9,B:9,7F91 61.: 07H 76,

1

Міністерство охорони здоров’я УкраїниАсоціація радіологів України

НаціоНальНе керівНицтво для лікарів, які Направляють

пацієНтів На радіологічНі досліджеННя

Київ-2016

directiva-2016_Layout 1 15.09.2016 15:09 Page 1

УДК 615.849-071:614.256](477)(083.744)ББК 53.6(4Укр)я82

Н35 Національне керівництво для лікарів, які направляють пацієнтів на радіологічні дослі-дження. – К.: Медицина України. − 74 с.

ISBN 978-966-8796-40-1

Керівництво розроблено на основі Європейської директиви з радіаційного захисту № 118 «До-відкове керівництво з медичної візуалізації» з урахуванням діючих у країні нормативних документівта особливостей національної радіологічної служби.

Метою видання є підвищення ефективності променевої діагностики в країні за рахунок скоро-чення необґрунтованих призначень радіологічних досліджень лікарями-клініцистами та набли-ження вітчизняної радіології до європейської.

Керівництво призначено для лікарів-клініцистів, які направляють пацієнтів на радіологічні до-слідження, лікарів-радіологів та студентів медичних вузів.

Керівництво схвалено вченою медичною радою Міністерства охорони здоров’я України(Рішення № 2 від 30 липня 2015 р.)

У підготовці Керівництва взяли участь:Арсенідзе Т.О., Дереш Н.В., Іщук Ю.В., Корчинська Г.М., Мангов А.В., Миронова Ю.А.,

Мякиньков В.Б., Судакевич Ю.В., Уріна Л.К.

Наукове редагування Керівництва виконали:проф. Бабій Я.С.

к.м.н. Бортний М.О.чл.-кор. НАМНУ, проф. Дикан І.М.

к.м.н. Динник О.Б.проф. Мечев Д.С.

д.м.н. Рогожин В.О.проф. Солодянникова О.І.

к.м.н. Шаповалова В.В.проф. Шармазанова О.П.

проф. Щербина О.В.д.м.н. Федьків С.В.

д.м.н. Ялинська Т.А.

Менеджер проекту:к.т.н. Коваленко Ю.М.

Керівництво з медичної візуалізації підготовлено до друкуІнформаційно-видавничим центром «Медицина України» (м. Київ, вул. Попудренка, 34).

© Асоціація радіологів України, 2016

© ВІЦ «Медицина України», 2016


3

Передмова.........................................................................................................................................................................................5

Скорочення.......................................................................................................................................................................................7

Вступ ....................................................................................................................................................................................................9

А. Голова .........................................................................................................................................................................................16

B. Шия ...............................................................................................................................................................................................19

С. Хребет .........................................................................................................................................................................................21

D. Кістково-м'язова система................................................................................................................................................. 23

Е. Серцево-судинна система..................................................................................................................................................27

F. Органи дихання .......................................................................................................................................................................31

G. Система травлення ................................................................................................................................................................33

Н. Сечовидільна і чоловіча статева системи, надниркові залози........................................................................ 42

І. Акушерство та гінекологія ..................................................................................................................................................46

J. Захворювання грудної залози...........................................................................................................................................48

К. Травма ........................................................................................................................................................................................50

L. Злоякісні новоутворення...................................................................................................................................................56

М. Педіатрія ...................................................................................................................................................................................67

N. Інтервенційна радіологія ....................................................................................................................................................73

ЗМіст


4


5

Променева діагностика відіграє визначальну роль у медичній галузі. За її допомогою встановлюється до90% діагнозів. Щорічно в Україні виконується понад 50 млн радіологічних досліджень. Проте своєчасністьта правильність встановленого діагнозу значною мірою залежить від обґрунтованості проведення радіо-логічного дослідження та адекватного вибору методу променевої діагностики.

З метою зменшення кількості необґрунтованих радіологічних обстежень та оптимізації променевої діаг-ностики європейськими радіологами було розроблено «Довідкове керівництво з медичної візуалізації», якев Європейському Союзі було введено в дію Європейською директивою з радіаційного захисту № 118. На ІІ Національному конгресі з міжнародною участю «Радіологія в Україні» було висловлено думку про необхід-ність підготовки аналогічного національного видання. Групою українських радіологів Директиву було пе-рекладено та доопрацьовано з урахуванням нормативних документів, що діють в Україні. Внесені зміни булообговорено під час радіологічної науково-практичної конференції в Одесі та науково-практичних заходівАсоціації радіологів України в рамках Міжнародної медичної виставки «Охорона здоров’я − 2014». У резуль-таті проведеної роботи створено Національне керівництво для лікарів, які направляють пацієнтів на радіо-логічні дослідження. Цей документ не є остаточною Директивою, натомість у ньому викладені обґрунтованірекомендації до призначення адекватного радіологічного дослідження в конкретній клінічній ситуації.

Введення в дію цього документа надасть можливість клініцистам скоротити час на отримання правиль-ного діагнозу та зменшити шкідливий вплив електромагнітних полів та іонізуючого випромінювання на па-цієнтів. Сподіваємося, що Керівництво допоможе клініцистам якнайкраще використовувати можливостірадіологічних відділень під час діагностики захворювань у пацієнтів. Але кінцевою метою розробленогодокумента є впровадження у всіх медичних закладах країни належної радіологічної практики.

Асоціація радіологів України висловлює щиру подяку всім, хто взяв участь у підготовці даного Керів-ництва, і сподівається, що воно буде корисним для практичних лікарів.

Володимир Рогожин,президент Асоціації радіологів України

передМова


6


7

скорочеННя

абревіатура розшифруванняАВМ Артеріовенозна мальформаціяАГ АнгіографіяАКТГ Адренокортикотропний гормонВМПЗ Внутрішньоматковий протизаплідний засіб В/в ВнутрішньовеннийВВУ Внутрішньовенна урографіяВПВ Верхня порожниста венаВПС Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфіяВСД Вентрикулосептальний дефектВЧГ Внутрішньочерепна гематомаГІДК Гідрокси-імінодиоцтова кислотаДЕРА Двохенергетична рентгенівська абсорбціометріяДМСК Димеркаптосукцинова кислотаЕДТА Етилендіамінтетраоцтова кислотаЕЕГ Електроенцефалографія ЕРХПГ Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографіяЗГТ Замісна гормональна терапіяІСШ Інфекція сечовивідних шляхівКТ Комп'ютерна томографіяКТА КТ-ангіографіяКТ ВРЗ КТ високої розрізняльної здатностіКТМ КТ-мієлографіяЛ ЛейкоцитиЛП Люмбальна пункціяЛШ Лівий шлуночокMAG3 МеркаптоацетилтригліцинМЕН Множинна ендокринна неоплазіяМДКТ Мультидетекторна комп’ютерна томографіяМК Маткова кровотечаМРА МР-ангіографіяМРХПГ МР-холангіопанкреатографіяМРТ Магнітно-резонансна томографіяМUGA Мультигейтована радіонуклідна ангіографіяМСС Мисково-сечовідний сегментМЦУГ Мікційна цистоуретрографіяНКРЗ Національний комітет з радіаційного захистуНПВ Нижня порожниста венаНТ Навмисна травмаОПГ Ортопантомографія ОВУ Обширне вогнище ураженняОФЕКТ Однофотонна емісійна комп’ютерна томографіяПЕТ Позитронна емісійна томографіяПотрійний тест Клінічний огляд/променева діагностика/тонкоголкова біопсія,

що здійснюються у разі виникнення підозри на рак молочної залозиПСА Простатичний специфічний антигенПТА Перкутанна транслюмінальна ангіопластикаПШ Правий шлуночок


8

РГ РентгенографіяРГЗ Рак грудної залозиРГ ОГК Рентгенографія органів грудної кліткиРГ ОЧП Рентгенографія органів черевної порожниниРГЧ Рентгенографія черепаРКР Рентгеноконтрастні речовиниРМГ Рентгенівська мамографіяРМК Регіональний мозковий кровотікРРВГ Рівноважна радіонуклідна вентрикулографія РС Розсіяний склерозРФП РадіофармпрепаратСАК Субарахноїдальна кровотечаСАГ Селективна ангіографіяСКТ Спіральна комп’ютерна томографіяСНЩС Скронево-нижньощелепний суглобТІА Транзиторна ішемічна атакаТВПШ Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунтТРУС Трансректальна ультрасонографіяТПАБ Тонкоголкова пункційна аспіраційна біопсіяT, N, M-класифікація Система клініко-патологічної оцінки пухлин, заснована на розмірах

пухлини та ступеня її проростання в навколишні тканини (Т), залучені в процес лімфатичних вузлів (N) і наявності метастазів (M)

УЗ УльтразвукУЗДГ Ультразвукова доплерографіяФДГ F-18-фтордеоксиглюкозаФДГ-ПЕТ Позитронно-емісійна томографія з використанням F-18- фтордеоксиглюкозиФКС Фіброколоноскопія ХОХЛ Хронічна обструктивна хвороба легенівХІХС Хронічна ішемічна хвороба серцяЦСР Цереброспінальна рідинаЦСА Цифрова субтракційна ангіографіяЧМТ Черепно-мозкова травма ЧСЕКГ Черезстравохідна ехокардіографіяСТ Стороннє тілоШКФ Швидкість клубочкової фільтраціїШК Шлунково-кишковийЩЗ Щитоподібна залозаЯМ Ядерна медицина


9

Радіологічні методи дослідження є невід'ємною частиною сучасної медичної практики. Очевидна користьїх застосування суттєво перевищує незначний радіаційний ризик, проте варто пам'ятати, що навіть невеликідози опромінення не можуть бути абсолютно безпечними. Відомо, що невелика частка генетичних мутаційі злоякісних захворювань є наслідком впливу природного радіаційного фону. Діагностичне медичне опро-мінення, будучи основним джерелом техногенного опромінювання населення, додає близько 1/6 до дози,одержаної через природний радіаційний фон.

У зв'язку з цим Директива ЄС від 1997 р. вимагає від фахівців знижувати рівень променевого наванта-ження на пацієнтів. Відповідальні організації та фізичні особи, які використовують іонізуюче випромінення,повинні діяти відповідно до цих правил. Важливо також пам'ятати, що одним із найбільш дієвих способівзменшення дози опромінення є уникнення необґрунтованих обстежень (особливо повторних).

Ефективна доза при променевому дослідженні − це зважена сума всіх еквівалентних доз, отриманих ви-значеними органами і тканинами людини, де зважуючий коефіцієнт для кожної тканини залежить від її від-носної чутливості до шкідливого впливу радіації у вигляді виникнення онкологічних або важких спадковихзахворювань. Це дозволяє оцінити загальний радіаційний ризик для однієї дози опромінення незалежновід її розподілу в організмі.

Типові ефективні дози для деяких загальних радіологічних діагностичних процедур (табл. 1) можуть від-різнятися на три порядки: від еквівалента 1−2 дні природного радіаційного фону (наприклад, 0,02 м3в длярентгенограми грудної клітки) до еквівалента 4,5 років (наприклад, 10 мЗв для КТ черевної порожнини).Слід зазначити, що реальне опромінення пацієнтів у медичних закладах України значно перевищує наведенізначення, проте ці дані є орієнтиром, до якого потрібно наближатися.

Низькодозова рентгенографія кінцівок і органів грудної клітки є найчастішим променевим дослідженням,проте основний внесок у колективну ефективну дозу вносять високодозові обстеження, що використо-вуються менш часто, − КТ і контрастні дослідження (з використанням барію). При цьому, незважаючи на до-сить високий рівень доз, одержуваних при проведенні КТ, число проведення цього методу дослідження незнижується, а навпаки − зростає. У США та багатьох європейських країнах майже половина колективноїдози, отриманої від усіх променевих процедур, обумовлена саме цим методом діагностики. Тому вкрай важ-ливо, щоб використання КТ було ретельно обґрунтоване, а сама процедура проводилася відповідно до за-тверджених технічних характеристик, що дозволяє суттєво знизити променеве навантаження без втратнеобхідної діагностичної інформації. Доречно зауважити, що у деяких країнах оцінюють додатковий ризикрозвитку онкопатології з летальним результатом після проведення КТ черевної порожнини: у дорослої лю-дини даний показник складає 1 до 2000 (для порівняння при рентгенографії органів грудної клітки такийризик встановлено на рівні 1 до 1 млн). Натомість цей додатковий ризик не такий великий порівняно із за-гальним ризиком розвитку онкозахворювання (приблизно 1 до 3) і зазвичай компенсується за рахунок ко-ристі, яку принесе дане дослідження.

Довідома, в Україні одним із найбільш ефективних шляхів зменшення додаткових ризиків у радіології єзаміна профілактичної флюорографії цифровою рентгенографією, що дозволить в кілька разів зменшитипроменеве навантаження на обстежуваних і практично на третину − колективну дозу на населення країни.

У цьому Керівництві дози були згруповані в широкі інтервали, щоб допомогти лікарю, який направляєна обстеження, усвідомити ступінь величини дози, яку отримає пацієнт при різних дослідженнях (табл. 2).

Слід зазначити, що, крім іонізуючого випромінювання, під час проведення радіологічних досліджень напацієнта діють й інші фізичні чинники, такі як контактний ультразвук, постійне та змінне магнітне поле, елек-тромагнітні випромінювання різної частоти тощо. У літературі є дані про шкідливий вплив цих чинників наорганізм людини. Проте відсутні результати досліджень щодо оцінки впливу дії цих чинників на здоров’япацієнтів. Саме тому під час вибору того чи іншого методу радіологічного дослідження насамперед доцільнобрати до уваги його діагностичну інформативність у даній клінічній ситуації, а також застосовувати принципALARA (As Low As Reasonably Achievable – настільки низько, наскільки розумно можна досягти) до всіх ме-тодів променевої візуалізації.

встУп


10

Таблиця 1типові величини ефективних доз при діагностичному медичному опроміненні в 2000 роки*

діагностична процедуратипова ефек-

тивна доза(мЗв)

еквівалентнакількість рентге-

нографій огк

приблизний еквівалент-ний період дії природ-

ного радіаційногофону**

Рентгенологічні дослідження:

Кінцівки і суглоби (виключаючи кульшовий суглоб) <0,01 <0,5 <1,5 дня

Органи грудної клітки (одна задньопередня проекція) 0,02 1 3 дні

Череп 0,06 3 9 днів

Хребет (грудний відділ) 0,7 35 4 місяці

Хребет (поперековий відділ) 1.0 50 5 місяців

Кульшовий суглоб 0,4 20 2 місяці

Кістки таза 0,7 35 4 місяці

Черевна порожнина 0,7 35 4 місяці

Внутрішньовенна урографія 2,4 120 14 місяців

Дослідження стравоходу за допомогою барієвої суспензії 1,5 75 8 місяців

Дослідження шлунка за допомогою барієвої суспензії 2,6 130 15 місяців

Пасаж барієвої суспензії 3 150 16 місяців

Іригографія 7,2 360 3,2 року

КТ голови 2,0 100 10 місяців

КТ грудної клітки 8 400 3,6 року

КТ черевної порожнини або таза 10 500 4,5 роки

Радіонуклідні дослідження:

Вентиляція легенів(Хе-133) 0,3 15 7 тижнів

Легенева перфузія (Тс-99m) 1 50 6 місяців

Нирки (Тс-99m) 1 50 6 місяців

Щитоподібна залоза (Тс-99m) 1 50 6 місяців

Кістки (Тс-99m) 4 200 1,8 року

Перфузія міокарда (Тс-99m) 6 300 2,7 року

ПЕТ голови (F-18 FDG) 5 250 2,3 року

* Radiation Protection 118. Referral Guidelines For Imaging: European Commission Publication. Directorate − General forEnergy and Transport Directorate H − Nuclear Energy Unit H.4. — Radiation Protection, 2007. – 125 рр.** Середній рівень природного радіаційного фону для Великобританії − 2,2 мЗв/год; регіонально даний показникзмінюється в межах 1,5−7,5 мЗв/рік. (Створено за підтримки Wall B. (Національний комітет з радіаційного захисту))


11

Таблиця 2класифікація типових ефективних доз при дії іонізуючого випромінювання

під час проведення найбільш поширених процедур

клас типова ефективна доза(мЗв) приклади

0 0 УЗД, МРТ

I <1 РГ ОГК, РГ кінцівок, РГ кісток таза

II* 1-5 ВВУ, РГ поперекового відділу хребта, ЯМ (наприклад,остеосцинтиграфія), КТ голови та шиї

III 5-10 КТ грудної клітки та черевної порожнини, ЯМ (наприклад, міокардіосцинтиграфія)

IV >10 Деякі РД (наприклад, ПЕТ)

* Середнє річне значення рівня радіаційного фону в більшості країн Європи належить до II класу.

перед призначенням радіологічного дослідження лікар-клініцист повинен:1. Перевірити, чи не виконувалося це дослідження раніше, наприклад в іншому медичному закладі, й за

можливості отримати наявні діагностичні зображення та висновки.2. Оцінити, чи вплине результат цього дослідження на тактику ведення пацієнта.3. Визначити, чи варто проводити дослідження саме зараз: його результати мають виявити певні зміни та

вплинути на схему лікування.4. Порадитися з радіологами стосовно пріоритетності цього дослідження у даній клінічній ситуації.5. Чітко сформулювати мету дослідження та запитання, на які мають відповісти результати дослідження.6. Впевнитися, що дане дослідження не буде зайвим.

при радіологічному обстеженні жінок репродуктивного віку необхідно переконатися у відсутностівагітності. Якщо пацієнтка не надає впевненої відповіді щодо вагітності, особливої уваги потребують відо-мості про порушення або затримку менструального циклу. Це важливо для досліджень, при яких прямийпучок променів безпосередньо або шляхом розсіювання поширюється на ділянку таза, а також під час діаг-ностики з використанням радіоактивних ізотопів. Необхідно уникати опромінення плода у всіх випадках,коли це можливо, включаючи і такі ситуації, коли сама жінка не підозрює у себе вагітність. Головна відпові-дальність за виявлення таких пацієнток лежить на лікареві.

Якщо вагітність виключена, дослідження можна проводити. У випадку, коли пацієнтка визначено абоймовірно вагітна (затримка менструації), радіологу та лікуючому лікарю необхідно спільно переглянути об-ґрунтованість запропонованої процедури і прийняти рішення про перенесення дослідження на післяполо-говий період або після найближчої менструації. Однак слід пам'ятати про такі випадки, коли дослідженняможе принести безпосередню користь пацієнтці й опосередковану користь плоду, а його проведення в піз-ніші терміни вагітності може підвищити ризики як для плода, так і для матері.

Якщо вагітність не виключена, проте немає затримки менструації, і під час дослідження пацієнтка отримаєвідносно низьку дозу опромінення на ділянку матки, можна провести дослідження. Однак якщо діагностичнапроцедура супроводжується відносно високими дозами опромінення (в більшості випадків до цієї категоріїналежать КТ черевної порожнини і таза, внутрішньовенна урографія, рентгеноскопія і радіонуклідне до-слідження), рішення має прийматися відповідно до місцевих затверджених рекомендацій.

У всіх випадках, коли лікар променевої діагностики і лікуючий лікар згодні, що опромінення вагітної абоймовірно вагітної жінки клінічно обґрунтовано, рішення має бути зафіксовано в письмовій формі. Якщо ви-рішено, що в такому випадку опромінення є виправданим, лікар променевої діагностики повинен упевни-тися, що експозиція є мінімальною для отримання необхідної діагностичної інформації.


12

Проте навіть у випадку, коли, незважаючи на всі перераховані вище заходи обережності, плід був ненав-мисно опромінений, маленький ризик для плода, навіть при достатньо високих дозах, навряд чи виправдаєвеликі ризики інвазивних фетальних діагностичних процедур (наприклад, амніоцентез) або перериваннявагітності. У разі ненавмисного опромінення плода фахівець із радіаційного захисту має розрахувати інди-відуальний ризик і обговорити з пацієнткою отримані результати. Європейські рекомендації щодо захиступлода під час дослідження матері можна знайти на веб-сайті: http://www.nrpb.org

Після цього вже можна перейти до вибору методу радіологічної візуалізації. Для зручності використання Керівництва більшість подальших сторінок представлені у вигляді таблиці

з 4 колонками: у першій описана клінічна ситуація, що вимагає діагностики; друга висвітлює можливі діаг-ностичні процедури та клас ефективної дози, яка їм відповідає; в третій представлена рекомендація (і рівеньїї доказовості) щодо необхідності проведення даного дослідження; у четвертій колонці розміщений поясню-вальний коментар.

роз’яснення щодо окремих позначень, слів та словосполучень, які використано при складанні таблиць і яких немає у загальному списку скорочень

рекомендації1. показано. Дослідження з найбільшою ймовірністю надасть вагомий внесок у постановку клінічного

діагнозу і тактику лікування. Воно може відрізнятися від призначеного лікарем: наприклад, УЗД краще зафлебографію при тромбозі глибоких вен.

2. спеціалізоване дослідження. Складні, довготривалі й високовартісні дослідження, які здійснюютьсяв індивідуальних випадках, будуть проведені тільки після індивідуальної бесіди з радіологом або тількипісля консультації з радіологом або за умов їх наявності в локальних клінічних протоколах.

3. первинно не показано. Дослідження можна відстрочити на 3−6 тижнів (для дітей часові терміни мо-жуть бути менші) від клінічної маніфестації захворювання і виконати тільки у випадку збереження проявівпатологічного процесу. Така тактика вважається виправданою для ситуацій, в яких досвід показує, що клі-нічна проблема зазвичай розв’язується у нетривалий час; наприклад, біль у плечовому суглобі.

4. показано в особливих випадках. Дослідження, які проводяться за наявності переконливої аргумен-тації лікуючого лікаря та лікаря-радіолога щодо їх необхідності для ефективної діагностики та впливу на лі-куванню пацієнта. Прикладом такого обґрунтування є рентгенографія хребта пацієнту з болем у спині, колипідозрюється щось більш серйозне, ніж дегенеративні зміни (наприклад, остеопоротичний перелом тілахребця).

5. Не показано. Дослідження, яке не обґрунтовано і яке неспроможне надати діагностичну інформацію(наприклад, рентгенографія черепа при деменції).

рівень доказовості наведених рекомендацій1. [A]:

• Високоякісні діагностичні дослідження, у яких новий тест незалежно та наосліп порівнюється з референс-стандартом (контрольним тестом) на прийнятній виборці пацієнтів.

• Систематичний огляд та метааналіз таких високоякісних досліджень.• Діагностичні вказівки з клінічної практики/клінічні правила прийняття рішень, підтверджені низкою ви-

пробувань.2. [B]:• Дослідження зі сліпим та незалежним порівнянням нового тесту і референс-стандарту у групі з непослі-

довним добором пацієнтів або недостатнім колом об’єктів дослідження. • Дослідження, при проведенні яких контрольний (стандартний) тест було виконано не усім пацієнтам.• Систематичний огляд таких досліджень.• Рекомендації для діагностичної клінічної практики/правила прийняття клінічних рішень, що не підтвер-

джені низкою випробувань. 3. [C]:

• Дослідження, при яких референтний стандартний тест не є об'єктивним.• Відсутність у дослідженні сліпого або незалежного порівняння нового тесту і референс-стандарту.


13

• Дослідження, при яких позитивний і негативний результати оцінювалися при використанні різних рефе-ренс-стандартів.

• Дослідження проводилися у невідповідній групі пацієнтів.• Думка авторитетного фахівця.

Для деяких клінічних ситуацій (наприклад, щодо необхідності УЗД при нормальному перебігу вагітності)не існує єдиної точки зору, що свідчить про суттєві розбіжності багатьох опублікованих наукових даних.Тому такі ситуації не мають чітких рекомендацій, а ступінь доказовості для них класифікований як «С». Слідтакож зазначити, що існує дуже мало рандомізованих досліджень, які порівнюють різні радіологічні діагно-стичні процедури − по-перше, іноді їх важко виконати технічно, а по-друге − можна отримати відмову на їхпроведення з етичних міркувань.

Призначення радінуклідних досліджень здійснюється спільно з фахівцем з ядерної медицини з метоюадекватного вибору тропного РФП.

Для деяких клінічних ситуацій затверджені чіткі рекомендації щодо ведення пацієнтів. Проте будь-які ре-комендації мають систематично доопрацьовуватися. Вони покликані допомогти практикуючому лікарю іпацієнту визначитися з вибором методу променевої діагностики в конкретній клінічній ситуації. Дане Ке-рівництво не диктує лікарю жорсткий алгоритм поведінки, а лише являє собою приклади вдалих клінічнихрішень, які можна взяти на озброєння при веденні власних пацієнтів. Хоча дані правила не абсолютні, все ждля їх ігнорування потрібні вагомі аргументи. Немає такого документа, в якому можна було б знайти універ-сальний алгоритм поведінки, що відповідає будь-якій ситуації, тому в разі спірних питань завжди слід обго-ворити дану проблему з лікарями-радіологами.

Можливості радіологічних методів візуалізаціїКомп'ютерна томографія (КТ)На сьогодні комп'ютерна томографія доступна в Україні та якість її проведення постійно поліпшується:

значні успіхи в розвитку спіральних і мультиспіральних томографів дозволяють отримувати дані на однійзатримці дихання. Такі досягнення розширюють діагностичні можливості лікарів: наприклад, сьогодні можнавикористовувати МСКТ для діагностики захворювань коронарних судин серця. Однак у будь-якому випадкупоказання до застосування даного дослідження в кожному конкретному випадку будуть обговорюватисяокремо. Варто пам'ятати про те, що КТ супроводжується відносно високим рівнем променевого наванта-ження на пацієнтів. Тому завжди важливо розглядати альтернативні методи діагностики, особливо з оглядуна зростаючу роль МРТ.

Як і для інших променевих досліджень, так і для КТ показання для її проведення, що виходять за межі вста-новлених рекомендацій, повинні обговорюватися з лікарем променевої діагностики, для того щоб мінімізуватиобсяг обстеження (і як наслідок − забезпечити зниження вартості обстеження і дози опромінення), важливомати доступ до клінічних даних пацієнта і результатів попередніх досліджень під час проведення КТ.

На замітку:• КТ залишається оптимальним методом дослідження при багатьох клінічних проблемах, пов'язаних із па-

тологією органів грудної клітки та черевної порожнини, незважаючи на радіаційні ризики.• КТ досі широко використовується при внутрішньочерепних пошкодженнях, особливо при інсультах і

травмах.• КТ залишається простим методом стадіювання багатьох онкозахворювань (наприклад, лімфом) і моніто-

рингу ефективності терапії.• КТ надає цінну передопераційну інформацію про складні об'ємні утворення і широко використовується

під час дослідження післяопераційних ускладнень.• КТ дозволяє коректно провести дренування, виконати біопсію або провідникову анестезію.• КТ відіграє найважливішу роль при веденні пацієнтів із травмою (дослідження в динаміці).• Якість зображень КТ може погіршуватися за наявності протезів, фіксуючих пристроїв тощо.• КТ допомагає краще, ніж УЗД, візуалізувати анатомічні деталі у пацієнтів з ожирінням (у худих дорослих

пацієнтів і дітей краще використовувати УЗД, якщо це можливо).• КТ черевної порожнини за дозою опромінення еквівалентна близько 500 РГ ОГК.


14

Ультразвукове дослідження (УЗд)З часу випуску попереднього видання цього посібника більшість відділень клінічної радіології відзначили

значне зростання кількості пацієнтів, які направляються на УЗД. Протягом цього періоду покращилося йоснащення УЗ-кабінетів, і досвід лікарів, і обсяг обстеження пацієнтів (кольоровий доплер, енергетичнийдоплер, трансвагінальні дослідження і т.д.). Такі тенденції тільки вітаються, оскільки УЗД проводиться безвикористання іонізуючого випромінювання. Однак, на жаль, лікарям-клініцистам і населенню надається не-достатньо інформації про те, що ультразвукове дослідження має свої обмеження і недоліки, а також діє шкід-ливо на організм як пацієнта, так і оператора.

Фактично, отримання УЗ-зображень має проводитися досвідченим оператором; але навіть такий фахі-вець не може отримати ідеальні знімки у кожного пацієнта, тому метод залишається операторозалежним.Так, наприклад, УЗ-сканування може бути ускладнене у пацієнтів з ожирінням, крім того, труднощі можестворювати і газ у кишечнику. Але незважаючи на це, дешевизна, швидкість, надійність і неінвазивність ульт-развукового методу дослідження дозволяють використовувати його як початкове дослідження при багатьохпатологіях, тому УЗД рекомендовано у всіх випадках, коли це доцільно.

Через відсутність іонізуючого випромінювання і відносну дешевизну УЗД, як правило, рекомендується втих випадках, коли більш дорогі діагностичні методи (наприклад, КТ) можуть бути обмежено доступні. З ін-шого боку, необхідно враховувати доцільність проведення УЗД, адже існує небезпека перевантаження такихкабінетів через прохання провести дане дослідження в необґрунтованих випадках. Тому лікарі, що направ-ляють пацієнтів на УЗД, зобов'язані ретельно розглядати необхідність такого дослідження, ставлячи собі за-питання, чи вплине результат його проведення (наприклад, наявність каменів у жовчному міхурі) на тактикуведення пацієнта.

Магнітно-резонансна томографія (Мрт)Останнім часом в Україні значно збільшилася кількість МР-томографів. Відповідно, збільшилася кількість

рекомендацій щодо їх використання. З технологічним розвитком і збільшенням досвіду лікарів роль МРТпродовжує зростати, проте інтенсивність цього зростання найчастіше обмежується фінансовим питанням.

Через те що МРТ не володіє променевим навантаженням, цей метод може бути кращим там, де можутьбути проведені і КТ, і МРТ, і при цьому обидва методи однаково інформативні. Однак необґрунтоване на-правлення пацієнтів саме на МРТ може призвести до перевантаженості таких фахівців і тривалого очікуванняпацієнтів своєї черги для проведення дослідження, тому важливо узгодити всі показання для цієї діагно-стичної процедури з лікарем променевої діагностики.

