1

แนวปฏบตบรการสาธารณสข

สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

AW HSPG 1 C.indd 1 10/26/10 7:27:18 PM

โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทพบบอยในเวชปฏบตทวไป และเปน

สาเหตสาคญของการเจบปวยททำใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรง

พยาบาล ตองใชงบประมาณในการดแลสง ผปวยเหลานยงมอตราการกลบ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลซำ ๆ โดยเฉลย 2-8 ครงตอป และเปน

สาเหตของการเสยชวตของประชากรไทยในระดบตน ๆ สมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย ไดปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

ในป พ.ศ. 2548 แตในปจจบนไดมววฒนาการในการดแลรกษาโรคปอด อดกนเรอรงเพมมากขน ซงจะมผลทำใหคณภาพชวตของผปวยดขนอยาง

มาก จงทำใหเกดแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.

2553 ขน โดยความรวมมอจากสมาคมวชาชพ และองคกรทเกยวของ

ในนามของประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง ขอขอบคณคณะทำงาน รวมทงฝายเลขานการ แพทย ผเชยวชาญ แพทยผรวมทำประชาพจารณทกทาน และสมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย รวมถงสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทใหการสนบสนน

การดำเนนการจดทำแนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน ใหสำเรจลลวงไป

ดวยด และหวงเปนอยางยงวาแนวทางฉบบนจะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพ

การใหบรการ ซงจะเกดประโยชนสงสดตอผปวยและญาตผปวยโรคปอด อดกนเรอรงในประเทศไทย

ศาสตราจารยนายแพทยอรรถ นานา

ประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง

AW HSPG 1 C.indd 4 10/26/10 7:27:20 PM

รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง

ศาสตราจารยนายแพทยประพาฬ ยงใจยทธ ทปรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยสชย เจรญรตนกล ทปรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยอรรถ นานา ประธานคณะทำงาน

ศาสตราจารยแพทยหญงคณนนทา มาระเนตร คณะทำงาน

ศาสตราจารยนายแพทยวศษฐ อดมพาณชย คณะทำงาน

ศาสตราจารยแพทยหญงสมาล เกยรตบญศร คณะทำงาน

พนเอกนายแพทยอานนท จาตกานนท คณะทำงาน

พนเอกนายแพทยอดศร วงษา คณะทำงาน

รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญ โพธรตน คณะทำงาน

รองศาสตราจารยนายแพทยฉนชาย สทธพนธ คณะทำงาน

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชาญ เกยรตบญศร คณะทำงาน

นายแพทยไพรช เกตรตนกล คณะทำงาน

แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย คณะทำงาน

แพทยหญงสนทร ฉตรศรมงคล คณะทำงาน

รองศาสตราจารยแพทยหญงสรย สมประดกล คณะทำงานและเลขานการ

นายแพทยเฉลยว พลศรปญญา คณะทำงานและผชวยเลขานการ

นางวรรณา เอยดประพาล ผชวยเลขานการ

นางสาวสมฤด มอบนรนทร ผชวยเลขานการ

AW HSPG 1 C.indd 5 10/26/10 7:27:20 PM

คำนยม คำนำ รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสขผปวยโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553................................................................................................. 1 คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน...................................... 2 นยาม..................................................................................................... 7 พยาธกำเนด........................................................................................... 8 พยาธวทยา............................................................................................. 8 พยาธสรรวทยา....................................................................................... 9 ระบาดวทยา........................................................................................... 9 ปจจยเสยง............................................................................................. 10 การวนจฉยโรค....................................................................................... 11 การวนจฉยแยกโรค................................................................................ 13 การประเมนผปวยเพอเปนเกณฑในการรกษา......................................... 13 การรกษา - เปาหมายของการรกษา....................................................... 14 แผนการรกษา........................................................................................ 15 การเลยงปจจยเสยง......................................................................... 16 การรกษา stable COPD................................................................. 16 การรกษาดวยยา....................................................................... 18 การรกษาอนๆ.......................................................................... 22 การประเมนและตดตามโรค............................................................ 24 การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค.......................................... 25 การประเมนความรนแรงของภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค และแนวทางในการรกษา..........................................................25 บทสรป.................................................................................................29 เอกสารอางอง.......................................................................................30

AW HSPG 1 C.indd 6 10/26/10 7:27:21 PM

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การคดกรองโรคปอดอดกนเรอรง....................................... 35 ภาคผนวก 2 แนวทางการชวยเหลอใหผปวย COPD เลกสบบหร............ 39 ภาคผนวก 3 การใชยาชนดสด : เทคนคและอปกรณชวยสดยา.............. 47 ภาคผนวก 4 การฟนฟสมรรถภาพปอด.................................................. 67 ภาคผนวก 5 การบำบดดวยออกซเจน.................................................... 77 ภาคผนวก 6 การวางแผนชวตในระยะสดทาย........................................ 81 ภาคผนวก 7 เครองมอทใชประเมนความรนแรงและตดตาม................... 85 การดำเนนโรค

ตารางท 1 แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง......................17

ตามระดบความรนแรงของโรค

ตารางท 2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง........................20

แผนภมท 1 ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง..................14

แผนภมท 2 แผนการรกษา COPD.................................................15

AW HSPG 1 C.indd 7 10/26/10 7:27:21 PM

8

AW HSPG 1 C.indd 8 10/26/10 7:27:29 PM

1

แนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน เปนเครองมอสงเสรม

คณภาพของการบรการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง โดยมวตถประสงคท

จะควบคมอาการของโรคและทำใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ดวยการ

รกษาทมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนวทางฉบบน

ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถปฏบตแตกตางไปจาก ขอแนะนำนได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกด ของสถานบรการและทรพยากรหรอมเหตผลทสมควรอน ๆ โดยใช

วจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยา

บรรณ

คณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

AW HSPG 1 C.indd 1 10/26/10 7:27:38 PM

2

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation) นำหนกคำแนะนำ ++ “ควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำ ใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวม ประโยชนอยางยงตอผปวย

นำหนกคำแนะนำ + “นาทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำให

ทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดง กลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาใน ภาวะจำเพาะ

นำหนกคำแนะนำ +/- “อาจทำหรอไมทำ” หมายถง ความมนใจยงไม

เพยงพอในการใหคำแนะนำเนองจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนน หรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอ ผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกด

อนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจ กระทำขนอยกบปจจยอน ๆ

นำหนกคำแนะนำ - “ไมนาทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำ หามทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ ดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา

นำหนกคำแนะนำ -- “ไมควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำ แนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอ

ผปวย

AW HSPG 1 C.indd 2 10/26/10 7:27:46 PM

3

คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก 1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการ ศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม (randomized-controlled clinical trials) หรอ

1.2 การศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย อยางด อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed, randomized- controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก 2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาแบบไมไดสมกลม ตวอยาง-ควบคม (non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ

2.2 การศกษาแบบไมไดสมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบ วจยอยางด (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case-control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจย เปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/ กลม หรอ

AW HSPG 1 C.indd 3 10/26/10 7:27:54 PM

4

2.4 หลกฐานจาก multiple time series ซงมหรอไมมมาตรการ ดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบ อนหรอทดลองแบบไมมกลมควบคม ซงมผลประจกษถง ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบ การจดอยในหลกฐานประเภทน

คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก 3.1 การศกษาเชงพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาแบบมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย พอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจาก

4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหน พองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บน พนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงานหรอ ความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน รายงาน ผปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหนของผ เชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลก

ฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน

AW HSPG 1 C.indd 4 10/26/10 7:28:02 PM

5

AW HSPG 1 C.indd 5 10/26/10 7:28:10 PM

6

AW HSPG 1 C.indd 6 10/26/10 7:28:18 PM

7

โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease) เปนโรคทปองกนไดและรกษาได โดยมลกษณะ

เปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผล

จากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทสำคญทสด

ไดแก ควนบหร ทำใหเกด abnormal inflammatory response ทงใน

ปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease) โดย

ทวไปมกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic

bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema)

โรคหลอดลมอกเสบเรอรง มนยามจากอาการทางคลนก กลาวคอ

ผปวยมอาการไอเรอรง มเสมหะ โดยมอาการเปน ๆ หาย ๆ ปละอยาง

นอย 3 เดอน และเปนตดตอกนอยางนอย 2 ป โดยไมไดเกดจาก

สาเหตอน

โรคถงลมโปงพอง มนยามจากการทมพยาธสภาพการทำลายของ

ถงลม และ respiratory bronchiole โดยมการขยายตวโปงพองอยาง

ถาวร

ผปวยสวนใหญมกพบโรคทงสองดงกลาวอยรวมกน และแยกออก

จากกนไดยาก

AW HSPG 1 C.indd 7 10/26/10 7:28:26 PM

8

ผลจากการระคายเคองอยางตอเนองทำใหเกดการอกเสบเรอรงทง

ในหลอดลม เนอปอด และหลอดเลอดปอด (pulmonary vasculature)

โดยมเซลลสำคญทเกยวของคอ T-lymphocyte (สวนใหญเปน CD8) neu-

trophil และ macrophage ทำใหมการหลง mediator หลายชนด ทสำคญ

ไดแก leukotriene B4, interleukin 8 และ tumor necrosis factor

เปนตน นอกจากนยงมกระบวนการสำคญทมาเกยวของกบพยาธกำเนดอก

2 ประการ คอ การเพมของ oxidative stress และความไมสมดลระหวาง

proteinase กบ antiproteinase

พบการเปลยนแปลงของหลอดลมตงแตขนาดใหญลงไปจนถง

ขนาดเลก มเซลลทเกยวของกบการอกเสบแทรกในเยอบทวไป ม goblet

cell เพมขน และ mucous gland ขยายใหญขน ทำใหมการสราง

mucus ออกมามากและเหนยวกวาปกต การอกเสบและการทำลายทเกด

ซำ ๆ จะทำใหเกดการเปลยนแปลงโครงสรางของผนงหลอดลม โดย

เฉพาะหลอดลมสวนปลายทมขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวา 2 มลลเมตร ทำใหมการตบของหลอดลม

เนอปอดสวน respiratory bronchiole และถงลมทถกทำลายและ

โปงพอง มลกษณะจำเพาะรวมเรยกวา centrilobular emphysema โดย

เรมจากปอดสวนบนแลวลกลามไปสวนอน ๆ ในระยะตอมา

สำหรบบรเวณหลอดเลอดปอด มผนงหนาตวขน กลามเนอเรยบ

และเซลลทเกยวของกบการอกเสบมจำนวนเพมขน

AW HSPG 1 C.indd 8 10/26/10 7:28:33 PM

9

การเปลยนแปลงทางพยาธวทยาของปอด นำไปสการเปลยนแปลง

ทางสรรวทยาในผปวย ดงน

1. การสราง mucus มากกวาปกต รวมกบการทำงานผดปกต

ของ cilia ทำใหผปวยไอเรอรงมเสมหะ ซงอาจเปนอาการนำของโรคกอน

ทจะมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาอน ๆ

2. การตบของหลอดลมรวมกบการสญเสย elastic recoil ของ

เนอปอดทำใหเกด airflow limitation และ air trapping

3. การตบของหลอดลม การทำลายของเนอปอด และหลอด

เลอด จะมผลตอการแลกเปลยนกาซ ทำใหเกดภาวะ hypoxemia และ

hypercapnia ตามมา ซงอาจทำใหเกด pulmonary hypertension และ

cor pulmonale ในทสด

ยงไมมการสำรวจระดบชาต แตจากการคำนวณโดยใชแบบจำลอง

อาศยขอมลความชกของการสบบหร และมลภาวะในสภาพแวดลอมใน

บานและในทสาธารณะ ประมาณวารอยละ 5 ของประชากรไทย อาย

เกน 30 ปขนไปปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรง1 แตในการสำรวจจรงใน

