การบาดเจบทกระดกสนหลง (Axial Spine injury)

อ. นพ. พงศธร ฉนทพลากร พบ.

การบาดเจบทกระดกสนหลง เปนสภาวะทพบไดบอยทสดสวนหนงในรางกาย ซงอาจเกดไดจากการกระแทกโดยตรง และโดยทางออม เชน ตกจากทสง, อบตเหตรถยนต และรถจกรยานยนต (40 – 56%) จากการทางาน อตสาหกรรม การกฬา การคมนาคม ฯลฯ อนจะนามาซงภาวะแทรกซอนทรนแรงตงแตบาดเจบเลกนอย จนถงขนทพพลภาพ หรอถงขนสญเสยชวตได เชนจากกระดกสนหลงสวนคอหกและเคลอน (cervical spine injury) ดงนนในฐานะแพทยจงมความจาเปนอยางยงทจะตองสามารถดแลผปวยเบองตน ใหการวนจฉย ใหการรกษา ใหคาแนะนา ตลอดจนรวธปองกนการเกดภาวะแทรกซอนไดเปนอยางด ในกรณทเกดภาวะกระทบกระเทอนกบระบบประสาท อาจเกดภาวะ neurogenic shock ทาใหเสนเลอดทวรางกายขยายตว และหวใจเตนชา ดงนนการรกษาเรงดวนดวยการใหสารนา และยาลดการขยายตวของเสนเลอด จงเปนการรกษาเบองตนทสาคญมาก นอกจากนนการดแลผปวยทไดรบบาดเจบ ทไมมภาวะ neurogenic shock การดแลรกษาสญญาณชพ (vital signs) เปนสงทสาคญอยางยง เพอปองกนความสญเสยเพมเตมของไขประสาทสนหลง (spinal cord injury) ทงนรวมไปถงรวมไปถงการตรงกระดกใหอยนง (immobilization) หรอการดงถวงนาหนก (skull traction) และการใชสารสเตยรอยด methylprednisolone กมการศกษาวาไดประโยชน ในผปวยไดรบยาภายใน 8 ชวโมง หลงจากเกดอบตเหต ซงในรายละเอยดจะไดกลาวตอไป

การจดแบงระดบภยนตรายกบประสาทไขสนหลง ทนททประสาทไขสนหลง ไดรบการกระทบกระเทอน โดยสวนมากจะเกดภาวะ spinal shock ทงนขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบ ซงจะโดยสวนใหญภาวะนจะหายไปภายในเวลา 24 – 48 ชวโมง ดงจะพบไดจาก เรมมการกลบคนมาของ bulbocarvernosus reflex ซงเปน local reflex ของระบบประสาท ไขสนหลงสวนปลาย (S 2,3,4) เมอพนภาวะ spinal shock แลวและทาการตรวจรางกายโดยละเอยด จะสามารถแบงระดบการบาดเจบของกระดกสนหลง เปน 2 ระดบใหญ ๆ ดงน

1. Complete cord lesion : คอการสญเสยการทางานทงหมดของระบบประสาท motor และ sensation 2. Incomplete cord lesion : คอการสญเสยประสาท motor และ sensation เพยงบางสวนจนถง เกอบทงหมด ซงในบางครงหากตรวจรางกายอยางละเอยดอาจพบการทางานของไขประสาท สนหลงในสวนลกบรเวณ sacral area เหลออย เรยกภาวะนวา sacral sparing การบาดเจบ ของไขประสาทสนหลงมผแบงจะแบงเปนกลมยอย ๆ ตามกายวภาคของสวนทไดรบบาดเจบได ดงน

22.1 Anterior cord lesion : หมายถงภยนตรายทเกดกบประสาทไขสนหลงสวนหนา ซงจะ

ทาให ทาใหเกดการสญเสย หนาทของไขประสาทสวน motor area เปนหลก 2.2 Posterior cord lesion : หมายถงภยนตรายตอประสาทไขสนหลงสวนหลงซงจะทาให

สญเสยหนาทของไขประสาท สวนรบรความรความรสก (sensation) เปนหลก 2.3 Hemi cord lesion : หมายถงภยนตรายตอประสาทไขสนหลงครงซก (Brawn Sequard

lesion) ซงเปนชนดทมการพยากรณโรคดทสดโดยอาการจะมลกษณะเฉพาะคอสญเสย ประสาทรบความรสกของแขนหรอขา ดานตรงขามและสญเสยประสาท motor ในดานเดยวกน

2.4 Central cord lesion : หมายถงภยนตรายตอประสาทไขสนหลงสวนกลาง เปนการบาดเจบทพบบอยทสด โดยจะมลกษณะอาการ แขนออนแรงมากกวาสวนขาชดเจน ตามลกษณะของเสนประสาททถกกระทบกระเทอน