На замітку:• МРТ, як правило, більш інформативна порівняно з КТ для діагностики патології внутрішньочерепних струк-

тур, голови та шиї, хребта та опорно-рухового апарату через високу контрастну чутливість і можливістьмультипланарної реконструкції. Це допомагає встановити діагноз і з більшою впевненістю призначитивідповідне лікування. Крім того, МРТ все частіше використовується в онкології.

• Головними останніми досягненнями в цій галузі є: МР-візуалізація грудної залози і серця; ангіографічні таінтервенційні технології; МР-холангіопанкреатографія та інші МР-технології з високою чутливістю до рідин;функціональна МР-візуалізація головного мозку. Однак багато з перерахованого вище досі вимагає все-бічного вивчення.

• МРТ не рекомендується до застосування в першому триместрі вагітності. Однак цілком імовірно, що цейметод виявиться більш щадним порівняно з альтернативними методиками. Тому необхідно обговорити зфахівцями відділення променевої діагностики всі можливі способи діагностики патології вагітних.

• До застосування МРТ є певні протипоказання: металеві сторонні тіла в орбітах, кліпси для лікування анев-ризми, водії ритму, кохлеарні імпланти і т.д. Крім того, якість МРТ погіршується за наявності протеза. По-вний перелік протипоказань наведено в окремих монографіях і навчальних посібниках. У разі сумнівногопротипоказання слід обговорити можливість діагностики з фахівцями відділення променевої діагностики,компетентними в даному питанні.

інтервенційна радіологія (включаючи ангіографію та малоінвазивну терапію)Даний розділ радіології на сьогодні дозволений до застосування повною мірою. Так, більшість абсцесів

черевної порожнини дренуються черезшкірно під контролем різних методів візуалізації. Таким же чином


15

більшість процедур з узяття біоптату з печінки проводяться лікарями зазвичай під контролем УЗД. Всебільша кількість радіологічних відділень опановують ангіографію та пов'язані з нею маніпуляції (наприклад,ангіопластику).

Нові технології стрімко розширюють діапазон застосування інтервенційної радіології. На сьогодні інно-вації ці такі:• перкутанна вертебропластика при зруйнованих тілах хребців;• перкутанна установка графтів при аневризмі черевного відділу аорти;• різні техніки лікування неоперабельних уражень печінки (наприклад, лазерна абляція під контролем ві-

зуалізації);• інтервенційна МРТ у режимі «real-time» для моніторингу терапії.

Такі приклади інноваційних технологій вимагають тісної співпраці з клініцистами. Методика їх проведенняістотно варіює, залежно від досвіду фахівців та оснащеності установи. У зв'язку з цим залишається не роз-робленим на національному рівні питання з приводу спеціальності лікарів, які проводять інтервенційні про-цедури. Тому запити на проведення всіх подібних заходів супроводжуються дискусією між різнимифахівцями.

ядерна медицина (яМ)У деяких європейських країнах ядерна медицина вважається незалежною спеціальністю, а використання

відкритих джерел радіонуклідів для діагностики і терапії доступне лише для фахівців ЯМ. Однак у деякихкраїнах і інші фахівці, зазвичай радіологи, також мають доступ до роботи з радіофармацевтичними препа-ратами. Тому лікарі, які направляють пацієнта, повинні чітко вказувати клінічну проблему, що вимагає до-слідження, адже від цього залежить вибір радіонукліда (або альтернативного дослідження) для діагностики.

Незважаючи на деякі помилки стосовно доз опромінення, які отримуються при проведенні радіонуклід-них процедур, їх величина вигідно відрізняється від таких, які отримуються при проведенні інших методіввізуалізації, що вважаються «безпечними». Як показано в таблиці 1, ефективна доза, отримана від прове-дення рутинного радіонуклідного дослідження, значно менша, ніж від КТ черевної порожнини.

Існує певна цінність функціональних даних, які можна отримати за допомогою методів ЯМ. На початковійстадії захворювання радіонуклідне дослідження допомагає визначити причину розширення чашечно-мис-кової системи нирки, виявлену при УЗД − чи це просто досить ємна збиральна система нирки, чи причиноюрозширення ЧМС є обструкція. Це ж дослідження може показати загальний функціональний стан нирок ікожної окремої нирки у відсотковому співвідношенні. При більш складних дослідженнях можна визначитифракцію викиду лівого шлуночка серця або розподіл кровотоку в корі головного мозку.

Наразі досягнуті великі успіхи щодо ПЕТ і відзначається поступове збільшення її доступності. Слід за-значити, що через короткий період напіврозпаду основних радіонуклідів (широко використовується F18-ФДГ) ПЕ-томограф має бути встановлений безпосередньо біля циклотрона і сховища радіонукліднихпрепаратів. Через те, що ПЕТ дозволяє ідентифікувати навіть дрібні ділянки життєздатної пухлини, є винят-кова можливість стадіювання онкологічних захворювань і спостереження за процесом їх розвитку (наприк-лад, лімфома), оскільки інші методи візуалізації не дозволяють розрізнити резидуальні фіброзні маси йактивні патологічні вогнища. Крім того, ПЕТ надає унікальні дані про метаболізм головного мозку і життє-здатність міокарда; і в цьому напрямку також проводяться дослідження. Протягом наступних років вико-ристання ПЕТ буде розширюватися в клінічній практиці, тому його потенційне використання потрапляє всписок рекомендованих для деяких клінічних ситуацій, описаних далі в Керівництві.

радіонуклідна терапіяХоча цей розділ не є об'єктом обговорення в цьому посібнику, все ж варто пам'ятати про важливу роль

ЯМ у лікуванні злоякісних і доброякісних захворювань. Основною метою такої терапії до сих пір є щитопо-дібна залоза, проте ділянка її застосування швидко розширюється. Зокрема, іншими показаннями до радіо-нуклідної терапії є нейроендокринні пухлини, метастази в кістки з вираженим больовим синдромом, деякіартропатії, поліцитемія, злоякісні випоти. Нині розглядається можливість застосування такого лікуваннялейкемій/лімфом та деяких пухлин печінки.


16

клінічна/діагностичнапроблема

Метод променевої діагностики

(дозаопромінення)

рекомен-дації

(ступіньдоказовості)

коментарі

а. голова (включаючи лор-проблеМи)Вроджена патологія(Для дітей див.розділ M) а01

МРТ [0] Показано [В]Ефективна при всіх видах вад розвитку. КТ може бути не-обхідна при аномаліях кісток черепа. Немовлята і дітимолодшого віку потребують седації.

Гострий інсульт

(Див. також розділиN01, N02)

а02

КТ [II]Показано −

дiагностика [B],лiкування [А]

КТ показана для виключення крововиливів (САК, гемора-гічний інсульт). При ішемічному інсульті в перші 24 годинизміни можуть не виявлятись. КТ-перфузія показана за мож-ливостi проведення тромболізису.

МРТ [0] Показано [В]

МРТ − метод вибору для виявлення раннього ішемічногоінсульту (DW, FlAIR), 3D TOF MRA − безконтрастна оцiнкасигналу кровотоку. МРТ здебiльшого застосовують:• у пацієнтів молодого віку; • у хворих, які пізно звернулися по допомогу; • якщо необхідно встановити, чи був крововилив первинним; • у разі підозри на інсульт у задній черепній ямці.

УЗД сонних артерій [0]

Показано в особливихвипадках [С]

Проводиться:• пацієнтам, що цілком одужали, при плануванні ендарте-ріоектомії як вторинної профілактики;• у рази підозри на розшарування артерії;• пацієнтам молодого віку з ішемічним інсультом;• для оцінки джерела емболії.

Транзиторна ішемічнаатака (ТІА)

(Див. такожрозділ B05)

а03

КТ [II] Показано [В]

КТ- зображення можуть бути незміненими. В інших випад-ках виявляються інфаркт або крововилив та патологія, щосимулює інсульт, − гліома, екстрацеребральні крововиливи,енцефаліт. МРТ більш чутлива у візуалізації ранніх ішемічних змін та ла-кунарних інсультів.

УЗД сонних артерій [0]


МРТ бiльш чутива, нiж КТ, у виявленні раннiх iшемiчнихзмiн i лакунарних iнсультiв. УЗД використовується для оцiнки джерела емболії та мож-ливостi ендартеріоектомії або ангіопластики сонної артерії. Ангіографія, МРА і КТА − більш коштовні альтернативні ме-тодики дослідження судин.

Демієлінізація та іншізахворювання білоїречовини головногомозку а04

МРТ [0] Показано [А]МРТ специфічна і чутлива в діагностиці розсіяного скле-розу. Діагноз встановлюється на підставі особливостей по-ширення вогнищ та клінічних симптомів.

Об'ємне утворення

а05

МРТ [0] Показано [В]МРТ більш чутлива в ранній діагностиці пухлини та визна-ченнi точної її локалізації (планування нейрохірургічноговтручання), у т. ч. і в задній черепній ямці. При МРТ можуть бути не помічені кальцинати.

КТ [II] Показано [В] За наявності супратенторіальних уражень даних КТ частобуває достатньо.

Головний біль: гострий, сильний,субарахноїдальнийкрововилив (САК)

а06


Клініцист повинен точно діагностувати класичні мігре-нозні і кластерні головні болі без КТ. Головний біль приСАК триває декілька секунд, рідше – хвилин (зазвичай небiльше ніж 5 хвилин). У 98% випадків САК КТ виявляє на-явність крові, якщо дослідження проведено на сучасномуапараті протягом перших 48 годин після нападу. Люм-бальна пункція проводиться всім пацієнтам із підозрою наСАК при негативній КТ. Люмбальна пункція також є діагно-стичним тестом при менінгіті.КТ показана пацієнтам із нападом головного болю за на-явності вогнищевої неврологічної симптоматики, нудоти,блювоти або для оцінки стану нижче за 14 балів за шкалоюком Глазго.

МРТ [0] або ЯМ [II]


МРТ має переваги перед КТ при запальних процесах. Енце-фалосцинтиграфія з 99mTc- пертехнетатом, 99mTc-HMPAO можебути найбільш чутивим дослiдженням при енцефалiтах, атакож може виявити порушення кровообiгу при мiгренi.


17






коментарі

Головний біль: хронічний

(Для дітей див.розділ М08)

а07

КТ [II] або МРТ [0]

Показанов особливихвипадках [С]

За відсутності вогнищевої неврологічної симптоматики за-звичай не потрібні. Ознаки, за наявності яких необхіднопровести КТ або МРТ:• головний біль, який виник нещодавно і посилюється;• головний біль, що є причиною пробудження;• головний біль у поєднанні з порушенням чутливості, координації, запамороченням.

РГ черепа, навколоносо-

вих пазух, шийного від-ділу хребта

[I]

Показанов особливихвипадках [В]

Ураження гіпофіза і навколоселярної ділянки

A08

МРТ [0]КТ [II]

Показанов особливихвипадках [В]

Термінові дослідження проводяться у разі погіршення зору.КТ має переваги в оцінці кісткових структур основи черепата навколоносових пазух.

РГ черепа [I] Зазвичай непоказано [С] За показаннями призначаються МРТ або КТ.

Ознаки ураження задньої черепноїямки

A09

МРТ [0] Показано [А] МРТ більш ефективна, ніж КТ, на інформативність якої нега-тивно впливають можливі артефакти від кісток основи.

Гідроцефалія, спро-можність шунта

(Для дітей див.розділ М06)

A10


КТ − адекватний метод дослідження для більшості випад-ків. Іноді пріоритетною є МРТ, особливо при обстеженнідітей. Метод вибору первинного обстеження маленькихдітей – УЗД (нейросонографія).

УЗД [0] Показано [В] УЗД − метод першого вибору для дітей молодшого віку (ней-росонографія).

РГ [I] Показано [С] Оглядова РГ може продемонструвати всю клапанну системушунта за відсутності ознак гідроцефалії за даними КТ.

Симптоми ураженнясереднього абовнутрішнього

вуха (включаючи запаморочення)

A11

КТ [II]Показано

в особливихвипадках [В]

Оцінка клінічних симптомів вимагає ЛОР, неврологічної інейрохірургічної експертизи (висновку).

Глухота нейрогенноїприроди(Для дітей див. розділ М04)

A12

МРТ [0]Показано


МРТ має переваги перед КТ, особливо за наявності акустич-них неврином.

Захворюваннянавколоносовихпазух

(Див. також розділL04, для дітей див.розділ М)

A13

РГ пазух [I] Показано [В]

Гострий синусит зазвичай діагностується клінічно. Якщо си-нусит триває понад 10 днів, при адекватному лікуванні можезнадобитися проведення РГ. Стовщена слизова оболонка єнеспецифічною ознакою і може виявлятися у пацієнтів, якіне мають симптомів.РГ дозволяє визначити стадії розвитку процесу і виявитийого ускладнення.

КТ пазух [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

КТ визначає анатомічні особливості пазух, наявність і поши-рення патологічного процесу. Бажано застосовувати низь-кодозову техніку. КТ показана при:• неефективному інтенсивному медикаментозному ліку-ванні; • виникненні ускладнень;• підозрі на пухлину.


18






коментарі

Деменція в поєднанніз порушенням пам’яті,первинні психози

A14

МРТ [0] Показано [В] Визначає атрофічні зміни, демієлінізуючі та метаболічніураження.


в особливих випадках [А]

Інформативність КТ низька у пацієнтів молодого віку, однакза наявності неврологічної симптоматики і швидкого про-гресування захворювання інформативність методу підви-щується. У пацієнтів, старших за 65 років, КТ доцільна: • за наявності епізоду хвороби, що виник уперше, або йогоатипового перебігу; • у разі швидкого нез'ясованого погіршення стану; • у разі появи нез'ясованих неврологічних симптомів; • при нещодавній черепно-мозковій травмі (перед епізо-дом деменції);• при нетриманні сечі;• при атаксії.

РГ черепа [I] Не показано [А] РГ дозволяє виявити тількі наявність супутніх аномалій кі-сток черепа.

Ураження орбіт

A15

КТ [II]Спеціалізоване

дослідження[А]

КТ є методом вибору. МРТ призначається, якщо КТ не надаєдостатньої інформації. При внутрішньоочних та ретробуль-барних ураженнях можливе застосування УЗД.

РГ орбіт [I] Не показано [А] У разі підозри на патологію орбіти необхідне обґрунту-вання фахівцем.

Травма орбіти

A16



КТ призначається у випадку, коли травма орбіти може по-єднуватися з масивними переломами кісток лицьового че-репа. Якщо переломи лицьового скелета незначні, КТвикористовується для підготовки пацієнта до хірургічноголікування.

Подозра на стороннєтіло орбіти

A17



КТ показана:• у разі підозри на рентгеннегативне стороннє тіло;• за наявності множинних сторонніх тіл;• для уточнення локалізації стороннього тіла (внутрішньоочне).

РГ орбіт [I] Показано [А]

«М'яка» рентгенограма орбіти в одній проекції виконуєтьсядля виключення або наявності металевого сторонньоготіла. Рентгенограми при рухах очних яблук показані дляпідтвердження внутрішньоочного розташування сто-роннього тіла. У разі підтвердження наявності сторонньоготіла в орбіті при РГ у ряді випадків призначається КТ.

УЗД [0] Показано [B]УЗД призначається за наявності рентгеннегативних сто-ронніх тіл та у випадках проблематичного виконання РГта/або КТ.

Гостра втрата зору:розлади зору

A18

РГ черепа [I] Не показано [А] Часто визначається без залучення променевих методів до-слідження.

МРТ [0] КТ [II]

Спеціалізованедослідження [А]

МРТ проводиться здебільшого у разі локалізації патологічногопроцесу в ділянці хіазми, КТ – за наявності патології орбіти.

Церебральнаангіографія [ІІ]

Спеціалізованедослідження [А]

Потребує обґрунтування фахівцем. Призначається у разіпідозри на тромбоз a ophtalmica, АВМ.

УЗД [0] Спеціалізованедослідження [В] При непрозорих оптичних середовищах ока.

Епілепсія(у дорослих)

(Для дітей див.розділ Н)

A19

МРТ [0] Спеціалізованедослідження [В]

Структурне зображення − технологія вибору. Висока м’яко-тканинна роздільна здатність і мультипланарні реконструк-ції підвищують чутливість та специфічність візуалізаціїдрібних кортикальних вогнищ, що особливо цінно при пар-ціальних нападах (т. з. епілепсія скроневої частки).

КТ [II] Спеціалізованедослідження [В]

Призначається зазвичай після травматичного ушко-дження. КТ може доповнити дані МРТ стосовно характери-стики осередків (наприклад, кальцифікація).

ЯМ [II] Спеціалізованедослідження [В]

Іктальна ОФЕКТ або інтеріктальна PET призначаються впроцесі планування хірургічного лікування епілепсії у разінегативних результатів МРТ або розбіжності даних МРТ іЕЕГ. Визначення реґіонального церебрального кровотоку(rCBF) також має певну діагностичну цінність.


19






коментарі

B. Шия (для спинного мозку див. розділи с (хребет) і к (травма))М’які тканини

Вузлові утворення вщитоподібній залозі

(Див. також розділ L05)

в01

УЗД [0] Показано [В]

УЗД найефективніша в диференціальній діагностиці тирео-їдних об'ємних утворень, утворень іншого походження; увізуалізації патологічних змін у лімфатичних вузлах. Придифузному збільшенні щитоподібної залози або багатовуз-ловому зобі при УЗД виявляється ретростернальне поши-рення процесу.

МРТ [0]/КТ [II]

Показано в особливихвипадках [В]

КТ або МРТ необхідні для точного визначення ретростер-нального поширення патологічного процесу, залучення допатологічного процесу трахеї. ЯМ не надає додаткової ін-формації при первинній оцінці вузлів.

Тонкоголковапункційна аспі-раційна біопсія(ТПАБ) під конт-

ролем УЗД

Показано [В]

УЗ- керована ТПАБ проводиться для верифікації діагнозу, ут.ч. і при дрібних непальпованих вузлах. Більшість вузлівщитоподібної залози є доброякісними. Тонкоголкова пунк-ційна аспіраційна біопсія (без візуалізації) − найбільш ефек-тивний метод первинної оцінки вузла, що пальпується.

Тиреотоксикоз

в02

ЯМ [I] Показано [В]

Тиреосцинтиграфія з 99mTc-пертехнетатом інформативна притиреоїдитах. Вона дозволяє диференціювати хворобу Грейвса(дифузний токсичний зоб), токсичний вузловий зоб і підго-стрий тиреоїдит та забезпечує інформацією про функціональ-ний стан вузла.

УЗД [0] Показано [В] За даними доплерографії − забезпечує інформацією про станкровотоку вузла. Також інформативна при тиреоїдитах.

Ектопічна тканина щитоподібної залози(наприклад, язиковащитоподібна залоза)

в03

ЯМ [I] Показано [С]Тиреосцинтиграфія з 131І-натрію йодидом є найкращим ме-тодом для виявлення невеликих ектопічних залишків тка-нини щитоподібної залози.

Гіперпаратиреоїдизм

в04

УЗД/ЯМ/КТ/ МРТ[0/ІI/ІІ/0]

Спеціалізованедослідження

[С]

Діагноз встановлюється на підставі клінічних/біохімічнихдосліджень. Радіологічне дослідження залоз може допо-могти у визначенні локалізації залоз у передопераційномуперіоді, але не є обов'язковим для досвідченого хірурга.УЗД, ЯM, КТ та МРТ показані при призначенні хірургічноголікування. МРТ − найкращий метод візуалізації ектопічних ірезидуальних пухлин. Селективна венографія може бутикорисною після первинної візуалізації.

Безсимптомний шумнад сонною артерією

в05

УЗД [0] Не показано [В] УЗД сонної артерії зазвичай не надає додаткової інформа-ції, якщо не передбачене хірургічне втручання.

Стороннє тіло, що по-трапило під час вдихуабо ковтання(Див. також розділиК27−29; для дітей див.розділи М26 і М31)

в06

РГ [I]Показано


Більшість сторонніх тіл не візуалізуються на рентгеногра-мах (бічні РГ м’яких тканин шиї). Анамнез і клінічні данібільш точно вказують на ймовірну наявність сторонньоготіла. Пряме (безпосереднє) дослідження ротоглотки, ла-рингоскопія та ендоскопія − методи вибору при сторонніхтілах.


20






коментарі

Утворення невідомогопоходження


в07

УЗД [0] Показано [С] УЗД є первинним дослідженням, яке може комбінуватися зТПАБ.

КТ/МРТ


КТ або МРТ показані:• у разі неможливості точного визначення поширеності но-воутворення на підставі УЗД;• для візуалізації інших патологічних утворень;• з метою стадіювання пухлинного процесу.

Обтурація слиннихпроток

в08

УЗД [0] абосіалограма [II] Показано [С] За наявності переміжної припухлості, пов'язаної з їжею.

У деяких центрах перевага віддається МР-сіалографії.


в особливихвипадках [С]

Даних РГ цілком достатньо для візуалізації конкрементів уділянці дна ротової порожнини.

Утворення в слиннихзалозах

(Див. такожрозділ L04)

в09

УЗД [0] Показано [В] УЗД є первинним високочутливим і специфічним методом,який за необхідності може поєднуватися з ТПАБ.

МРТ [0]/КТ[II]Показано


КТ або МРТ призначаються у разі підозри на поширенняпроцесу до глибоких просторів шиї.

Сухість у роті: захво-рювання сполучноїтканини

в10

УЗД [0], сіалограма [III],

ЯМ [II]


Зазвичай не показані. Сіалограма дозволяє встановити діагноз, проте ЯМ (сіало-сцинтиграфія з 99mTc-пертехнетатом) надає більше функціо-нальних даних. Ефективна також і МР-сіалографія.

Дисфункція скронево-нижньощелепногосуглоба (СНЩС)

в11



При патології СНЩС із переважним ураженням м'яких тка-нин (часто з підвивихом внутрішньосуглобового диска) РГнеінформативна у більшості випадків. Патологічні зміни кі-сткових структур виявляються в пізніх стадіях захворю-вання.


21






коментарі

C. ХребетЗагальні проблеми (при травмі див. розділ К)Вроджена патологія

(Для дітей див. розділ M)

с01

МРТ [0] Показано [B] МРТ ідентифікує всі вади розвитку хребта і виключає їх поєднання з ураженням оболонок спинного мозку.

КТ [II] Первинно непоказано [B] КТ призначається для оцінки стану кісток.


в особливихвипадках [C]

РГ ефективна в діагностиці локальних і системних диспла-зій (наприклад, рентгенографія всього хребта в положенністоячи при сколіозі).

Мієлопатія: пухлини,запалення, інфекції,інфаркти тощо


с02

МРТ [0] Показано [B]МРТ є первинним дослідженням при всіх ураженнях спин-ного мозку, у т.ч. для оцінки характеру його компресії тавизначення післяопераційного прогнозу.

КТ [ІІ/ІІ]Показано

в особливихвипадках [B]

КТ призначається для детальної оцінки кісткових змін.Мієлографія застосовується тільки в разі неможливостіпроведення МРТ.

ЯМ [ІІ]Показано


ЯМ (остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP) ефективна для візуалі-зації пухлин, метастазів та вогнищ запалення (наприклад,остеоїд-остеома).

Шийний відділ хребта

Підозра на атланто-аксіальний підвивих

с03

РГ [І] Показано [B]

На РГ у прямій прицільній проекції сегмента С1-С2 черезвідкритий рот у дітей (крім новонароджених) і дорослих; убічній проекції шийного відділу хребта в стані згинанняможливо візуалізувати вивих у хворих на ревматоїднийартрит, синдром Дауна та ін.



МРТ (згинання/розгинання) застосовується при позитив-них даних РГ або за наявності неврологічної симптоматикиз метою визначення змін у спинному мозку.

Біль у ділянці шиї, бра-хіалгія, дегенеративнізміни

C04

РГ [І] Первинно непоказано [B]

Біль у шиї зазвичай зникає після консервативного ліку-вання. Ранні дегенеративні зміни часто безсимптомні. Занаявності запаморочень у ряді випадків виявляється унко-вертебральний артроз або нестабільність сегментів нафункціональних рентгенограмах у положенні згинання тарозгинання.



МРТ показана, якщо біль у шиї впливає на спосіб життя абоза наявності неврологічної симптоматики.

КТ [ІІ] Не показано[B]

КТ-мієлографія іноді призначається для отримання додатко-вої інформації, а також у разі неможливості проведення МРТ.

грудний відділ хребта

Біль без травми:дегенеративний процес

с05

РГ [І]Показано


Дегенеративні зміни в хребті часто розвиваються почи-наючи від середнього віку. Дослідження рідко приноситькористь за відсутності неврологічної симптоматики, підо-зри на метастичний або інфекційний процес. РГ показанаяк невідкладне дослідження у пацієнтів похилого віку зраптовим болем при остеопоротичному переломі абоінших формах деструкції кісток. У разі підозри на наявністьметастазів призначається ЯМ-дослідження.

МРТ [0]Спеціалізоване

дослідження[С]

МРТ може бути показана:• за наявності тривалого постійного болю;• локального болю, що важко купірується;• ознак ураження декількох відділів хребта.


22






коментарі

Поперековий відділ хребта Хронічній біль у спиніза відсутностіознак інфекційногопроцесу або новоутворення

с06

РГ [ІІ]Показано


Неспецифічні дегенеративні зміни в хребті часто розви-ваються починаючи від середнього віку.РГ інформативна у пацієнтів похилого віку та у більш моло-дих хворих (наприклад, молодших за 20 років) при споди-лолістезі, хворобі Бехтерева тощо.

Біль у спині за більшскладних обставин:• біль у осіб, молодшихвід 20 і старших за 50 років;• неприємні відчуття в ділянці анальногосфінктера або під час ходи;• втрата чутливості в ділянці сідниць (анестезія);• раптові або прогре-суючі порушення рухової функції;• виражені ознаки нев-рологічного дефіциту;• онкологічний та/абоВІЛ анамнез;• тривале погане само-почуття;• втрата ваги;• зловживання внутрішньовеннимвведенням препаратів;• тривалий прийомстероїдів;• деформація хребета;• біль, не пов'язаний ізмеханічним впливом.

C07

(Для дітей див. розділ М)

МРТ [0] ЯМ [II] РГ [I]

Показано [В] • МРТ зазвичай є найінформативнішим методом діагно-стики.

Дослідженя призначається за невідкладними показаннямизадля максимально ранньої консультації спеціаліста.• Остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP також широко використо-вується при можливій деструкції кісток, при хронічномуболю або у разі підозри на інфекційний процес.• При РГ можливі хибнонегативні результати.

Гострий біль у спині:утворення грижідиска; ішіалгія без несприятливихознак

с08



Гострий біль у спині виникає зазвичай через причини, які неможуть бути встановлені за допомогою РГ (виняток − ком-пресійний патологічний перелом).

МРТ/КТ [0/ІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

МРТ або КТ показані для виявлення грижі диска після не-ефективного консервативного лікування. МРТ зазвичайбільш інформативна, ніж КТ. Важлива клініко-радіологічнакореляція, оскільки значна кількість гриж дисків безсимп-томна.


23






коментарі

D. кістково-М'яЗова систеМа

Остеомієліт

D01

РГ [I] Показано [C] РГ призначається як первинне дослідження.



МРТ дозволяє точно візуалізувати вогнища запалення,особливо в хребті.



КТ є методом вибору для візуалізації секвестрів.

УЗД [0] Показано [C]УЗД може бути показано при гострому остеомієліті для ви-явлення окісного абсцесу. Слід зважати на високу імовір-ність хибнонегативних результатів.

ЯМ [II-III]Показано


Трьохфазна остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP більш чутлива,ніж РГ, у діагностиці підозрюваного вогнищевого остеоміє-літу, особливо за відсутності локальних симптомів. Остео-сцинтиграфічні ознаки остеомієліту низькоспецифічні,тому під час консультації фахівця з ЯМ за необхідності при-значаються дослідження з альтернативними РФП. Хибно-негативні висновки найчастіші в інтерпретації результатівобстеження хребта.

Первинна пухлинакістки


D02

РГ [I] Показано [А] РГ проводиться за наявності постійного (тривалого) ло-кального болю в кістках.

МРТ [0] Показано [А] МРТ є методом вибору для підтвердження діагнозу та ви-значення стадії захворювання.

ЯМ [II] Показано [А]

За наявності рентгенологічних ознак первинної кістковоїпухлини остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP показана для ви-значення поширеності пухлинного процесу (первинномножинні утворення, синхронні метастази).

КТ [ІІ]Показано


КТ надає додаткову діагностичну інформацію при деякихпухлинах (наприклад, остеоїд-остеома) та дозволяє ви-явити внутрішньопухлинні звапнення. КТ-контрольованабіопсія первинних пухлин кісток повинна здійснюватись успеціалізованих онкологічних закладах.

УЗД [0]Показано


УЗ-контрольована біопсія параоссальних пухлин повинназдійснюватись у спеціалізованих онкологічних закладах.

Відома первинна пухлина, метастази в скелет

(Див. такожрозділ L21)

D03

МРТ [0] Показано [B]МРТ більш чутлива і специфічна, ніж ЯМ, у візуалізації мета-стазів. Натомість радіонуклідне дослідження більш інфор-мативне за наявності периферичних осередків.

ЯМ [ІІ]

ПЕТ [IV]

Показано в собливих

випадках [А]

Остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP поступається за специфіч-ністю МРТ і призначається для діагностики, оцінки поши-реності метастазів у скелеті та контролю ефективності їхлікування. Псевдопозитивні результати ймовірні протягом6 міс. після закінчення лікування. Необхідне повторне об-стеження. Остеосцинтиграфія неінформативна при мієломі. Про-блема вирішується із застосуванням ПЕТ.

