< 8mm Hg 8-12 mm Hg < 65 mm Hg >90 mm Hg 65-90 mm Hg

SIRS, SEPSİS, ŞOK

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Tanım

• Şok – sistemik perfüzyon bozukluğu– hücresel hipoksi – organlardaki fonksiyon bozukluğu

ile karakterize akut bir klinik sendromdur.

TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme

TaşikardiTakipneOligüri (idrar miktarı<20 mL/saat) Metabolik asidozBilinç bozukluğu

ŞOK

ŞOK

1-Hipovolemik2-Kardiyojenik3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)4-Ekstrakardiyak obstrüktif

Hipovolemik şok

• Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)

• Gastrointestinal sıvı kayıp– Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül

• Renal sıvı kaybı– Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal

yetmezlik• Üçüncü boşluğa kayıp

- Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit

Kardiyojenik şok

• Miyokard– İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç,

miyokardı deprese eden faktörler• Mekanik nedenler– Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve

anevrizmalar• Aritmiler– Ritm ve ileti bozuklukları

Ekstrakardiyak obstrüktif şok• Ekstrinsik damar basısı

– Mediyasten tm• Toraks içi basıncının artması

– Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks

• Damar içi kan akımının engellenmesi– Pulmoner emboli, perikard

tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu

Distributive şok (kan dağılımında sorun)

• SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili– SEPSİS– Pankreatit, travma, yanık

• Anafilaktik• Nörojenik– Spinal travma

• Toksik, farmakolojik– Vazodilatatörler, benzodiyazepinler

• Endokrin– Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik

SEPSİS-tanımlar

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)

1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <362-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg3-Nabız >90/dakika4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10

SEPSİS-tanımlar

• Sepsis– SIRS+infeksiyon

• Ciddi sepsis– Sepsis+organ yetersizliği

• Septik Şok– Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması

gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)• Refrakter septik şok

– Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)

SEPSİS-düşündüren bulgular

Genel Ateş/hipotermitaşikardiTakipneAçlıklanamayan

hiperglisemiBilinç bozulması

İnflamasyonlökositozlökopeniCRP artışıProkalsitonin artışı

Perfüzyon bozukluğuLaktik asit artışıDeri perfüzyonunun

bozulmasıOrgan bozukluğu

HipotansiyonAçıklanamayan hipoksemiAkut oligüriKoagülasyon bozukluğuİleusHiperbilirübinemitrombositopeni

The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:256-263

Hipotansif hastaya yaklaşım

• 1-Kalp debisi azalmış mı?

• 2-Volüm yüklenmesi var mı?

• 3-Uyumsuz bulgu var mı?


• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

-infeksiyon odağı -immünsupresyon

-hepatik sorun*TANI


• 1-Kalp debisi azalmış mı?*Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı*Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

*Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

-infeksiyon odağı -immünsupresyon

-hepatik sorun*TANI SEPTİK ŞOK


• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama

-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede

kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

-Eko -BUN/kreatinin↑

TANI


• 2- Volüm yüklenmesi var mı?*Başvuru -dispne, angina -kanama

-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

-S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede

kan*Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

-Eko -BUN/kreatinin↑

TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK ŞOK

Hipotansif hastaya yaklaşım• 3-Uyumsuz bulgu var mı?-Kalp tamponadı-Akut pulmoner emboli-Sağ ventrikül infarktüsü-Anafilaksi-Spinal şok-Adrenal yetersizlik-Multipl etyoloji

Sepsisi taklit eden durumlar

İnfeksiyon odağının

araştırılması

Şokta acil tedavi

1- Volüm tedavisi

2- Vazoaktif ilaç tedavisi

3- Nedene yönelik tedavi

P=Q X R(Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)

Sıvı tedavisi-amaç

Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak

Sıvı tedavisi

Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı

30 dakikada 30 mL/kg

Sıvı tedavisiKRİSTALLOİD

%0.9 NaCI ya da laktatlı ringer

6-10 L/24 saat%25’i damar içinde kalır.

Etki süresi 1-4 saat

KOLLOİD

Albümin

2-4 L/24 saat100 mL %25 albümin ile

intravasküler volüm 1 saat sonra 500 mL artar.