2.5 Cauda equina syndrome : เปนภยนตรายตอเสนประสาทขาขางใดขางหนงหรอ 2 ขางซงจะพบเฉพาะในอบตเหตระดบ Lumbo sacral spine เทานน

สาหรบการประเมนระดบการสญเสยของระบบประสาทไขสนหลง สามารถจดแบง ระดบความรนแรงไดจากลกษณะการคงอยของการทางานของไขประสาทสนหลง ทงนไดมผจดแบงเปน system ตาง ๆ เชน Frankel grading system, ASIA (American Spinal Injury Association) grading system, ASIA scoring system เปนตน โดยใชเพอประเมนความรนแรงและตดตามผลการรกษา ดงตวอยางตอไปน

Frankel Grading system (Frankel HL, Paraplegia 1969)

3ASIA impairment scoring system (ASIA score 2000 revised)

จาก ASIA impairment scoring ขางตนจะม การระบ Key muscle คอ muscle ทม motor supply จาก nerve root ใน level ท represent คอ C5-T1 ในสวนของ upper extremities และ L2-S1 ในสวนของ lower extremities ซงสามารถใชในการตรวจเพอประเมนระดบของ spinal cord ทเกดinjury ได สาหรบ spinal level ในระดบทไมม representative key muscle การระบตาแหนงการบาดเจบจะใช sensory level เปนหลก สาหรบ การจะบอกระดบของ spinal cord injury นนใหนบspinal level โดยใช motor power ทใชงานได (motor power > 3) เปนตวกาหนด เชน spinal cord injury C5 หมายถง representative key muscle ของ C5 (elbow flexor) ตองม motor power มากกวา grade 3

4การดแลรกษาภาวะประสาทไขสนหลงบาดเจบเบองตน

ในผปวยกระดกสนหลงหกและมการบาดเจบของประสาทไขสนหลงจาเปนตองไดรบการรกษาโดยรบดวน เนองจากจะเกดการบวมของไขประสาทสนหลง รวมกบการตายของเซลลประสาทจากการเปลยนแปลงภาวะสมดลย (homeostasis) และขาดเลอดไปเลยง โดยเฉพาะอยางยงในรายทมภาวะการกดทบประสาทไขสนหลงรวมดวย การรกษาประกอบดวย การดแลทางเดนหายใจ (airway) และการให ออกซเจน ใหเพยงพอ ในกรณทผปวยมภาวะการหายใจวาย หรอหายใจไมได หรอ ไมสะดวกจากการบาดเจบบรเวณใบหนา จาเปนจะตองใสทอชวยหายใจ (endotracheal intubation) ทงนตองใหความระมดระวงตอการขยบของคอเนองจากจะเพมภาวะการบาดเจบใหรนแรงมากขน เมอดแลทางเดนหายใจไดดแลว ควรใหสารนาใหเพยงพอตอการหมนเวยนของกระแสโลหตและ รกษาสญญาณชพ (vital signs) ใหอยในระดบปรกต และใหมระดบความเขมขน ของ ออกซเจน อยางเพยงพอ นอกจากนนการให immobilization โดยการใช rigid collar หรอ การดงถวงนาหนกดวย skull traction นนมความจาเปนอยางยงเพอปองกนการบาดเจบเพมเตม (prevent further injury) นอกจากนการดงกระดกคอใหเขาทดวยการถวงนาหนก หากทาไดยงสามารถชวยลดภาวะการกดทบของ ไขประสาทสนหลง และชวยในการรกษาในระยะตอไป การดงถวงนาหนกเพอจดกระดกคอเขาทมรายระเอยดและขนตอนทตองใชความระมดระวง และความเชยวชาญอยางมากดงนนจงจะขอไมกลาวถงในทน

ยาทมการศกษาวามผลด (base on NASIS III recommendation;1997) และสามารถใชไดภายใน 3 ชวโมงแรก หลงจากเกดอบตเหตคอ การให high dose steroid ตาม protocol ดงน methyprednisolone 30 ม.ก./ก.ก. ใน 45 นาท จากนนใหตอเนองทางเสนโลหตดา ในขนาด 5.4 ม.ก./ก.ก./ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง ในกรณทให 3-8 ชวโมงหลงจากเกดอบตเหต จะตองให methyprednisolone ตอเนองทางเสนโลหตดา ในขนาด 5.4 ม.ก./ก.ก./ชวโมง จนครบ 48 ชวโมง ทงนเชอวาผลจากการใชยาจะชวยลดความรนแรงของ secondary event ทจะแทรกซอนตอระบบประสาทได แตภาวะแทรกซอนทพบไดมากคอภาวะการตดเชอ นอกจากนในระยะหลงมผ criticize การใช High dose steroid ตาม NASIS III protocol มากขนวาผลการรกษาทมตอการฟนตวของระบบประสาทไมชดเจน และมภาวะแทรกซอนมากกวาผลดทไดรบ ดงนนในปจจบนการใช methyprednisolone ตาม protocol ดงกลาววามประโยชนหรอไมยงเปนทถกเถยงกนอย

