BAB IIITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A.TINJAUAN KASUS 1. PENGKAJIANa.BiodataNama: Tn. SJenis Kelamin:
46 tahunUmur: Laki-LakiPendidikan: Tamat SDAgama: IslamAlamat:
Kp.Cikamal Suku/Bangsa: IndonesiaNo.Medrek: 0262915R.Rawat:
BelimbingDx.Medis: Diabetes Melitus type IITanggal masuk: 26 Juni
2015 Tanggal Pengkajian: 27 Juni 2015b. Penanggung JawabNama : Ny.
IUmur: 35 tahun Pekerjaan: IRTHub.Dengan Klien: Istri
c. Riwayat Kesehatan1). Keluhan Utama Klien dengan keluhan luka
pada bokong
2). Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan waktu dirumah
sekitar awal bulan juni 2015 Tepatnya tanggal 5 juni klien sering
merasakan nyeri pada bokong akibat adanya benjolan karena semakin
hari semakin besar benjolan nya dan klien sering mengeluh nyeri
keluarga membawa klien ke klinik terdekat untuk memeriksa benjolan
yang ada di bokong klien,tanggal 20 juni klien dibawa ke klinik
terdekat lalu klien diperiksa dan diberi obat, setelah berobat
keklinik klien merasa bahwa nyeri pada bokong klien tidak ada
perubahan dan benjolannya semakin hari semakin besar dan nyeri,
lama kelamaan benjolan tersebut mengeluarkan push , karna keluarga
merasa cemas dengan keadaan klien lalu keluargapun memutuskan untuk
membawa klien ke RSUD Dr.Adjidarmo, pada tanggal 23 juni klien
dibawa ke RSUD Dr.Adjidarmo klien masuk IGD tidak lama klien
langsung diperiksa oleh dokter, lalu perawat segera menginfus klien
atas instruksi dokter, klien langsung di bawa ke ruangan belimbing,
Dokterpun menyarankan supaya dirawat agar kondisinya bisa
terpantau, dari hasil pengkajian penulis menemukan luka pada
bokong, warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab, turgor kulit
elastis, kulit teraba lengket, warna rambut hitam, kuku utuh. dan
klien merasa nyeri pada luka nya skala nyeri 6, sebelum ke rumah
sakit klienmengatakan makan 3x sehari dengan nasi, ikan , sambal
dan telur habis sesudah sakit klien tampak tidak menghabiskan
makanannya, pola istirahat dan tidur klien sebelum sakit tidur
hanya malam hari dr jam 12-05 sesudah sakit klien mengatakan sulit
tidur karena keadaan ruangan yang ramai oleh keluarga pasien
lain,status emosi klien mengatakan dia bukan seorang yg mudah
marah, kecemasan klien dia tampak cemas dengan penyakitnya ditandai
dengan klien sering mengeluh , citra tubuh klien mengatakan klien
bersyukur dengan tubuhnya dan mengaggap semua ini karunia dari
allah swt, identitas diri klien mengatakan klien sebagai kepala
rumah tangga , suami dr istrinya dan ayah bagi anak-anaknya, peran
klien mengatakan peran klien terganggu karena luka yang ada di
bokong , ideal diri klien mengatakan ingin cepat pulang dan
berkumpul dengan keluarga, harga diri klien tampak menerima dirinya
dengan apa adanya. Kesimpulan : dari pengkajian yang penulis
lakukan pada TnS penulis tertarik untuk membuat karya tulis ilmiah
pada TnS dengan judul Diabetes Melitus type II.
3). Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga mengatakan klien belum
pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, tapi seperti pusing,
sakit perut, itu sering diderita. Dan keluarga juga mengatakan baru
pertama ini klien dirawat di rumah sakit, sebelumnya jika klien
sakit klien selalu diajak berobat ke klinik terdekat, dan baru
pertama kali klien masuk ke rumah sakit dengan penyakit seperti ini
, ketika klien sakit dirumah keluarga hanya memberikan obat hasil
berobat dari klinik terdekat dan klien tidak mempunyai riwayat
alergi.
4). Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada dalam
keluarganya yang mempunyai penyakit yang sama seperti klien, klien
juga mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang mempunyai penyakit
menular seperti TBC dan penyakit kulit, yang mempunyai riwayat
penyakit DM dari keluarga hanya klien. Kesimpulan : penulis sangat
tertarik untuk mengangkat kasus yg dialami oleh Tn S
Genogram :
: Laki-laki: Klien : Tinggal serumah : Perempuan + :
Meninggal
a. Pemeriksaan fisik1). Keadaan umumTn S tampak lemah, dalam
keadaan tingkat sakit yaitu sakit sedang.2). Tanda-tanda vital b).
KesadaranKualitatif: compos mentisKuantitatif:respon motorik: 6
Nilai Respon verbal: 5 NilaiRespon membuka mata : 4 NilaiJumlah: 15
(klien sadar penuh)Kesimpulan : klien tampak sadar penuh.a).
Tekanan darah : 120/60 Map : 150+60 = 90 Mmhg 2b). Nadi :
85x/menitc). Suhu : 36OCd). Respirasi rate : 21x/menit
3). Antropometria). Berat badan : 45 Kgb). Tinggi badan : 150
cmIMT : BB = 50 TB = 1,5 = 22Kesimpulan : cukup pangan 4).
Pemeriksaan sistematikaa). Sistem pernafasanSaat dilakuan inspeksi
bentuk hidung simetris, septum hidung ditengah, terdapat secret,
hidung sedikit kotor, tidak ada peradangan, bentuk dada simetris,
tidak ada kelainan bentuk dada seperti barel chest, pigion chest,
bunyi paru vesikuler, terdengar diseluruh lapang paru, RR
21x/menit.b). Sistem cardiovaskulerSaat dilakukan inspeksi mukosa
bibir tampak lembab, tidak tampak sianosis, ictus cordis tidak
terlihat , tidak ada edema , acral teraba hangat, batas kanan atas
jantung di ICS 2 para sternalis dextra , batas kiri atas jantung di
ICS 2 para sternalis sinistra , batas kanan bawah jantung di ICS 4
para sternalis dextra , batas kiri bawah jantung di ICS 5 mid
clavicula, suara perkusi jantung redup, saat di auskultasi bunyi
jantung 1 katup mitral di ICS 5 linea medio-clavicularis sinistra ,
katup trikuspidalis di ICS 4 linea sternalis sinistra, bunyi
jantung 2 katup aorta di ICS 2 linea sternalis dekstra , katup
pulmonalis di ICS 2 linea sternalis dekstra dan ICS 3 linea
sternalis sinistra , tidak terdapat bunyi tambahan saat di
auskultasi Pengukuran : 85x/menit.
c). Sistem pencernaanSaat dilakukan inspeksi conjungtiva warna
merah muda, tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor , ada caries
pada gigi , proporsi tubuh sedang, perut tampak datar, bunyi perut
timpani terdengar diseluruh lapang perut, turgor kulit elastis,
bising usus 6x/menit.d). Sistem persyarafan Kesadaran compos
mentis, dengan GCS 15 nilainya, tidak terdapat plaping tremor kaku
kuduk tidak ditemukan , uji 12 saraf cranial Nervus I olvaktorius
klien mampu mencium minyak kayu putih dengan mata tertutup, nervus
II (optikus) klien mampu melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter
, nervus III da IV (oculomotorius dan troclearis) klien mampu
menggerakan bola mata ke segala arah , nervus VI (abdusen) reflek
cahaya positif, nervus V (trigeminus) sensorik : mampu merasakan
goresan kapasn diwajah dengan mata tertutup, motorik: klien dapat
menggigit ditandai dengan klien menggerakan giginya , nervus VII
(kranialis) sensorik : klien dapat merasakan asin pada ujung lidah,
motorik : klien dapat mengangkat alis , nervus VIII (pestibulo
akustikus) pasien dapat mendengarkan detak jarum jam , fungsi
keseimbangan baik, nervus IX dan X (glosofaringeus dan vagus) letak
uvula masih ditengah dank lien mampu menelan , nervus XI(accesorius
klien mampu mengakat bahu dan mampu menggerakan kepala kesegala
arah, nervus XII (hipoglosus) klien dapat menjulurkan lidah dan
mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam dengan lidah .
