההחלטה חייבת להיות מנומקת )תקנה"-

מוסמך...תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים הנימוקים"(. 18צילום הפרוטוקול נשלח למבוטח.)תקנה(

תחילת הנכות הרפואית 15- אם הנכות הרפואית נוצרה תוך 5תקנה

חודשים מיום הגשת התביעה – יש לקבוע תאריך מדוייק לתחילת הליקוי.

-חודשים מיום הגשת 15אם הנכות נוצרה מעבר ל התביעה למוסד – אין חובה לקבוע תאריך מדוייק

.לתחילת הנכות

חוות דעת כושר השתכרות ב( לחוק נקבע כי הרופא המוסמך 209בסעיף(

נותן חוות-דעת כושר השתכרות. הרופא יתן חוו"ד לנכה שנקבעה לו נכות רפואית

( או 25% )אם ליקוי אחד בשעור 40%בשיעור 60%.

אובדן כושר עבודה- אבד כושר העבודה בשיעור לפחות 50%

בחוות דעת כושר יתייחס הרופא להיבטים נוספים.כמו השכלה, תעסוקה ועבר תעסוקתי

קביעת דרגת אי-כושר ההחלטה על דרגת אי הכושר ניתנת בחוק לפקיד

התביעות. פקיד התביעות מסתמך על חוות-הדעת של הרופא

המוסמך, ובמקרים מסוימים גם על חוות-הדעת של פקידת השיקום.

: 60% 65% 74% 100%דרגות אי- הכושר. .לפי דרגת אי הכושר משולמת קצבת הנכות

עצירות דיון -סיבות עיקריות3עצירות דיון התובע מעלה טענה חדשה תוך כדי הוועדה לרופא בוועדה חסר מסמך רפואי או תוצאות

בדיקה ולכן לא יכול לקבוע את אחוזי הנכות. הרופא בוועדה "חושב אחרת" מהרופא

המנתב.

בדיקה בתום זמניות אם המצב הרפואי נתון לשינוי- יקבעו אחוזי נכות

(.6לתקופה זמנית )תקנה .החלטה מנומקת מדוע אחוזים זמניים כאשר נערך אבחון "בתום זמניות" רשאי הרופא לדון

גם בסעיפי הליקוי היציבים. לחוק מאפשר למוסד לבדוק מחדש את 214סעיף

שיעור נכותו הרפואית של מי שזכאי לקיצבה. בפועל אנו לא רשאים.

.אחת מההבנות בעקבות תיקון חוק לרון

ליקוי שנגרם מתאונה.המוסד רשאי לקבל שיפוי מחברות הביטוח יש לקבוע האם הליקוי מהתאונה, ולשים לב

לתאריך תחילת הנכות.

ועדה רפואית לעררים את ממנה החברתיים והשרותים הרווחה שר

. לוועדה הרופאים 3או 2בוועדה. שונים בתחומים רופאים ( . לא המוסד בלבד התובע ידי על מוגש הערר

מערער( :הרופא של האחרונה ההחלטה על הערר

המוסמך.

ועדת נכות עררים

הרווחה שר ידי על ניתן הוועדה לחברי המינויהחברתיים והשרותים

את שקבע התביעות פקיד החלטת על מוגש הערר. - הכושר אי דרגת

, מומחה , שיקום מומחה רופא כוללת הוועדהאפשר.) (.2תעסוקה מומחים

, על המבוטח של העבודה לכושר מתייחסת הוועדההרופא ידי על שנקבע כפי הרפואי המצב סמך

. לעררים הרפואית הוועדה או המוסמך

- ומזכיר רופא הוועדה - שני ומזכיר 3או 2בדרג רופאים - הוועדה מנהל הרופא התיקים הכנת הרלוונטים הסעיפים כל את למלא חובה – המוסד של הראווה חלון הוועדות. טענותיו לטעון זמן לו יש כי הרגשה למבוטח לתת. וקביעה החלטה לכל נימוק

ונעבור לקצת ...עובדות

במוסד מתקיימות 110,000כ-

ועדות בשנה וכ- דיונים300,000

מהוועדות 65%כ- הן ועדות נכות

כללית וכל השאר: נכות מעבודה,

איבה, מס הכנסה ועוד...

נתונים מבוטחים135,000 קבלו קצבת נכות 2000בשנת

מבוטחים208,000 קבלו קצבת נכות 2010בשנת

53%גידול של . 24%היה הגידול באוכלוסיה באותן השנים

תביעות חדשות או 90,000בכל שנה מוגשות למוסד חוזרות.

מהתביעות נדחות. מרביתן על סף רפואי.60%כ-

גובה קצבת הנכות

2,267₪קצבת יחיד – 1,133₪תוספת בן-זוג

ילדים(2 )מקסימום עבור 907תוספת ילד

.60% 65% 74%דרגות אי הכושר :

100%למי שנקבעה דרגת אי-כושר בשיעור

נוספת חודשית קיצבה

מלאה ) כושר אי דרגת שנקבעה (100%למי

- : מ רפואית נכות ₪ 244 69% - 50%אחוזי

- ₪ 197 79% - 70%מ

- ₪ 360 100% - 80מ

לנכים שעובדים- הפחתה מהקצבה סכום אחוז הניכוי

0% ₪ 1,810 מהשכר הממוצע 21%עד

10% ₪ 2,155 מהשכר הממוצע 25%עד

30% ₪ 5,171 מהשכר הממוצע60%עד