РГ [ІІ] Не показано[B]

РГ іноді призначається за наявності локальних симптомівабо для кореляції з даними ЯМ-дослідження.


24

Пухлини м'якихтканин


D04

МРТ [0] Показано [B] МРТ – метод вибору для візуалізації, оцінки структури ново-утворення та визначення його місцевого поширення.

УЗД [0] Показано [C]

УЗД призначачається з метою уточнення структури утво-рення (кістозне/солідне тощо); для моніторингу доброякіс-них процесів, зокрема гематом; при виконанніУЗ-керованої ТПАБ.

Біль у кістках

D05

РГ [І] Показано [C] Виконується тільки РГ ділянки ураження.

МРТ [0] Показано [C]

МРТ призначається за наявності постійного болю у хворихіз відсутніми онаками патологічних змін при ЯМ- або РГ-до-слідженнях. У разі дифузного болю за відсутності технічнихможливостей обстеження всього тіла МРТ може не надатинеобхідної додаткової інформації.

ЯМ [ІІ] Показано [C]

Остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP призначається за наявностіпостійного болю у хворих із відсутніми онаками патологіч-них змін при РГ та МРТ та у разі невизначених ознак захво-рювань у конкретних випадках (наприклад, підозра наостеоїд-остеому, остеомієліт або метастази).

КТ [ІІ]Показано


КТ призначається для візуальної навігації при біопсіях кі-сток та уточнення характеру кісткових змін за наявності па-тології за даними РГ/МРТ/ЯМ.

Мієлома

D06



МРТ має високу чутливість, за винятком уражень хребта,таза і проксимального відділу стегна. Особливо корисна занаявності біохімічно неактивної мієломи або дифузної ос-теопенії. Може призначатись для визначення розмірів со-лідної пухлини та її подальшого спостереження.

РГ скелета [І-ІІ] Показано [C]

РГ призначається для стадіювання та ідентифікації уражень,при яких може бути ефективною променева терапія. Інфор-мативність методу має обмеження при динамічному спосте-реженні.

ЯМ [ІІ] Не показано[B]

Остеосцинтиграфія неінформативна при мієломі. Проблемавирішується із застосуванням ПЕТ.

Метаболічні захворювання кісток

D07

ЯМ [ІІ] Показано [C]

Остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP може бути корисною в ди-ференціальній діагностиці патологічних процесів при гіпер-кальціємії (наприклад, метастази і гіперпаратиреоз) тапідвищенні рівня лужної фосфатази (наприклад, хворобаПеджета і метастази).

РГ [ІІ] Показано [C]РГ інформативна в діагностиці та диференціальній діагно-стиці метаболічних захворювань; з`ясуванні інших причинболю, що не пов'язані з остеопорозом.

Остеоденсито-метрія (ДEXA)

[ІІ]Показано [A] ДEXA або кількісна КТ забезпечують об'єктивні вимірю-

вання мінеральної щільності кістки.

УЗ-остеоденси-тометрія [0] Показано [C] Корисна для скринінгу остеопенії та остеопорозу.

Остеомаляція

D08

РГ [І] Показано [B] РГ призначається для діагностики та диференціальної діаг-ностики.



Остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP у кістковій тканині та деякілокальні ускладнення, зокрема зони патологічної перебу-дови.






коментарі


25






коментарі

Біль: остеопоротич-ний перелом(Див. також розділ D07)

D09

РГ [І-ІІ] Показано [B]

За допомогою РГ хребта в бічній проекції візуалізуютьсякомпресійні переломи. З метою диференціації свіжих/заста-рілих ушкоджень та виключення патологічних переломівпризначаються ЯМ або МРТ.

Артропатія: початокзахворювання

D10

РГ ураженогосуглоба [І] Показано [C]

РГ ураженого суглоба призначається під час первинногообстеження, хоча деструкція (ерозія) є відносно пізньоюознакою захворювання.

РГ кількохсуглобів [ІІ]

Показано в особливихвипадках [C]

Виконується РГ тільки уражених суглобів.

УЗД/ЯМ/МРТ[0/II/0]

Показанов особливихвипадках [C]

Усі методи дозволяють виявити гострий синовіїт. ЯМ моженадати додаткову інформацію про поширеність захворю-вання, МРТ − про стан суглобового хряща та наявність ран-ніх ознак деструкцій (ерозій).

Артропатія: динамічне спостереження

D11

РГ [І] Показано


РГ у ряді випадків призначається для вибору тактики ліку-вання пацієнта.

Біль у плечовомусуглобі

D12

РГ/УЗД [І/0] Первинно непоказано [С]

Біль, як правило, зумовлений дегенеративними змінамиключично-акроміальних зчленувань і ротаторної манжетиплеча.

Імпінджмент-синдром

D13

РГ [І] Показано


РГ призначається під час передопераційного дослідження.



МРТ дозволяє виявити запальні зміни синовіальної сумки,уточнити наявність аномалій. Динамічна МРТ або МРТ у по-ложенні відведення кінцівки призначається для діагно-стики варіанта субакроміального імпінджмент-синдрому.



УЗД призначається в окремих випадках для підтвердженняклінічного діагнозу.

Нестабільність плечового суглоба

D14

Артрографія/УЗД/КТ/МРТ

[I/II/00]

Показано в особливихвипадках [B]

Суглобова губа і порожнина суглоба добре візуалізуютьсяза допомогою обох методів. Ряд МР-послідовностей дозво-ляють візуалізувати суглобову губу без артрографії. Додаткову діагностичну інформацію надають артрографія(РГ або КТ), УЗД і МРТ.

Розрив обертальноїманжети

D15

Артрографія/УЗД/МРТ [I/0/0]

Показано в спеціальнихвипадках [C]

МРТ є провідним методом візуалізації анатомічних складо-вих плечового суглоба. Найвища точність діагностики дося-гається поєднанням МРТ з артрографією. За допомогою УЗД можна візуалізувати повний розрив ман-жети.

Ураженнякрижово-клубового зчленування

D16


Крижово-клубове зчленування зазвичай добре візуалізується при РГ поперекового відділу хребта або тазав передньозадній проекції. РГ інформативна при серонегативній артропатії.

МРТ/КТ/ЯМ[0/II/II]

Показанов спеціальнихвипадках [C]

МРТ, КТ, остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP показані у разі сум-нівних даних РГ. МРТ дозволяє виявити ознаки ураження суглобів раніше,ніж РГ, та першочергово призначається при обстеженнідітей. Цінну додаткову діагностичну інформацію надає динамічне контрастне підсилення.


26






коментарі

Біль у кульшовомусуглобі з/без обме-ження рухів у суглобі

(дані рекомендаціїне стосуються пацієнтів дитячоговіку! при болю в тазостегнових суглобах у дітей див.розділи M18, M21)

D17

РГ таза [І]Показано


РГ показана за наявності тривалого больового синдрому.

МРТ [0]

Показанотільки

в спеціальнихвипадках [C]

МРТ показана за наявності тривалого больового синдромуз метою діагностики запальних процесів. MР-артрографіяпоказана для візуалізації розривів ацетабулярної губи абоза наявності вільних тіл.

ЯМ [ІІ] Первинно непоказано [B]

У ряді випадків остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP дозволяєвиявити патологічні зміни при нормальних РГ-даних.

Біль у кульшовомусуглобі: асептичнийнекроз

D18

РГ таза [І] Показано [B] РГ показана для стадіювання захворювання.

МРТ [0] Показано [B]МРТ більш чутлива в діагностиці асептичного некрозу наранніх стадіях його розвитку. Метод дозволяє визначати ступінь патологічного процесу.

ЯМ/КТ [II/III]


ЯМ (остеосцинтиграфія з 99mTc-MDP )/КТ призначаються запоказаннями в передопераційному періоді.

Біль у коліні: без обме-ження рухів у суглобіабо защемлення

D19

РГ [І]

Показано в особливих

випадках[C]

Біль у коліні без обмеження рухів у суглобі або защемленнячасто зумовлені змінами у м'яких тканинах та дегенеративно-дистрофічними процесами, які не виявляються при РГ.

РГ призначається для планування хірургічного лікування.

Біль у коліні: з обме-женням рухів у суглобі

D20

РГ [І] Показано [C] РГ призначається для візуалізації рентгенконтрастних віль-них кісткових фрагментів («суглобові миші»).

МРТ [0]

Показано в особливих

випадках[B]

Тільки МРТ дозволяє виявити специфічні клінічно значущізміни перед проведенням артроскопії. МРТ також призна-чається для визначення ступеня захворювання (наприклад,ревматоїдного артриту).

Біль після протезування

D21

РГ [І] Показано [B] РГ показана для визначення нестабільності суглоба.

КТ Показано [B]

КТ показана для діагностики та диференціальної діагно-стики інфекційних ускладнень. Диференціальна діагно-стика в ранньому післяопераційному періодіпроблематична, тому за клінічними показаннями призна-чаються повторні обстеження. На сьогодні діагностичнимкритерієм перипротезного інфекційного процесу є ознакинабряку кісткового мозку в поєднанні з лейкоцитозом.

Артрографія(аспіраційнабіопсія) [ІІ]


Поєднання артрографії та аспіраційної біопсії показано уразі високого ризику інфекції та невизначеної причиниболю.

УЗДПоказано


УЗД може надати додаткову діагностичну інформацію приперипротезних абсцесах та/або поверхневих інфекційнихпроцесах.

Вальгусна деформаціявеликого пальцястопи

D22

РГ [І] Показано [В] РГ призначається перед хірургічним втручанням.

Біль у п'ятці: підошов-ний фасціїт, п'ятковашпора

D23

УЗД/МРТ [0/0]Показано


П'яткова шпора часто є випадковою знахідкою. Причинаболю рідко може бути встановлена за допомогою РГ.УЗД/МРТ більш чутливі у виявленні запальних змін, алебільшість пацієнтів можуть проходити лікування без засто-сування методів візуалізації.


27






коментарі

E. серцево-сУдиННа систеМаГострий центральнийбіль у грудній клітці:інфаркт міокарда

E01

РГ ОГК [І] Показано [В]

Діагностична процедура не повинна бути причиною від-термінування госпіталізації. РГ ОГК краще проводити у спе-ціалізованному відділенні з метою оцінки розмірів серця,діагностики набряку легенів, об'ємного процесу тощо.

Селективна ко-ронаровентри-

кулографія(СКВГ) [III]

Показано [А] СКВГ є методом вибору діагностики та лікування в данійклінічній ситуації.

МДКТ [III]Показано


У разі необхідності проводиться:• МДКТ- коронаровентрикулографія;• МДКТ-аортографія;• МДКТ-ангіографія легеневих артерій/пульмонографія.

Нестабільнаcтенокардія

E02

МРТ Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

МРТ з перфузією міокарда, з перфузіографією ЛШ, раннімта відтермінованим контрастуванням міокарда є найбільшінформативним діагностичним методом.

ЯМ [III] Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Сцинтиграфія з Tc-99m або Tl-201 для діагностики, про-гнозу перебігу захворювання та оцінки лікування у хворихіз нестабільною стенокардією показана в обсязі:• візуалізації ішемічного ураження ЛШ або локальних зон;• визначення функціональних показників ЛШ;• визначення ступеня і тяжкості процесу у хворих із

прогресуючою ішемією або гібернованим міокардом.СКГ (селек-

тивна корона-рографія) [III]

Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

СКГ, окрім етапу рентгенохірургічних втручань, є методомвибору під час діагностики коронарної патології та оцінкианатомічних особливостей вінцевих артерій.

Хронічна ішемічнахвороба серця (ХІХС) ідинамічне спостере-ження після інфарктуміокарда (ІМ)

E03

РГ ОГК [I]Показано


РГ ОГК призначається за клінічними показаннями для по-рівняння з даними попереднього рентгенологічного до-слідження.

Ехокардіо-графія (ЕхоКГ)

[0]


Доступний метод дослідження на першому етапі діагно-стичного процесу, який дозволяє не лише оцінити скорот-ливу здатність ЛШ і стан серцевих клапнів, а й виявити такіускладнення ІМ, як розрив міокарда. ЕхоКГ також призна-чається при клінічних ознаках прогресування гемодина-мічних розладів.

ЯМ [IIІ] Показано [А]

Радіонуклідне дослідження перфузії міокарда – адекват-ний спосіб візуалізації ішемічного осередку, визначенняйого локалізації та прогнозу перебігу патологічного про-цесу. Дослідження може проводитись в умовах фізичногоабо фармакологічного навантаження. Рекомендовані РФП:• Tl-201 має переваги для прогностичної оцінки життєздат-ності міокарда ЛШ, проте відрізняється досить високимпроменевим навантаженням;• Tc-99m має переваги під час оцінки скоротливої здатності ЛШ.Показаннями до дослідження є:• прогноз перебігу захворювання;• атиповий або безсимптомний перебіг захворювання;• формування показань до реваскуляризації;• стратифікація ризику перед некардіологічними хірургіч-ними втручаннями.Основне застосування:• для прогностичної оцінки; • діагностика в осіб з атиповою або безсимптомною клінікою;• визначення пацієнтів для стратегії реваскуляризації; • стратифікація ризику, що передує несерцевим хірургіч-ним втручанням. Кардіосцинтиграфія з 99mTc-MIBI з кардіосинхронізацією −MUGA (гамма-камери – multigated acquisition mode) абоERNVG дозволяє оцінити функцію як лівого (ЛШ), так і пра-вого шлуночка (ПШ) у постінфарктному періоді. Натомість ЕхоКГ вважається найефективнішою методикоюоцінки скоротливої функції ЛШ та ряду інших показників.


28






коментарі

ХІХС і динамічне спо-стереження після ін-фаркту міокарда (ІМ)

E03

СКГ [III]СКГ − основний сучасний спосіб візуалізації вінцевихсудин, діагностики їх захворювань та визначення інтер-венційної стратегії.



Альтернативним до МРТ методом діагностики ХІХС єЕхоКГ зі стрес-тестами.

Клінічне погіршенняпісля інфаркту міо-карда (ІМ)

E04

ЕхоКГ [0] Показано [В]ЕхоКГ дозволяє виявити коригуючі ускладнення ІМ (де-фект міжшлуночкової перегородки, розрив папілярногом'яза, аневризму тощо).

Біль у ділянці грудноїклітки: розшаруванняаорти

E05

РГ ОГК [І] Показано [B] РГ ОГК призначається переважно для виключення іншихпричин болю.

ЧС-ЕхоКГ (черезстраво-

хідна ехокардіо-графія) [0]

Показано [B]ЧС-ЕхоКГ в оцінці стану дуги аорти за інформативністю по-ступається КТ, проте є методом вибору під час обсте-ження хворих, що перебувають у важкому стані.

КТ [III] Показано [B] МДКТ- аортографія – основний метод діагностики в данійклінічній ситуації.

МРТ [0]Спеціалізоване

дослідження[B]

МРТ відрізняється високою точністю діагностики патологіїаорти. Проведення обстеження часом проблематичне зклінічних та технічних причин. МРТ також призначається ідля динамічного спостереження хворих.

Тромбоемболія леге-невої артерії (ТЕЛА)

E06

РГ ОГК [I] Показано [В]

РГ ОГК − попереднє дослідження, яке здатне виявитипевні зміни легеневої паренхіми та плевральний випіт.Натомість відсутність патологічних змін на рентгеногра-мах не дозволяє виключити ТЕЛА.

МДКТ [III] Показано [В]

МДКТ- ангіографія легеневих артерій − основний спосібнеінвазивної діагностики, який у виявленні легеневої ем-болії не поступається за точністю селективній ангіопуль-монографії. Негативні результати надійно виключаютьклінічно виражену ТЕЛА. МДКТ- ангіографія − метод ви-бору на другому етапі обстеження пацієнтів із ХОЗЛ та на-явними змінами на РГ ОГК, у яких діагноз не встановленона підставі даних сцинтиграфії (V:Q).

ЯМ [II] Показано [B]

Сцинтиграфія легенів з оцінкою вентиляції/перфузії (V:Q)може застосовуватися з діагностичною метою вибірково упацієнтів без ХОЗЛ [COPD − chronic obstructive pulmonarydisease] або за наявності посилення легеневого рисункана РГ ОГК.Нормальні сцинтиграфічні показники перфузії не виклю-чають легеневу емболію (ТЕЛА), що проявляється клі-нічно.

Перикардит ексудативний

е07

ЕхоКГ [0] Показано [B]

ЕхоКГ − основний метод променевої діагностики ексуда-тивного перикардиту та супутньої патології (наприклад,плеврального випоту). Вона дозволяє:• кількісно оцінити об`єм перикардіального випоту; • визначити оптимальний доступ для дренажу (пункційної траси);

• виявити тампонаду та інші зміни у перикарді. ЕхоКГ є найкращим методом для подальшого/динаміч-ного спостереження хворих.

РГ ОГК [I] Показано [B]РГ ОГК, включаючи ліву бічну проекцію, призначаєтьсядля діагностики супутньої патології (пухлина або звап-нення перикарда).


29






коментарі

Підозра на захворю-вання клапанів серця

е08

РГ ОГК [І] Показано [B]РГ ОГК призначається як під час первинного обстеженняпацієнтів, так і в процесі їх динамічного спостереження уразі зміни клінічних проявів захворювання.

ЕхоКГ [0] Показано [B]ЕхоКГ− метод вибору в діагностиці захворювань клапанівсерця. ЧС-ЕхоКГ призначається при плануванні протезу-вання клапанів.

МРТ [0] Показано [B]Метод не поступається за інформативністю ЕхоКГ, протебільш складний у застосуванні. Також існують протипока-зання до МРТ при деяких імплантованих штучних клапанах.

Гіпертонія

E09

РГ ОГК [І] Показано [B]РГ ОГК призначається для оцінки розмірів серця і визна-чення можливої супутньої патології (наприклад, коаркта-ція аорти, узурація ребер за наявності колатералей).

ЕхоКГ [0] Показано [B] ЕхоКГ − найбільш доступний у практиці метод оцінки сту-пеня гіпертрофії ЛШ.

МРТ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

МРТ − найбільш точний метод оцінки ступеня гіпертрофії ЛШ.

Підозра на кардіоміопатію, міокардити

E10

РГ ОГК [I] Показано [B] Сферична форма тіні серця на РГ ОГК вказує на наявністьдилатаційної кардіоміопатії.

ЕхоКГ [0] Показано [А]

ЕхоКГ дозволяє чітко ідентифікувати дилатаційну, гіпер-трофічну і констриктивну/рестриктивну кардіоміопатії, які призводять до порушень серцевої діяльності. Методмалоінформативний при аритмогенній дисплазії ПШ. ЧС-ЕхоКГ дозволяє розрізнити констриктивну і рестрик-тивну кардіоміопатії.

МРТ

Спеціалізо-ване


Кардіо-МРТ (з перфузіографією ЛШ, раннім і відтермінова-ним контрастуванням міокарда) є найбільш інформатив-ним методом діагностики кардіоміопатій та міокардитів.

Вроджені вади серця(ВВС)

E11

ЕхоКГ/ЧС-ЕхоКГ [0/0] Показано [А]

ЕхоКГ – метод первинного обстеження хворих, який надаєосновні анатомо-функціональні характеристики ВВС. Її ре-зультати визначають стратегію лікування/спостереженняхворих.ЧС-ЕхоКГ може надати важливу додаткову діагностичну ін-формацію.

МРТ [0] Показано [B]

МРТ – основний метод уточнюючої діагностики та динаміч-ного спостереження у дітей. У дітей та дорослих у разі пі-дозри на наявність судинного кільця МДКТ може бутиметодом вибору.

Аневризма черевноговідділу аорти

е12

УЗДГ [0] Показано [А]

Метод корисний у визначенні рівня максимального діа-метра аневризми і для її динамичного спостереження, ви-явлення ускладнень (тромбозу, розшарування, розриву,стенозу гілок).УЗДГ поступається за інформативністю МДКТ у разі підо-зри на розрив аорти. Натомість очікування та прова-дження МДКТ не може бути приводом для затримкитермінового хірургічного втручання.

КТ /МРТ [III/0] Показано [А]

КТ (особливо МДКТ) і МРТ призначаються для визначеннявзаєморозташування аневризми з ниркових і клубовихсудин. Із запровадженням черезшкірних ендоваскулярнихстентувань суттєво розширились показання до МДКТ іМРТ при аневризмах черевної аорти.


30






коментарі

Тромбоз глибоких вен

е13

УЗДГ [0] Показано [А]

УЗДГ вен нижніх кінцівок – основний метод діагностики,який дозволяє візуалізувати переважну більшість тромбів.Більш чутливий метод компресійний та з кольоровим режи-мом доплера. Накопичується досвід візуалізації тромбів вензадньої частини гомілки. Може виявляти й інші ураження(варикотромбоз).

Венографія [II]Показано


Венографія уточнює результати УЗДГ.

Ішемія нижніх кінцівок

E14

АГ/САГ (ангіо-графія/

селективна ангіографія) [III]

Спеціалізованідослідження

[А]

Діагностична тактика визначається спільно із судиннимихірургами, особливо при плануванні інтервенційних ліку-вальних втручань. Ангіографія/селективна ангіографія –найбільш ефективні методи в даній клінічній ситуації. Уряді клінік на першому етапі обстеження призначаєтьсяУЗДГ.

КТА/МРА [III/0]


[С]

КТА/МРА за інформативністю практично не поступаютьсяСАГ і призначаються як альтернативні методи діагностики.

Ішемія верхніх кінцівок

E15

АГ/САГ (ангіографія/селективна ангіографія)

[III]


[В]

Діагностична тактика визначається спільно із судиннимихірургами, особливо при плануванні інтервенційних ліку-вальних втручань. Ангіографія/селективна ангіографія –найбільш ефективні методи в даній клінічній ситуації. Альтернативним методом діагностики вважається МДКТ-ангіографія.


31






коментарі

F. оргаНи диХаННяБіль у грудній клітціневизначеного характеру

F01

РГ ОГК [І] Первинно непоказано [С]

РГ ОГК призначається в ряді випадків з метою виключенняпатології органів грудної порожнини.

Травма грудноїклітки

(Див. також розділ К30)

F02


РГ ОГК призначається у разі підозри на наявність пневмото-раксу, гідротораксу, ушкодження легенів, переломів ребер(пряма, коса проекції), груднини (бічна проекція), грудноговідділу хребта (пряма, бічна проекції).

КТ [ІІІ]Показано вособливих

випадках [А]

Показаннями для КТ ОГК є: важкі комбіновані травми; пі-дозра на ушкодження середостіння; розривив дихальнихшляхів і стравоходу (внетрішньовенне контрастування,оральне контрастування з водорозчинним РКЗ). КТ ОГК при-значається також у разі сумнівних або негативних результа-тів РГ за наявності скарг та клінічної симптоматики.

КТА [ІІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

КТ – ангіопульмоно- /аортографія показана у разі підозрина ушкодження серця і великих судин.

УЗД, ЕхоКГ [0] Первинно непоказано [В]

УЗД, ЕхоКГ надають додаткову інформацію про наявністьплеврального випоту та його характеристики. ЕхоКГ показана у разі підозри на ушкодження серця і пери-карда з метою діагностики розриву камер серця, гострихклапанних ушкоджень, тампонади перикарда тощо.

Скринінг, профілак-тичні обстеження припрацевлаштуванні

F03

РГ ОГК [І]Показано


Відповідно до наказів МОЗ України № 246 від 21.05.2007 та№ 254 від 17.05.2008, рентгенівським профілактичним об-стеженням підлягають: • особи віком від 15 років (періодичнісь − 1 раз на два роки); • групи підвищеного медичного та соціального ризику

(періодичність − 1 раз на рік); • працівники окремих професій, виробництв та організацій, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і

може призвести до поширення інфекційних хвороб (проф-огляд, періодичнісь − 1 раз на рік).

Передопераційна ру-тинна рентгенографіяОГК

F04



РГ ОГК виконується пацієнтам перед планованим кардіо-пульмонологічним хірургічним втручанням, у разі підозрина наявність пухлини чи туберкульозу. За призначенняманестезіолога − хворим похилого віку, пацієнтам з диспноета відомим захворюванням серця (більшість пацієнтів із кар-діореспіраторною патологією мають результати попередніхРГ ОГК, повторення котрих доцільне, якщо давність обсте-ження перевищує один рік або за наявних змін у перебігузахворювання). Повторна РГ ОГК недоцільна, якщо пацієнтипроходили обстеження в поточному році (надані резуль-тати) і не мають скарг та клінічних проявів патології ОГК.

Інфекція верхніх дихальних шляхів

F05

РГ ОГК [І] Не показано[С]

При інфекційних захворюваннях верхніх дихальних шляхівРГ ОГК зазвичай не показана, за винятком ГРВІ у пацієнтів зімунодефіцитними станами (СНІД) та за наявності усклад-нень.

Хронічні обструк-тивні захворюваннялегень, астма; спосте-реження

F06

РГ ОГК [І] Первинно непоказано [В]

РГ ОГК показана в разі клінічних змін перебігу захворю-вання або за наявності ускладнень.


32






коментарі

Пневмонія: діагностика


F07

РГ ОГК [І] Показано [А] РГ ОГК (пряма і бічна проекції ) призначається для під-твердження наявності запального процесу.

КТ [ІІ] Первинно непоказано [С]

КТ ОГК показана у разі:• сумнівних або негативних результатів РГ ОГК за наявності

скарг та фізикальних даних;• підозри на ТЕЛА з розвитком інфаркт-пневмонії;• підозри на пневмонієподібні форми раку легені.

Пневмонія: спостереження(Для дітей див. розділ М)

F08

РГ ОГК [І] Показано [А]

РГ ОГК призначається з метою визначення ступеня зворот-ного розвитку запального процесу. Рентген-контроль недо-цільний протягом перших 10 днів, оскільки регресіязахворювання може бути уповільненою, особливо у паці-єнтів похилого віку.

Туберкульоз легенів:діагностика, спостереження

F09

РГ ОГК [I] Показано [А]

РГ ОГК призначається відповідно до Наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 «Про затвердження інструкцій щодонадання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічнізахворювання легенів» (додатки 2, 3).

КТ [IІ] Первинно непоказано [В]

КТ ОГК призначається для уточнення характеру і пошире-ності уражень легенів, при яких РГ ОГК малоінформативна: • контроль загоєння каверн;• виявлення ендобронхіальних відсівів («дерево в бруньках»);• наявність великих плевральних нашарувань, цирозу,

деформацій грудної клітки та ін.;• поєднання туберкульозу та інших захворювань (раку ле-гені, патології середостіння).

Плевральнийвипіт

F10

РГ ОГК [I] Показано [В]Слід зважати, що на РГ ОГК, особливо в прямій проекції, не-значна кількість рідини в плевральній порожнині не ви-являється.


УЗД забезпечує уточнюючу візуалізацію плеврального ви-поту; дозволяє уточнити його характер, наявність осумку-вань, солідного компоненту тощо та здійснитиУЗ-керований торакоцентез.

Кровохаркання

F11

РГ ОГК [I] Показано [В] РГ ОГК при кровохарканні виконується в прямій і бічнійпроекціях.

КТ [II-III]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Значення КТ як первинного методу візуалізації неухильнозростає. У більшості випадків кровохаркання КТ ОГК вико-нується перед бронхоскопією. За наявності масивного кро-вохаркання показана МДКТ-ангіопульмонографія.

Пацієнти відділенняінтенсивної терапії

F12


У відділеннях інтенсивної терапії РГ ОГК виконується:• за наявності невідкладних клінічних показань;• під час моніторингу стану системи дихання;• під час введення або видалення пристроїв (зонди, кате-тери тощо).

Приховане захворю-вання легенів

F13

КТ [II] Показано [В]КТ із високим розрізненням (ВР КТ) дозволяє виявити пато-логічні процеси (особливо інтерстиціальні захворювання),які не візуалізуються на РГ ОГК.

ЯМ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

На підставі даних пульмосцинтиграфії з 99mTc-МАА можливооцінити активність патологічного прцесу та здійснюватимоніторинг його перебігу в процесі лікування.


33






коментарі

G. систеМа травлеННятравНий тракт

Утруднене ковтання:виражена дисфагія(ураження прокси-мальних або дисталь-них відділівстравоходу)

G01

Відео-рентгеноскопія і дослідження

ковтання із застосуван-ням барієвої

суспензії(BaSO4) [II]

Показано [B]

Відеозапис ковтання особливо важливий для візуалізаціїмембран і кишень. За відсутності змін при ендоскопічномуобстеженні, поліпозиційній рентгеноскопії можна виявитипорушення моторної функції. Незначні звуження, що не ви-являються при ендоскопії, найкраще візуалізуються за до-помогою дослідження з використанням харчової грудки(болюсне дослідження), яке призначається для вирішенняпитання про хірургічну корекцію. Ковтання під візуальнимконтролем здійснюється у разі підозри на фарингеальнудисфункцію (спільно з ЛОР-лікарем).

Утруднене ковтання:помірна дисфагія(ураження дисталь-ного відділу страво-ходу)

G02

Рентгеноло-гічне дослі-дження ков-

тання із засто-суванням ба-

рієвої суспензії(BaSO4) [II]


На першому етапі обстеження зазвичай виконується ендо-скопічне дослідження з біопсією у звуженій ділянці. Дослі-дження ковтання із застосуванням барієвої суспензіїпризначається для визначення прохідності стриктур.

ЯМ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Радіонуклідні дослідження є альтернативними неінвазив-ними методами визначення прохідності та оцінки моторноїфункції стравоходу (езофагосцинтиграфія з 99mTc-пертехнета-том в Україні практично не застосовується).