นอกจากนยงมยาชนดอนอกทชวยไดแตไมเปนทนยม เชน antioxidant, gangliosides, opioid antagonists, thyrotro-releasing hormone, prostacyclin analogues, calcium channel blockers ฯลฯ

5การบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอ (cervical spine injury)

ผปวยมกจะมประวตอบตเหตชดเจน และมอาการปวดตนคอ กลามเนอคอแขงเกรง, ปวด, บวม, อาจมรอยฟกชาของเลอดใหเหนไดในบางกรณ และทสาคญทสด คอ ผปวยไมสามารถยกศรษะจากทานอนขนลอยจากพนเตยงมาแตะบรเวณหนาอก เนองจากมการจากดการเคลอนไหวของขอ ซงสวนมากจะมอาการปวดทรนแรงรวมดวย ในผปวยทรสกตวดและใหประวตอบตเหตไมชดเจน รวมกบมแขนหรอขาชา และออนแรงรวมดวย การวนจฉยจะชดเจน แตในผปวยทหมดสตหรอไมสามารถใหประวตทชดเจนไดนน ถาไมสามารถวนจฉยเรองการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอไดใหคดวาผปวยรายนน มการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอเสมอ จนกวาจะไดรบการวนจฉยทแนนอนจากภาพรงสวนจฉย

การตรวจวนจฉยทางรงส 1. ในกรณทสงสยมภาวะกระดกสวนคอหกหรอเคลอนทใหใส rigid cervical collar หรอ หมอน

ทรายวางขนาบตนคอ 2 ขางจากนนสงตรวจทางรงสดงน ทามาตรฐานเบองตน คอ ทา - C-spine AP view

- C-spine Lateral view (cross table) - Open mouth view เพอด พยาธสภาพ ของ C1-C2

2. ในกรณผปวยฉกเฉน หรอมการบาดเจบหลายแหง การถาย X-ray C-spine Lateral view เพยง view เดยวกสามารถใหขอมลไดมากถง 80% และสมควรตองทาในผปวยทกราย โดยสงเกตความผดปรกตไดจากการผดรปของแนวกระดก การแตกหกของกระดกถงแมจะเพยงเลกนอยกมความสาคญมาก ทงนรวมไปถงการบวมของ prevertebral soft tissue กมความสาคญทบอกถง soft tissue structure และ ligament injury แมวาอาจไมมการหกของกระดกใหเหน ลกษณะ (pattern) ของ structural injury และลกษณะ mal-alignment ซงอาจบอกถง ชนดของการบาดเจบ สามารถดไดจากภาพแสดงดานลาง

3. ในกรณทไมสามารถมองเหนพยาธสภาพไดชดเจน โดยเฉพาะบรเวณ facet joint อาจสงตรวจ C-spine Obligue view เพมเตม

4. ในกรณทไมสามารถมองเหนพยาธสภาพบรเวณกระดกตนคอไดทงหมด โดยเฉพาะระดบ C6, C7 และ T1 อาจสงตรวจเพมเตม เชน C-spine swimmer view หรอใหดงแขนทง 2 ขางใหหวไหลลลง

5. ในกรณทไมสามารถมองเหนภาวะกระดกหกทชดเจน หรอเพอวางแผนการรกษาทเหมาะสมยง ขน อาจสงตรวจ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) หรอในกรณทจะดพยาธสภาพของประสาทไขสนหลง เราสามารถสงตรวจ เอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) เพอดพยาธสภาพไดชดเจนยงขน

6

การแบงชนดของการบาดเจบของกระดกสวนสวนคอ การบาดเจบสวนคอ แบงตามกายวภาคไดเปนสวนตาง ๆ ดงน คอ

A. การบาดเจบของกระดกตนคอสวนบน (Upper Cervical spine injury) คอการบาดเจบของกระดกตนคอตงแตระดบของ Skull base จนถงกระดก Axis (C2) แบงลกษณะการบาดเจบไดดงนคอ

B. การบาดเจบของกระดกตนคอสวนลาง (Sub-axial Cervical spine injuries) คอการบาดเจบของกระดกสวนคอในระดบ C3-C7 ซงจาเปนตองจดกลมแยกจาก Upper Cervical spine injury เนองจาก ลกษณะทางกายวภาค รวมทง ลกษณะทาง Biomechanics และ Physiology ทแตกตางกน กบ Upper Cervical spine ทาใหมลกษณะการเกด การบาดเจบทตางกน

การบาดเจบของกระดกตนคอสวนบน (Upper Cervical spine injury) 1. Occipital condyle Fracture

คอการแตกของกระดกสวน Occipital condyle แบงไดเปน 3 ชนด ตาม Anderson and Montesano ไดแก Type I; คอการแตกละเอยด (comminution) ของ Occipital condyle จากแรงอด, Type II; คอการแตกของ Occipital condyle รวมกบ Basilar Skull fracture และ Type III; คอการเกด Avulsion injury ของจด attachment ของ alar ligament

2. Atlanto occipital dislocation คอการเลอนหลดของ Occiput จาก Cervical spine เปนภาวะการบาดเจบทรนแรงและมกจะไมไดรบการวนจฉย หรอวนจฉยไดลาชา สวนใหญพบ neurological defecit รวมดวยและมกจะสญเสยชวตเนองจากมการกดเสนประสาทสวนทใชในการหายใจ การบาดเจบชนดน หามดง Skull traction การวนจฉยจาก X-ray ทาไดโดยด Power’s ratio ดงภาพ

Power's Ratio A = C1 anterior arch, B = basion (anterior margin of foramen magnum), C = anterior portion of the posterior ring of C1, O = opsthion (posterior margin of foramen magnum).