e). Sistem penglihatan Saat dilakukan inspeksi bentuk mata
simetris, sclera tidak ikterik, diameter pupil 3mm saat diberi
reflek cahaya, pupil mengecil dan isokor, klien mampu meihat gerak
jari-jari dari jarak 6meter,TIO saat ditekan pada daerah bola mata
antara kanan dan kiri sama, test snallen tidak dilakukan
f). Sistem pendengaranSaat dilakukan inspeksi Pina simetris kiri
dan kanan, kemampuan tes pendengaran klien mampu mendengar dekat
jarum jam . g). Sistem perkemihanSaat dilakukan inspeksi tidak ada
peradangan , produksi urin banyak ,warna kuning (urin) terpasang
kateter , tidak ditemukan nyeri tekan saat dipalpasi , tidak
ditemukan nyeri ketuk pada ginjal.
d). Sistem muskoloskeletal Saat dilakukan inspeksi keadaan umum
sedang ada kelainan di ekstremitas bawah tepatnya pada bokong
terdapat luka, tidak ada kelainan ekstremita atas, tidak terdapat
edema, saat dipalpasi uji kekuatan otot :.5555ROM : Gerakan normal
penuh menentang graviatsi dengan penahanan penuhKeterangan :
0:Otot sama sekali tidak mampu bergerak, kontraksi tidak ada
bila lengan atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100 % pasif.1:Tidak
ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi otot
sedikit2:Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
sokongan3:Rentang gerak normal, menentang gravitasi4:Gerakan normal
penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan5:Gerakan normal
penuh menentang graviatsi dengan penahanan penuhKesimpulan : dari
hasil pengkajian pada Tn S penulis tertarik untuk melakukan suatu
karya tulis ilmiah dengan judul diabetes mellitus type IIh). Sistem
endokrinSaat dilakukan inspeksi tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid, klien tampak lemah, tidak ada kelainan bentuk tubuh, saat
dipalpasi kelenjar tiroid bentuk normal tidak ada kelainan dan
simetris, Diabetes Melitus adalah penyakit kronis metabolisme
abnormal yang memerlukan pengobatan seumur hidup dengan diet,
latihan, dan obat-obatan (Carpenito, 1999 ).biasanya pada pasien
dengan DM sangat nampak ciri khas seperti : (poliuria) jumlah urine
yang dikeluarkan lebih banyak, (polidipsia) sering atau cepat
merasa haus/dahaga, ( poliphagia) lapar yang berlebihan atau makan
yang banayak, sedangkan pada klien sering sekali buang air kecil
dengan jumlah urine yang banyak, dank klien sering merasa haus. e).
Sistem integumentSaat dilakukan inspeksi warna kulit sawo matang,
kulit tampak lembab, turgor kulit elastis, kulit teraba lengket,
warna rambut hitam, kuku utuh.
Pola Kebiasaan Sehari-hariNo.PolaSebelum SakitSesudah Sakit
1.Pola makan dan minum Klien mengatakanmakan 3 x / hari dengan
nasi, sayur, ikan, sambal, daging ayam dan telur.Minum sehari 5-6
gelasDS : klien mengatakan makan 3 x/ hari dengan makanan yang
diberikan rumah sakit sayur bening, tahu, tempe, telur.DO : klien
tidak menghabiskan makanannya.