พนทโดยศกษาในเขตธนบร ผทมอาย 60 ปขนไป พบความชกและอบต

การณรอยละ 7.1 และ 3.6 ตามลำดบ2 สวนการสำรวจผทมอาย 40 ป

ขนไปในชมชนเมองและชมชนรอบนอกนครเชยงใหมพบความชกรอยละ

3.7 และ 7.1 ตามลำดบ โดยผปวยทสำรวจพบในชมชนสวนใหญเปน ผปวยระยะแรก สวนผปวยทมารบการรกษาทโรงพยาบาลสวนใหญเปน ผปวยระยะรนแรง3

AW HSPG 1 C.indd 9 10/26/10 7:28:41 PM

10

ในปจจบนน แมวาการรณรงคเพอการลดการบรโภคยาสบของ

ประเทศไทย ไดมการดำเนนการอยางตอเนองและไดผลด ทำใหจำนวนผ

สบบหรทมอาย 15 ปขนไปของประเทศไทยมแนวโนมลดลงอยางตอเนอง

โดยในป พ.ศ. 2550 มจำนวนผสบบหร 11.03 ลานคน (สำนกงานสถต

แหงชาต พ.ศ.2550) ปญหาการบรโภคยาสบยงเปนปญหาทสำคญใน

ประเทศไทย การปองกนไมใหเกดผสบรายใหม (primary prevention)

และการชวยเหลอใหผทสบบหรเลกสบบหร (smoking cessation) จงม

ความสำคญเปนอยางยงทจะลดผลกระทบทเกดจากการสบบหรใน

อนาคตได

แบงไดเปน 2 กลม คอ

1. ปจจยดานผปวย เชน ลกษณะทางพนธกรรม

2. ปจจยดานสภาวะแวดลอม มความสำคญมากทสด ไดแก

l ควนบหร เปนสาเหตสำคญทสดของโรคน พบวามากกวา รอยละ 75.4 ของผปวย COPD เกดจากบหร4

l มลภาวะทงในบรเวณบาน ททำงาน และทสาธารณะ ทสำคญ คอ การเผาไหมเชอเพลงในการประกอบอาหาร (biomass fuel) และสำหรบขบเคลอนเครองจกรตาง ๆ (diesel exhaust)

AW HSPG 1 C.indd 10 10/26/10 7:28:50 PM

11

อาศยองคประกอบหลายอยาง ไดแก ประวตสมผสปจจยเสยงดง

กลาวขางตน รวมกบ อาการ ผลการตรวจรางกาย ภาพรงสทรวงอก

และยนยนการวนจฉย โดยการตรวจ spirometry

อาการ

สวนใหญผปวยจะมอาการเมอพยาธสภาพลกลามไปมากแลว

อาการทพบ ไดแก หอบเหนอยซงจะเปนมากขนเรอย ๆ และ/หรอ ไอ

เรอรงมเสมหะโดยเฉพาะในชวงเชา อาการอนทพบได คอ แนนหนาอก

หรอหายใจมเสยงหวด ในกรณทมอาการอน ๆ เชน ไอออกเลอด หรอ

เจบหนาอก จะตองหาโรครวมหรอการวนจฉยอนเสมอ ทสำคญ คอ

วณโรค มะเรงปอด และหลอดลมพอง (bronchiectasis)

อาการแสดง

การตรวจรางกายในระยะแรกอาจไมพบความผดปกต เมอ

การอดกนของหลอดลมมากขนอาจตรวจพบลกษณะของ airflow

limitation และ air trapping เชน prolonged expiratory phase,

increased chest A-P diameter, hyperresonance on percussion และ

diffuse wheeze ฯลฯ ในระยะทายของโรคอาจตรวจพบลกษณะของ

หวใจดานขวาลมเหลว

AW HSPG 1 C.indd 11 10/26/10 7:28:58 PM

12

การตรวจทางรงสวทยา

ภาพรงสทรวงอกมความไวนอยสำหรบการวนจฉยโรคปอด อดกนเรอรง แตมความสำคญในการแยกโรคอน ในผปวย emphysema

อาจพบลกษณะ hyperinflation คอ กะบงลมแบนราบและหวใจมขนาด

เลก ในผปวยทม cor pulmonale จะพบวาหวใจหองขวา และ

pulmonary trunk มขนาดโตขน และ peripheral vascular marking ลด

ลง

การตรวจสมรรถภาพปอด

Spirometry มความจำเปนในการวนจฉยโรค และจดระดบ

ความรนแรง โดยการตรวจ spirometry นจะตองตรวจเมอผปวยมอาการ

คงท (stable) และไมมอาการกำเรบของโรคอยางนอย 1 เดอน การ

ตรวจนสามารถวนจฉยโรคไดตงแตระยะทผปวยยงไมมอาการ จะพบ

ลกษณะของ airflow limitation โดยคา FEV1/FVC หลงใหยาขยาย

หลอดลมนอยกวารอยละ 70 และแบงความรนแรงเปน 4 ระดบ โดยใช

FEV1 รวมกบอาการของโรค (แผนภมท 1) การตรวจสมรรถภาพปอด อน ๆ อาจมประโยชน แตไมมความจำเปนในการวนจฉย เชน พบคา

residual volume (RV), total lung capacity (TLC), และ RV/TLC

เพมขน สวนคา diffusing capacity ของ carbon monoxide (DLCO)