ถา BC/AO greater than 1, ควรคดถงภาวะ anterior occipitoatlantal dislocation

7

3. Ring Fracture of C1 (Jefferson fracture) เปนการแตกผาน lateral mass ของ C1 การบาดเจบชนดนแบงไดเปน 2 type คอ Type 1; ไมมการฉกขาดของ Transverse ligament และ Type 2; มการฉกขาดของ Transverse ligament รวมดวย

4. Odontoid Fracture เปนการหกผาน Den ของ C2 การบาดเจบชนดน แบงตาม Anderson and D’Alonzo ไดเปน 3 Type ตาม ตาแหนงทกระดกหกคอ Type I; กระดกหกท Tip ของ Odontoid process, Type II; กระดกหกท Neck หรอ Base ของ Odontoid process และ Type III; คอการหกทลกลงมาถงสวนของกระดก C2

5. Axis Fracture (Hangman’s Fracture) เปนการแตกผาน Facet joint ของ C2 มการ แบงชนดของการบาดเจบ ตามลกษณะการแตกของกระดก และ mechanism ของการเกดการบาดเจบได ดงรป

Type I เกดจาก Hypertension and Axial load, Type II เกดจาก Hyper-extension followed by flexion, Type IIa เกดจาก Flexion distraction Type นไมแนะนาใหทา Skull traction ขอแตกตางระหวาง Type II และ Type IIa คอ การม C2-C3 angulation ทมากกวา ในขณะทม Translation นอยกวา ใน Type IIa เมอเทยบกบ Type II , Type III เกดจาก Flexion distraction followed by hyperextension ใน Type นจะม Facet subluxation เกดรวมดวย

การรกษาการบาดเจบของกระดกตนคอสวนบน (Upper Cervical spine injury) โดยสวนมากการรกษาดวยวธการอนรกษ โดยใช Rigid Brace หรอ Halo vest ไดผลด การรกษาดวยการผาตดจะใชในกรณท fracture ไม stable ไดแก Occipital condyle Type III, Atlanto occipital dislocation, Jefferson fracture Type II, Odontoid fracture Type II (ในกรณทม displacement มาก หรอมความเสยงตอภาวะ non union เชนผปวย อายมากกวา 50 ป, fracture comminution หรอ ผปวยทสบบหร), Hangman’s fracture Type IIa เเละ Type III เปนตน

8 การบาดเจบของกระดกตนคอสวนลาง (Sub-axial Cervical spine injuries) กลไกการบาดเจบ ในการอธบายกลไกการบาดเจบ (Mechanism of injury) รวมทง การจาแนกชนดการบาดเจบ (Classification) ของ Sub-axial Cervical spine นยมใช การจาแนกชนดการบาดเจบตามแบบของ Allen and Ferguson ซงไดจาแนกไวเปน 6 หมวด โดยแตละหมวดยงแบงเปน Stage ตามระดบความรนแรงของการบาดเจบดงน

1. Compression flexion เกดจาก compression force ทกระทาตอ cervical spine ในทา flexion ซงจะเกดแรงกระแทกในสวนของ upper endplate ม 5 stage ดงภาพ ใน stage I จะเกด fracture ท Upper endplate จากแรงกระแทก ตอมา หากมแรงกระทามากขน จะเกด fracture ของ vertebral body และหายยงมแรงกระทามากขน จะเกด shear force ไปทาง posterior ทาใหม translation ของ vertebral body ใน stage IV และ facet dislocation ใน stage V

9

2. Vertical compression เกดจากแรงกระแทก โดยตรงตอ vertebral body ทาใหเกดการแตก กระจายของ vertebral body คลายกบ burst fracture ของ thoraco-lumbar spine แบงเปน 3 stage ดงภาพ ซงในความเปนจรงเกดไดยากเนองจาก cervical spine มลกษณะ alignment เปน lordosis และมกมแรงกระทาในแนวอนเกดรวมดวยขณะเกด injury ดงนนจงมกพบ ลกษณะ vertical compression เกดรวมกบการบาดเจบชนดอน