2.Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan istorahat jarang
karna sering pergi ke sawah, tidur hanya malam hari jam 12-05
DS: klien mengatakan sulit tidur karena keadaan ruangan yang
ramai oleh keluarga pasien lain yang menjenguk.DO:klien tampak
susah tidur di siang hari
3.Pola personal dan hygiene Klien mengatakan klien mandi 2 x/
hari, gosok gigi 3x / hari, mencuci rambut 2x sehari, peraatan kuku
saat kuku panjang baru dipotong
DS :klien mengatakan dirumah sakit hanya 1x/ hari gosok gigi,
keramas selama sakit 2x seminggu, ganti pakaian 1 hari sekali dan
terpasang infuse, selama sakit, kuku tidak pernah diptong.DO :kuku
tampak panjang dan kotor
4.Pola Eliminasi BAB dan BAK Klien mengatakan klien BAB 2x /
hari dengan konsistensi lembek, tidak pernah menggunakan obat
pencahar, BAK sering biasanya 5-6 x/ hari
DS : klien mengatakan selama dirawat 1 bru 2x BAB dengan
konsistensi keras, BAK 5-6x dalam sehariDO :klien tampak dibantu
kekamar mandi oleh keluarga
5.Pola aktivitasKlien mengatakan tidak ada-
5). Data psikologisa). Status emosiKlien mengatakan dirinya
bukan seorang yang mudah marah tersinggung, saat dikaji oleh
perawat dan keluarga klien juga terbuka dan mau bercerita..b).
Kecemasan Klien Klien mengatakan nampak cemas terhadap penyakitnya
ditandai dengan klien sering mengeluh dan mengeluarkan air
mata.
c). Konsep Diri1) Citra TubuhKlien bersyukur dengan tubuhnya dan
menganggap ini semua karunia dari Allah SWT.2) Identitas Diri Klien
mengatakan klien sebagai ibu rumah tangga dikeluarganya, seorang
istri bagi suami dan seorang ibu bagi anak-anaknya 3) Peran Klien
adalah sebagai kepala rumah tangga suami dari istrinya dan ayah
bagi anak-anaknya, selama sakit peran klien terganggu. 4) Ideal
Diri Klien mengatakan harapannya saat ini adalah ingin dapat sembuh
dan cepat pulang agar bisa cepat berkumpul dengan istir dan
anak-anaknya5) Harga Diri Klien tampak menerima dirinya dengan apa
adanya.
A. Koping mekanisme yang digunakan Mekanisme pertahanan dirinya
tetap baik dan adaptif data sosial.1). Pola komunikasiRespon
komunikasi dengan perawat dan keluarga baik, klien dapat
berkomunikasi dank lien merespon pertanyaan perawat denga baik.2).
Pola interaksi Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat,
keluarga dan klien lain .B.Data spiritual1). Motivasi religi klien
Klien mengatakan klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dengan
berobat dan berdoa2). Persepsi klien terhadap penyakitnya keluarga
mengatakan klien berpersepsi bahwa penyakit dangan adalah
cobaan/peringatan kepada dirinya dari Allah SWT.
3). Pelaksanaan ibadah sebelum/ selama sakit Klien mengatakan
klien sebelum sakit menjalankan sholat 5 waktu, tehtapi selama
sakit klien tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu klien hanya bisa
berdoa saja.Data penunjang NoJenis
PemeriksaanHasilNormalKeterangan
1234
56789
101112131415
1617
1819
2021
2223
242526HematologiLeukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit
(Ht)
MCVMCHMCHCTrombositLED
HITUNG JENIS
LEUKOSITBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit
HEMOSTASISMasa perdarahan (duke)Masa pembukaan (lee dan
white)
KIMIA DARAHFungsi HatiSGOTSGPTDiabetesGlukosa sewaktuHbA1CFungsi
GinjalUreumKreatininElektrolitNatrium Kalium
Chlorida9.070N4.98N13.70N41.1N
82.5N27.5N33.3N646.000H73H
0N2N0L71H17L10H
2.00N9.00N
20N19N
396H14.1H
10.28L0.52L
134L3.9N94L3,800-10,600/ul4.40-5.90
10jt/ul13.20-17.30g/dl40.0-52.0%
80.0-100.0fl26.0-34.0pg32.0-36.0g/dl150.000-440.000/ul0-10mm
0-1%2-4%3-5%50-70%25-40%2-8%
1.00-3.00menit