อาจลดลง

AW HSPG 1 C.indd 12 10/26/10 7:29:06 PM

13

ทสำคญคอ โรคหด วณโรค มะเรงปอด โรคหลอดลมพอง โรค

ปอดจากการประกอบอาชพ ภาวะหวใจลมเหลว

ใช อาการทางคลนก ไดแก ระดบของอาการเหนอย ความถและ

ความรนแรงของอาการกำเรบ (exacerbation) รวมทงผลการตรวจ

spirometry (แผนภมท 1) เพอเปนเกณฑในการรกษา ในกรณทอาการ

ทางคลนกไมสมพนธกบคา FEV1 จากการตรวจ spirometry ควรหา

สาเหตรวมอน ๆ เสมอ เชน ภาวะหวใจลมเหลว เปนตน เมอแกไข

สาเหตรวมอยางเตมทแลวผปวยยงมอาการมาก จงพจารณาปรบการ

รกษาโรคปอดอดกนเรอรงตามอาการ

ในรายทมอาการรนแรง การตรวจระดบกาซในเลอดแดง การ

ประเมนคณภาพชวต ลวนมประโยชนในการชวยประเมนความรนแรง

ของโรคเพมเตม และวางแผนการรกษา นอกจากนน การประเมนผปวย

แบบเปนองครวม โดยใช BODE index (ภาคผนวก 7) ซงมการเพม

ขอมลเกยวกบดชนมวลกาย และความสามารถในการออกกำลงกายมาใช

รวมกบอาการทางคลนก และการตรวจ spirometry จะสามารถ

พยากรณการดำเนนของโรค และอตราการอยรอดของผปวยไดดกวา

ดชนใดดชนหนงเพยงอยางเดยว

AW HSPG 1 C.indd 13 10/26/10 7:29:14 PM

14

แผนภมท 1 ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง

เปาหมายของการรกษา คอ

l ปองกนหรอชะลอการดำเนนโรค

l บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนอย

l ทำให exercise tolerance ดขน

l ทำใหคณภาพชวตดขน

l ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

l ปองกนและรกษาภาวะอาการกำเรบ

l ลดอตราการเสยชวต

ระดบท 1 : Mild อาการทางคลนก l ไมมอาการหอบ เหนอยขณะพก l ไมม exacerbation สมรรถภาพปอด l FEV1 ≥ 80% ของคามาตรฐาน

ระดบท 2 : Moderate อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยเลกนอย l ม exacerbation ไมรนแรง สมรรถภาพปอด l FEV1 50-79% ของคามาตรฐาน

ระดบท 3 : Severe อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยมากขน จนรบกวนกจวตร ประจำวน l มexacerbation รนแรงมาก สมรรถภาพปอด l FEV1 30-49% ของคามาตรฐาน

ระดบท 4 : Very Severe อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยตลอดเวลา l ม exacerbation รนแรงมาก และบอย สมรรถภาพปอด l FEV1 < 30 % ของคามาตรฐาน l FEV1 < 50 % ของคามาตรฐาน รวมกบมภาวะหายใจ ลมเหลวเรอรง

AW HSPG 1 C.indd 14 10/26/10 7:29:22 PM

15

เพอคงสภาพรางกายปจจบนใหดทสด และเพอลดความ

เสยงทจะเกดขนในอนาคต (แผนภมท 2) ประกอบดวยหลก 4 ประการ

คอ

1. การเลยงปจจยเสยง

2. การรกษา stable COPD

3. การประเมนและตดตามโรค

4. การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค (acute exacerbation) การรกษาเพอบรรลเปาหมายดงกลาวขางตน จะตองคำนงถง

อาการขางเคยงจากยา ภาระคาใชจายทงทางตรงและทางออม รวมทง

ความคมคาของการรกษาดวย

แผนภมท 2 แผนการรกษา COPD

แผนการรกษา COPD

เพอคง

สภาพรางกายในปจจบนใหดทสด

เพอลด

ความเสยงทจะเกดขนในอนาคต

ในดาน อาการ โครงสรางและ

สมรรถภาพปอด ความถของการใช ยาขยายหลอดลม

ตามอาการ สถานะสขภาพ

กจกรรมในแตละวน โรคหรอภาวะรวม

การกำเรบของโรค

ความเสอม สถานะสขภาพ

โรคหรอภาวะรวม ทอาจเกดขนใหม

ความเสอมของ โครงสรางและ สมรรถภาพปอด

ผลขางเคยง ของยาทใช

การเสยชวต

ในดาน

AW HSPG 1 C.indd 15 10/26/10 7:29:30 PM

16

1. การเลยงปจจยเสยง มาตรการในการเลยงปจจยเสยงทสำคญ คอ การชวยเหลอใหผ

ปวยเลกสบบหรอยางถาวร โดยใชพฤตกรรมบำบด หรอรวมกบยาทใช

ชวยเลกบหร (ภาคผนวก 2) และหลกเลยงหรอลดมลภาวะ เชน เลยง

การใชเตาถานในทอากาศถายเทไมด เปนตน

2. การรกษา stable COPD การดแลรกษาผปวยอาศยการประเมนความรนแรงของโรคตาม

อาการและผล spirometry สวนปจจยอนทใชประกอบในการพจารณา

ใหการรกษา ไดแก ประวตการเกดภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค ภาวะ

แทรกซอน ภาวะการหายใจลมเหลว โรคอนทพบรวม และสถานะ

สขภาพ (health status) โดยรวม แผนการรกษามลกษณะเปนลำดบขน

ตามระดบความรนแรงของโรค (ตารางท 1)

การใหขอมลทเหมาะสมเกยวกบโรค และแผนการรกษาแกผปวย

และญาต จะชวยใหการรกษามประสทธภาพ ผปวยมทกษะในการเรยนร

การใชชวตกบโรคนดขน และสามารถวางแผนชวตในกรณทโรคดำเนน

เขาสระยะสดทาย (end of life plan)