Etki süresi 24 saat

Sıvı tedavisi

SAFE (Saline versus Albümin Fluid Evaluation) study, N Eng J Med 2004:350;2247-2256.

http://content.nejm.org/content/vol350/issue22/images/large/06f1.jpeg

KATAKOLAMİNLERİN ETKİLERİ

KATAKOLAMİNLERİN KAN BASINCI VE AKIMINA ETKİLERİ

Vazoaktif ilaçlar

doz kalp hızı

kontraktilite

vazokonstriksiyon

Vazodilatasyon

Dopaminerjik

NORADRENALİN 2-40 µg/dk + ++ ++++ 0 0DOPAMİN 1-4 µg/kg/dk + + 0 + ++++

4-20 µg/kg/dk ++ ++-+++ ++-+++ 0 ++ADRENALİN 1-20 µg/dk ++++ ++++ ++++ +++ 0FENİLEFRİN 20-200 µg/dk 0 0 +++ 0 0VAZOPRESSIN 0.01-0.03 U/dk 0 0 ++++ 0 0DOBUTAMİN 2-20 µg/kg/dk ++ +++-++

++0 ++ 0

MİLRİNON 0.375-0.75 µg/kg/dk

+ +++ 0 ++ 0

LEVOSİMENDAN 0.05-0.2 µg/kg/dk + +++ 0 ++ 0

KARDİYAK PERİFERİK VASKÜLER

Am Respir Crit Care Med 2011

Vazopressin

• Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.

• Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.

Levosimendan

• + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)

• Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar)

• Antiiskemik

Doku perfüzyonunu bozan durumlar

• Asidoz• Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)• Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)• Aritmi• Hipotermi, Hipertermi• Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)• Bazı ilaçlar

Santral venöz kateter

• Geniş vasküler yol sağlanması• Basınçların ölçülmesi• Parenteral beslenme• Bazı medikasyonların verilmesi • Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin,

pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi

Kateterlerin takılması

-Mutlak kontrendikasyon yok

-Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur.

-Trombosit> 50000/mL-PT ve PTT < laboratuvar normal değer

aralığının orta değerinin 2 katı

Kateter yeri seçimi

• Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.

• Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.

Pulmoner arter kateteri

• PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)

• Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)

• Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)

Santral venöz basınç ile ilgili kısıtlılıklar

• Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.– Pulmoner hipertansiyon– Sağ ventrikül yetersizliği

• Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.

Ağır sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiş yeni tedavi yaklaşımları

• Amaca yönelik erken tedavi• Düşük doz steroid kullanımı• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü• Düşük tidal volüm• Aktive protein C

O2±Mekanik ventilasyon

Santral venöz ve arteryel kateterizasyon

Sedasyon±paralizi(entübe ise)

Santral ven basıncıKristalloid

Kolloid

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

AMACA YÖNELİKERKEN TEDAVİ




Santral ven basıncı

Ortalama arter basıncı

Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg>90 mm Hg

65-90 mm Hg







Mikst venöz O2 satürasyonu

Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç

TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg>90 mm Hg

65-90 mm Hg≥%70

<%70≥%70


SEPSİS-sıvı tedavisi-transfüzyon

• Hg 8-10 g/dL.• Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar– hemodinamisi stabil olmayanlar– aşırı taşikardi, – kalp yetmezliği, – altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, – ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü, – laktik asidozun düzelmemesi







Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç


İnotrop

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg>90 mm Hg

65-90 mm Hg

<%70

≥%70

<%70≥%70


SEPSİS-sıvı tedavisi-vazopresör

Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.

Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.

Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.







Amaca ulaşılması

Kristalloid

Kolloid

Vazoaktif ilaç


İnotrop

HAYIR

< 8mm Hg

8-12 mm Hg

< 65 mm Hg>90 mm Hg

65-90 mm Hg

<%70

≥%70

<%70≥%70


Plasma kortizol düzeyleri


SEPSİS-steroid

• Refrakter septik şokta– 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg

metil prednisolon)

SEPSİS-mortalite

N Eng J Med 2002;347:966-967



• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1


• Amaca yönelik erken tedavi %16• Düşük doz steroid kullanımı %10• Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4• Düşük tidal volüm %9• Aktive protein C %6.1

Şokta monitörizasyon

Arteryel kan basıncı monitörizasyonu

Santral venöz basıncın monitörizasyonu

PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu

İdrar miktarının monitörizasyonu

Pulse oksimetre

Sepsis-antibiyotik seçimi -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)

VE

-Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)

VE/YA DA

-Vankomisin (2x1g)

Sepsis-antibiyotik seçimi

1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%202-İmmunosupresyon 3-Ciddi sepsis/şok

•Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır.

Sepsis- tedavi süresi

• 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı

SONUÇ• Şok doku perfüzyonunun bozulmasından

kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.

• Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır.

• Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.

• En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.

Documents

< 8mm Hg 8-12 mm Hg < 65 mm Hg >90 mm Hg 65-90 mm Hg