Печія/біль у груднійклітці: грижа страво-хідного отвору діа-фрагми абогастроезофагіальнийрефлюкс

G03

Рентгено-логічне

дослідженняковтання

із застосуван-ням барієвої

суспензії(BaSO4)/їжа

[II]


Стравохідно-шлункова недостатність (рефлюкс) є поширенимзахворюванням, при якому рентгенологічне обстеження пока-зано тільки в разі змін способу життя або неефективності кон-сервативної терапії. Моніторинг рН є золотим стандартомвиявлення рефлюксу. Ендоскопія дозволяє діагностувати реф-люкс-езофагіт на ранній стадії, виявити ділянки метаплазії таздійснити їх біопсію.Дослідження ковтання з барієвою суспензією для оцінки моторики стравоходу перед антирефлюксним хірургічним лікуванням не надає точного прогнозу щодо розвитку післяопераційної дисфагії.

Перфорація стравоходу

G04

РГ [I] Показано [B]На РГ ОГК у 80% хворих при перфорації стравоходу ви-являються певні патологічні зміни; пневмомедіастинум −тільки в 60% спостережень.

Рентгеноло-гічне дослі-

дженняковтання із за-стосуваннямйодовміснихводорозчин-

них РКЗ [II]


У разі підозри на перфорацію стравоходу застосовуються ви-ключно йодовмісні водорозчинні РКЗ. Рентгеноскопічне до-слідження є високочутливим методом діагностики. Привід`ємних або невизначених її результатах за клінічними пока-заннями призначається невідкладне КТ-дослідження.

Гостра шлунково-кишкова кровотеча:кривава блювота/мелена

G05

РГ [I] Не показано[B]

Ендоскопія (показана [А]) дозволяє встановити причину (за-безпечує діагноз) більшості випадків шлунково-кишкової кро-вотечі з верхніх відділів травного тракту та здійснитигемостатичні маніпуляції.Оглядова РГ ОЧП не має діагностичної цінності.



УЗД черевної порожнини в даній клінічній ситуації інформа-тивне тільки у визначенні ознак хронічного захворювання пе-чінки та ознак портальної гіпертензії (розширення ворітноївени та її приток, тромбозу та порто-системних шунтів).


дження із засто-суванням ба-


Не показано[C]

Призначаючи рентгенологічне обстеження травного тракту іззастосуванням барієвої суспензії, слід зважати, що ця діагно-стична процедура може унеможливити наступне ангіогра-фічне дослідження (ангіографія/КТ-ангіографія).


34






коментарі

Гостра шлунково-кишкова кровотеча:кривава блювота/мелена

(Див. також розділиN10, 11, 13, 14)

G05

КТ [III] Показано [А]МДКТ-ангіографія − вірогідний і швидкий метод ви-явлення джерела кровотечі (нативна, артеріальна фази тавідтерміноване на 70 с сканування обов'язкові!).


Радіонуклідне дослідження проводиться після ендоскопії.Із застосуванням мічених еритроцитів можливе визна-чення швидкості кровотечі, починаючи від 0,1 мл/хв.Метод більш чутливий, ніж ангіографія, та більш інформа-тивний при переміжних кровотечах.

Ангіографія [III]


Ангіографію застосовують за наявності кровотечі, що незупиняється. Черезкатетерна емболізація судини можепризначатись як первинний метод лікування шлунково-кишкової кровотечі.

Диспепсія у пацієнтівмолодого віку(до 45 років)

G06

Рентгеноло-гічне

дослідження із застосуван-ням барієвої

суспензії(BaSO4) [II]


Лікування більшості пацієнтів віком до 45 років можнапроводити без додаткового обстеження (пробна консерва-тивна терапія виразки або рефлюксу). У разі неефективноїтерапії або відновлення клінічних симптомів призначаютьобстеження на наявність Helicobacter pylory (серологічнийабо уреазний тест С-14). При позитивних тестах та за клі-нічними показаннями (втрата ваги, відсутність апетиту, за-лізодефіцитна анемія, виражений больовий синдром,застосування нестероїдних протизапальних препаратів)призначається ендоскопія.

Диспепсія у пацієнтівстаршого віку (старших за 45 років)

G07





На першому етапі обстеження хворих даної категорії зметою діагностики ранніх форм раку доцільно застосову-вати ендоскопію. Дослідження з барієвою суспензією пока-зано при збереженні клінічних симптомів у пацієнтів ізнегативними результами ендоскопічного дослідження.

Виразка: моніторингперебігу хвороби

G08




Не показано[B]

Найкращим способом підтвердження повного загоєннявиразки та отримання біопсійного матеріалу є ендоскопія.Наявні рубцеві зміни негативно впливають на точністьрентгенологічної візуалізації.

Ранній післяоперацій-ний період після хі-рургічних втручаньна проксимальнихвідділах травноготракту: неспромож-ність анастомозу

G09


дженняковтання із за-стосуваннямйодовмісних

водорозчиннихРКР [II]


У разі підозри на неспроможність анастомозу застосо-вуються виключно йодовмісні водорозчинні РКЗ. Рентгено-скопічне дослідження є високочутливим методомдіагностики. При від`ємних або невизначених її результа-тах за клінічними показаннями призначається невідкладнеКТ-дослідження.

Віддалені строкипісля хірургічнихвтручань на прокси-мальних відділахтравного тракту: диспепсія

G10

Рентгеноло-гічне дослі-дження із

застосуваннямбарієвої сус-

пензії (BaSO4)[II]

Показано вособливих ви-

падках [B]

Рентгенологічне дослідження кукси шлунка із застосуван-ням барієвої суспензії слід проводити після ендоскопії (га-стрит, виразка, дисплазія, рецидив пухлини тощо).

Ранній післяоперацій-ний період після хі-рургічних втручаньна проксимальнихвідділах травноготракту: порушеннямоторики/ознаки не-прохідності

G11





Рентгенологічне дослідження із застосуванням барієвоїсуспензії призначається для оцінки післяопераційної ана-томії органа та взуалізації: • розширеної привідної петлі; • звуження анастомозу, внутрішніх гриж; • кишкових обтурацій тощо.


Радіонуклідні дослідження ефективні за наявності функціо-нальних розладів проксимальних відділів травного тракту:евакуація зі шлунка; демпінг-синдром, стаз (в Україніпрактично не застосовуються).


35






коментарі

Кишкова кровотеча:хронічнаабо рецидивуюча

(Див. також розділ N14)

G12




Первинно не показано

[B]

Методом вибору на першому етапі обстеження хворихданої категорії є ендоскопія: гастроскопія, колоноскопія.Рентгенологічне дослідження тонкої кишки не показаночерез недостатню чутливість методу у візуалізації патологіч-них змін, котрі можуть призвести до хронічної кровотечі.

Ентероклізма з барієвою суспензією(BaSO4) [II]


У візуалізації невеликих патологічних осередків ретро-градне контрастування тонкої кишки більш чутливе порів-няно з пасажем барієвої суспензії. Нещодавноопубліковано результати ряду клінічних досліджень, що де-монструють високу діагностичну ефективність «капсульної»ендоскопії у пацієнтів із хронічною кишковою кровотечеюза умови відсутніх звужень тонкої кишки.


Радіонуклідне дослідження з міченими еритроцитамита/або дослідження дивертикулу Меккеля показано для ви-явлення джерела хронічної та/або рецидивуючої кровотечів разі недостатньої інформативності інших методів проме-невої діагностики (в Україні практично не застосовуються).

КТ [III] Показано [B]

КТ із внутрішньовенним контрастуванням призначаєтьсядля виявлення джерела кишкової кровотечі (наприклад,пухлини). За допомогою КТ-ангіографії можна діагностуватиангіодисплазію кишечника.

АГ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

За допомогою ангіографії можна виявити ангіодисплазію(раннє наповнення венозного русла) і неоваскуляризаціюпухлини.

Гострий біль у животі:перфорація/непрохідність

Дана рекомендація не cтосується дітей(для дітей див. розділ М)

G13

РГ [I + I] Показано [B]

РГ ОЧП у положенні лежачи на спині зазвичай достатньодля діагностики кишкової непрохідності та визначеннярівня обструкції кишки. РГ ОЧП у вертикальному положеннідодатково призначається за наявності виражених клінічнихознак кишкової непрохідності у пацієнтів із від`ємними ре-зультатами РГ у горизонтальному положенні. РГ ОЧП у лате-ропозиції та/або РГ ОГК у вертикальному положеннідозволяють виявити вільний газ у черевній порожнині,якщо попередня оглядова РГ була виконана в горизонталь-ному положенні на спині.

УЗД [0] Показано [C]Після оглядової рентгенографії ОЧП УЗД призначається зметою виявлення вільної рідини в черевній порожнині у ви-падку перфорації.

КТ [III] Показано [B] КТ призначається з метою візуалізації невеликих прикритихперфорацій та з`ясування причини непрохідності.

Тонкокишкова непро-хідність: гостра

G14

РГ [I] Показано [B]На підставі оглядової рентгенографії органів черевної по-рожнини можна говорити про наявність тонкокишкової не-прохідності. Застосування контрасту часто неефективно.


За допомогою КТ можна підтвердити діагноз, визначити рі-вень обструкції та її причину. КТ-ентерографія або КТ-енте-роклізис із заповненням кишечника рентгенонегативнимконтрастом і обов'язковим використанням в/в болюсногоконтрастування необхідні.

Тонкокишкова непро-хідність: хронічна аборецидивуюча

(Див. також розділиG13, G14)

G15


Показано [B]Ентероклізма з барієвою суспензією в більшості випадківдозволяє визначити наявність, рівень і причини непрохід-ності.


КТ виконується із застосуванням перорального контрасту-вання рентгеннегативними РКЗ або водою. КТ доволяє ви-значити наявність, рівень і причини непрохідності більшефективно, ніж рентгенологічне дослідження з ентерокліз-мою в складних випадках (попередня онкопатологія абоускладнення абдомінальної хірургії).


36






коментарі

Підозра на патологіютонкої кишки (хвороба Крона)

G16


дження тонкоїкишки з баріє-

вою суспензією(BaSO4)/їжа [II]


Рентгенологічне дослідження тонкої кишки у вигляді па-сажу барієвої суспензії є ефективним методом первинної діагностики захворювань тонкої кишки, включаючи хворобу Крона.



Ентероклізма з барієвою суспензією показана для визна-чення ступеня активності захворювання перед хірургічнимвтручанням:• у разі підозри на наявність нориці;• для з`ясування причин непрохідності при хворобі Крона.

УЗД/КТ/МРТ[0/III/0]


Діагностична спроможність УЗД, КТ і МРТ при хворобіКрона остаточно не визначена, зокрема при встановленніступеня активності запального процесу. Доведено, що даніметоди ефективні в діагностиці екстрамуральних або поза-кишкових ускладнень (нориці, абсцеси тощо).

ЯМ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Сцинтиграфія з міченими лейкоцитами призначається длядоповнення даних рентгенологічного дослідження (енте-роклізма з барієвою суспензією) щодо ступеня активностізахворювання.

Порушення випорож-нення товстої кишки,поява діареї і крово-течі з прямої кишки завідсутності періаналь-них симптомів: коло-ректальний рак

(Див. також розділL12)

G17

Іригоскопія(BaSO4) [III] Показано [B]

На першому етапі обстеження хворих у даній клінічній си-туації найчастіше виконується колоноскопія. Іригоскопія єефективним альтернативним методом, який призначаєтьсяяк базове дослідження при порушеннях випорожнення ки-шечника за відсутності ректальної кровотечі. За наявностікровотечі з прямої кишки іригоскопію можна виконати од-разу після ендоскопічного досліження гнучким сигмоско-пом (комплекс є адекватною альтернативою колоноскопії).Іригоскопію можна проводити одразу після поверхневоїбіопсії, що виконана під контролем гнучкого сигмоїдоскопа,проте слід відкласти на 7 днів після глибокої біопсії, щопроведена за допомогою жорсткого сигмоїдоскопа.

КТ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Методики КТ-обстеження хворих варіабельні залежно відклінічної ситуації (від нативного сканування без перораль-ного контрастування та попередньої підготовки кишечникадо повноцінної віртуальної колонографії). Нативна КТ із мі-німальною/відсутньою підготовкою рекомендована висна-женим пацієнтам похилого віку. Точність методу підвищуєпероральне контрастування протягом 24 годин без очи-щення кишечника та ретроградне контрастування очищеноїкишки водою.МДКТ-колонографія за інформативністю майже не поступа-ється еноскопічному дослідженню і має особливу цінністьдля обстеження проксимальних відділів товстої кишки, яківиявились недоступними огляду під час фіброколоноскопії(ФКС).

Товстокишкова не-прохідність: гостра

G18

РГ [I–II] Показано [B] РГ ОЧП дозволяє встановити попередній діагноз та ви-значити ймовірний рівень обструкції.

Іригоскопія [III] Показано [B]

Іригоскопія з водорозчинною РКР або подвійним контрасту-ванням дозволяє визначити рівень обструкції й можливупричину товстокишкової непрохідності. У деяких випадках ін-терпретація результатів дослідження виявляється проблема-тичною з суттєвою вірогідністю хибнонегативних тахибнопозитивних висновків.


КТ − більш точний і комфортний метод, ніж іригоскопія з во-дорозчинною контрастною речовиною, що визначає його пе-реваги при обстеженні тяжкохворих.


37






коментарі

Запальне захворю-вання товстої кишки:загострення

G19

РГ [I–II] Показано [B] РГ ОЧП часто забезпечує достатньою інформацією про сту-пінь та поширення захворювання.

Іригоскопія [III] Показано [B]Іригоскопія без попередньої підготовки пацієнта доповнюєрентгенографію органів черевної порожнини й уточнюєпоширеність захворювання. Протипоказанням до дослі-дження є токсичний мегаколон.


Радіонуклідне дослідження з міченими лейкоцитами дозво-ляє визначити активність та стадію захворювання.


МРТ є надзвичайно ефективним методом діагностичногосупроводу хірургічного лікування аноректального сепсису.

Запальне захворю-вання товстої кишки:хронічний перебіг

G20

Іригоскопія(BaSO4) [III]

Показанотільки в особ-ливих випад-

ках [B]

Ефективність іригоскопії з барієвою суспензією особливообмежена після комбінованих хірургічних втручань та занаявності нориць. Колоноскопія − найнадійніший спосіб ді-агностики ускладнень запальних захворювань товстоїкишки, включаючи дисплазію, стеноз і карциному.



УЗД при нативному огляді та при контрастуванні водоючерез клізму після підготовки може діагностувати: рак, по-ліпи, дивертикули, дивертикуліт, недостатність баугінієвоїзаслінки, запальні процеси.

ЗагальНі проблеМи в черевНій порожНиНі

Гострий біль у животі,який є підставою длягоспіталізації та хірур-гічного лікування(Див. також розділиG13, G14, G15, G30,G32) G21

РГ ОГК і РГОЧП/УЗД

[I−II/0]Показано [B]

Алгоритм обстеження хворого визначається локальнимипротоколами. Як первинне дослідження, як правило, засто-совується УЗД у положенні лежачи на спині та РГ ОЧП у вер-тикальному положенні (виявлення вільного газу в черевнійпорожнині тощо). РГ ОГК у вертикальному положенні при-значається з метою виключення перфорації.

Утворення,що пальпується

(Див. також розділиG13, G14, G15, G30,G32)

G22

РГ ОЧП [I−II]Показано


РГ ОЧП практично не має діагностичного значення.

УЗД [0] Показано [B] УЗД забезпечує інформацію про наявність та структуруутворення.

КТ [III] Показано [B]КТ (МДКТ з мультифазним контрастуванням) надає повнуінформацію про поширеність патологічного процесу, яканеобхідна для вибору тактики лікування.

Мальабсорбція

G23


дження тонкоїкишки з баріє-

вою суспензією(BaSO4) [II]

Показанов особливихвипадках [B]

Для діагностики целіакії рентгенологічне дослідження тон-кої кишки з барієвою суспензією необов'язкове, але вономоже призначатись хворим із від`ємними або невизначе-ними результатами біопсії для визначення інших причинмальабсорбції.


Метод визначення абсорбційної функції кишківника та ак-тивності ліпаз із міченими 131І жирними кислотами.

Закреп

(Для дітейдив. розділ M)

G24

РГ [II]Показано


РГ ОЧП часто застосовується в геріатричній і психіатричнійпрактиці для визначення ступеня калового завалу.

Рентгенологіч-недослідженняпасажу по ки-шечнику [I−II]

Показано в особливих випадках [B]

Рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суспензії покишечнику дозволяє з`ясувити причину закрепу та тип фун-ціональних розладів кишечника.


Дослідження пасажу по товстій кишці з 111In більш інформа-тивне, ніж із застосуванням мічених ізотопом гранул. Йогорезультати дуже важливі для призначення колонектомії.

Дефекографія[II]


Дефекографія найбільш інформативна при закрепах, що зу-мовлені порушенням випорожнення прямої кишки.


38






коментарі

Абдомінальний сеп-сис; лихоманка неві-домого походження


G25

УЗД [0] Показано [C]УЗД є першочерговим методом обстеження, який можебути визначальним у діагностиці локалізованих запальнихосередків − піддіафрагмальних/підпечінкових, тазових.

КТ [III] Показано [C]

КТ є методом вибору в даній клінічній ситуації. Вона дозво-ляє: підтверити або виключити наявність осередків інфек-ційної та пухлинної природи; здійснити КТ-керованубіопсію лімфатичних вузлів та об`ємних утворень; забез-печити навігацію дренування колекторів, особливо під часутрудненої УЗ-візуалізації в ранньому післяопераційномуперіоді.

ЯМ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [C]

Радіонуклідні дослідження показані при невідомій локалі-зації інфекційного осередку. Дослідження з міченими лей-коцитами інформативне в діагностиці хронічногопісляопераційного сепсису; РФП галію (67Ga) – для візуаліза-ції пухлин (наприклад, лімфом) і гнійно-деструктивних во-гнищ. Можливое застосування ПЕТ із 67Ga-DOTATE.

печіНка, жовчНий МіХУр і підШлУНкова ЗалоЗаМетастази в печінку

(Див. також розділиL08, N16, N17)

(Див. також розділиN33–N35)

G26

УЗД [0] Показано [B]

УЗД призначається під час первинного обстеження хворого.Метод є надійним у візуалізації метастазів діаметром >2 см,але менш ефективний при утвореннях меншого розміру.Оцінка ефективності лікування метастазів у печінку, зо-крема раку товстої кишки, передбачає застосування більшчутливих методів дослідження (МДКТ, МРТ).

КТ [III] Показано [B]КТ є більш чутливою, ніж УЗД, у візуалізації метастазів у пе-чінці, особливо невеликого їх розміру. Метод рутинно за-стосовується для точного стадіювання захворювання приплануванні хірургічної резекції печінки.


МРТ із застосуванням гепатотропних контрастних речовинмає більшу чутливість, ніж КТ, у візуалізаціїї метастазів таневеликих патологічних осередків іншого походження.Метод широко застосовується для точного стадіювання за-хворювання при плануванні хірургічної резекції печінки.

Виявлене при УЗД со-літарне утворення впечінці, гемангіома,метастази тощо(Див. також розділ L15)

G27

КТ/МРТ [III/0]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

КТ і МРТ є однаково ефективними для виявлення характер-них ознак гемангіоми і більшості інших солітарних утво-рень печінки (виключно при застосуванні контрастуючихзасобів).

Дифузне ураження печінки (гепатит, гепа-тоз, цироз) при син-дромі цитолізу тамаркерах вірусних гепатитів у крові

G28

УЗД [0] Показано [А]

Високочутливий метод при виявленні гепато- та спленоме-галії, ознак портальної гіпертензії у В-режимі, надійна неін-вазивна діагностика ступеня фіброзу/цирозу методомфіброеластометрії за шкалою METAVIR.

Підтверджений цироз,ускладнення

G29


УЗД − високочутливий метод діагностики асциту. При пор-тальній гіпертензії за його допомогою виявляється вари-козне розширення вен, особливо воріт селезінки. УЗД єпервинним скринінгом гепатом.


КТ (мультифазна МКТ) показана у разі невизначених ре-зультатів УЗД щодо стадії гепатоми або її наявності у хворихіз підвищеним рівнем альфа-фетопротеїну.


МРТ із гепатотропними контрастуючими засобами не по-ступається МДКТ у візуалізації гепатоми.


39






коментарі

Жовтяниця

(Див. також розділиN18–N20)

G30


УЗД дозволяє визначити обтураційний механізм розвиткужовтяниці, хоча розширення загальної жовчної протоки наранніх стадіях захворювання виявити важко. Якщо результатиУЗД переконливо свідчать на користь обтураційної жовтя-ниці, тактика подальшого обстеження визначається:• ступенем обтюрації; • наявністю/відсутністю конкрементів у жовчному міхурі тажовчних протоках; • клінічними особливостями захворювання.

ЕР ХПГ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

ЕР ХПГ призначається, якщо при УЗД виявлені камені вжовчних протоках. Метод дозволяє не тільки уточнити діагноз, а й здійснити малоінвазивні лікувальні маніпуляції. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія зали-шається золотим стандартом візуалізації патологічних змінвнутрішньопечінкових жовчних проток при склерозуючомухолангіті.


КТ найчастіше є наступним методом обстеження після ви-явлення при УЗД обтураційної жовтяниці, особливо якщорівень обтурації знаходиться нижче воріт печінки. При ракупідшлункової залози КТ ефективна у визначенні резекта-бельності пухлини. У разі обтурації жовчних проток злоякіс-ним утворенням на рівні воріт печінки КТ дозволяєуточнити стадію захворювання, що безпосередньо визна-чає тактику лікування (хірургічне втручання або паліативнатерапія).

МРТ, включаючиМР ХПГ [0]


МР ХПГ є методом вибору для поглибленого обстеженняхворих у разі виявлення при УЗД обструкції на рівні ворітпечінки. Метод дозволяє ефективно й неінвазивно ви-значити характер і ступінь залучення жовчних проток допухлинного процесу, допомагаючи таким чином сплануватирозширене хірургічне або інтервенційне лікування. Якщопри УЗД конкременти виявлені в жовчному міхурі, але не-чітко візуалізуються в жовчних протоках, МР ХПГ признача-ється перед ЕР ХПГ.

ЕндоскопічнеУЗД [0]


Ендоскопічне УЗД визнано найточнішим методом візуаліза-ції невеликих конкрементів у жовчних протоках та малихпухлин папілярної та періампулярної локалізації. Методдозволяє здійснити біопсію підшлункової залози без ризикупухлинної дисемінації впродовж пункційного каналу.

Патологія жовчови-відної системи (наприклад, конкременти в жовч-ному міхурі, постхоле-цистектомічні болі)

(Див. також розділN20)

G31

РГ [I−II] Не показано[C]

За допомогою оглядової рентгенографії ОЧП візуалізуєтьсялише близько 10% конкрементів у жовчному міхурі.


УЗД − метод вибору для візуалізації конкрементів у жовч-ному міхурі та діагностики гострого холециститу. УЗД є ба-зовим методом обстеження при біліарних болях, протенедостатнім для виключення наявності конкрементів у за-гальній жовчній протоці.


При жовчнокам'яній хворобі застосування комп'ютерної томо-графії обмежене, натомість вона дозволяє чітко візуалізуватиновоутворення жовчного міхура, оцінити його стінки тощо.

МР ХПГ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія показанапри постхолецистектомічному болю та в разі розбіжностірезультатів УЗД із клінічними або лабораторними даними(печінкові проби) стосовно наявності конкрементів у жовч-них протоках.


Гепатобілісцинтиграфія з Tc-99m HIDA дозволяє виявити об-турацію міхурової протоки при гострому холециститі.


40






коментарі

Післяопераційне виті-кання жовчі

G32

УЗД [0] Показано [B]УЗД є первинним обстеженням у разі підозри на післяопе-раційне витікання жовчі, яке дозволяє виміряти її об`єм тавизначити локалізацію скупчення.

ЕР ХПГ [II] Показано [B]Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія доз-воляє точно виявити наявність, встановити джерело виті-кання жовчі та вжити малоінвазивні лікувальні заходи(встановлення стентів).

Панкреатит:гострий

(Див. також розділ G21)

G33

РГ [I−II] Показано [C]Зміни на РГ ОЧП неспецифічні для гострого панкреатиту,проте вони в ряді випадків дозволяють виявити інші при-чини гострого живота.

УЗД [0] Показано [B]УЗД є методом вибору в ранній діагностиці жовчно-кам'яного панкреатиту. У такій ситуації вирішується пи-тання про невідкладне призначення ЕР ХПГ.


КТ із внутрішньовенним контрастуванням призначаєтьсяна ранніх стадіях захворювання з тяжким перебігом (визна-чення ступеня некрозу і прогноз). МДКТ із в/в болюснимвведенням РКР оптимально проводити через 48-72 годинвід початку клінічної маніфестації гострого панкреатиту.Під час динамічного спостереження хворих КТ більш ін-формативна, ніж ультразвукове дослідження. УЗД викори-стовується для динамічного спостереження за хронічнимипсевдокістами, що дозволяє уникнути зайвого промене-вого навантаження.

Панкреатит: хронічний

G34

РГ [I] Показано [B]Оглядова РГ ОЧП призначається з метою виявлення каль-цифікатів (кальцифікованих конкрементів у протоках). За їхвідсутності метод малоефективний.

УЗД/КТ [0/III] Показано [B]

УЗД може бути остаточним методом діагностики, особливоу худорлявих пацієнтів. КТ відрізняється високою точністюу візуалізації кальцинатів у підшлунковій залозі, проте є ма-лоефективною на ранніх стадіях хронічного панкреатиту.

ЕР ХПГ/МР ХПГ[II/0]


Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія де-монструє морфологію проток підшлункової залози. МР ХПГ(особливо з секретином) виявляє помірні й виражені змінив протоках та дозволяє оцінити екзокринну функцію за-лози. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія не-ефективна у виявленні початкових змін дрібних бічнихпанкреатичних проток при уповільненому перебігу захво-рювання.

Пухлина підшлунковоїзалози

(Див. розділ L16)

G35


УЗД застосовується для первинної візуалізації новоутво-рень у худорлявих пацієнтів, особливо локалізованих у го-лівці і тілі підшлункової залози. Точність методу недостатнядля стадіювання пухлинного процесу.

МДКТ [III] Показано [B]

МДКТ − основний метод диференціальної діагностики, ста-діювання раку підшлункової залози та визначення резекта-бельності пухлини. Ефективно застосовується КТ-керованапункційна біопсія.

ЕндоскопічнеУЗД [0]


Ендоскопічне УЗД призначається при плануванні хірургіч-ного лікування з метою уточнення даних МДКТ щодо місце-вого поширення патологічного процесу та прицільноїбіопсії пухлини.

ЕР ХПГ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіографія при-значається з діагностичною (віуалізація ділянки звуженняпротоки) або лікувальною (наприклад, стентування) метою.


41






коментарі

Інсулінома


G36

УЗД/ендоско-пічне УЗД [0]


Точна локалізація новоутворення необхідна для плану-вання радикального його видалення. Інвазивні передопе-раційні ендоваскулярні методики (інтраартеріальнастимуляція кальцієм з наступним визначенням рівнів інсу-ліну і глюкагону у венозній крові) в комплексі з інтраопера-ційною пальпацією та УЗД є вирішальними для остаточноговибору хірургічної тактики. Ендоскопічне УЗД (особливоендоеластографія) вважається перспективним методом уплані неінвазивної альтернативи ангіографії. Високочут-ливі УЗД, КТ, МРТ та ЯМ часто не дозволяють виявити пер-винну інсуліному(-ми) за наявності клініко-лабораторнихознак гіперінсулінемії. Дані методи більш ефективні у візуа-лізації метастазів цієї пухлини.


42






коментарі

H. сечовидільНа і чоловіча статева систеМи, НадНиркові ЗалоЗи

Рекомендації розроблено згідно з вимогами Європейської асоціації урологів 2014 р.(www.uroweb.org/guidelines/)Макро- або мікроге-матурія

H01

ВВУ [II] Не показано[А]

Внутрішньовенна урографія та оглядова РГ ОЧП неінформа-тивні для визначення причини кровотечі з верхніх сечови-відних шляхів.

УЗД/КТ[0/II] Показано [B]

За наявності гематурії УЗД показано під час первинного об-стеження хворих молодого віку (ймовірні хибнонегативнірезультати при патології проксимальних відділів сечови-дільної системи).УЗД сечового міхура дозволяє візуалізувати більшістьоб`ємних утворень, проте недостатньо чутлива, щоб замі-нити цистоскопію.КТ є інформативним методом діагностики захворюваньсечовидільної системи, що супроводжуються гематурією.

Гіпертонія (без явногозахворювання нирок)(Див. також розділ H03)

H02

ВВУ [ІІ] Не показано[B]

ВВУ не показана при обстеженні хворих на гіпертонію безознак захворювань нирок.

Гіпертонія: пацієнтимолодого віку; неефективнемедикаментознелікування


H03

АГ/КТА/МР АГ[III/III/0]

Показано вособливих ви-

падках [В]

Ангіографія, МР- та КТ-ангіографія призначаються з метоювізуалізації стенозів судин при плануванні хірургічного лі-кування та ендоваскулярних втручань. МРА ниркових артерій повинна здійснюватись на апаратахекспертного класу з індукцією магнітного поля не меншеніж 1,5 T.КTА не поступається за інформативністю МР АГ, проте маєсуттєві недоліки (йодовмісні контрастні речовини, опромі-нення) і тому призначається у разі неможливості магнітно-резонансного дослідження.

ЯМ [ІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Реносцинтиграфія із каптоприловою пробою є високоін-формативним методом діагностики функціонально значу-щого стенозу ниркової артерії.

Ниркованедостатність


H04

УЗД/РГ ОЧП[0−I] Показано [А]

УЗД − першочергове дослідження при нирковій недостат-ності, яке дозволяє: оцінити розмір і товщину паренхіминирок; виявити ознаки ймовірної обструкції (розширеннямисок та сечоводів). Оглядова рентгенографія органів че-ревної порожнини дозволяє виявити конкременти, що єнедоступними при УЗ-візуалізації.