3. Extension compression เกดจากแรงกระทาตอ cervical spine ในทา extension ทาใหเกด

fracture ในสวนของ posterior element ไดแก laminar, facet joints และ pedicles แบงเปน 5 stage ดงภาพ ใน stage I พบมการแตกของ laminar และ pedicle ดานเดยว และพบ bilateral laminar fracture รวมทงอาจพบ multilevel injury ใน stage II ใน stage III จะพบ bilateral vertebral arch fracture (lamina, pedicle or articular process) ซงสงผลให vertebral body ม complete disruption จาก posterior element แตยงไมเกด anterior displacement ของ vertebral body หากแรงกระทายงมมากขนจะม displacement ของ body ใน stage IV และ stage V

104. Distraction flexion พบมากทสดใน series ของ Allen and Ferguson (61%) เกดจากแรงกระชาก (distraction force) ในขณะท cervical spine อยในทา flexion แบงเปน 4 stage ดงภาพแสดงโดย injury จะเรมจาก posterior elements เชน interspinous ligaments, facet capsule, facet joints ใน stage I จะพบวาม widening ของ spinous process และ forward subluxation ของ facet joints โดยไมม Dislocation ใน stage II injury จะรนแรงมากขน จะพบ unilateral facet dislocation กอใหเกด rotation ของ cervical spine สวนบน จาก X-Ray จะสงเกตไดจากการม anterior translation ของ vertebra (ประมาณ 25%) และม oblique configuration ของ cervical spine สวนบน ใน stage III จะม bilateral dislocation ของ facet joints ใน X-Ray จะพบวาม anterior translation ของ vertebra (ประมาณ 50%) และไมมลกษณะ rotation ของ cervical spine สวนบน ใน stage IV จะพบ complete dislocation ของ vertebral body

5. Distraction extension เกดจาก แรงกระชาก (distraction force) ในขณะท cervical spine อยในทา flexion แบงเปน 2 stage ดงภาพ injury จะเรมจาก anterior elements โดยจะพบวามการฉกขาดของ anterior longitudinal ligament (ALL) เเละ intervertebral disc อาจพบม avulsion fracture ของ lower endplate รวมดวย ใน Stage II จะม posterior subluxation จากการทม complete injury ของ anterior structures

116. Lateral flexion (compression) เกดจากแรง compression ใน coronal plane (lateral

bending force) แบงเปน 2 stage ดงภาพแสดง โดย stage I จะพบม ipsilateral fracture ของ vertebral body หรอ vertebral arch ใน stage II จะพบ contralateral dislocation ของ facet joint

การรกษาการบาดเจบของกระดกตนคอสวนลาง (Lower Cervical spine injury)

การรกษากระดกตนคอหก ตองกระทาควบคไปกบการรกษาภาวะไขประสาทสนหลงไดรบบาดเจบดงทไดกลาวไวขางตน การดงถวงนาหนกดวย Skull traction จาเปนตองทาในผปวยทมภาวะการบาดเจบทไมมสเถยรภาพ (Instability) หรอมการกดของ fracture fragment หรอ มภาวะ dislocation ทจาเปนตองทา emergency reduction การผาตดพจารณาเพอแกไข 2 ปจจยคอ การกดทบไขประสาทสนหลง และแกไขภาวะอสเถยรภาพ (Instability) ของโครงสราง (รายละเอยดของการรกษา fracture type ตางๆ ศกษาไดจากตารา ออรโธปดกส)

121) การบาดเจบของกระดกสนหลงสวนอกตอเอว (Thoracolumbar spine injury)

ภาวะการบาดเจบของกระดกสนหลงสวนอกตอเอว (T-L spine injury) โดยสวนใหญมสาเหตจากแรงกระทาโดยทางออม ผปวยสวนมากไดรบบาดเจบจากการตกจากทสงโดยสวนหนง กนกระแทกกบพน หรอ เทากระแทกกบพน ซงนอกจากจะเกดการบาดเจบของกระดกจากการกระแทกโดยตรง เชน fracture calcaneous แลว ยงสามารถกอใหเกด การบาดเจบของกระดกสนหลง ในสวน ของ T-L spine ไดดวย กลไกการบาดเจบในกรณดงกลาวเกดจากแรงทสงผานจากสวนลางไปตามแกนกระดกสนหลง และเกดการเปลยนผานแนวแรงทบรเวณ thoracolumbar junction (นบจาก T11-L2) ซงเปนจดทมการเปลยน ระนาบของ facet joint จาก sagittal orientation ในสวนของกระดกสนหลงสวนเอว (lumbar spine) เปน coronal orientation ในสวนของกระดกสนหลงสวนอก (thoracic spine) และยงเปนจดทมการเปลยนผานของแนวกระดกจาก lordosis และ mobile ใน lumbar spine เปน kyphosis และ relatively stiff ในสวน thoracic spine (transitional zone) จากลกษณะทางกายวภาคดงกลาวทาใหการสงผานแรงเกดการสะดด และถกดดซบโดยกระดกสนหลงบรเวณดงกลาว ทาใหเกด fracture ในบรเวณนไดบอยกวาบรเวณอนๆ นอกจากน การเกดอบตเหตในบรเวณ T-L spine ยงอาจเกดไดจากอบตเหตทางรถยนต ซงมกมกลไกการบาดเจบทรนแรงและพบรวมกบการบาดเจบของอวยวะในชองทอง หรอชองอกรวมดวย