AW HSPG 1 C.indd 16 10/26/10 7:29:38 PM

17

ตารางท 1 แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตามระดบความ

รนแรงของโรค

ระดบท 1 : Mild

อาการทางคลนก l ไมมอาการหอบเหนอยขณะพก l ไมม exacerbation สมรรถภาพปอด l FEV1 ≥ 80% ของคามาตรฐาน

การรกษา l แนะนำและชวยใหผปวยเลกสบ บหร (ภาคผนวก 2 ) l ยาสดขยายหลอดลมชนดออกฤทธ สน 1-2 ชนด ตามอาการ l ใหวคซนปองกนไขหวดใหญ ปละ 1 ครง

ระดบท 2 : Moderate

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยเลกนอย l ม exacerbation ไมรนแรง สมรรถภาพปอด l FEV1 50-79% ของคามาตรฐาน

การรกษา เหมอนระดบ 1 รวมกบ l ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน 1-2 ชนด ตามเวลา + sustained- release theophylline l เรม rehabilitation เมอยงมการ จำกดของกจกรรมประจำวนหลง การใหยา (ภาคผนวก 4) ถายงควบคมอาการไมได หรอมการกำเรบของโรคหลงใหการรกษาแลว 2-3 เดอน ใหพจารณารกษาตามระดบ 3

AW HSPG 1 C.indd 17 10/26/10 7:29:46 PM

18

ระดบท 3 : Severe

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยจนรบกวน กจวตรประจำวน l ม exacerbation รนแรงมาก สมรรถภาพปอด l FEV1 30-49% ของคามาตรฐาน

การรกษา เหมอนระดบ 2 และ l เปลยนเปนยาสดขยายหลอดลม ชนดออกฤทธยาว 1-2 ชนด ตาม เวลา และ/หรอ l ในกรณทม severe exacerbation > 1 ครง ในระยะ 12 เดอน : เพม ICS หรอ เปลยนเปน combination LABA / ICS l ถายงควบคมอาการไดไมด อาจ พจารณาใชยาหลายกลมรวมกน l พจารณาใหการบำบดดวยออกซเจน ระยะยาว (ภาคผนวก 5)

ระดบท 4 : Very severe

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยตลอดเวลา l ม exacerbation รนแรงมากและ บอย สมรรถภาพปอด l FEV1 < 30% ของคามาตรฐาน l FEV1 < 50% ของคามาตรฐาน รวมกบมภาวะหายใจลมเหลวเรอรง

การรกษา l เชนเดยวกบระดบท 3 l พจารณาใหการวางแผนชวตระยะ สดทาย (end of life plan) (ภาค ผนวก 6)

2.1 การรกษาดวยยา

การใชยามจดประสงคเพอบรรเทาอาการ ลดการกำเรบ และเพม

คณภาพชวต ปจจบนยงไมมยาชนดใดทมหลกฐานชดเจนวาสามารถลด

อตราการตาย และชะลออตราการลดลงของสมรรถภาพปอดได

AW HSPG 1 C.indd 18 10/26/10 7:29:55 PM

19

2.1.1 ยาขยายหลอดลม

ยากลมนทำใหอาการและสมรรถภาพการทำงานของผปวยดขน

ลดความถและความรนแรงของการกำเรบ เพมคณภาพชวตทำใหสถานะ

สขภาพโดยรวมของผปวยดขน (คณภาพหลกฐาน 1) แมวาผปวยบาง

รายอาจจะไมมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมตามเกณฑการตรวจ

spirometry กตาม

ยาขยายหลอดลมทใช แบงไดเปน 3 กลม คอ 2-agonist, anticho-

linergic และ xanthine derivative (ตารางท 2) การเลอกใชยาชนดใด ชนดหนงหรอมากกวาหนงชนดรวมกนขนกบความรนแรงของโรค และการ

ตอบสนองตอการรกษาของผปวยแตละราย รวมไปถงคาใชจายในการรกษา

ระยะยาว เนองจากผลการศกษาในกลมสมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ

พบวามผปวยทมความรนแรงระดบ 3 และ 4 เพยงสวนนอยเทานนทได รบยาขยายหลอดลมอยางสมำเสมอ4 จงสมควรเนนใหใชยาอยางสมำ เสมอในผปวยกลมน (ตารางท 1)

การบรหารยาขยายหลอดลม แนะนำใหใชวธสดพน (metered-

dose หรอ dry-powder inhaler) เปนอนดบแรกเนองจากม

ประสทธภาพสงและผลขางเคยงนอย5 (คณภาพหลกฐาน 1, นำหนกคำ

แนะนำ ++) ในรายทไมสามารถฝกใชยารปแบบสดไดถกวธ (ภาคผนวก

3) อาจอนโลมใหใชยาชนดรบประทานทดแทนได (นำหนกคำแนะนำ +/-) ยงไมมขอมลชดเจนวาการใชยาสดโดยวธ nebulization ขณะทผปวยไม

ไดเกดอาการกำเรบมประโยชนมากกวาการใชยาโดยวธสดพน ดงนน

ควรพจารณาใชเฉพาะในรายทไมสามารถใชยาโดยวธสดพน อยางม

ประสทธภาพเทานน (นำหนกคำแนะนำ ++)

AW HSPG 1 C.indd 19 10/26/10 7:30:03 PM

20

สวนการใชยาขยายหลอดลมสองชนดทมกลไกและระยะเวลาการ ออกฤทธตางกน อาจชวยเสรมฤทธขยายหลอดลมหรอลดผลขางเคยง เชน

ยาผสมระหวาง 2-agonist ชนดออกฤทธสนกบ anticholinergic ทำใหคา

FEV1 เพมขนมากกวาและนานกวาการใชยาแยกกน6 โดยทไมทำใหเกด

tachyphylaxis (คณภาพหลกฐาน 1) ตวอยางยาขยายหลอดลม

และวธการใช ดงตารางท 2

ตารางท 2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา

ทก (ชวโมง)