КТ [ІІІ]Показано воособливихвипадках [B]

КТ (нативне сканування або з використанням РКЗ, залежновід функціонального стану нирок) призначається у разі сум-нівних висновків УЗД та нез`ясованої причини обструкціїсечовивідних шляхів.

ВВУ [І] Не показано[В] ВВУ неінформативна при нирковій недостатності.

МРТ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

МРТ є можливою альтернативою КТ і дозволяє уникнути по-тенційно нефротоксичного впливу контрастної речовини.Слід пам`ятати, що у рідкісних випадках обтурація не призво-дить до дилатації порожнистих систем нирок і сечоводів, щосуттєво утруднює її визначення при застосуванні будь-якогометоду променевої візуалізації.


43






коментарі

Оцінка функції нирок:• ефективний нирко-

вий потік плазми(EНПП);

• швидкість клубочко-вої фільтрації (ШКФ);

• відносна функція;• нирковий транс-

порт.

H05

ЯМ [ІІІ]

Спеціалізо-ване дослі-

дження[B]

Радіонуклідне визначення швидкості клубочкової фільтра-ції рекомендується для оцінки інтегральної функції нирокбільшістю фахівці. OIH, мічений I-123, I-125 і I-131; як аль-тернативу можна використовувати Tc-99m MAG3.У разі хорошого калібрування зразка − Cr-51 ЕДТА і ШКФ>30 мл/хв.Tc-99m MAG3 рекомендується для оцінки відносної функціїнирок, визначення індексу паренхіми транзитного часупри обструктивній нефропатії та оцінки транзитного часудля реноваскулярних порушень.

Ниркова коліка


H06

КТ [ІІІ] Показано [B] Нативна КТ є методом вибору в разі виникнення підозрина ниркову коліку.


За наявності повного блоку нирки конкрементом ВВУ неін-формативна. Нативна КТ в усіх випадках завжди дозволяєвиявити камінь і рівень блоку, а дослідження з в/в контра-стуванням − виключити інші причини обструкції нирки.

УЗД/РГ ОЧП[0−I]

Показанов особливихвипадках [B]

За наявності ниркової коліки УЗД перевершує за точністювнутрішньовенну видільну урографію, але поступається заінформативністю КТ. УЗД і РГ ОЧП можуть призначатись занаявності протипоказань до опромінення та/або застосу-вання контрастуючих засобів (вагітність, алергія). Для за-безпечення максимальної чутливості УЗД пацієнти повиннібути добре гідратовані. Дослідження проводиться при мак-симально можливому заповненні сечового міхура.

Конкременти в нирках(за відсутності нирко-вої коліки)

(Див. також розділN25)

H07

РГ ОЧП/КТ[І/ІІІ] Показано [B]

Оглядова рентгенографія ОЧП або КТ є базовими мето-дами діагностики із нирково-кам'яною хворобою. У по-всякденній практиці оглядова РГ ОЧП призначається зметою виявлення більшості кальційвмісних ниркових кон-крементів. КТ − більш чутливий метод для деталізації пато-логічного процесу.



УЗД є менш чутливим методом, ніж оглядова рентгеногра-фія ОЧП або КТ. За її допомогою можна виявити конкре-менти, що містять урати.

Об'ємне утвореннянирки

H08

УЗД [0] Показано [B]УЗД є чутливим методом у виявленні пухлин нирок >2 см ів диференціальній діагностиці утворень (кістозні або со-лідні).


ВВУ менш чутлива, ніж УЗД, у візуалізації пухлин нирок.Метод також не дозволяє оцінити особливості структуриниркових новоутворень.

КТ [ІІ] Показано [B]

КТ чутлива у візуалізації та оцінці структури ниркових пухлин розміром понад 1,0−1,5 см. Мультифазна МДКТ –оптимальний метод діагностики та стадіювання нирково-клітинної карциноми.

МРТ [0] Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

За діагностичною ефективністю МРТ (особливо з контраст-ним підсиленням) не поступається МДКТ. Нативне МРТпризначається за наявності протипоказань до опроміню-вання та/або застосування контрастуючих засобів. Методможе надати додаткову інформацію у разі невизначенихрезультатів КТ і УЗД.


44






коментарі

Обструкція сечо-вивідних шляхів

H09

ВВУ [ІІ]Показано


ВВУ призначається для анатомо-топографічної оцінки сечо-вивідних шляхів перед хірургічним або малоінвазивним (ін-тервенційним) втручанням. Найточніше виявлення рівня іпричини обструкції, особливо пухлинного походження, за-безпечують КТ або МРТ.

УЗД [0] Показано [B] УЗД інформативне під час обстеження проксимальних від-ділів сечовивідних шляхів.

ЯМ [ІІ] Показано [А]

У разі підозри на наявність обструкції сечовивідних шляхівпризначається сцинтиграфія з 99mTc-MAG3 в умовах посиле-ного фуросемідом діурезу (зміна функції у відповідь на діюдіуретика). Висновок ґрунтується на визначенні часу тран-зиту РФП через паренхіму нирки.

Інфекція сечовивіднихшляхів (ІСШ)у дорослих

(Для дітей див. розділ M)

H10

УЗД + РГ ОЧП [0 + І]


У більшості випадків пацієнти з інфекцією сечовивідних шля-хів не потребують променевого обстеження, за винятком:• неефективної антибактеріальної терапії;• повторної ІСШ у чоловіків або доведеної рецидивуючоїІСШ у жінок.


УЗД є надійним первинним методом обстеження пацієнтів зІСШ. При ускланеному клінічному перебігу захворюваннята за відсутності ефекту від лікування показана МДКТ ізмультифазним котрастуванням (діагностика нирковогосепсису та пієлонефриту).

ВВУ [ІІ]Показано


ВВУ може бути інформативною в підгострій фазі захворю-вання у разі підозри на наявність супутньої ниркової пато-логії (наприклад, конкремент, папілярний некроз,рефлюкс-нефропатія).(Для ІСШ у дітей див. розділ M43)

Оцінка трансплантаціїнирок

H11

ЯМ [ІІ] Показано [B]

Радіонуклідне дослідження з 99m Tc-MAG3 більш чутливе,ніж УЗД, при гострому відторгненні трансплантованоїнирки. Виявлені функціональні розлади, як правило, пере-дують клінічним та біохімічним проявам. Даний методтакож ефективний у діагностиці стенозу ниркової артерії тахронічної нефропатії.Трансплантація нирки на сучасному етапі проводиться з ді-агностичним супроводом багатьох променевих методів ві-зуалізації (УЗДГ, МР АГ, МДКТ АГ, САГ, МРТ, КТ, пієлографія),кожен з яких призначається для вирішення конкретної клі-нічної задачі.

Затримка сечовипускання

H12


При затримці сечовипускання ВВУ має низьку інформатив-ність.

УЗД [0]Показано в

особливих ви-падках [B]

УЗД призначається для оцінки анатомо-топографічнихособливостей верхніх сечовивідних шляхів (особливо ди-латації після катетеризації та випорожнення сечового мі-хура) за наявності порушення функції нирок.

Порушення сечови-пускання внаслідокдоброякісної гіперпла-зії простати й обструк-ції вихідного відділусечового міхура(Див. також розділ L28) H13



УЗД сечового міхура з вимірюванням залишкового об'ємута швидкості викиду сечі призначається за невідкладнимипоказаннями при:• неповному випоржненні сечового міхура; • гематурії; • інфекції;• підвищеному рівні креатиніну в сироватці крові.

Утворення в мо-шонці/наявність болю(Див. такожрозділ L28)

H14


УЗД показано при набряку мошонки та у разі неефективноїпротизапальної терапії. Метод дозволяє диференціюватиінтратестикулярні пухлини та екстратестикулярну патоло-гію.


45






коментарі

Перекрут яєчка

H15


Перекрут яєчка зазвичай є клінічним діагнозом. Обсте-ження із застосуванням променевих методів дослідженняне повинно затримувати проведення хірургічного втру-чання. УЗДГ є високочутливим методом візуалізації пере-круту яєчка. Переміжний перекрут яєчка залишаєтьсяскладним діагностичним завданням.

Пухлини мозковогошару наднирковихзалоз

H16

УЗД/КТ/МРТ[0/ІІІ/0]


УЗД дозволяє візуалізувати більшість новоутворень мозко-вого шару надниркових залоз. КТ та МРТ мають певні пере-ваги в оцінці анатомо-топографічних та структурнихособливостей новоутворень. У цілому променеве обсте-ження не показано за відсутності біохімічних ознак такихпухлин.

ЯМ [ІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Сцинтиграфія з 99m Tc-MIBG дозволяє виявити функціо-нально активні пухлини, особливо ектопічні, та їх мета-стази.

Ураження корковогошару наднирковихзалоз; синдром Кушинга

H17

КТ/МРТ/ЯМта/або взяття

венозної кровіпри ангіографії

[III/0/II/III]


Як КТ, так і МРТ можуть визначати ураження наднирковихзалоз при синдромі Кушинга. Однак вузлова гіперплазіякори надниркових залоз часто спостерігається як у хворихз АКТГ-залежним, так і у пацієнтів з АКТГ-незалежним син-дромом Кушинга. КТ не завжди доволяє відрізнити аде-ному надниркових залоз від вузлової гіперплазії, тому вподальшому рекомендується сцинтиграфія та/або дослі-дження венозної крові при ангіографії надниркових залоз.

Ураження корковогошару наднирковихзалоз; первинний гі-перальдостеронізм(синдром Конна)

Н18

КТ/МРТ/ЯМта/або взяттянадниркової

венозної крові[III/0/II/III]


КТ і МРТ дозволяють диференціювати односторонню аденому та білатеральну гіперплазію надниркових залоз. Радіонуклідне дослідження також ефективне в диференці-альній діагностиці аденоми і гіперплазії кори наднирковихзалоз. Дослідження венозної крові при ангіографії наднир-кових залоз призначається, коли результати інших дослі-джень невірогідні.


46






коментарі

I. акУШерство та гіНекологія* трансвагінальні датчики повинні бути у всіх відділеннях, в яких виконується УЗД таза

Скринінгпід час вагітності

I01


Скринінгове УЗД при вагітності, що триває 9−13 тижнів(ранній строк), дозволяє визначити її точний термін шляхомвимірювання довжини тім’ячка (зменшення ризику перед-часних пологів). За допомогою УЗД точно визначаєтьсячисло плодів і розташування хоріона, що необхідно для не-ускланеного перебігу та полог при багатоплідній вагітності.Провадження ультразвукового скринінгу з метою виклю-чення структурних аномалій у терміни гестації 18−20 тижнівне впливає на рівень смертності новонароджених (винятко-вими є випадки вибіркового переривання вагітності за на-явності виражених аномалій розвитку плода). УЗД такождемонструє високу ефективність у визначенні передля-гання та внутрішньоматкового росту плаценти. УЗДГ засто-совується під час динамічного спостереження вагітнихгрупи ризику для підвищення рівня безпеки таких втру-чань, як амніоцентез, забір крові плода та переливаннякрові під час вагітності.

Передбачувана вагітність

I02



УЗД показано за наявності ранніх ознак вагітності, наприк-лад біль або вагінальна кровотеча. Тест на вагітність є най-більш доцільним.

Підозра на позамат-кову вагітність

I03УЗД [0] Показано [В]

При позитивному тесті на вагітність показано трансвагі-нальне УЗД. УЗДГ із кольоровим доплерівським картуван-ням має найвищу чутливість.

Можлива нежиттє-здатна вагітність

I04

УЗД [0] Показано [С]

У разі підозри на нежиттєздатну вагітність експрес-тест непотрібен. Показано повторне УЗД через тиждень (особливоякщо розмір плодового яйця <20 мм або довжина тім'ячка<6 мм). У разі сумнівних висновків щодо завмерлої вагітно-сті відтермінування евакуації вмісту матки має важливе зна-чення.

Матка

Постменопаузальнакровотеча: виклю-чення ендометріаль-ної патології

I05


Трансвагінальне УЗД показано для виключення ендометрі-альної патології за наявності постменопаузальної крово-течі. У разі стоншення ендометрія більше за 5 мм дляуточнення діагнозу призначається біопсія.

Підозра на утворенняпорожнини таза

(Див. також розділиL39−40)

I06


У разі підозри на наявність новоутворення в порожнинітаза з метою його візуалізації, визначення походження таструктури показано поєднане трансабдомінальне і трансва-гінальне УЗД. Найбільш ефективним методом уточнюючогообстеження є МРТ.

Біль у ділянці таза (зокрема, передбачу-ване запалення органів таза і підозрана ендометріоз)

I07


УЗДГ призначається, коли клінічне обстеження утрудненеабо неможливе. У діагностиці запальних захворювань орга-нів малого таза інформативність методу недостатньо ви-сока.

МРТ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

МРТ показана для визначення поширеності великих осе-редків ендометріозу.

Втрата внутрішньо-маткової спіралі(ВМС)

I08

УЗД [0] Показано [С] УЗД призначається для підтвердження/спростування при-сутності ВМС у порожнині матки.



РГ ОЧП призначається, якщо ВМС у порожнині матки не ві-зуалізується при УЗД.


47






коментарі

Викидні, щоповторюються

I09

УЗД [0] Показано [С] УЗД дозволяє діагностувати більшість різновидів вродженоїй набутої патології матки та полікістоз яєчників.


МРТ доповнює дані УЗД.

Безпліддя

I10


УЗД призначається для спостереження за фолікулом під часлікування. Оцінка трубної прохідності за допомогою УЗД ненабула загального визнання серед фахівців. В окремих ліку-вальних закладах активно запроваджуються МРТ, та/або ла-пароскопія, та/або гістеросальпінгографія.

Підозра на диспро-порцію розмірів таза у вагітної

I11

РГ-пельвіо-метрія [ІІ]

Не показано[В]

Доцільність рентгенівської пельвіометрії все частіше підда-ється сумніву. У разі підозри на диспропорцію розмірів тазау вагітної показана МРТ.

МРТ/КТ [0/II]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

У вирішенні даного клінічного завдання МРТ є методом ви-бору через відсутність променевого навантаження. При КТ-пельвіометрії променеве навантаження зазвичай нижчепорівняно зі стандартною рентгенівською пельвіометрією.


48






коментарі

J. ЗаХворюваННя грУдНої ЗалоЗи

пацієНти З відсУтНіМи кліНічНиМи сиМптоМаМи

* Рекомендації розроблено згідно з Наказами МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р., № 554 від 17.09.2007 р.

Скринінг у жінок<40 років

J01

РМГ [І] Не показано[B]

Не існує об`єктивних доказів щодо доцільності мамогра-фічного скринінгу у жінок <40 років за відсутності підви-щеного ризику захворювання на рак грудної залози (РГЗ).Рекоменовано щомісячне самообстеження МЗ жінками>20 років та клінічне обстеження МЗ лікарем загальногопрофілю 1 раз на рік.У разі виявлення при пальпації об`ємного новоутворення вгрудній залозі у жінок, молодших за 35 років, на першомуетапі променевого обстеження показано УЗД.

Скринінг у жінок,старших за 40 років

J02

РМГ [І] Показано [A]

Мамографічний скринінг у жінок вікового періоду 40−50 років показаний у групі підвищеного ризику захворю-вання на РГЗ із періодичністю 1 раз на рік. За інших обста-вин достатнім є обстеження 1 раз на 2 роки. Щорічнарентгенівська мамографія показана жінкам, старшим за 50 років.



УЗД − корисне доповнення до рентгенівської мамографії ужінок із високою щільністю грудної залози та наявністю ім-плантів.У разі виявлення патології під час мамологічного скринінгуподальше обстеження здійснюється за принципом «потрій-ного» тесту, що включає:• клінічне обстеження молочних залоз;• білатеральну мамографію;• за наявності об`ємних утворень – УЗ-керовану тонкогол-кову аспіраційну біопсію та цитологічне досліження (* мані-пуляція проводиться підготовленим лікарем УЗД).Показаннями до УЗД також є:• додаткова інтерпретація мамографічних даних щодо ви-значення структури об`ємних утворень;• контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірур-гічних втручань на молочній залозі.

Скринінг при сімей-ному анамнезі ракугрудної залози

J03

Мамографія [І]Показано


За наявності сімейного анамнезу раку грудної залози скри-нінгу підлягають пацієнтки, що отримали фахову генетичнуконсультацію. Вважається, що скринінгові РМГ-обстеженняжінок <50 років доцільні, коли ризик розвитку раку груд-ної залози вдвічі перевищує середні значення.



УЗД − корисне доповнення до рентгенівської мамографії ужінок із високою щільністю грудної залози та наявністю ім-плантів.

Скринінг у жінок,старших за 50 років,після пластичної опе-рації зі збільшеннягрудної залози

J04

Мамографія [І]Показано в


За наявності сімейного анамнезу раку грудної залози скри-нінгу підлягають пацієнтки, що отримали фахову генетичнуконсультацію. Вважається, що скринінгові РМГ-обстеженняжінок <50 років доцільні, коли ризик розвитку раку груд-ної залози вдвічі перевищує середні значення.



УЗД − корисне доповнення до рентгенівської мамографії ужінок із високою щільністю грудної залози та наявністю ім-плантів.


49






коментарі

Жінки <50 років ізгормонозамісною терапією (ГЗТ) або вяких передбачаєтьсяГЗТ

J05

РМГ [І]Показано


ГЗТ сприяє підвищенню щільності тканини грудної залози івиникненню в ній доброякісних змін. Немає підстав дляпроведення традиційної мамографії перед початком ГЗТ.



Показанням до проведення УЗД при ГЗТ є моніторинг станугрудних залоз у жінок, які приймають гормональні препа-рати (гестагени, КОК, ГЗТ).

пацієНти З НаявНістю кліНічНої сиМптоМатики

Клінічна підозра нарак грудної залози

J06

РМГ/УЗД [І/0] Показано [B]

Клінічне обстеження повинно передувати будь-якому ра-діологічному дослідженню. Мамографія та УЗД призна-чаються в контексті «потрійної» оцінки (РМГ, УЗД і ТАПБ).Мамографія більш доречна для жінок >35 років. Для жінок<35 років УЗД є методом вибору.



МРТ призначається тільки з метою уточнення діагностичноїінформації після «потрійної» оцінки (наприклад, якщо існуєневідповідність між зображенням і патологією).

Пластична операція зізбільшення грудної за-лози: клінічна підозрана рак(Див. також розділ J07)

J07

РМГ/УЗД [І/0] Показано [B]

Після пластичних операцій зі збільшення грудної залозимамографія показана за наявності клінічної підозри на РГЗ. УЗД − корисне доповнення до рентгенівської мамографії ужінок із високою щільністю грудної залози та наявністю ім-плантів.

Циклічна масталгіяJ08 РМГ/УЗД [І/0]

Не показано[B]

Променеве обстеження жінок із болем у грудних залозах завідсутності інших клінічних ознак не показано.

Оцінка цілісності силі-конових імплантівгрудних залоз

J09

УЗД/МРТ [0] Показано [B]

УЗД − простий і доступний метод дослідження. ВідсутністьУЗ- ознак порушення цілісності імпланта з високою ймовір-ністю свідчить про його інтактність. За наявності відповід-них УЗ-ознак і клінічних симптомів у жінок з імплантами, щовстановлені більш ніж 10 років тому, ймовірність розривускладає 94%.В окремих випадках МРТ може бути обґрунтовано при-значена з метою доповнення або уточнення даних УЗД.

Підозра на хворобуПеджета

J10

РМГ [І] Показано [C]

У разі підозри на хворобу Педжета РМГ виявляє зміни у50% обстежених. Це корисно для визначення можливостіспрямованої біопсії. Підтвердження поширеності процесудо аксілярної ділянки впливає на вибір тактики хірургіч-ного лікування.

Запальні процеси вгрудній залозі

J11

РМГ [І]Показано


РМГ призначається для діагностики або виключення зло-якісного процесу в клінічно сумнівних випадках.

УЗД [0] Показано [C]

При запальних процесах у грудній залозі УЗД є основнимметодом діагностики, диференціальної діагностики, дина-мічного моніторингу та візуального супроводу ТАПБ і дре-нувань.

Рак грудної залози:Спостереження, конт-роль


J12

РГ/УЗД/КТ/ЯМ[I/0/II−III/II−III

Показано[А-С]

Вибір методу оцінки ефективності лікування РГЗ здій-снюється за принципом оптимального співвідношення «до-ступність/інформативність» і визначається його способом,можливими ускладненнями та закономірностями прогре-сування/регресу захворювання. РГ, УЗД, МРТ грудної за-лози забезпечують контроль за станом залишкової тканинизалози. У разі виникнення підозри на продовження хво-роби виправданий принцип «потрійної» оцінки. В окремихвипадках призначається мамосцинтиграфія.

ПЕТ [ IV]Показано

в особливихвипадках [А]

ПЕТ із 18FDG показана для ранньої діагностики рецидиву тауточнення поширеності патологічного процесу, що впли-ває на вибір тактики лікування.


50

Черепно-мозкова травма: Основною метою клінічного та радіологічного об-

стежень є виявлення пацієнтів із клінічно значущоючерепно-мозковою травмою, особливо з внутріш-ньочерепною гематомою, що вимагає терміновогонейрохірургічного втручання.

Рентгенографія черепа (РГЧ) пацієнтам із легкимта середнім ступенем важкості черепно-мозковоїтравми (ЧМТ) призначається для діагностики пере-ломів склепіння та основи черепа, проте чутливістьданого методу у візуалізації внутрішньочерепної ге-матоми складає лише 38%. Чутливість та специфіч-ність КТ наближені до 100%, але її проваженняпов`язане із суттєвим променевим навантаженням.Наявність вогнищевої неврологічної симптоматики,посттравматичних судом, блювоти і клінічна підозрана відкритий або втиснутий перелом або переломоснови черепа вважаються прямими ознаками внут-рішньочерепної гематоми (ВЧГ). Наявність п'яти звищенаведених клінічних чинників ризику із 100%-воювірогідністю віокремлює пацієнтів, які потребуютьнейрохірургічного втручання і, відповідно, терміно-вого КТ-дослідження. Наявність двох чинників ри-зику відмічається у 98,4% хворих із клінічно зна-чущою ЧМТ. Запровадження даних рекомендацій,ймовірно, підвищить число призначень КТ післятравм голови в більшості медичних установ. Нато-мість негативні наслідки таких дій (підвищення ко-лективної дози опромінення та зростання собі-вартості медичної допомоги) повністю компен-суються зменшенням ризику несвоєчасної діагнос-тики тяжких черепно-мозкових пошкоджень. Про-токоли КТ-сканування потребують оптимізації задлядосягнення мінімально можливого променевого на-вантаження, особливо під час обстеження вагітних ідітей. Необхідно також забезпечити 24-годинну до-ступність КТ у всіх медичних установах, до яких на-правляються пацієнти з ЧМТ. Застосування РГЧвиправдано тільки в разі недоступності КТ з об`єк-тивних причин. МРТ, ОФЕКТ і транскраніальна до-плерографія є спеціалізованими дослідженнямипри ЧМТ. Їх інформативність перебуває на стадії ви-вчення.

Супутні ушкодження:Оцінка стану шийного відділу хребта, зокрема, за

допомогою методів радіологічної візуалізації (див.розділи K8−12) є життєво важливою для всіх паці-єнтів із ЧМТ. Чутливість КТ в діагностиці переломівзначно перевершує чутливість рентгенографії. Не-обхідність одночасного виконання КТ шийного від-ділу хребта при скануванні голови повинна братисядо уваги, особливо якщо пацієнт перебуває в не-притомному стані. МДКТ забезпечує візуалізаціювсього шийного відділу хребта з високою розділь-ною здатністю і мультипланарними реконструк-ціями. Переломи потиличних виростків зустрі-чаються рідко і виникають при високоенергетичнихтравмах голови та/або верхньої частини шийноговідділу хребта. Діагностика таких пошкоджень за-вжди проблематична, хоча вони повинні підозрюва-тись у всіх випадках посттравматичного паралічуХІ-ХІІ пар черепно-мозкових нервів. Візуалізація пе-реломів потиличних виростків на рентгенограмахутруднена, тому існують обґрунтовані показання доКТ із мінімальною товщиною зрізів та ретельноюоцінку зображень у режимі «кісткового вікна».

Діти: Діти мають менший ризик утворення внутрішньо-

черепних гематом порівняно із дорослими. У разі пі-дозри на умисну травму рентгенографія черепапризначається як частина обстеження скелета.Дітям віком 0−2 років обов'язково виконується КТ- дослідження голови. Згодом може виникнутипотреба в МРТ головного мозку (визначення термінудавності травми).

Легка травма голови:Не потребують променевого обстеження після

ЧМТ пацієнти з низькою ймовірністю клінічно значу-щого ушкодження головного мозку (повністю орієн-товані та без анамнезу щодо непритомності абовтрати пам`яті тощо).

к. травМаголова: ЗагальНі питаННя


51






коментарі

голова

ЧМТ за наявністю: пі-дозри на відкритийабо втиснутий пере-лом кісток черепа;будь-яких ознак пере-лому основи черепа(гемотимпанум, симп-том «окулярів», отолікворея); вогни-щевої неврологічноїсимптоматики;посттравматичнихсудом; більше ніж од-ного епізоду блювоти;вік старше за 64 роки(При умисній травмі вдітей див. розділ M15)

к01

РГ черепа [I] Не показано[B]

При недоступній КТ призначення РГ черепа може бути ви-правданим у процесі сортування пацієнтів. Винятком такожє підозра на умисну травму в дітей, коли РГ черепа − частина дослідження скелета. У дітей 0-2 років проведенняКТ голови обов'язкове.

КТ [ІІ] Показано [B]

КТ повинна бути виконана протягом першої години післянадходження пацієнта. Погіршення стану, особливо руховірозлади, можуть бути підставою для термінового прове-дення КТ. За відсутності змін за даними першого обсте-ження повторне КТ або МРТ призначаються, якщо пацєнтне відновлюється до задовільного стану протягом 24 годин.

ЧМТ із ризиком клі-нічно значущого уш-кодження головногомозку, яке не вимагаєнейрохірургічноговтручання, в т. ч. рет-роградна амнезія три-валістю понад 30 хв

к02

РГ [І] Не показано[B]

РГ черепа неінформативна за відсутності клінічних ознак уш-кожень кісток.

КТ [ІІ] Показано [B]За відсутності ризику гематоми, що вимагає нейрохірургіч-ного втручання, КТ-досліження може бути відтермінованимдо 8 годин.

лицьовий скелет і орбіти

Травма носа

к03РГ [I] Показано [B]

Результати РГ кісток носа, як правило, не впливають на так-тику лікування, але вони необхідні для оцінки ступеня тяжко-сті травми.

Тупа травма орбіти

к04


РГ лицьового скелета неінформативна при тупій травмі ор-біти. При постійній диплопії та за наявності неоднозначнихклінічних даних показані МРТ або КТ із фронтальною рекон-струкцією зображень.

Проникаюча травмаорбіти

(Див. також розділиА16, А17)

к05


РГ лицьового скелета неінформативна при тупій травмі ор-біти. При постійній диплопії та за наявності неоднозначнихклінічних даних показані МРТ або КТ із фронтальною рекон-струкцією зображень.

КТ [ІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

КТ показана:• у разі підозри на рентгеннегативне стороннє тіло;• за наявності множинних сторонніх тіл;• для уточнення локалізації стороннього тіла (внутрішньоочне).

УЗД [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

УЗД показано при локалізації сторонніх тіл у передній камеріока.


МРТ є небезпечною за наявності металевих сторонніх тіл. Якспеціалізоване дослідження МРТ показана за наявності клі-нічних показань до уточнюючої додаткової візуалізації.

Ушкодження середньої третини лицьового скелета

к06

КТ [ІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

Для якісного виконання процедури КТ важлива наявністьконтакту з пацієнтом. Бажано відкласти дослідження, якщохворий перебуває в непритомному стані.


На рентгенограмах лицьового скелета у передній піваксіаль-ній проекції можна виявити переломи виличної кістки іверхньої щелепи. Для уточнення транслокації уламків пока-зана КТ.


52






коментарі

Травма нижньоїщелепи

к07

РГ нижньої ще-лепи або ортопантомограма

[І]

Показано [А]

Рентгенограми нижньої щелепи повинні бути виконані впрямій і двох бічних проекціях (правій і лівій). Оцінка суг-лобового відростка нижньої щелепи обов'язкова. Вико-нання панорамної ортопантомограми неможливе у разіутрудненого контакту з пацієнтом і малоінформативне примножинних ураженнях.

ШийНий відділ Хребта

ЧМТ або травма лицьового скелета: Пацієнт притомний

к08



РГ шийного відділу хребта не показана за:• відсутності болючості по серединній лінії шиї;• відсутності вогнищевої неврологічної симптоматики;• нормальної концентрації уваги;• відсутності інтоксикації;• відсутності болючого тракційного механізму травми.

ЧМТ:Пацієнт непритомний

к09

РГ/КТ [І/ІІ] Показано [B]

Якісна РГ повинна візуалізувати весь шийний відділ хребтадо Th1-Th2. У разі нечіткого зображення шийно-грудноговідділу та підозри на наявність перелому показана КТ.МДКТ може бути і первинним методом обстеження (заможливості). Променеве обстеження пацієнтів, що перебу-вають у тяжкому стані, проблематичне.

Травма шиї з бо-льовим синдромом

к10

РГ [І] Показано [B] РГ шийного відділу хребта показана для виключення по-шкоджень хребців.

КТ/МРТ [І/0]Спеціалізо-ване дослі-дження [B]

КТ і МРТ надають практично вичерпну діагностичну інфор-мацію при складних ушкодженнях та за наявності неодно-значних даних РГ.