การบาดเจบของไขประสาทสนหลงทเกดรวมกบ T-L fracture พบรวมดวยได โดยจะเปนการบาดเจบของ ไขประสาทสนหลงสวน clonus medullaris และอาจพบรวมกบการบาดเจบของเสนประสาท clauda equina ทงนอาการแสดงของการบาดเจบทง 2 ชนดจะใกลเคยงกนเชน มอาการชารอบกน และปสสาวะไมได แตมการพยากรณโรคทแตกตางกนมาก เนองจากการบาดเจบของ ไขประสาทสนหลงสวน clonus medullaris สวนมากมโอกาสฟนคนของการทางานตาเนองจากเปนสวนปลายของ spinal cord ในทางตรงกนขาม การบาดเจบของเสนประสาท clauda equina มโอกาสสงมากทจะมการฟนคนของการทางานเนองจากเปนการบาดเจบของ nerve roots นอกจากนยงอาจพบการบาดเจบของรากประสาทอนๆไดดวย อยางไรกตามพบวาการบาดเจบทมตอระบบประสาทพบไดไมบอย เนองจากโพรงประสาท (spinal canal) ในบรเวณนมขนาดใหญ

การวนจฉย : นอกเหนอจากประวตอบตเหตแลวผปวยจะมอาการปวดบรเวณกลางหลงรวมกบมอาการ บวม ในบางรายอาจตรวจพบรอยจาเลอดในบรเวณทไดรบบาดเจบ หรอสามารถคลารอยแยกกวางขนของปมกระดกสนหลง (spinous precess) ไดชดเจน กระดกสนหลงอาจมการโกง (kyphosis) มากขนจากการแตกยบ ในรายทมภาวะกดทบเสนประสาทไขสนหลงจะพบ ขา 2 ขางชา และออนแรง ปสสาวะไมได หรอมอาการชารอบกน จนถงขนไมสามารถรบรความรสกเคลอนไหวไดหากมการบาดเจบในสวนทสงขนไป

13การตรวจวนจฉยทางรงส

การตรวจวนจฉยทางรงสจาเปนตองทาเสมอ เพอใหไดขอมลเบองตน โดยเฉพาะการประเมนภาวะความมนคงของโครงสราง การจาแนกชนดของ fracture และการวางแผนการรกษา การวนจฉยทางรงสใชเพยง plain X-ray กไดขอมลทสาคญ เชน หากพบวามระยะหางของ pedicle ทมากขน เปนลกษณะทบงชวาเปน burst fracture หรอหากพบวามการแยกของ spinous process บงบอกถงการฉกขาด ของposterior ligamentous complex (PLC) หรอการมการคสอนของกระดกสนหลง แสดงถงการมภาวะ dislocation เปนตน การตรวจเพมเตม เชนการทา CT scan จะชวยบอกรายละเอยดของการบาดเจบ (detail of injury) ทชดเจนขน และการทา MRI สามารถบอกลกษณะและความรนแรงของ soft tissue และ ligamentous injury รวมถงการประเมนความรนแรงของ spinal cord injury เพอวางแผนการรกษาทเหมาะสมตามพยาธสภาพ ลกษณะ และความรนแรงของการบาดเจบ ไดอยางถกตอง

การแบงชนดของการบาดเจบ ในป 1983 Denis ไดอธบายทฤษฎ 3-column concept โดยแบงกระดกสนหลงเปน 3 สวนดงน

สวนหนา (anterior column): คอกายวภาคทอยหนาและครงหนงของกระดกสวนหนา (1/2 ของ anterior vertebral body and ALL)

สวนกลาง (middle column): คอ สวนของกระดกครงหนงของกระดกสนหลงสวนหลง (1/2 posterior vertebral body) และ posterior longitudinal ligament

สวนหลง (posterior column): ประกอบดวย pedicle lamina transverse precess และ posterior ligamentous complex

โดย Denis เชอวาสวน middle column จะเปนสวนประกอบหลกทสาคญตอ spinal stability คอ ถามการสญเสยความแขงแรง นนหมายถง สญสญเสยความแขงแรงของขอกระดกสนหลง

Denis ไดแบงการบาดเจบ ของ T-L spine ตาม morphology และ mechanism เปน 4 ลกษณะ ไดแก Compression, Burst, Seat-belt และ Fracture dislocation ซง McAfee ไดจาแนก ลกษณะ fracture ชนด flexion distraction แยกออกมาตางหากจาก Fracture dislocation ท Denis ไดจาแนกไว

14 Basic types of spine fractures and mechanisms

Type Mechanisms

Compression Anterior Flexion Lateral Lateral flexion

Burst Type A Axial load Type B Axial load plus flexion Type C Axial load plus flexion Type D Axial load plus rotation Type E Axial load plus lateral flexion