1. ยาขยายหลอดลม 1.1

2-agonist

1.1.1 ชนดออกฤทธสน ชนดรบประทาน ชนดสด

salbutamol terbutaline salbutamol

2 มก. 2.5 มก. 100, 200 มคก. (MDI&DPI)

4-6 4-6 4-6

1.1.2 ชนดออกฤทธยาว ชนดรบประทาน ชนดสด

bambuterol procaterol salmeterol formoterol

10 มก. 25, 50 มคก. 25-50 มคก. (MDI&DPI) 12 มคก. (DPI)

24 8-12 12+

12+

1.2 Anticholinergic 1.2.1 ชนดสดออกฤทธสนผสมกบ

2-ago-

nist

ipratropium+fenoterol หรอ ipratropium+salbutamol

0.02 มก.+0.05 มก.(MDI) 21 มคก.+120 มคก. (MDI)

6–8

6–8

AW HSPG 1 C.indd 20 10/26/10 7:30:11 PM

21

กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา

ทก (ชวโมง)

1.2.2 ชนดสดออกฤทธยาว

tiotropium 18 มคก./วน (DPI)

24+

1.3 Xanthine derivative

sustained-release theophylline

< 400 มก./วน 12–24

2. คอรตโคสเตยรอยด ชนดสด

beclomethasone budesonide fluticasone

1,000-2,000 มคก./วน 800-1,600 มคก./วน 500-1,000 มคก./วน

12

12

12

3. ยาผสมระหวาง 2-

agonist ชนดออกฤทธ ยาวกบคอรตโคสเตย รอยด ชนดสด

formoterol + budesonide salmeterol + fluticasone

9 / 3 2 0 - 1 8 / 6 40 มคก./วน 100/500-100/1000 มคก./วน

12

12

2.1.2 ICS

ถงแมวาการใหยา ICS อยางตอเนองจะไมสามารถชะลอการลดลง

ของคา FEV17-9แตสามารถทำใหสถานะสขภาพดขน10 และลดการกำเรบ

ของโรคในผปวยกลมทมอาการรนแรงและทมอาการกำเรบบอย11-14

(เชน มากกวา 1 ครงตอป)(คณภาพหลกฐาน 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

โดยขอมลขนาดยาทเหมาะสมและความปลอดภยระยะยาวยงมนอย บาง

รายงานพบวา ผปวยกลมทไดรบยา ICS จะเกดปอดอกเสบมากกวา15 (คณภาพหลกฐาน 1) อยางไรกตาม ไมควรใชยา ICS เพยงอยางเดยว

โดยไมมยาขยายหลอดลมรวมดวย ขนาดของยา ICS ทแนะนำ ดได

จากตารางท 2

AW HSPG 1 C.indd 21 10/26/10 7:30:21 PM

22

2.1.3 ยาผสม ICS และ LABA ชนดสด

มหลกฐานวายาผสมกลมนมประสทธภาพเหนอกวายา LABA

หรอยา ICS ชนดสดเดยว ๆ โดยเฉพาะในผปวยขนรนแรงและมอาการ

กำเรบบอย ๆ แตกยงมความโนมเอยงทจะเกดปอดอกเสบสงขนเชนกน16 (คณภาพหลกฐาน 1)

2.1.4 Xanthine derivatives

มประโยชนแตเกดผลขางเคยงไดงาย จงควรพจารณาเลอกใชยา

ขยายหลอดลมกลมอนกอน5 ทงน ประสทธภาพของยากลมนไดจากการ

ศกษายาชนดทเปน sustained-release เทานน (คณภาพหลกฐาน 2) 2.1.5 ยาอน ๆ

1) ยาละลายเสมหะ ไมแนะนำใหใช (นำหนกคำแนะนำ +/-) 2) ยา anti-oxidant เชน carbocisteine17, N-acetyl

cysteine18 : มรายงานจำนวนนอยทพบวา ยาในขนาดสงสามารถลด

อาการกำเรบได (คณภาพหลกฐาน 2, นำหนกคำแนะนำ +/-)

2.2 การรกษาอน ๆ

2.2.1 วคซน แนะนำใหวคซนไขหวดใหญปละ 1 ครง ระยะเวลาท

เหมาะสมคอ เดอนมนาคม–เมษายน แตอาจใหไดตลอดทงป19 (คณภาพ

หลกฐาน 1, นำหนกคำแนะนำ ++) สำหรบ pneumococcal vaccine

ยงไมมขอมลชดเจน

2.2.2 การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) มวตถประสงคเพอลดอาการของโรค เพมคณภาพชวต และเพมความ

สามารถในการทำกจวตรประจำวน ซงการฟนฟสมรรถภาพปอดน จะ

ตองครอบคลมทกปญหาทเกยวของดวย เชน สภาพของกลามเนอ

AW HSPG 1 C.indd 22 10/26/10 7:30:29 PM

23

สภาพอารมณและจตใจ ภาวะโภชนาการ เปนตน การฟนฟสมรรถภาพ

ปอดมขอบงชในผปวยทกรายทเรมมอาการ โดยเรมตนจากการจด

กจกรรมผปวยในและผปวยนอก และอาจขยายไปถงการจดกจกรรมใน

ชมชนและครวเรอนดวย (ภาคผนวก 4) จากผลการศกษาในกลม

สมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ พบวาไมมผปวยระดบ 3 และ 4

รายใดไดรบคำแนะนำหรอการทำการฟนฟสมรรถภาพปอดเลย4 การฟนฟสมรรถภาพปอดจะตองมการประเมนผปวยทงกอนและ

หลงการเขารวมกจกรรม เพอใชเปนตวชวด ประโยชนทไดรบและ เปาหมายทตองการในผปวยแตละราย โดยการประเมนควรประกอบ

ดวยดชนหลก ดงตอไปน

1) ขนความรนแรงของอาการเหนอย (dyspnea score)

2) ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise capacity)

3) คณภาพชวต (quality of life)

4) ภาวะโภชนาการ/ดชนมวลกาย (BMI)

5) ความรเรองโรค (patient education)

6) ความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจและกลามเนอ

แขนขา (muscle strength)

ทงน ดชนทใชในการประเมน ขนอยกบศกยภาพของสถานบรการ

2.2.3 ใหการบำบดดวยออกซเจนระยะยาว (ภาคผนวก 5)

2.2.4 การรกษาโดยการผาตด และ/หรอ หตถการพเศษ

ผปวยทไดรบการรกษาดวยยา และการฟนฟสมรรถภาพปอดอยาง

เตมทแลว ยงควบคมอาการไมได ควรสงตออายรแพทยผชำนาญโรค

ระบบการหายใจ เพอประเมนการรกษาโดยการผาตด เชน

AW HSPG 1 C.indd 23 10/26/10 7:30:37 PM

24

1) Bullectomy

2) การผาตดเพอลดปรมาตรปอด (lung volume reduction surgery)

3) การใสอปกรณในหลอดลม (endobronchial valve)

4) การผาตดเปลยนปอด

4.5 การวางแผนชวตระยะสดทาย (end of life plan) (ภาค

ผนวก 6)

3. การประเมนและตดตามโรค ในการประเมนผลการรกษาควรมการประเมนทง อาการผปวย

(subjective) และผลการตรวจ (objective) อาจประเมนทก 1-3 เดอน

ตามความเหมาะสม ทงนขนกบระดบความรนแรงของโรคและปจจยทาง

เศรษฐสงคม

3.1 ทกครงทพบแพทย ควรตดตามอาการ อาการเหนอยหอบ

(อาจใช MMRC scale (ภาคผนวก 7) หรอ visual analogue scale)

การทำกจกรรมประจำวน (actual daily activity) ความสามารถในการ

ออกกำลงกาย ความถของการกำเรบของโรค อาการแสดงของการหายใจ

ลำบาก และการประเมนวธการใชยาสด

3.2 ทก 1 ป ควรวด spirometry ในผปวยทมอาการเหนอย

คกคามกจวตรประจำวน ควรวด BODE Index, 6 minute walk

distance (ภาคผนวก 7), ระดบ oxygen saturation หรอ arterial

blood gases

AW HSPG 1 C.indd 24 10/26/10 7:30:45 PM

25

4. การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค (acute exacerbation) การกำเรบเฉยบพลนของโรค หมายถง ภาวะทมอาการเหนอยเพม

ขนกวาเดมในระยะเวลาอนสน (เปนวนถงสปดาห) และ/หรอ มปรมาณ

เสมหะเพมขน หรอมเสมหะเปลยนส (purulent sputum) โดยตองแยก

จากโรคหรอภาวะอนๆ เชน หวใจลมเหลว pulmonary embolism,

pneumonia, pneumothorax

กลมทมความรนแรงนอย

หมายถง ผปวยทมอาการหอบไมมาก ซงการรกษาสามารถเปน

แบบผปวยนอกได การรกษา คอ เพมขนาดและความถของยาขยาย

หลอดลมชนดสด สำหรบคอรตโคสเตยรอยด พจารณาใหเปนราย ๆ

โดยใหเปน prednisolone ขนาด 20-30 มก./วน นาน 5-7 วน สวนยา

ตานจลชพพจารณาใหในกรณทสงสยวามการตดเชอแบคทเรย

กลมทมความรนแรงมาก หมายถง ผปวยทมลกษณะทางคลนกดงน

1. มการใชกลามเนอชวยหายใจ (accessory muscle) มากขน

หรอ มอาการแสดงของกลามเนอหายใจออนแรง เชน abdominal

paradox หรอ respiratory alternans

AW HSPG 1 C.indd 25 10/26/10 7:30:53 PM

26

2. ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท หรอม hemodynamic

instability

3. Peak expiratory flow นอยกวา 100 ลตร/นาท

4. Oxygen saturation นอยกวา 90% หรอ PaO2 นอยกวา

60 มม.ปรอท

5. PaCO2 มากกวา 45 มม.ปรอท และ pH นอยกวา 7.35

6. ซม สบสน หรอหมดสต

7. มอาการแสดงของหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหม เชน ขา

บวม เปนตน

ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล ไดแก

1. มอาการกำเรบรนแรงมากดงกลาว

2. โรคเดมมความรนแรงอยในระดบท 4

3. มโรคหรอภาวะอนทรนแรงรวมดวย เชน ภาวะหวใจลมเหลว

เปนตน

4. ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาการกำเรบ

5. ผปวยทไมสามารถไดรบการดแลทเหมาะสมทบานได

การรกษาในโรงพยาบาล ประกอบดวย

1. การใหออกซเจน โดยปรบอตราไหลของออกซเจนเพอใหได

ระดบ oxygen saturation อยางนอย 90% และระวงไมใหออกซเจน

มากเกนไปจนเกดภาวะซมจากคารบอนไดออกไซดคง (CO2 narcosis)