Травма шиї з неврологічним дефіцитом

к11

РГ [І] Показано [B] РГ шийного відділу хребта показана для вирішення орто-педичних проблем.


МРТ − кращий і безпечний метод візуалізації внутрішніхушкоджень спинного мозку, компресії спинного мозку, уш-кодження зв'язкового апарату, травм і переломів хребцівна різних рівнях. Існують певні обмеження до його призна-чення за наявності систем життєзабезпечення.



КТ-мієлографія показана в разі неможливості виконанняМРТ.

Травма шиї: Підозра на ушко-дження зв'язковогоапарату (больовийсиндром із відсутнімиРГ-змінами)

к12

ФункціональнаРГ [І]


РГ шийного відділу хребта повинна проводитись із функ-ціональними пробами та під наглядом лікаря (можна підконтролем рентгеноскопії).


МРТ інформативна в діагностиці пошкоджень зв'язковогоапарату шийного відділу хребта.

грУдНий і поперековий відділи Хребта

Травма без больовогосиндрому та невроло-гічних симптомів

к13

РГ [I] Не показано[A]

Фізикального обстеження, як правило, достатньо в данійклінічній ситуації.

Травма з больовимсиндромом. Неврологічні симптоми відсутні або не пілягаютьоцінці

к14

РГ [І] Показано [В]РГ дозволяє візуалізувати ушкодження кісткових структурхребців. У разі виявлення переломів задніх елементівхребця показані КТ або МРТ.


53






коментарі

Травма з неврологіч-ним дефіцитом з/безбольового синдрому

к15

РГ [I] Показано [B] РГ призначається на етапі первинного обстеження паці-єнта. Уточнюючі КТ/МРТ є обов`язковими.

КТ [II] Показано [B] КТ забезпечує детальний аналіз кісткових ушкоджень.

МРТ [0] Показано [B]При множинних пошкодженнях, пошкодженнях зв'язко-вого апарату та спинного мозку показана МРТ всьогохребта.

таЗ і крижі

Травма: неможливістьутримувати вагу тіла

к16

РГ [І] Показано [C]

Клінічне обстеження може бути ненадійним. Крім пошко-дження таза необхідно виключити перелом шийки стегно-вої кістки. Показана РГ таза і додатково кульшового суглобав бічній проекції.

КТ [ІІІ] Показано [C] При переломах таза КТ більш інформативна при від`ємнихабо неоднозначних даних РГ.

Уретральна кровотечаі пошкодження таза

к17

Ретрограднауретрограма [ІІ] Показано [C]

Ретроградна уретрограма показана для визначення ціліс-ності уретри та її розривів. Цистографія або контрастна КТ-урографія забезпечує візуалізацію незміненої уретри тадозволяє встановити причини гематурії з інших відділівсечовивідних шляхів.

Травма куприка абококцигенія

к18РГ [I]


Дані РГ, як правило, не впливають на тактику ведення паці-єнтів.

верХНі кіНцівки

Травма плечового суглоба(Див. розділи D14-15)

к19

РГ [I] Показано [B]

РГ необхідно проводити в прямій і аксіальній проекціях длянайбільш повної оцінки кісткових ушкоджень. УЗД, МРТ іКТ-артрографія відіграють значну роль у діагностиці склад-них ушкоджень м'яких тканин.

Травма ліктьового суглоба

к20

РГ [I] Показано [B]

РГ – основний метод діагностики травматичних пошко-джень ліктьового суглоба. Контрольні РГ не показані за на-явності внутрішньосуглобового випоту без явних ознакперелому.

УЗД [0] Показано [B] УЗД призначається з метою визначення випоту в порож-нині суглоба і пошкодження зв'язкового апарату.

Травма зап'ястя(підозра на переломчовноподібної кістки)

к21

РГ [І] Показано [В]

РГ у прямій і боковій проекціях дозволяє виявити кістковіушкодження і вивихи кисті (пальців), ознаки нестабільностікистьового суглоба. У разі підозри на перелом човноподіб-ної кістки показана рентгенографія в 4 проекціях.

МРТ/КТ [0]/[ІІ] Показано [В]

Для поглибленого обстеження у разі збереження скаргпризначаються КТ або МРТ. МРТ відрізняється найбільшоюспецифічністю, завдяки якій все частіше застосовується якєдиний метод дослідження.

НижНі кіНцівки

Травма кульшовогосуглоба

к22РГ [І] Показано [А]

Інформативний та доступний спосіб діагностики прокси-мального відділу стегнової кістки. Показана рентгенографіяв прямій і бічній проекціях.

Травма колінного суг-лоба: падіння/тупатравма

к23



При зазначеному механізмі травми призначення РГ виправдане:• вік до 12 років або старше за 50 років;• якщо пацієнт не може піднятися на 4 сходинки.КТ або МРТ призначаються, якщо необхідно отримати до-даткову інформацію.

УЗД [0] Показано [В] УЗД призначається з метою визначення випоту в порож-нині суглоба і пошкодження зв'язкового апарату.


54






коментарі

Гостра травма надп'ятково-гомілкового суглоба

к24

РГ [І] Показано [А]

Показання, при яких виправдане застосування РГ: • нездатність переносити свою вагу відразу після травмиабо під час огляду в приймальному відділенні; • болючість при пальпації над медіальною кісточкою та/абопо задньому краю та в ділянці дистального кінця латераль-ної кісточки.

УЗД [0] Показано [В] УЗД призначається з метою визначення випоту в порож-нині суглоба і пошкодження зв'язкового апарату.

Ушкодження стопи

к25

РГ [І]

Показанов особливих

випадках:середній від-діл стопи [А];передній від-діл стопи [В]

РГ показана тільки при болючості кістки або нездатностінести свою вагу. Візуалізація ознак ушкоджень передньоговідділу стопи рідко впливає на тактику ведення пацієнта. РГстопи і надп'ятково-гомілкового суглоба призначаютьсяразом тільки за наявності клінічних показань. Для обсте-ження хворих зі складними травмами середнього відділустопи призначається КТ.

Стрес- перелом

к26

РГ [I] Показано [B] На підставі даних РГ можливо уточнити вид патологічної пе-ребудови кістки та провести диференціальну діагностику.

МРТ/КТ [0/ІІ] Показано [B] МРТ і КТ − методи ранньої діагностики зон патологічної пе-ребудови та визначення біомеханічних властивостей кістки.

стороННі тіла

Сторонні тіла в м'якихтканинах: метал, скло,пофарбоване дерево

к27

РГ [I] Показано [B]Всі скляні вироби є рентгенконтрастними. Перед рентгено-графією необхідно видалити просочені кров'ю пов'язки абозабруднений одяг.

УЗД [0] Показано [B]УЗД інформативне у візуалізації рентгеннегативних сторон-ніх тіл та може призначатись у разі проблематичного вико-нання РГ.

Сторонні тіла в м'якихтканинах: пластик, не-фарбоване дерево

к28

РГ [І] Не показано[В]

РГ неінформативна через низьку спроможність пластика інефарбованого дерева до поглинання рентгенівських про-менів.

УЗД [0] Показано [В] УЗД м'яких тканин показано для виявлення рентгеннегатив-них сторонніх тіл.

Проковтнуті стороннітіла: підозра на їх на-явність у ділянціглотки або стравоходу(Див. такожрозділ G)


к29



РГ призначається після візуального обстеження ротоглотки(де найчастіше локалізуються соронні тіла), якщо стороннєтіло, ймовірно, рентгенконтрастне. У ряді випадків стороннітіла важко віддиференціювати від скостеніння хрящів гор-тані. Більшість рибних кісток не візуалізуються при РГ.

РГ ОЧП [ІІ]Показано


РГ ОЧП призначається з огляду на низький поріг чутливостідля ларингоскопії або ендоскопії, особливо якщо біль збе-рігається протягом 24 годин. (NB! Можливе вдихання абопроковтування стороннього тіла у дітей див. розділиМ26, М31)

Проковтнуті стороннітіла: з рівною поверх-нею, невеликих розмі-рів (наприклад,монети)

к30


Незначна частина проковтнутих сторонніх тіл рентгенконт-растна. Методом вибору для дітей є переекспонована РГОГК із захватом ділянки шиї. У дорослих може знадобитисяпроведення додаткової РГ ОГК у бічній проекції при неви-значених результатах передньозадньої рентгенограми.

РГ ОЧП [І]Показано


Більшість проковтнутих сторонніх тіл затримуються у ді-лянці m. cricopharyngeus. РГ ОЧП показана пацієнтам, у якихстороннє тіло не вийшло природним шляхом через 6 днів.

Гострі або потенційноотруйні проковтнутісторонні тіла (наприк-лад, батарейки)(Для дітейдив. розділ М.)

к31

РГ ОЧП [І] Показано [В]Більшість проковтнутих сторонніх тіл, що проходять черезстравохід, зрештою, природно евакуюються без ускладнень.Однак визначення локалізації батарейки в травному трактізалишається важливим через небезпеку її розгерметизації.



РГ ОГК призначається тільки в разі невизначених даних РГОЧП.


55






коментарі

грУдНа кліткаТравма грудної кліткилегкого ступеня тяжкості к32

РГ ОГК [І] Показано [В] РГ ОГК показана з метою виявлення переломів ребер,пневмотораксу, ушкодження легені І ступеня.

Травма грудної кліткисереднього ступенятяжкості

к33

РГ ОГК [I] Показано [B]РГ ОГК у задньопередній проекції показана для ви-явлення пневмотораксу, гідротораксу або ушкодженнялегені.

КТ [III]Показано

в особливих випадках [С]

КТ призначається для візуалізації розривів легені, пост-травматичних гематом.

Колота рана (ножовепоранення)

к34

РГ ОГК [I] Показано [C]РГ ОГК у задньопередній та/або інших проекціях прово-диться з метою виявлення пневмотораксу, гідротораксу,ушкодження легені.

УЗД [0] УЗД показано для виявлення рідини в плевральній по-рожнині і порожнині перикарда.

Перелом груднини

к35

РГ груднини в бічній

проекції [І]Показано [С]

На додаток до РГ ОГК показана РГ груднини в бічній про-екції. При переломах груднини необхідно пам'ятати проризик ушкодження грудного відділу хребта та аорти.

черевНа порожНиНа (включаючи Нирки)

Тупа або колотатравма

к36

УЗД [0] Показано [B] УЗД показано для виявлення гематоми і можливого ушко-дження внутрішніх органів, наприклад селезінки, печінки.

РГ [І] Показано [B]РГ ОЧП у горизонтальному положенні і РГ ОГК у верти-кальному положенні призначаються з метою визна-чення вільного газу тощо.

КТ [II] Спеціалізованедослідження [С]

КТ − метод вибору для обстеження пацієнтів із важкоютравмою ± гіпотензією.

Травма нирки

(Див. також розділ Н)

к37

ВВУ [I]Показано

в особливих випадках [В]

Дорослим із тупою травмою нирок, мікрогематурією, завідсутності шоку і важких ушкоджень інших органів че-ревної порожнини можна не призначати променевихдосліджень.


в особливих випадках [В]

УЗД показано пацієнтам із підозрою на ушкодженнянирок, однак його негативні результати не є остаточ-ними.


КТ (МДКТ) є методом вибору за наявності тяжкої травми± гипотензії ± макрогематурії. Відтермінована (екскре-торна) фаза сканування обов'язкова для оцінки стану по-рожнистої системи та сечоводів.

тяжкі травМи

Важка травма − загальна схема скринінгу для епри-томних пацієнтів(Див. також розділиК1, К37) к38

РГ [IІ] Показано [В]

Для обстеження постраждалих у даній клінічній ситуаціїпоказані РГ шийного відділу хребта / РГ ОГК / РГ кістоктаза / КТ голови.* Необхідна стабілізація стану пацієнта. Виконуєтьсятільки мінімальна кількість РГ-знімків для первинноїоцінки і прогнозування стану пацієнта. Переломи кістоктаза часто супроводжуються великою крововтратою.

Тяжка травма – черевнапорожнина/таз(Див. також розділН27)

к39

РГ [ІІ] Показано [В]Метою РГ ОГК та РГ кісток таза є: виключення пневмото-раксу та переломів тазових кісток (* часто супрово-джуються великою крововтратою).

УЗД/КТ [ІІ] Показано [В]

УЗД і КТ − чутливі і специфічні методи дослідження,однак тривалі за часом, що загрожує відтермінуванню хірургічного втручання. Проведення КТ має передуватиперитонеальному лаважу. УЗД широко використову-ється у відділенні швидкої допомоги для визначеннявільної рідини в черевній порожнині й ушкоджень па-ренхіматозних органів. УЗД має низьку чутливість притравмах селезінки. У разі невизначених результатів УЗДпоказана КТ.


56






коментарі

Тяжка травма грудноїклітки

к40

РГ ОГК [I] Показано [B] Результати РГ ОГК дозволяють розпочати негайне ліку-вання (наприклад, пневмотораксу).

КТ ОГК [III] Показано [B] КТ зазвичай призначається з метою виключення кровотечів середостіння й ушкодження аорти.

L. ЗлоякісНі НовоУтвореННяУ діагностиці онкологічних захворювань сучасні променеві методи дослідження відіграють провідну роль. ЗаконУкраїни «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на періоддо 2016 року» від 23.12.2009 № 1794-VI та Наказ МОЗ України «Про систему онкологічної допомоги населеннюУкраїни» від 01.10.2013 № 845 чітко визначають два етапи променевої візуалізації злоякісних новоутворень.

Завдання І етапу, що реалізується на І−ІІ рівнях надання медичної допомоги без залучення онкологів, обмежуютьсяздобуттям переконливої інформації про наявність відповідної патології або не дозволяють обґрунтовано її ви-ключити.

і діагНостичНий етап

Об`ємне утворення,що доступне для пальпації

L01

УЗД/РГ [0−І] Показано [А]

Вибір способу первинної візуалізації новоутворення ґрун-тується на локалізації та клінічних проявах захворювання.У разі виникнення підозри на наявність пухлин травноготракту методом вибору є ендоскопія (у поєднанні з біо-псією більш доцільно виконувати у спеціалізованому ліку-вальному/діагностичному закладі).

Клініко-лабораторнідані дозволяють ви-словити припущеннящодо онкозахворю-вання, однак пухлинуне виявлено під часклінічного обстеження

L02

УЗД/Рентгено-діагностика

[0−ІІ]Показано [А]

Вибір способу первинної візуалізації новоутворення ґрун-тується на клінічних проявах захворювання. У разі виник-нення підозри на наявність пухлин травного трактуметодом вибору є ендоскопія (у поєднанні з біопсієюбільш доцільно виконувати у спеціалізованому лікуваль-ному/діагностичному закладі).

Інцидентальнеоб`ємне утворення

L03* Подальше обстеження здійснюється в спеціалізованому лікувальному/діагностичному за-

кладі.

Направлення пацієнта до ІІ діагностичного етапу відбувається за умов:• позитивних висновків щодо візуалізації пухлини;• візуалізації утворень, що потребують диференціальної діагностики;• розбіжності висновків радіологічних досліджень із клініко-лабораторними даними.

Спроби подальшого поглибленого обстеження пацієнта без залучення онколога у діагностичному підрозділі, що немає достатнього технічного забезпечення і досвіду (ліцензії) роботи в цій галузі, є порушенням чинного законодавства.Такі дії призводять до невиправданих економічних витрат і відтерміновують початок лікування онкохворих.

На ІІ діагностичному етапі проводяться диференціальна діагностика, морфологічна верифікація, стадіювання та конт-роль ефективності лікування онкологічних захворювань. Тактика обстеження хворого визначається спільно онколо-гами, променевими діагностами та радіологами (ядерна медицина) за такими принципами:• здобуття найбільшого обсягу інформації протягом одного дослідження;• призначення тільки тих обстежень, що безпосередньо впливають на тактику лікування/моніторинг перебігу захво-рювання;• максимальне скорочення кількості діагностичних процедур та терміну обстеження хворого.

Протоколи окремих діагностичних установ можуть відрізнятись через відмінності матеріально-технічного та кадро-вого забезпечення. Проте, попри об`єктивні обмеження доступу широких верств хворих до високовартісних новітніхрадіологічних технологій, необхідно вжити усіх можливих заходів задля виконання високоінформативних досліджень,які безпосередньо визначають тактику лікування. Першочергово це стосується ОФЕКТ при нейроендокринних пух-линах, ПЕТ – при раку грудної залози, легенів, меланоми, лімфоми тощо.Відсутність обмежень у променевому навантаженні під час радіологічного обстеження пацієнтів даної категорії неспростовує принципу уникнення зайвого опромінення, особливо на етапі диференціальної діагностики новоутворень.


57






коментарі

ротова порожНиНа і глоткаголова/Шия (розділ L04)

Диференціальна діагностика, стадіювання

L04/1


УЗД призначається для візуалізації поверхнево локалізова-них новоутворень та метастатично уражених лімфатичнихвузлів. Для верифікації діагнозу проводиться УЗ-керованапункційна біопсія.

МРТ/КТ* голови/шиї

[0/II−III]Показано [А]

МДКТ і МРТ забезпечують точне визначення поширеності (ут. ч. інтракраніальної) новоутворення, його структури, ана-томо-топографічних співвідношень; візуалізація глибокихметастатично уражених лімфатичних вузлів, метастазів у го-ловний мозок.* Якщо на цьому етапі виконується КТ, доцільно протягомцього ж дослідження обстежити торакальну й абдомі-нальну зони (стадіювання за критерієм М).

РГ ОГК [I] Показано [А] РГ ОГК показана для візуалізації метастазів у легені при Т1-2.

КТ ОГК [II] Показано [А] КТ ОГК показана для візуалізації метастазів у легені при Т3-4.

КТ/МРТ [II/0]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

КТ та/або МРТ забезпечують уточнюючу діагностику мета-стазів у печінку, надниркові залози, лімфатичні вузли.

ЯМ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Радіонуклідні дослідження (остеосцинтиграфія) застосо-вуються за наявності клінічних показань з метою візуалізаціїметастазів у скелет.

ПЕТ [IV]Показано


Показанням до ПЕТ із 18FDG є уточнення стадії захворю-вання, що впливає на вибір тактики лікування хворого.

Моніторинг

L04/2

РГ/УЗД/КТ/МРТ[I/0/II−III/0] Показано [А-С]

Вибір методу оцінки ефективності протипухлинного ліку-вання здійснюється за принципом оптимального співвідно-шення «доступність/інформативність» і визначається йогоспособом, можливими ускладненнями та закономірно-стями прогресування/регресу патологічного процесу.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

ПЕТ із 18FDG призначається з метою ранньої діагностики ре-цидиву та для уточнення поширеності патологічного про-цесу, що впливає на вибір тактики лікування хворого.

L05. ЩитоподібНа ЗалоЗа

Диференціальна діаг-ностика, стадіювання,моніторинг

L05

УЗД* [0] Показано [А]

Показаннями до УЗД є:• візуалізація новоутворення та метастатично уражених реґіонарних лімфатичних вузлів;• УЗ-керована пункційна біопсія.* Подальше обстеження, лікування та спостереження паці-єнта здійснюються в спеціалізованих установах/відділен-нях під контролем фахівців з ядерної медицини та онкології.

ЯМ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

За наявності диференційованого раку після тиреоїдектоміїрадіонуклідні дослідження забезпечують: • візуалізацію залишкової тканини залози та пухлини; • візуалізацію реґіонарних та віддалених метастазів;• оцінку ефективності лікування.

КТ/МРТ [II/0] Показано [В]Із застосуванням КТ і МРТ оцінюється анатомо-топогра-фічне співвідношення поширених пухлин; візуалізуютьсяреґіонарні та віддалені метастази.

L06. легеНіДиференціальна діагностика, стадіювання

L06/1

РГ ОГК [I] Показано [A]

РГ ОГК – метод первинної візуалізації раку легенів. У спеціа-лізованих лікувальних закладах під контролем рентгено-скопії виконується трансторакальна пункційна біопсіяпухлини та/або лімфатичних вузлів.


58






коментарі

Легені (продовження)


L06/1

КТ [II] Показано [A]

КТ − основний метод диференціальної діагностики та ста-діювання раку легенів. Протягом одного дослідження обсте-жуються торакальна та абдомінальна зони. Точністьтрансторакальної пункційної біопсії під контролем КТ вищавід такої під контролем рентгеноскопії.

ЯМ [II/III]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Сцинтиграфія − метод вибору в диференціальній діагно-стиці та стадіюванні нейроендокринних пухлин та візуалі-зації метастазів раку легенів у скелет.


18FDG-ПЕТ точніша за МРТ і КТ у стадіюванні недрібноклі-тинного раку легенів та має вищу прогностичну цінність не-гативного результату візуалізації.



МРТ ефективна в оцінці місцевого поширення пухлини,особливо при раку верхівки легені. Метод дозволяє уточ-нити анатомо-топографічні співвідношення пухлини; забез-печує діагностику метастазів у головний мозок тавізуалізацію реґіонарних і віддалених метастазів у хворих ізнепереносимістю препаратів йоду (РКЗ) у разі неможливо-сті проведення ПЕТ.

УЗД [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

УЗД призначається з метою деталізації патологічних утвореньу печінці з подальшою УЗ-керованою пункційною біопсією.


L06/2

КТ [II] Показано [В] КТ показана для оцінки ефективності лікування та діагно-стики його ускладнень.

ЯМ [III]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

Радіонуклідні досліження – метод вибору в оцінці ефектив-ності лікування нейроендокринних пухлин та ранній діагно-стиці рецидиву/прогресування захворювання.

ПEТ [IV] Показано [А]ПЕТ із 18FDG призначається з метою ранньої діагностики реци-диву та для уточнення поширеності патологічного процесу,що впливає на вибір тактики лікування хворого.

L07. печіНка (первиННе та вториННе УражеННя)

Диференціальна діагностика, стадіювання,моніторинг


• Візуалізація первинних та метастатичних новоутворень. УЗ-керована пункційна біопсія.• Інтраопераційне УЗ-уточнення поширеності пухлинногопроцесу. • Оцінка ефективності лікування та його ускладнень.

МРТ [0] Показано [А]

• Найбільш точна топічна діагностика утворень за сегментамиперед хірургічним лікуванням.• Візуалізація реґіонарних і віддалених метастазів у хворих ізнепереносимістю препаратів йоду (рентгенконтрастні засоби)у разі неможливості проведення ПЕТ.

КТ [III] Показано [А]Мультифазне болюсне контрастування має найвищу чутли-вість при КТ-візуалізації та визначенні меж первинних і мета-статичних новоутворень печінки.


ПЕТ із 18FDG показана у разі невизначених результатів ком-плексного УЗД/КТ/МРТ-обстеження з метою уточнення при-роди (доброякісні/злоякісні) новоутворень печінки тавизначення поширеності патологічного процесу, що впливаєна вибір тактики лікування хворого.

L08. жовчНий МіХУр

Диференціальна діагностика, стадіювання, моніторинг


Основний метод первинної візуалізації, диференціальної діаг-ностики, місцевого поширення новоутворення, метастазів упечінку та моніторингу перебігу захворювання.За клінічними показаннями призначається для діагностич-ного супроводу раннього післяопераційного періоду.

МРТ/КТ [0/III] Показано [В]

Забезпечують точне визначення стадії захворювання, моніто-ринг ефективності лікування, діагностику рецидиву. Дляоцінки місцевого поширення пухлини МРТ має певні пере-ваги перед КТ.


59






коментарі

L09. підШлУНкова ЗалоЗа


L09/1


УЗД забезпечує візуалізацію новоутворень, метастазів у реґіо-нарні лімфатичні вузли та печінку. Можливі УЗ-керована пунк-ційна біопсія та інтраопераційне уточнення поширеностіпухлинного процесу.

УЗД [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Трансезофагеальне УЗД забезпечує найбільш точне визна-чення стадії за критерієм Т та візуалізацію метастатично ура-жених лімфатичних вузлів.

КТ [III] Показано [А]

МДКТ із мультифазним скануванням − основний метод ди-ференціальної діагностики та стадіювання раку підшлунко-вої залози. Протягом одного дослідження обстежуютьсяторакальна та абдомінальна зони. Ефективно застосову-ється КТ-керована пункційна біопсія.

МРТ, МР ХПГ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

• Уточнення анатомо-топографічних співвідношень пухлини. • Візуалізація реґіонарних і віддалених метастазів у хворих ізнепереносимістю препаратів йоду (РКЗ).• У разі неможливості проведення ПЕТ.

ЕР ХПГ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

ЕР ХПГпризначається з метою уточнення стану панкреатич-ної та жовчних проток.


Сцинтиграфія є методом вибору в диференціальній діагно-стиці та стадіюванні нейроендокринних пухлин.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

ПЕТ із 18FDG показана з метою визначення поширеності па-тологічного процесу, що впливає на вибір тактики лікуванняхворого.


L09/2

УЗД/КТ/МРТ[0/II−III/O] Показано [А-С]

Обрання методу оцінки ефективності лікування здій-снюється за принципом оптимального співвідношення «до-ступність/інформативність» і визначається його способом,можливими ускладненнями та закономірностями прогресу-вання/регресу патологічного процесу.


Сцинтиграфія показана для оцінки ефективності лікуваннянейроендокринних пухлин та ранньої діагностики реци-диву/прогресування захворювання.

ПЕТ [IV] Показано [А]ПЕТ із 18FDG показана з метою ранньої діагностики реци-диву/прогресування захворювання, що впливає на вибіртактики лікування хворого.

L10. стравоХід. ШлУНок


L10/1

Рентгеноло-гічне дослі-дження з

барієвою сус-пензією [II]


Первинна візуалізація новоутворення (виконується в спе-ціалізованому закладі, якщо не виконана на етапі первинноїдіагностики за наявності клінічних ознак захворювання)перед ендоскопічним дослідженням з біопсією.

КТ [II−III] Показано [В]

Основний метод диференціальної діагностики та стадію-вання раку стравоходу/шлунка. Протягом одного дослідження обстежуються торакальна таабдомінальна зони.

Трансезо-фагеальне

УЗД [0]


Уточнення локального поширення пухлини перед хірургіч-ним лікуванням. Можлива первинна візуалізація пухлин стравоходу в ліку-вальних закладах, що оснащені відповідним обладнанням.

ЯМ [III]Показано вособливих

випадках [С]

Метод вибору в диференціальній діагностиці та стадіюванніпухлин.


60






коментарі

Стравохід. Шлунок(продовження)


L10/1


Уточнення поширеності патологічного процесу, що впливаєна вибір тактики лікування хворого.

УЗД [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

Може виконуватись з метою деталізації патологічних утво-рень у печінці з подальшою УЗ-керованою пункційною біо-псією.

МРТ [0]

Показано вособливих

випадках [С]

Уточнення анатомо-топографічних співвідношень пухлини. Візуалізація реґіонарних і віддалених метастазів у хворих ізнепереносимістю препаратів йоду (рентгенконтрастні за-соби) у разі неможливості проведення ПЕТ.


L10/2

КТ [II−III] Показано [В]Оцінка ефективності лікування, діагностика ускладнень, ді-агностика рецидиву/прогресування захворювання.Протягом одного дослідження обстежуються торакальната абдомінальна зони.

ЯМ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

Діагностика рецидивів та метастазів. Оцінка ефективностіхіміотерапевтичного лікування.

ПЕТ [III]Показано в

особливих ви-падках [С]

Оцінка ефективності лікування пухлин, рання діагностикарецидиву/прогресування захворювання.

УЗД [0] Показано [В] Моніторинг наявних метастазів у печінці.

L11. великий дУодеНальНий сосочок


L11/1


Визначення рівня обтурації жовчних проток та візуалізаціяновоутворення зазвичай відбуваються на І етапі обсте-ження хворого, проте у більшості випадків цілком виправ-дані повторні уточнюючі УЗД у спеціалізованихлікувально-діагностичних закладах.

КТ [II] Показано [B]

МДКТ із мультифазним контрастуванням − основний методдиференціальної діагностики та стадіювання раку великогодуоденального сосочка. Протягом одного дослідження об-стежуються торакальна та абдомінальна зони.



Уточнення анатомо-топографічних співвідношень пухлини;візуалізація реґіонарних і віддалених метастазів у хворих ізнепереносимістю препаратів йоду (РКЗ).

МР ХПГ/ЕР ХПГ[0/II]

Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Уточнення стану панкреатичного та жовчних проток. Оче-видною перевагою ЕР ХПГ є можливість проведення біопсіїта мініінвазивного відновлення прохідності жовчних та пан-креатичної проток.

Великий дуоденаль-ний сосочок (продовження)


L11/2

УЗД/КТ/МРТ[0/II−III/0] Показано [А-С]

Обрання методу оцінки ефективності лікування здій-снюється за принципом оптимального співвідношення «до-ступність/інформативність» і визначається його способом,можливими ускладненнями та закономірностями прогресу-вання/регресу патологічного процесу.

L12. товста і пряМа киШка

Диференціальна діаг-ностика, стадіювання

L12/1

Іригоскопія [II] Показано [B]У поєднанні з ендоскопією/біопсією іригоскопія здій-снюється, як правило, на І етапі обстеження хворого. У спе-ціалізованому закладі більш доцільна КТ.

КТ [III] Показано [A]

Мультифазна МДКТ найінформативніша у візуалізації та ди-ференціальній діагностиці пухлини, визначенні її місцевогопоширення й віддаленого метастазування. Протягом од-ного дослідження обстежуються торакальна, абдомінальната пельвікальна зони.


61






коментарі

Товста і пряма кишка (продовження)


L12/1


МРТ доповнює дані КТ щодо місцевого поширення пухлини.Найбільшою точністю при раку прямої кишки відрізняєтьсяендоректальна МРТ, яка, на жаль, майже не виконуєтьсячерез невиправдано високу собівартість дослідження.Метод забезпечує уточнення анатомо-топографічних спів-відношень пухлини та візуалізацію реґіонарних і віддаленихметастазів у хворих із непереносимістю препаратів йоду(РКЗ).