Seat belt Flexion distruction

Fracture-dislocation Flection-rotation Flexion-rotation Shear Shearing (Anterior Posterior or Posterior Anterior)

Flexion-distraction Flexion-distraction

Denis ไดจาแนกลกษณะการบาดเจบเปน type ยอยๆ ดงภาพแสดง

ภาพแสดง ลกษณะ fracture pattern ของ Burst fracture ตาม Denis’s classification ลกษณะ fracture ทพบไดบอยทสดคอ Type B (inferior endplate)

15 ภาพแสดง flexion-distruction injury Type A และ Type B ม injury เกดในระดบเดยว Type C และ Type D ม injury เกดขน 2 ระดบ นอกจากน ใน Type A และ Type C เกด injury จากการแตกผานกระดก สวน Type B และ Type D มinjury จากการฉกขาดผาน disc และ ligament

ภาพแสดง fracture dislocation ตาม Denis’s classification Type C คอ fracture dislocation ตามการแบงของ McAfee

16การรกษา ในกรณทไมมขอบงชทางการผาตด จะพจารณา ใสเครองชวยพยงหลง (spinal orthosis or brace) หรอ ใสเฝอก (extension casting) ในกรณท ตองการ rigid immobilization โดยเฉพาะใน Burst fracture การ conservative treatment ไดผลดในผปวยทม bony fracture เพยงอยางเดยว ไมม PLC injury, facet dislocation or subluxation หรอ disc injury (shear type fracture) การรกษา โดยวธ conservative treatment เรมจากการใหผปวยนอนราบเพอลดอาการปวด หรอ อาจพจารณาจดทาใหนอนหลงแอน เพอจดกระดก (postural reduction) ซงนยมใชในกรณทกระดกมการทรดตวมาก โดยเฉพาะใน Burst fracture แลวจงใสเผอกหรอ orthosis เพอใหกระดกอยนงจนกระดกตดซงโดยมากใชระยะเวลาประมาณ 3-4 เดอน

แตเดมการรกษา Thoracolumbar injury โดยวธผาตด มขอบงชดงน 1. มภาวะทรดของกระดกสวนหนามากกวา 50% 2. กระดกสนหลงทรด (kyphosis) ทามม มากกวา 20 องศา 3. ม fracture รวมกบม scoliosis 4. มสวนกระดกกดชองวางสาหรบไขประสาทสนหลง มากกวา 50% 5. กระดกหกทมภาวะกดทบประสาทไขสนหลงหรอเสนประสาท

สาหรบการรกษา T-L spine injury มผทาการศกษาและใหแนวทางในการเลอกรกษาโดยวธการผาตดหรอ วธการ conservative treatment โดยใหเปน score ตาม Morphology, Neurological status และความรนแรงของ PLC injury ไวดงตาราง

Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)

17 จะสงเกตไดวามเพยง compression และ stable Burst fracture เทานนทสามารถรกษาไดโดยไมตองผาตด (conservative treatment) นอกจาก 2 fracture pattern ดงกลาว หากคด score จะมากกวา 5 และตองไดรบการผาตดรกษา วธการ classification แบบ TLICS ในปจจบนมผนยมใชเปนจานวนมากเนองจากใชชวยใหการตดสนใจงายและเปนมาตรฐานเดยวกน สาหรบ absolute indication ในการรกษาโดยการผาตดคอ Neurological deterioration จาก persistent compression และ fracture dislocation (complete posterior ligament disruption)

การพจารณาเวลาสาหรบการผาตดนน ยงเปนทถกเถยงกนวา การผาตดเรวทนทหรอการชลอเวลาขณะหนง เพอรอผาตดจะไดผลดกวากน แตเปนทรจกกนวา การผาตดจดกระดกเขาทเดมจะสามารถลดการบวมของระบบประสาทและเนอเยอรอบ ๆ ระบบประสาทไดดกวา และสามารถทาการผาตดไดงายกวา แตมอตราการเสยเลอดมากกวา การทา early surgical decompression จะมประโยชนชดเจน ในรายทภยนตรายตอระบบประสาท แตทงนตองพจารณาจากความพรอมของคนไข และทมแพทยททาการรกษาดวย โดยเฉพาะ ผปวย multiple injury (รายละเอยดในการรกษา fracture type ตางๆ ศกษาไดจากตารา ออรโธปดกส) สรป : ภาวะอบตเหตกระดกสนหลง เปนภยนตรายทรนแรงจนอาจถงชวต หรอกอใหเกดความพการ และ ทพลภาพได ดงนนการรณรงคดแลปองกนอบตเหตจงเปนสงสาคญทสด เชน การขบขรถยนต รถจกรยานยนต ดวยความไมประมาท, การสวมหมวกกนนอค, การคาดเขมขดนรภย ซงปจจบนยงเปนปญหาระดบชาต เมอเกดอบตเหตขนผปวยควรไดรบการดแลทเหมาะสมตงแตสถานทเกดเหต โดยไมกอใหเกดอนตรายเพมเตมโดยเฉพาะอยางยงตอระบบประสาท ซงบคลากรทขนยายผปวย รวมทง primary care physician จาเปนตองรจกวธทถกตองในการดแลผปวย ตงแตการขนยายผปวย อยางรวดเรว และเหมาะสม รวมถง การวนจฉยเบองตน และ การรกษาอยางถกตอง ตลอดจนรวธปองกนการเกดภาวะแทรกซอนเปนอยางด รวมทงร surgical indication เพอทจะนาสงผปวยตอใหผเชยวชาญตอไป