2. ยาขยายหลอดลม ใช 2-agonist หรอ

2-agonist รวมกบ

anticholinergic เปนยาขนตน โดยใหผานทาง metered dose inhaler

AW HSPG 1 C.indd 26 10/26/10 7:31:01 PM

27

รวมกบ spacer 4-6 puffs หรอใหผานทาง nebulizer ถาไมดขนสามารถ

ใหซำไดทก 20 นาท จนกวาอาการจะดขน หรอมอาการขางเคยงจากยา

3. คอรตโคสเตยรอยด ใหในรปของยาฉด เชน hydrocortisone

ขนาด 100-200 มก. หรอ dexamethasone 5-10 มก. เขาหลอดเลอด

ดำทก 6 ชวโมง หรอยารบประทาน prednisolone 30-60 มก./วนใน

ชวงแรก และเมออาการดขนแลวจงปรบขนาดยาลง โดยระยะเวลาการใช

ยาประมาณ 7-14 วน

4. ยาตานจลชพ พจารณาใหทกราย โดยยาทเลอกใชควรออก

ฤทธครอบคลมเชอไดกวาง ทงนขนอยกบประวตการไดรบยาตานจลชพ

ของผปวยรายนนในอดต ประกอบกบขอมลระบาดวทยาของพนทนนๆ

5. สำหรบการให aminophylline ทางหลอดเลอดดำ แมวา

ประโยชนยงไมชดเจน อาจพจารณาใหในรายทมอาการรนแรงมากและ

ไมตอบสนองตอการรกษาอน ๆ แตตองระวงภาวะเปนพษจากยา

6. การใชเครองชวยหายใจ

6.1 Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)

ใชในกรณทมเครองมอ และบคลากรพรอม ในผปวยทไมตอบ

สนองตอการรกษาขางตน เรมมอาการแสดงของกลามเนอหายใจออน

แรง หรอ ตรวจพบ PaCO2 45-60 มม.ปรอท หรอ pH 7.25-7.35

ขอหามใช NIPPV ไดแก

1) หยดหายใจ

2) มความผดปกตในระบบไหลเวยนโลหต เชน ความดนโลหต

ตำ กลามเนอหวใจขาดเลอด หวใจเตนผดจงหวะ เปนตน

3) มระดบความรสกตวเลวลงหรอไมรวมมอ

4) มโครงหนาผดปกต

AW HSPG 1 C.indd 27 10/26/10 7:31:09 PM

28

5) ผปวยทเพงผาตดบรเวณใบหนาหรอทางเดนอาหาร

6) ผปวยทมเสมหะปรมาณมาก

7) ผปวยทมอาการอาเจยนรนแรงหรอมภาวะเลอดออกในทาง

เดนอาหาร

หลงการใช NIPPV ควรประเมนการตอบสนองหลงการใช ครงถง

หนงชวโมง โดยดจากระดบความรสกตว อาการหอบเหนอยของผปวย

และอตราการหายใจ และ/หรอคา pH และ PaCO2 ถาไมดขนให

พจารณาใสทอชวยหายใจ

6.2 Invasive mechanical ventilation

ขอบงชของการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ

1) มขอหามใช NIPPV

2) ไมตอบสนองตอการใช NIPPV

3) Acute respiratory acidosis (pH < 7.25)

4) มภาวะพรองออกซเจนรนแรงทไมสามารถแกไขได

เกณฑการจำหนายผปวยทมภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรคออกจาก

โรงพยาบาล ประกอบดวย

1. อาการผปวยดขนใกลเคยงกอนการกำเรบของโรค

2. Hemodynamic status คงท เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมง

3. ความถของการใชยาขยายหลอดลมชนดสดเพอบรรเทาอาการ

ลดลง

4. ผปวยหรอผดแลสามารถบรหารยาชนดสดไดอยางถกวธ และ

รบทราบแผนการรกษาตอเนองพรอมการนดหมายตรวจตดตามอาการ

AW HSPG 1 C.indd 28 10/26/10 7:31:17 PM

29

ปจจบนมความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกน

เรอรง ทำใหผปวยกลมนมคณภาพชวตทดขนและลดโอกาสเกดภาวะ

แทรกซอน ซงการดแลรกษานตองมลกษณะบรณาการ โดยอาศย

มาตรการตาง ๆ และบคลากรในสาขาทเกยวของรวมกนปฏบตงาน

อยางไรกตามโรคนยงคาดกนวาจะเปนสาเหตของ Disability Adjusted

Life Year (DALY) ทสำคญเปนอนดบท 3 ของโลกในอก 15 ปขางหนา

ดงนนการหยดยงทสำคญคอการรณรงคการงดสบบหร และกำหนด

มาตรการควบคมมลภาวะในบรเวณทอยอาศยและทสาธารณะใหอยใน

เกณฑทยอมรบได

AW HSPG 1 C.indd 29 10/26/10 7:31:25 PM

30

1. Regional COPD Working Group. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimation model. Respirology 2003; 8:192-8. 2. Maranetra N, Chuaychoo B, Dejsomritrutai W, et al. The prevalence and incidence of COPD among urban older persons of Bangkok Metropolis. J Med Assoc Thai 2002; 85:1147-55. 3. Pothirat C, Petchsuk N, Pisanthanaphan S, et al. (Abstract) Prevalence, smoking risk factor and severity of COPD in community: a comparative study between an urban and a rural area in Chiang Mai. In the proceedings of Annual meeting of Thoracic Society of Thailand 2007, Pang Saunkaew Hotel, Chiang Mai 4. Pothirat C, Petchsuk N, Deesomchok A, et al. Clinical characteristics and long-term survival among COPD patients of Northern Thailand COPD club members. J Med Assoc. Thai 2007; 90: 653-62. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, Date updated: November 2008. 6. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration 1998; 65: 354-62. 7. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-303. 8. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease: Lung Health Study II. N Engl J Med 2000; 343: 1902-09. 9. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999; 340: 1948-53.

AW HSPG 1 C.indd 30 10/26/10 7:31:33 PM

31

10. Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 698-702. 11. Mahler DA, Wire P, Horstman D, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-91. 12. Jones PW, Willits LR, Burge PS, et al. Disease severity and the effect of fluticasone propionate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Eur Respir J 2003; 21: 68-73. 13. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-56. 14. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74-81. 15. Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169: 219-29. 16. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89. 17. Zheng JP, Kang J, Huang SG, et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebo-controlled study. Lancet. 2008; 371: 2013-8. 18. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1552-60. 19. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, et al. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004; 125: 2011-20.

AW HSPG 1 C.indd 31 10/26/10 7:31:41 PM