УЗД [0] Показано [B]Трансабдомінальне УЗД забезпечує візуалізацію метастазіву печінку та проведення УЗ-керованої біопсії. Точністьтрансректального УЗД у визначенні місцевого поширенняраку прямої кишки не поступається ендоректальній МРТ.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [A]

ПЕТ із 18FDG показана з метою визначення поширеності па-тологічного процесу, що впливає на вибір тактики ліку-вання хворого.


Сцинтиграфія – метод вибору в диференціальній діагно-стиці та стадіюванні нейроендокринних пухлин.


L12/2

УЗД [0] Показано [B] Із застосуванням УЗД зійснюється моніторинг впливу про-типухлинного лікування на метастази у печінці.

КТ/МРТ[II−III/0] Показано [B/C]

Мультифазна МДКТ – основний метод оцінки ефективностіхіміопроменевого лікування, діагностики рецидиву/прогре-сування захворювання.


ПЕТ із 18FDG призначається для ранньої діагностики реци-диву/прогресування захворювання, що впливають на вибіртактики лікування хворого.


Сцинтиграфія – метод вибору для оцінки ефективності лі-кування нейроендокринних пухлин; ранньої діагностикирецидиву/прогресування захворювання.

L13. Нирка

Диференціальнадіагностика, стадіювання

L13/1


УЗД відрізняється високою чутливістю у візуалізації ново-утворень ˃2 см та дозволяє уточнити особливості струк-тури пухлин. УЗД високоінформативна у візуалізаціїпухлинних тромбів у нирковій та нижній порожнистійвенах.

КТ [III] Показано [А]

МДКТ − метод вибору у візуалізації, диференціальній діаг-ностиці та стадіюванні злоякісних пухлин нирок. КТ чут-лива у виявленні ниркових утворень розміром 1,0−1,5 смта деталізації їх структури. КТ необхідна для визначення міс-цевого поширення пухлини та обстеження зон ймовірногореґіонарного і віддаленого метастазування. Протягом од-ного дослідження здійснюється КТ грудної, черевної по-рожнини, порожнини таза.КТ-урографія більш точна, ніж ВВУ, у визначенні поширенняуроепітеліального раку в порожнистій системі нирки тасечоводі.


МРТ призначається з метою уточнення даних УЗД та КТщодо структури, місцевого поширення пухлин та наявностіпухлинних тромбів у нирковій та нижній порожнистійвенах. МРТ є альтернативою КТ у разі протипоказань до за-стосування йодовмісних контрастуючих засобів.


L13/2

УЗД [0] Показано [В]УЗД забезпечує діагностичний супровід післяопераційногоперіоду та візуалізацію локального рецидиву новоутво-рення.

КТ/МРТ [III/0] Показано [В]

Призначаються за наявності клінічних та/або УЗ-ознак ло-кального рецидиву. МРТ не має переваг перед КТ, протеслугує її альтернативою в разі існування протипоказань дозастосування йодовмісних контрастуючих засобів.


62






коментарі

L14. сечовий МіХУр


L14/1


Методом вибору для діагностики, диференціальної діагно-стики та верифікації пухлин сечового міхура є цистоскопія.Через недостатньо високу точність УЗД в ідентифікації дріб-них (<5 мм) пухлин дослідження виконується тільки з метоюанатомо-топографічних уточнень даних цистоскопії таоцінки стану верхніх відділів сечовивідного тракту.

ВВУ [II] Показано [В]РГ ОГК призначається з метою візуалізації метастазів у ле-гені. За наявності сумнівних результатів рентгенографії тапоширених пухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ ОГП.

РГ ОГК [I] Показано [С] Метод має високу чутливість та специфічність, у т. ч. і за на-явності інвазивної перехідноклітинної карциноми.



МДКТ із мультифазним скануванням поступається за специ-фічністю МРТ, проте може бути альтернативним способомоцінки поширення уроепітеліальних пухлин у порожнистихсистемах нирок та сечоводах (КТ-урографія). Дослідженнядоцільно доповнити скануванням грудної порожнини зметою візуалізації легеневих метастазів.



Роль ПЕТ у даній клінічній ситуації остаточно не визначена.Уточнення поширеності пухлинного процесу, що впливаєна вибір тактики лікування.


L14/2


УЗД призначається як доступний метод візуалізації реци-диву пухлин сечового міхура. Проте, зважаючи на його не-достатню чутливість, за наявності клініко-лабораторнихпоказань доцільні цистоскопія та/або МРТ.

МРТ [0] Показано [В]МРТ призначається за наявності клініко-лабораторнихта/або УЗ-ознак рецидиву пухлини. Метод також доповнюєдані цистоскопії про поширеність патологічного процесу.

РГ/КТ ОГК[I−II]


РГ ОГК – основний спосіб візуалізації метастазів у легені. КТбільш ефективна в оцінці ефективності хіміотерапії у хворихіз наявними легеневими метастазами.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

Уточнення поширеності пухлинного процесу, що впливаєна вибір тактики лікування.

L15. передМіХУрова ЗалоЗа

Диференціальна діагностика,стадіювання

L15/1


ТРУЗД (трансректальне ультразвукове дослідження) відріз-няється високою точністю диференціальної діагностики таоцінки місцевого поширення раку простати. Комбінація збіопсією забезпечує морфологічну верифікацію діагнозу.

МРТ [0] Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Ендоректальна МРТ забезпечує найточніше визначення міс-цевого поширення пухлини перед простатектомією (майжене застосовується через невиправдано високу собівар-тість). Якщо на підставі УЗД або МРТ виявлено поширенняпухлини на органи малого таза, призначається МРТ черев-ної порожнини.



КТ неінформативна у визначенні місцевого поширення пух-лин, але призначається за наявності протипоказань до МРТз метою деталізації залучення до патологічного процесу ор-ганів порожнини таза, черевної порожнини та позаочере-винного простору.

РГ ОГК [I] Показано [С]РГ ОГК показана для візуалізації метастазів у легені. За на-явності сумнівних результатів рентгенографії та поширенихпухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ ОГП.


Остеосцинтиграфія призначається для візуалізації метаста-зів у скелет хворим із високою концентрацією простатспе-цифічного антигену (PSA).


63






коментарі


L15/2

УЗД/ ТРУЗД/РГ/КТ ОГК/

ЯМ/МРТ[0/0/I/II/II/0]

Показано [А-С]

Основним методом оцінки ефективності лікування ракупростати є динамічний контроль рівня PSA. У разі його під-вищення вибір тактики обстеження визначається способомлікування та клініко-лабораторними даними.

L16. яєчки

Диференціальна діаг-ностика, стадіювання

L16/1

УЗД [0] Показано [В] Метою УЗД є візуалізація новоутворення, оцінка йогоструктури та місцевого поширення.

КТ [III] Показано [В]

КТ є методом вибору для стадіювання пухлинного процесуй передбачає обстеження органів грудної клітки, черевноїпорожнини та порожнини таза. КТ ОМТ не є обов`язковою,якщо виключені всі чинники ризику (в т. ч. ураження абдо-мінальних лімфатичних вузлів).



МРТ не має переваг перед КТ, проте призначається для об-стеження ОЧП i OМТ у хворих із непереносимістю сполукйоду.


L16/2

КТ/МРТ* [III/0] Показано [В]

КТ є методом вибору для оцінки ефективності лікування,діагностики рецидиву (прогресування) захворювання. Ви-явлення резидуальних утворень важливе для визначенняпоказань до хірургічного втручання. Зазвичай здій-снюється КТ ОГК/ОЧП/ОМТ. Обстеження органів таза не єобов`язковим, якщо виключені всі чинники ризику (в т.ч.ураження абдомінальних лімфатичних вузлів). * МРТ не маєпереваг перед КТ, проте призначається для обстеженняОЧП і ОМТ у хворих із непереносимістю сполук йоду.



ПЕТ із 18FDG призначається у випадках підвищення рівнівпухлинних маркерів після проведеної терапії з метою діаг-ностики рецидивів.

L17. яєчНики


L17/1

УЗД [0] Показано [В]Комплексне трансабдомінальне/трансвагінальне УЗД за-безпечує візуалізацію новоутворення, дозволяє оцінитийого структуру та характер місцевого поширення.

МРТ [0]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

МРТ має більшу за УЗД точність диференціальної діагно-стики злоякісних пухлин, проте в ряді випадків морфоло-гічна верифікація відбувається інтраопераційно. МРТ такожпризначається замість КТ вагітним та хворим із неперено-симістю сполук йоду.

КТ [III] Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та порож-нини таза є методом вибору для стадіювання пухлинногопроцесу. В окремих випадках обстеження може признача-тись для уточнення поширеності пухлинного процесу післялапаротомії.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

ПЕТ із 18FDG призначається для уточнення стадії захворю-вання, що впливає на вибір тактики лікування.


L17/2

КТ/МРТ [III/0]Показано


Основним методом оцінки ефективності лікування ракуяєчників є динамічний контроль рівня СA-125. КТ або МРТпризначаються для оцінки регресії/прогресування захво-рювання як під час, так і після закінчення терапії. Відсут-ність КТ/МР-ознак рецидивів пухлин не виключає їхнаявності, особливо у хворих із підвищеним рівнем пух-линного маркера СА-125. МРТ має переваги перед КТ приплануванні хірургічних втручань.


64






коментарі

Яєчники (продовження)Моніторинг

L17/2



ПЕТ із 18FDG призначається для ранньої діагностики реци-дивів у разі розбіжності результатів КТ/МРТ і клініко-лабо-раторних даних.

L18. Матка: Шийка

Диференціальна діагностика, стадіювання,моніторинг

МРТ/КТ [0/ІІІ] Показано [В]

МРТ/КТ ОЧП та ОМТ призначаються як для оцінки стадії ло-кального поширення пухлини (Т), так і з метою візуалізаціївіддалених метастазів (парааортальні лімфатичні вузли, пе-чінка). Важлива оцінка стану сечовивідних шляхів (обтура-ція/компресія).МРТ перевершує КТ за точністю діагностики, диференціаль-ної діагностики та визначення місцевого поширення ракушийки матки (РШМ) або його локального рецидиву. У разінеможливості проведення МРТ стадіювання РШМ за крите-рієм Т можливе за допомогою комплексного (КТ + ТРУЗД)дослідження. Для верифікації метастазів пухлини до лімфа-тичних вузлів у ряді випадків призначається КТ-керованапункційна біопсія.

РГ/КТ ОГК [I−II] Показано [В]РГ ОГК призначається для візуалізації метастазів у легені. Уразі сумнівних результатів рентгенографії та наявності по-ширених пухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ.

ПЕТ [IV]Показано в

особливих ви-падках [C]

ПЕТ із 18FDG призначається для візуалізації рецидиву РШМта уточнення стадії захворювання, що впливає на вибір так-тики лікування.

L18. Матка: Шийка


МРТ/КТ [0/ІІІ] Показано [В]

МРТ/КТ ОЧП та ОМТ призначаються як для оцінки стадії ло-кального поширення пухлини (Т), так і з метою візуалізаціївіддалених метастазів (парааортальні лімфатичні вузли, пе-чінка). Важлива оцінка стану сечовивідних шляхів (обтура-ція/компресія).МРТ перевершує КТ за точністю діагностики, диференціаль-ної діагностики та визначення місцевого поширення ракушийки матки (РШМ) або його локального рецидиву. У разінеможливості проведення МРТ стадіювання РШМ за крите-рієм Т можливе за допомогою комплексного (КТ + ТРУЗД)дослідження. Для верифікації метастазів пухлини до лімфа-тичних вузлів у ряді випадків призначається КТ-керованапункційна біопсія.

РГ/КТ ОГК [I−II] Показано [В]РГ ОГК призначається для візуалізації метастазів у легені. Уразі сумнівних результатів рентгенографії та наявності по-ширених пухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ.

ПЕТ [IV]Показано в

особливих ви-падках [C]

ПЕТ із 18FDG призначається для візуалізації рецидиву РШМта уточнення стадії захворювання, що впливає на вибір так-тики лікування.

L19. Матка: тіло



МРТ ОЧП та ОМТ призначається для диференціальної діаг-ностики раку ендометрія, визначення стадії його локаль-ного поширення (Т), візуалізації віддалених метастазів(парааортальні лімфатичні вузли, печінка) та діагностикилокального рецидиву. Важлива оцінка стану сечовивіднихшляхів (обтурація/компресія).

РГ/КТ ОГК [I/II] Показано [В]РГ ОГК призначається для візуалізації метастазів у легені. Уразі сумнівних результатів рентгенографії та наявності по-ширених пухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ.



Візуалізація рецидиву ендометріального раку та уточненнястадії захворювання, що впливає на вибір тактики ліку-вання.


65






коментарі

L20. ліМФоМа

Діагностика, стадіювання

L20/1

КТ [III−IV] Показано [В]

Морфологічна верифікація лімфоми здійснюється під часдослідження біоптатів лімфатичних вузлів або пухлин.Обсяг сканування при КТ визначається локалізацією пер-винно виявленого вогнища та поширюється, як мінімум, на2 суміжні зони. Ефективною є пункційна біопсія під контро-лем КТ.

ЯМ/ПЕТ [III/IV]Спеціалізо-ване дослі-

дження [А/В]

ПЕТ із 18FDG більш чутлива і специфічна, ніж ОФЕКТ із 67Ga,особливо під час візуалізації дрібних та локалізованихнижче діафрагми осередків. Візуалізація з 67Ga показана допочатку лікування з метою виявлення прихованих осере-ків, зокрема медіастинальних.



МРТ не належить до рутинних досліджень, які призначенідля первинного стадіювання лімфом, проте метод не по-ступається КТ в оцінці стану лімфатичних вузлів. МРТ такождозволяє виявити ступінь ураження кісткового мозку, щомає важливе прогностичне значення.

КТ [III−IV] Показано [В]

КТ призначається для оцінки ефективності лікування. У разівиникнення підозри на рецидив або прогресування захво-рювання доцільне обстеження ОГК, ОЧП, ОМТ (за показан-нями голови/шиї), особливо при неходжкінських лімфомах(НХЛ).

МРТ [0] Первинноне показано [В]

МРТ призначається для уточнення інформації про характеррезидуальних мас, які були виявлені методом КТ.


ПЕТ із 18FDG призначається з метою уточнення поширено-сті патологічного процесу та ранньої діагностики рецидивулімфоми.

РГ [I] Показано [В] РГ ОГК доцільна для первинної оцінки ефективності ліку-вання за наявності виражених змін у грудній клітці.

L21. пУХлиНи кістково-М`яЗової систеМи

Діагностика, диференціальна діагностика, стадіювання,моніторинг

РГ + МРТ [I+0] Показано [А]

Комплексне (РГ + МРТ) обстеження інформативне в дифе-ренціальній діагностиці та визначенні поширення первин-ної пухлини (локального рецидиву, метастазів) у межахм`яких тканин та кістково-мозкового каналу (МРТ). Морфо-логічна верифікація діагнозу забезпечується біопсією, у т. ч. і під УЗ/КТ-контролем.

ЯМ [II] Показано [А]Радіонуклідні дослідження (обстеження всього тіла) кістокпризначаються для візуалізації синхронних пухлин (остео-саркома), метастазів у скелет та рецидивів новоутворень.

РГ/КТ ОГК [І/III] Показано [А]РГ або КТ ОГК призначаються для візуалізації метастазів улегені. КТ має безперечні переваги у вирішенні цього за-вдання.

ПЕТ [IV]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

ПЕТ із 18FDG показана для уточнення стадії пухлинного про-цесу, що впливає на вибір тактики лікування.

L22. МелаНоМа

Стадіювання, моніторинг

ПЕТ [IV] Показано [А]ПЕТ із 18FDG (обстеження всього тіла) забезпечує найбільшточну візуалізацію реґіонарних та віддалених метастазівмеланоми.

КТ [III] Показано [В]У разі недоступності ПЕТ КТ призначається як альтернатив-ний спосіб візуалізації метастазів у легені, печінку, наднир-кові залози, лімфатичні вузли.



МРТ головного мозку призначається для візуалізації мета-стазів за наявності клінічних показань. Метод є альтернати-вою КТ для обстеження ОЧП і ОМТ у хворих ізнепереносимістю сполук йоду.


66






коментарі

L23. МетастаЗи пУХлиН НевідоМої локаліЗації«Злоякісна пухлина із невідомою первинною локалізацією» − діагноз виключення, а не окрема нозологія. Гісто-

логічне дослідження є ключовим у визначенні ймовірних первинних пухлинних осередків, що в ряді випадків доз-воляє прогнозувати їх виліковність, зокрема при лімфомах, герміногенних пухлинах, диференційованому ракущитоподібної залози.

Локалізація вперше виявлених метастазів також може слугувати орієнтиром для цілеспрямованого пошуку пер-винного новоутворення. Так, ураження верхніх шийних лімфатичних вузлів притаманне для новоутворень головита шиї, пахвинних – для раку грудної залози, а пухлинні клітини в асцитичній рідині виявляють, як правило, при ова-ріальній карциномі.

Діагностикапервинногоновоутворення

РГ, УЗД, РМГ, КТ,МРТ, ЯМ

[I, 0, I, II−III, 0,II−III]

Показано [A-C]

Метод та обсяг дослідження обираються на підставі морфо-логічної верифікації діагнозу. Наявність віддалених метаста-зів слугує показанням для обстеження всього тіла (КТ, МРТ,ЯМ).


в особливих випадках [А]

ПЕТ із 18FDG всього тіла призначається після проведенняінших радіологічних досліджень, включаючи КТ та/або МРТ,з метою уточнення їх даних.

L24. рак грУдНої ЗалоЗи

Діагностика, диференціальна діагностика, стадіювання

(Див. також розділ J)

L24/1

РМГ + УЗД [I+0] Показано [А]

Клінічне обстеження є обов`язковим перед призначеннямрадіологічних досліджень. РМГ та УЗД грудної залози засто-совуються в контексті «потрійної» оцінки (РГ, УЗД, пункційнабіопсія). УЗД є дослідженням першого вибору для жінок, мо-лодших за 35 років.

ЯМ [III]

Показано [А]/* Показано в

особливихвипадках [С]

Остеосцинтиграфія призначається для візуалізації метаста-зів РГЗ у скелет.* Мамосцинтиграфія/лімфосцинтиграфія показані в особли-вих випадках як альтернатива ПЕТ:• у разі розбіжності даних клінічного обстеження та «потрій-ної» оцінки;• для визначення стадії захворювання.



МРТ грудної залози показана у разі розбіжності даних клі-нічного обстеження та «потрійної» оцінки.

РГ/КТ ОГК [I/II] Показано [В]РГ ОГК призначається для візуалізації метастазів у легені. Уразі сумнівних результатів рентгенографії та наявності по-ширених пухлин (Т3-4) доцільна низькодозова КТ.

УЗД ОЧП [0] Показано [В] УЗД ОЧП призначається для візуалізації метастазів у печінку.За необхідності виконується УЗ-керована пункційна біопсія.


ПЕТ із 18FDG призначається з метою уточнення стадії, щовпливає на вибір тактики лікування.


L24/2

РГ/УЗД/КТ/ЯМ[I/0/II−III/II−III] Показано [А-С]

Обрання методу оцінки ефективності лікування здій-снюється за принципом оптимального співвідношення «до-ступність/інформативність» і визначається його способом,можливими ускладненнями та закономірностями прогресу-вання/регресу захворювання.РГ, УЗД, МРТ грудної залози забезпечують контроль за ста-ном залишкової тканини залози. У разі виникнення підозрина продовження хвороби виправданий принцип «потрій-ної» оцінки. В окремих випадках призначається мамосцин-тиграфія.

ПЕТ [ IV]Показано


ПЕТ із 18FDG призначається з метою ранньої діагностики ре-цидиву та уточнення поширеності патологічного процесу,що впливає на вибір тактики лікування.


67






коментарі

M. педіатріяцеНтральНа Нервова систеМа

Вроджена патологія:Голова

М01

УЗД [0] Показано [В] УЗД виконується дітям віком до 1 року за наявності від-критого великого тім’ячка.


МРТ – метод вибору в діагностиці всіх судинних мальфор-мацій. Перевагою над КТ є відсутність променевого наван-таження, натомість обстеження більш тривале й потребуєседації .

КТ [ІІ] Показано [В]КТ показана для визначення патології кісток й основи черепа.КТ, як правило, не потребує седації маленьких (до 1 року) па-цієнтів та дітей старших вікових груп.

Вроджена патологія:Хребет

М02

РГ [0] Показано [В]РГ забезпечує первинну діагностику аномалій розвиткухребців (напівхребці, метеликоподібні, конкресценціятощо); ротації їх тіл; порушень співвідношення в суглобах.


МРТ – метод вибору в діагностиці всіх судинних мальфор-мацій. Перевагою над КТ є відсутність променевого наван-таження, натомість обстеження більш тривале й потребуєседації .

КТ [І] Показано [В]КТ показана для визначення патології кісткових структур.КТ, як правило, не потребує седації маленьких (до 1 року)пацієнтів та дітей старших вікових груп.

Аномальний зовнішній виглядголови: Гідроцефалія

М03

УЗД [0] Показано [В] УЗД показано при відкритому передньому тім’ячку.

МРТ Показано [В] МРТ призначається дітям, у яких шви закриті або закри-ваються.

КТ [I] Показано [В] КТ призначається за відсутності МРТ.



РГ черепа і низькодозова КТ із 3D-реконструкцією показаніпри краніостенозі.

Епілепсія

(Див. також розділ А19)

M04



МРТ зазвичай проводиться після клінічних досліджень таЕЕГ за відсутності ознак високого внутрішньочерепноготиску і гострого неврологічного дефіциту. Стандартних по-казань до КТ не існує.

ПЕТ/ЯM/[II-IV]


ПЕТ/ЯM (ОФЕКТ із визначенням церебральної перфузії) призначаються перед хірургічним лікуванням.

РГ [I] Не показано [В] РГ черепа при епілепсії неінформативна.

Глухота у дітей

M05

МРТ та/або КТ[0]/[ІІ]

Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

МРТ і КТ призначаються для обстеження дітей із вродже-ною чи постінфекційною глухотою, зокрема в процесі під-готовки до кохлеарної імплантації.

Гідроцефалія?/Пору-шення функції шунта?

(Див. також розділ A10)

M06

РГ [I] Показано [В] При РГ необхідно отримати зображення всієї клапанної системи.

УЗД/МРТ [0/0]


Нейросонографія (УЗД) призначається за наявності відкри-того великого тім’ячка, МРТ − старшим дітям (КТ – за від-сутності МРТ). Слід зважати на те, що нові програмованіклапани можуть бути причиною відмови від МРТ. МРТ (КТ)здійснюються для уточнення даних неросонографії. УЗДОЧП показано у разі підозри на наявність рідини в черев-ній порожнині.

Затримка розвитку?/Церебральний параліч?

M07МРТ [0]


МРТ показана для уточнення прогнозу перебігу патологіч-ного процесу. Найбільш інформативні нові технології: МРТ-дифузія, спектроскопія та функціональні дослідження.


68






коментарі

Головний біль

(Див. також розділиA06 A07, A13)

M08

РГ черепа [I] Не показано[С]

РГ черепа неінформативна. Якщо головний біль не зникаєабо пов'язаний з іншими клінічними ознаками, призна-чаються спеціалізовані дослідження.

МРТ/КТ [0/II]Показано


Під час обстеження дітей перевага віддається МРТ, врахо-вуючи відсутність променевого навантаження.

Синусити(Див. також розділ A13)

M09

РГ [I] Показано [В]РГ параназальних синусів не призначається дітям до 2 років (недостатньо розвинуті) . Потовщення слизовоїоболонки у дітей може бути нормою.

Шия і Хребет

Кривошия безнаявності травм

M10

УЗД [I] Показано [B] При м'язовій кривошиї УЗД дозволяє діагностувати потов-щення і зміну структури кивательного м'яза.

РГ [ІI]Показано


РГ показана для виключення кісткової кривошиї.

КТ [0]Показано


Стійка кривошия протягом одного тижня виправдовує призначення подальшого КТ-дослідження.

Біль у спині

(Див. також розділиC07−C08)

M11

МРТ/КТ [0/II] Показано [В]

Постійний біль у спині у дітей не буває безпричинним і ви-правдовує призначення поглибленого обстеження. Вибірметоду дослідження потребує консультації фахівця.МРТ/КТ показані при болю у спині з наявністю сколіозу іневрологічних ознак.

Spina bifida occulta

M12УЗД/МРТ [0/0] Не показано

[С]

Spina bifida occulta часто є варіантом розвитку, що сам пособі не має клінічного значення. Дослідження показанітільки за наявності неврологічних порушень.

Надмірний волосянийпокрив, сакральна западина

M13

УЗД/МРТ [0/0]Показано


Ізольовані сакральні западини і поглиблення можуть бутипроігноровані (<5 мм від серединної лінії; <25 мм від зад-нього проходу).УЗД поперекового відділу хребта і хребетного каналу є по-чатковим дослідженням, якщо є інші стигми, spinal dys-raphism або супутня вроджена патологія (наприклад,клоака, екстрофія, мальформація аноректальної зони).МРТ показана за наявності неврологічних ознак або судом-ної готовності.

Вродженийгіпотиреоїдизм

M14



Tc-99m або I-123 сцинтиграфія щитоподібної залози − найточніший метод діагностики порушення розвитку абовродженої патології синтезу Т4 при вродженому гипотиреоїдизмі.

кістково-М’яЗова систеМа

Навмисна травма,жорстоке поводженняз дитиною

(Травма голови див.також розділ К)

M15

КТ/РГ [ІІ] Показано [B]

РГ скелета дозволяє виявити: зміни м'яких тканин, пору-шення цілісності трубчастих кісток та співвідношень у суг-лобах. У віці від 0 до 2 років КТ голови є обов'язковою.Дітям від 3 до 5 років призначається РГ клінічно підозрюва-ної ділянки (діти, старші за 3 роки, можуть вказати, де самелокалізований біль).

УЗД /КТ [0/ІІ-ІІІ] Показано [B] УЗД та КТ забезпечують уточнюючу діагностику пошко-джень скелета та внутрішніх органів.

ЯМ [II] Показано [B]

Остеосцинтиграфія показана дітям, старшим за 2 роки, уразі сумнівних результатів РГ/КТ-досліджень скелета. Пато-логічні зміни кісток потребують кореляції з даними анам-незу, фізикальними та РГ/КТ-даними.


69






коментарі

Ушкодження кінцівок:дослідження проти-лежної кінцівки для порівняння

M16


РГ-дослідження протилежної до ушкодженої кінцівки за на-явності травми неінформативне. Необхідність порівняннявизначає радіолог. Краще за наявності сумнівних результа-тів РГ застосовувати УЗД.

Маленький зріст, затримка розвитку

M17РГ [І] Показано [А]

РГ показана з метою визначення «кісткового віку». Дітям,старшим за 1 рік, здійснюється РГ лівої (або неведучої) кистіі зап'ястка.Рентгенографічні дані потребують інших спеціалізованихдосліджень (наприклад, МРТ гіпофізарної ямки – у разіможливої недостатності центрального гормону; остеосцин-тиграфія − у разі виникнення підозри на дисплазію).

Болючість у стегні

(Див. також розділиM19, M21)

M18

УЗД [0] Показано [В]УЗД дозволяє підтвердити наявність випоту в суглобі, алене надає можливості відрізнити септичний синовіїт відтранзиторного.



РГ проводиться у разі підозри на зміщення голівки стегно-вої кістки або хворобу Пертеса. Якщо клінічні симптоми незникають, алгорит променевого обстеження аналогічнийдо випадків кульгавості.

Кульгавість

M19

УЗД [0] Показано [В]УЗД дозволяє підтвердити наявність випоту в суглобі, алене надає можливості відрізнити септичний сіновіїт від тран-зиторного.

РГ [І] Первинно непоказано [В]

Дітям із кульгавістю показані спеціальні клінічні дослі-дження. Якщо біль не зникає або існують локальні зміни,показана РГ.



Показання до МРТ визначаються при консультації з радіо-логом.

Локальний біль укістці

M20

РГ [І] Показано [В]РГ призначається як первинне дослідження. МРТ і ЯМбільш чутливі за наявності прихованої інфекції або пере-лому.



Остеосцинтиграфія скелета призначається після РГ при не-чітко локалізованому болю. Негативне мультифазне до-слідження не виключає активний артрит.



МРТ найбільш інформативна, якщо дитина може локалізу-вати біль.



УЗД може надати додаткову інформацію про наявність при-хованого інфекційного осередку.

Клацання в стегні:Вивих

M21УЗД [0] Показано [А]

УЗД показано у разі виникнення підозри на дисплазію куль-шового суглоба дітям до 6 міс. РГ призначається дітям запоказаннями ортопеда та під час планування лікування.

Хвороба Осгуд-Шлаттера

M22

УЗД [I] ПоказаноУЗД показано для оцінки стану власної зв'язки надколін-ника та визначення наявності рідини в глибокій інфрапате-лярній сумці.

РГ Показано


Притаманні захворюванню рентгенологічні кісткові зміниможуть виявлятись у нормі. Супутній набряк м'яких тканиноцінюється клінічно та за допомогою УЗД.

кардіоторакальНа діляНка

Гостре інфекційне за-хворювання органівдихання

M23

РГ ОГК [І]

Показано в особливихвипадках [А]

РГ ОГК показана при тяжкому перебігу захворювання абонеефективному лікуванні. Якщо на попередній РГ ОГК ви-явлено неускладнену пневмонію, контрольна РГ ОГК не по-казана.


70






коментарі

Продуктивний ка-шель, що повто-рюється

M24



У більшості дітей із рецидивуючим продуктивним кашлем від-сутні зміни на РГ ОГК. Контрольні дослідження не показані, завинятком наявності ателектазу на первинній рентгенограмі.При тривалому кашлі показана РГ приносових пазух з метоювиключення синуситу.