18หนงสออานเพมเตม 1. ววฒน วจนะวศษฐ. กระดกหกและขอเคลอนทกระดกสนหลง (Fracture and Dislocation of the Spine). ใน: ววฒน วจนะวศษฐ, ภทรวณย วรธนารตน. บรรณาธการ. ออรโธปดกส ฉบบเรยบเรยงใหมครงท 3. กรงเทพ: โฮลสตก พบลชชง; 2554: 213-40 2. Mirza SK, Chapman JR. Principles of management of spine injury. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1295-323 3. Chapman JR, Mirza SK. Fracture of the cervical spine. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1325-74 4. Vaccaro AR, Zlotolow DA. Fracture and dislocation of the lower cervical spine. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1375-403 5. Bolesta MJ, REchtine GR II. Fracture and dislocation of the thoracolumbar spine. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1405-65

เอกสารอางอง (References) 1. ววฒน วจนะวศษฐ. กระดกหกและขอเคลอนทกระดกสนหลง (Fracture and Dislocation of the Spine). ใน: ววฒน วจนะวศษฐ, ภทรวณย วรธนารตน, ชศกด กจคณาเสถยร, สกจ เลาหเจรญสมบต, สรศกด ศภผล. บรรณาธการ. ออรโธปดกส ฉบบเรยบเรยงใหมครงท 3. กรงเทพ: โฮลสตก พบลชชง; 2554: 213-40 2. Mirza SK, Chapman JR. Principles of management of spine injury. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1295-323 3. Chapman JR, Mirza SK. Fracture of the cervical spine. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1325-74 4. Vaccaro AR, Zlotolow DA. Fracture and dislocation of the lower cervical spine. In: Brucholz RW, Heckman JD, editors. Rookwood and green’s Fracture in adult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1375-403

19 5. Slucky AV. Acute sponal cord injuies: Pathophysiologic mechanism and experimental therapy. In: Clark CR, editor. The cervical spine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 711-30 6. Northrup BE. Acute injury to the spine and spinal cord: Evaluation and early treatment. In: Clark CR, editor. The cervical spine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 731-9 7. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I Paraplegia 1969; 7: 179-192 8. American spinal injury association. Standards for neurological classification of spinal cord injury, revised 2000. Chiago: American spinal injury association, 2000 9. Bracken MB, Shepard MJ, Helford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third National acute spinal cord injury randomized controlled trial. JAMA 1997;227:1597-604 10. Bracken MB, Shepard MJ, Helford TR, et al. Methylprednisolone or or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow-up. Result of the third National acute spinal cord injury randomized controlled trial. J neurosurg 1998;89:699-706

11. Brachen MB, Holfard TR. Neurological and functional ststus 1 year after acute spinal cord injury: estimates of functional recovery in National acute spinal cord injury study II from results modeled in National acute spinal cord injury study III. J Neurosurg 2002 ;96 (Suppl): 259-66 12. Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, Ducker T, Geisler F. et al. A critical appraisal of the reporting of the National acute spinal cord injury studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal cord injury. J Spinal Disord 2000;13:185-99 13. Hurbert RJ. Methuypredsolone for acute spinal cord injury: an inappropriate standard of care. J Neurosurg 2000; 93 (suppl):1-7 14. Allen BL, Ferguson RL, Lehmann TR, et al. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocation of the cervical spine. Spine 1982;7:1-27 15. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817-31

20 16. Whang PG, Vaccaro AR, Poelstra KA, Patel AA, Anderson DG, et al. The influence of fracture mechanism and morphology on the reliability and validity of two novel thoracolumbar injury classification systems. Spine 2007;32:791-5 17. Sethi AK, Schoenfeld AJ, Bono CM, Harris AB. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. The spine journal 2009;9:780-8 18. Rajasekaran S. Thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: the role for conservative treatment. Eur spine j 2010;19 (Suppl):S40-7 19. Weninger P, Schultz A, Hertz H. Conservative management of thoracolumbar and lumbar spine compression and burst fractures:functional and radiographic outcome in 136 treated by closed reduction and casting. Arch orthop trauma surg 2009;129:207-19 20. Dai LY, Jiang SD, Wang XY, Jiang LS. A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 2007;63:221-31