Кістозний фіброз

M25ЯМ [II]


Перфузійна сцинтиграфія легенів призначається в окремихвипадках, як правило, якщо передбачається хірургічне ліку-вання.

Аспірація стороннього тіла(підозра)(Див. також розділиK27, K28 і B06)

M26


РГ ОГК показана на вдиху і видиху, хоча часто вона неінфор-мативна. Обов'язковою є бронхоскопія. Основна ознака ас-пірації стороннього тіла − затримка повітря, нечастовиявляється на рентгенограмах (РГ ОГК при видиху не-обов'язкова). Рентгеноскопія часто більш інформативна вданій клінічній ситуації.

Стридорозне дихання(задишка)(Див. також розділиK27, K28 і B06)

M27



У більшості дітей із задишкою зміни на РГ ОГК не відрізняютьсявід норми або відповідають гіперпневматозу (характерні длянеускладненої астми або бронхіоліту). В окремих випадках, зо-крема при лихоманці або аускультативних ознаках крепітації,РГ ОГК може бути корисною.

Гострий стридор

M28



РГ м'яких тканин шиї у бічній проекції показана дітям зі ста-більною вентиляцією у разі підозри на аспірацію стороннь-ого тіла або ретрофарингеальний абсцес. Епіглотит і круп −клінічні діагнози.

Шуми в серці

M29ЕхоКГ [0] Показано

Трансторакальна ЕхоКГ є високоінформативним первиннимметодом діагностики серцевої патології. Призначення рент-генологічного дослідження визначається консиліумом.

систеМа травлеННя

Інвагінація

M30

Гідростатичне/пневматичне

розправленняпід контролемУЗД або рент-

геноскопії [0/ІІ]


УЗД має високу чутливість у діагностиці інвагінації, але зале-жить від досвіду лікаря, який проводить дослідження. УЗДінформативне для оцінки кровотоку та ідентифікації інвагі-нації тонкої кишки. * Пневматичне розправлення кишки має переваги передтрадиційним гідростатичним, однак існує ризик перфорації(приблизно 1%). Абсолютні протипоказання до процедури −перфорація, шок, перитоніт.

Проковтнуте стороннє тіло(Див. також розділиB06, K27−K29)

M31


РГ ОЧП призначається тільки при гострих і потенційно от-руйних сторонніх тілах (наприклад, батарейки).РГ ОГК (включаючи шийний відділ хребта) показана, якщо єсумніви, чи пройшло стороннє тіло. РГ ОЧП можна при-значити повторно через 4 дні.

Тупа травма живота

(Див. також розділ К39)

M32

УЗД [I]Показано


УЗД призначається для візуалізації вільної рідини, алевід`ємний її результат не виключає наявності інтраабдомі-нальних ушкоджень.

РГ ОЧП [0]Показано


У разі незначної травми живота інформативність РГ ОЧП об-межена, за винятком випадків наявності фізикальних ознакінтраабдомінальної патологіі, травми хребта або кісток таза.

КТ [ІІI]Показано


КТ із в/в контрастуванням – метод вибору первинної діагно-стики та визначення поширеності внутрішньочеревних уш-коджень. На підставі його результатів визначається тактикалікування хворого. УЗД може слугувати методом динамічногоспостереження при вже відомому пошкодженні органа (змен-шення променевого навантаження).


71






коментарі

Блювота «фонтаном» у новонароджених

M33УЗД [0] Показано [А] УЗД може підтвердити наявність гіпертрофічного стенозу

воротаря, особливо у разі сумнівних клінічних ознак.

Періодична блювота(рецидивуючаблювота)

M34

Рентгено-логічне

дослідження:контрасту-

вання + визна-чення пасажу

[ІI]


Періодична блювота у дітей може бути причиною широ-кого спектра захворювань, більшість з яких не виявляютьсярентгенологічно. Контрастування верхніх відділів травноготракту не показано для діагностики простого гастрореф-люксу. Якщо виражений гастро-езофагеальний рефлюксбув виявлений при дослідженнях рН, контрастування про-ксимальних відділів травного тракту показано для виклю-чення структурної патології, наприклад діафрагмальноїгрижі або мальротації (незакінчений поворот кишки). Занаявності інших супутніх симптомів, таких як блювотажовчю, показання до рентгенологічного дослідженнябільш обґрунтовані.


Радіонуклідна оцінка евакуаторної функції шлунка здій-снюється із застосуванням 99mТс (рідкий розчин або сухийкомок їжі).

Персистуюча жовтяницяу новонароджених

M35



Показано (<10 тиж.) ультразвукове дослідження. Відсут-ність розширення внутрішньопечінкових проток не виклю-чає наявності обструктивної холангіопатії.


Гепатобіліарна сцинтиграфія з Tc-99m, міченим IDA похід-ними, не може підтвердити атрезію жовчних проток за від-сутності кишкової активності (стаз).

Кровотеча(з прямої кишки)

(Див. розділ G12)

M36



Стратегія діагностики залежить від віку пацієнта, вираже-ності кровотечі, клінічних проявів та діагностичних можли-востей лікувального закладу. РГ ОЧП показана у разіпідозри на некротичний ентероколіт.



УЗД показано для діагностики інвагінації і візуалізації дуплі-каційних кіст кишечника. Ендоскопічне дослідження при-значається на другому діагностичному етапі. За потребоюпісля ендоскопії здійснюється уточнююче рентгенологічнедослідження тонкої кишки з пероральним контрастуван-ням.

ЯМ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

Сцинтиграфія з маркованими еритроцитами здійснюєтьсядля виявлення ділянок активної кровотечі, включаючи ди-вертикул Меккеля. Ангіографія призначається при стрім-ких або хронічних кровотечах у разі недостатньоїінформативності інших методів дослідження.

Гострий біль у животі

M37


Гострий біль у животі може бути спричинений різними па-тологічними процесами. УЗД – метод первинного обсте-ження, який визначає наступні діагностичні заходи аботактику лікування/спостереження дитини.



Показання до РГ ОЧП визначаються на підставі первинногоУЗД.

Закреп

M38


в спеціальнихвипадках [С]

На РГ ОЧП при закрепах у дітей виявляється різна кількістьфекалій (наявність кореляції з клінічними проявами не дове-дена). Метод більш інформативний при тривалому закрепі.

Іригографія [ІІ]Показано в

спеціальнихвипадках [В]

Іригографія з барієвою суспензією (BaSO4) показана для ді-агностики хвороби Гіршпрунга, функціонального мегако-лону, спастичного коліту тощо. Перевага віддаєтьсянерадіологічним дослідженням (ректоманометрія і біопсія).

Утворення, що паль-пується в ділянці живота/таза M39

УЗД [0] Показано [С]Якщо наявність новоутворення підтверджено при УЗД, па-цієнта необхідно направити до спеціалізованого онкологіч-ного закладу.


72






коментарі

УрогеНітальНа діляНка

Нетримання сечі

M40


У привчених до горщика дівчаток необхідно виключити ін-фрасфінктерну ектопію сечоводу. УЗД сечовидільної си-стеми, включаючи сечовий міхур і органи таза, доповнюєдані відеоуродинамічного дослідження. Показання до про-меневого обстеження дітей із переважно нічним енурезомпотребують окремого обґрунтування.

РГ [II] Показано [В]

Spina bifida occulta не є причиною енурезу. РГ попереко-вого відділу хребта показана дітям із патологією нервовоїта кісткової систем у разі виявленого при УЗД потовщеннястінки/трабекуляції сечового міхура або діагностованої підчас відеоуродинамічного дослідження невропатичної ве-зикоуретральної дисфункції.

ЯМ [II]Показано


Сцинтиграфія з 99mTc DMSA інформативна в діагностиці ано-малій розвитку сечовидільної системи.

ВВУ [II]Показано


ВВ-урографія призначається для підтвердження інфра-сфінктерної ектопії сечоводу у дівчаток із виявленим приУЗД/ЯМ подвоєнням нирок/сечоводів.

КТ/МРТ [III/0]Показано


КТ/МРТ інформативні для ідентифікації нирковоїдисплазії/ектопії невизначених результатах УЗД і ЯМ. МР-урографія є альтернативою до ВВУ (у разі доступності).

Непальповане яєчко

M41

УЗД [0] Показано [В] УЗД призначається з метою візуалізації яєчка в паховому каналі.

МРТ/лапаро-скопія [0/0]


МРТ призначається після УЗД при внутрішньочеревній ло-калізації яєчка. Переваги лапароскопії визначає можливістьодночасної мініінвазивної лікувальної процедури.

Фетальна дилятаціяниркових мисок

M42


В ідеалі УЗД виконується через 72 години після наро-дження і повторюється через 4−6 тижнів. Інші методи до-слідження, включаючи МЦУГ (мікційна цистоуретрографія) ідіуретичну ренографію, здійснюються відповідно до ло-кальних протоколів.

ЯМ [II]Показано в

спеціальнихвипадках [В]

MAG-3 діуретична ренографія показана у випадках стійкоїфетальної дилятації ниркових мисок для визначення секре-торно-екскреторної функції нирок.

Доведена інфекціясечових шляхів

M43

УЗД [0] Показано [В] УЗД є методом вибору в даній клінічній ситуації.

ЯМ [II]Спеціалізо-ване дослі-дження [А]

Доведена ефективність сцинтиграфії з DMSA під час обсте-ження дітей із гострою вторинною інфекцією сечових шля-хів. Дослідження показано через 3−6 міс. післябактеріологічного підтвердженя діагнозу з метою оцінкиниркової функції та виключення обструкції сечовивіднихшляхів.

РГ-цистографія[II]

Показано в особливихвипадках [А]

Пряма РГ-цистографія не втратила актуальності, особливо для оцінки стану уретри (зокрема, клапанів) у хлопчиків <2 років.


73






коментарі

N. іНтервеНційНа радіологія

Безсимптомна патологія сонної артерії(Див. такожрозділ B05)

N01

СКТА [ІІІ]або каротиднаартеріографія

[ІІІ]

Показано вконкретнихвипадках [C]

Ендоваскулярний метод лікування (ангіопластика й вста-новлення стентів).

Патологія сонної арте-рії з наявністю клініч-них симптомів

N02

СКТА [ІІІ] абокаротидна

артеріографія[ІІІ]

Показано вконкретнихвипадках [В]

Рекомендованим методом лікування для більшості пацієн-тів залишається ендартеріоектомія. Потенційними показан-нями для ендоваскулярного лікування є неможливістьпроведення ендартеріоектомії, стан після променевої терапії, хірургічний рестеноз, високе ураження чи обста-вини, за яких лікування є частиною клінічних досліджень.Ендоваскулярний метод лікування (черезшкірна балоннаангіопластика й встановлення стентів).

ТЕЛА

N03

СКТА [ІІІ]Показано вконкретнихвипадках [В]

При діагностованому тромбозі вен нижніх кінцівок і/аботаза встановлення кавафільтра в НПВ показано тільки вразі доведеної ТЕЛА, незважаючи на адекватну терапію ан-тикоагулянтами, або за наявності протипоказань до анти-коагулянтної терапії.Ендоваскулярний метод лікування − встановлення проти-емболічних кавафільтрів у НПВ (нижню порожнисту вену).

АВМ легеневих судин

N04

Ангіопульмо-нографія [ІІІ]


Може бути корисною в діагностиці легеневих АВМ. КТ, якправило, − все, що необхідно для діагностики даної патоло-гії. У деяких медичних установах рекомендується прово-дити це дослідження до емболізації для вимірюваннядіаметра живильної судини й оцінки анатомічних особли-востей.

КТА [ІІІ]Спеціалізо-ване дослі-дження [В]

Ендоваскулярний метод лікування − емболізація.Дослідження показано у разі виникнення підозри на данупатологію або з метою контролю лікування, який прово-диться кожні 6 або 12 місяців після емболізації, а потім 1 раз на п'ять років, якщо немає ознак росту АВМ. РГ ОГКтакож показана як скринінгове дослідження у родичів паці-єнта з легеневими АВМ, асоційованими зі спадковою гемо-рагічною телеангіектазією.


МРТ головногомозку [0]

Спеціалізо-ване дослі-дження [С]

Для доказів попередніх церебральних емболізацій у паці-єнтів із легеневою АВМ. МРТ також використовується дляпошуку церебральних АВМ у пацієнтів із поєднаною спад-ковою геморагічною телеангіектазією.

Аневризма черевноговідділу аорти

N05

КТА або АГ [ІІІ]

Спеціа-лізована

інтервенційнапроцедура [В]

Ендоваскулярне лікування аневризми черевної аорти по-винно виконуватися тільки в спеціальних підрозділах: вста-новлення стент-графта.

Ішемія нижніх кінці-вок (кульгавість, біль у спокої з/без змен-шення м'язів в об’ємі)зі стенозом клубовихартерій

N06

КТА або АГ [ІІІ] Показано [А]

Рішення про встановлення стента після ангіопластики зале-жить від ряду чинників, одним з яких є градієнт залишко-вого тиску під час проведеного лікування. Точний градієнттиску після підшкірної транслюмінальної ангіопластики,який зобов'язує встановлення стента, невідомий. Середнійградієнт тиску складає 10 мм рт. ст.

Первинна черезшкірна балонна ангіопластика. Додатково −стентування звуженої ділянки клубової артерії.

Ішемія нижніх кінці-вок (кульгавість, біль у спокої з/без змен-шення м'язів в об’ємі)з оклюзією клубовихартерій N07

КТА або АГ [ІІІ] Показано [В] Прийнята політика первинного стентування при оклюзіїклубових артерій. Встановлення стента в клубові артерії.


74






коментарі

Ішемія нижніх кінці-вок (кульгавість, більу спокої з/без змен-шення м'язів в об’ємі)з оклюзією стегновихартерій

N08

КТА або АГ [ІІІ] Показано [В]

Ангіопластика поверхневих стегнових і підколінних арте-рій ефективна для відновлення прохідності артерій у ко-роткі терміни, але повторна ангіопластика може бутивиконана для того, щоб уникнути виконання хірургічногооперативного втручання з накладенням шунтів. Відсотокбезпосередніх клінічних успіхів нижчий, ніж при прове-денні хірургічного шунтування.

Ішемія нижніх кінці-вок (кульгавість, більу спокої з/без змен-шення м'язів в об’ємі)з оклюзією велико- і малогомілкових артерій

N09

КТА або АГ [ІІ] Показано [В] Ангіопластика велико- і малогомілкових артерій.

Масивна шлунково-кишкова кровотеча зневідомого джерела,що вимагає безпе-рервного заповненнякрововтрати

N10

Ендоскопія/цифрова

субтракційнаангіографія

з/без подальшої

емболізації [ІІІ]

КТА [ІІІ]

Спеціалізо-вана інтервен-

ційнапроцедура [С]


Стабілізація пацієнта є пріоритетним завданням. Ендоско-пія є процедурою першої лінії.Якщо результат ендоскопії негативний або її провести не-можливо, одразу необхідно проводити цифрову субтрак-ційну ангіографію з подальшою внутрішньоартеріальноюгемостатичною терапією та емболізацією джерела крово-течі (артерії, що кровоточить). При цьому в пацієнта маєбути активна кровотеча, тому екстравазація є єдиною діаг-ностичною ознакою триваючої кровотечі і критерієм дляпошуку джерела кровотечі. Рецидив кровотечі після ембо-лізації є показанням до повторної емболізації або опера-тивного втручання.КТА є основним методом діагностики шлунково-кишковоїкровотечі з невідомого джерела.

Кровотеча з вари-козно розширенихвен стравоходу

N11

Ендоскопія зподальшим

трансягулярним внутрішньо-печінковим

портосистем-ним шунтуван-ням (TIPS) абоемболізацієюселезінкової

артерії [ІІ]

Показано вконкретнихвипадках [А]

Ендоскопічна терапія повинна бути лікуванням першої лініїпри кровотечі з варикозно розширених вен. У разі невда-лих спроб лікування повинно бути проведено трансягу-лярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтуванняабо емболізація селезінкової артерії з метою зниженнятиску у ворітній вені. Хірургічне портосистемне шунту-вання більш надійне.

Асцит при портальнійгіпертензії

N12

КТ і/або УЗД[ІІ/0]

Показано вконкретнихвипадках [В]

Внутрішньопечінкове портосистемне шунтування й ембо-лізація селезінкової артерії мають обмежену ефективність іпов'язані з високою смертністю, особливо в разі активностізахворювання печінки класу С за класифікацією Чайлд-П’юта/або ниркової недостатності.

Активна масивна кро-вотеча з нижніх відді-лів ШКТ

N13

Субтракційнаангіографіяі/або ембо-лізація [ІІІ]

Показано [В]Субтракційна ангіографія та емболізація джерела крово-течі − безпечні та ефективні методи в разі виникнення кро-вотечі, що загрожує життю пацієнта.

Хронічна кровотеча зверхніх відділів ШКТ

N14

Субтракційнаангіографіяі/або ембо-лізація [ІІІ]

Спеціалізо-вана інтер-

венційнапроцедура [С]

Проводиться тільки після відповідних методів візуалізації.При повторюваних крововтратах може бути застосованапровокаційна субтракційна ангіографія та/або ЯМ із вико-ристанням мічених еритроцитів.

Хронічна мезен-теріальна ішемія

N15

Черезшкірнаангіопластика/

стентуванняверхньої бри-жової артерії

[ІІІ]


У групі ретельно відібраних пацієнтів черезшкірна ангіо-пластика брижової артерії може бути виконана відноснобезпечно з хорошими технічними та клінічними результа-тами. Стентування верхньої брижової артерії може поліп-шити результат ангіопластики і стати терапією вибору пристенозі гирла верхньої брижової артерії.


75






коментарі

Піддіафрагмальнийабсцес

N16

Черезшкірнедренуванняабсцесу під

контролем УЗДабо КТ із вста-

новленням ка-тетера [0/ІІ]

Показано [С]

УЗД є кращим методом контролю при дренуванні абсцесу,адже є можливість поліпозиційного доступу і дослідженняв реальному часі. КТ також може бути корисна, адже з її допомогою можливабільш точна розмітка, включаючи точну локалізаціюплеври.

Абсцес малого таза

N17

Дренування підконтролем УЗДабо КТ із вста-

новленням ка-тетера [0/ІІІ]


Черезшкірні трансперинеальні, трансректальні, трансвагі-нальні доступи ефективні під час лікування абсцесів ма-лого таза. Наявність кишкової нориці є чинником ризикуневдалого дренування абсцесу.

Висока біліарна обструкція(внутрішньопечінковіпротоки або прокси-мальна частинапозапечінкових проток)

N18

ЕРХПГ або че-резшкірна че-резпечінкова

холангіографіяз подальшим

холангіодрену-ванням/стенту-ванням проток

[ІІІ]


Вибір ендоскопічного або черезпечінкового доступу дляпроведення холангіографії залежить від досвіду місцевихфахівців. Черезшкірне дренування не рекомендуєтьсявнаслідок тривалості процедури і можливих ускладнень збоку дренажної трубки (відтік жовчі не по дренажу, а походу трубки, зсув дренажної трубки), а також холангіту. Для проведення хірургічної реконструктивної операції че-резшкірна черезпечінкова холангіографія може бути більшцінним методом, ніж ендоскопічна ретроградна холангіо-графія, у визначенні анатомії проксимальних відділів жовч-них проток.

Низька біліарна об-струкція (дистальначастина позапечінко-вих проток, панкреа-тична протока)

N19

ЕРХПГ або че-резшкірна че-резпечінкова

холангіографіяз подальшим

холангіодрену-ванням/стенту-ванням проток

[ІІІ]


Вибір черезпечінкової або ендоскопічної ретроградної хо-лангіографії залежить від досвіду місцевих фахівців.Перевага віддається антеградним черезшкірним черезпе-чінковим методикам холангіодренування/стентування.

Діагностований го-стрий калькульознийабо акалькульознийхолецистит або пі-дозра на нього

N20

УЗД або КТ [0/ІІ]Черезшкірна

черезпечінковаабо транспери-тонеальна хо-лецистостомія



Черезшкірна черезпечінкова (під УЗД або рентгенконтро-лем) або трансперитонеальна холецистостомія доречна в діагностиці та веденні пацієнтів із підозрою на гострийкалькульозний або акалькульозний холецистит у групі високого ризику.

Гіпертонія в резуль-таті фібромускулярноїдисплазії

N21

СКТА [ІІІ]

Черезшкірнаангіопластика

ниркових арте-рій з/без стен-

тування [ІІІ]



Черезшкірна ангіопластика ниркових артерій з/без стенту-вання − метод вибору в лікуванні фіброзно-мускулярної гіперплазії. Процедура повинна проводитися в спеціалі-зованих установах.

Гіпертонія в резуль-таті стенозу нирковихартерій атеросклеро-тичного генезу

N22

СКТА [ІІІ]

Показанотільки в кон-кретних ви-падках [А]

Гіпертонія в результаті стенозу ниркових артерій атеро-склеротичного генезу повинна контролюватися за допо-могою медикаментозної терапії. Ангіопластика нирковихартерій може бути корисною у пацієнтів із неконтрольова-ною гіпертонією і збереженою функцією нирок.Черезшкірна ангіопластика ниркових артерій з/без стенту-вання.

Ниркова недостат-ність у результаті сте-нозу нирковихартерій атеросклеро-тичного генезу

N23

СКТА [ІІІ]

Показанотільки в кон-кретних ви-падках [В]

Черезшкірна ангіопластика ниркових артерій з/без стенту-вання.


76






коментарі

Набряк легенів у ре-зультаті стенозу нир-кових артерійатеросклеротичногогенезу

N24

СКТА [ІІІ] Показано [В]

Дану процедуру доцільніше проводити пацієнтам із повто-рюваними набряками легенів за наявності стенозу обохниркових артерій або стенозу ниркової артерії єдиноїнирки.

Сечокам'яна хвороба

N25

УЗД і/або КТ[0/ІІ]

Черезшкірнанефролітотомія

[ІІ]

Показано [С]


УЗД або КТ показані для встановлення діагнозу.Черезшкірна нефролітотомія вважається процедурою пер-шої лінії за наявності конкрементів у нирках максимальнимдіаметром 3 см і більше, деяких анатомічних аномалій,таких як дивертикули чашечок, ротировані/ектопічнінирки, а також у пацієнтів з ожирінням, коли інші методилікування не принесли очікуваного ефекту.

Варикоцеле

N26

УЗД нирковихвен, сім’яних

вен і вен гроноподібного

сплетення обох яєчокіз пробою

Вальсальви [0]

Показано [А]Емболізація розширених сім’яних вен − ефективний методлікування варикоцеле, що пов'язаний із меншою кількістюускладнень, ніж при оперативному втручанні.

Абдомінальна травмаз гострою кровотечеюв просвіт ШКТ з/безретроперитонеаль-ного або інтраперито-неального скупченнякрові

N27

УЗД, СКТА [0/ІІІ]

Цифрова суб-тракційна ан-

гіографія/емболізація [ІІІ]

Спеціалізо-вана

інтервенційнапроцедура [А]


Інтервенційна процедура проводиться найчастіше, якщостан пацієнта стабільний. Ангіографічне дослідження у па-цієнта з нестабільною гемодинамікою за наявності триваю-чої кровотечі дозволяє виявити її джерело шляхомвізуалізації місця екстравазації контрастної речовини.Показано проведення емболізації судини, що кровоточить,або оперативного втручання.

Емболізація судин принеконтрольованійкровотечі при перело-мах кісток таза

N28

УЗД, КТ [0/ІІ] Показано [А]

Гемодинамічно нестабільним пацієнтам із переломами кі-сток таза повинна бути проведена ангіографія з подаль-шою емболізацією ушкодженої судини при визначенніджерела кровотечі.

Об'ємне утворення влегені: діагностика

N29

Біопсія утво-рення під конт-

ролемрентгеноскопії

[ІІ]

Спеціa-лізована


Біопсія утворення під контролем рентгеноскопії, що прове-дена у ретельно відібраних для даної процедури пацієнтівдосвідченими фахівцями, має низький відсоток ускладненьі надає вагомий внесок у визначенні злоякісності утвореньу легенях.


ролем КТ [ІІІ]



Біопсія під контролем КТ − точний метод визначення злоя-кісності або доброякісності (при використанні ріжучоїголки) у пацієнтів із великими або малими утвореннями влегенях.

Біопсія утво-рення під конт-ролем УЗД [0]



Для пацієнтів з об'ємними утвореннями в легенях, що при-лягають до грудної стінки, біопсія під контролем УЗД є без-печним і точним методом для отримання тканинногозразка з метою гістологічного дослідження.

Несудинне об'ємнеутворення середо-стіння

N30


ролем КТ [ІІІ]



КТ-контроль може бути застосований, якщо утворення роз-ташувано в передньому, середньому і задньому середо-стінні.

Біопсія утво-рення під конт-ролем УЗД [0]



Біопсія більшості об'ємних утворень, розташованих у пе-редньому середостінні, може бути проведена під контро-лем УЗД точно і безпечно.


77






коментарі

Обструкція порожнистої вени

N31

Встановленнястента у

верхню (ВПВ)або нижню

(НПВ) порожни-сту вену [ІІІ]



Пацієнти зі злоякісною обструкцією ВПВ або НПВ частомають малу тривалість життя. Їх симптоми, як правило, неповністю нівелюються після променевої терапії. Стенту-вання ВПВ/НПВ є простою паліативною процедурою, якапроводиться під місцевою анестезією. Після стентування убільшості пацієнтів симптоми зникають.Рецидив трапляється приблизно у 10% хворих і, як пра-вило, піддається повторному лікуванню за допомогоюстентування. Перевага віддається ранньому проведеннюпроцедури, оскільки великий венозний тромбоз усклад-нює лікування. Стентування має бути лікуванням першоїлінії при злоякісній обструкції ВПВ/НПВ, викликаної зло-якісними утвореннями, які повільно реагують на хіміотера-пію або променеву терапію. Альтернативи стентування(ангіопластика та оперативне лікування) слід розглядати упацієнтів із доброякісною обструкцією порожнистої вени,великою очікуваною тривалістю життя.

Черезшкірна гастро-стомія з метою прове-дення ентеральногохарчування

N32

Черезшкірнагастростомія

[ІІІ]



Можна вибирати між черезшкірною та ендоскопічною га-стростомією.

Вогнищеве ураженняпечінки, що вимагаєпроведення біопсії

N33

Біопсія підконтролем

КТ/УЗД [ІІ/0]Показано [В] Метод контролю залежить від досвіду і забезпеченості міс-

цевих фахівців.

Операбельні пухлинипечінки

N34

Радіочастотнаабляція [ІІІ]



Радіочастотна абляція повинна застосовуватися у пацієнтівіз невеликою кількістю неоперабельних пухлин до 3,0 см удіаметрі.

Первинна пухлина пе-чінки та метастази впечінку

N35

Радіочастотнаабляція/хі-

міоемболізаціяпухлиннихсудин [ІІІ]


Радіочастотна абляція показана при первинних злоякіснихпухлинах печінки та метастазах, що більш ефективно длябільшості метастазів порівняно з хіміоемболізацією.Хіміоемболізація володіє значним протипухлинним ефек-том, однак при цьому може ушкоджуватися нормальна тка-нина печінки. Селективна хіміоемболізація безпосередньопухлинних артерій повинна зменшити побічні ефекти ліку-вання. Хіміоемболізація також застосовується в паліатив-ному лікуванні нейроендокринних пухлин і метастатичноїсаркоми.

Операбельні гіпервас-кулярні злоякісні пух-лини

N36

Внутрішньоар-теріальна нео-

ад’ювантнахіміотерапія

або хіміоембо-лізація пухлин-них судин [ІІІ]



Показана в операбельних хворих із гіперваскулярними пух-линами великих розмірів з метою абластичності подальшоїрадикальної операції, зменшення інтраопераційної кро-вовтрати і збільшення безрецидивного періоду хвороби.Дана процедура повинна проводитися з ретельним добо-ром пацієнтів у спеціалізованих установах.

Неоперабельні гіпер-васкулярні злоякісніновоутворення

N37

СКТА[ІІІ] Показано [В]

Показана для хворих на додаток до інших методів проти-пухлинної терапії як паліативна допомога з метою стабілі-зації пухлинного процесу, поліпшення якості життя ізбільшення віддаленої виживаності хворих.

Внутрішньо-артеріальна хіміотерапія

або хіміоембо-лізація пухлин-них судин [ІІІ]



Дана процедура повинна проводитися з ретельним добо-ром пацієнтів у спеціалізованих установах.

Вогнища остеолітич-ної деструкції припервинному або мета-статичному ураженнітіл хребців і кістоктаза N38

Вертебро-пластика або

остеопластика[ІІІ]



Процедура проводиться під КТ- або МРТ-навігацією у хво-рих з остеолітичними ураженнями опорно-рухового апа-рату з метою профілактики патологічних переломів.Дана процедура повинна проводитися з ретельним добо-ром пацієнтів у спеціалізованих установах.


Національне керівництво для лікарів, які направляють пацієнтів

на радіологічні дослідження

Оригінал-макет виготовлено: Видавничо-інформаційний центр «Медицина України»

02222, Київ-222, а/с 192; тел./факс (044) 503-04-39

Комп’ютерне макетуванняОлех О.М.

Медичний редакторк.м.н. Миронова Ю.А.

Літературний редакторФранцузова О.Л.

Надруковано в типографії «Наш формат» (м. Київ, пр-т Миру, 7, к. 45).

Тираж 2000 прим.

Підписано до друку 14.09.2016Тираж 500.

© Асоціація радіологів України, 2016© ВІЦ «Медицина України», 2016


Documents

9,B*:9,7F91 61.: 07H 7*6,

9,B:9,7F91 61.: 07H 76,