แนวทางปฏบต การใหบรการระงบความรสก

งานพฒนาคณภาพบรการวสญญ ภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 2554

ค าน า การปฏบตการใหบรการระงบความรสกในโรงพยาบาลศรนครนทรมผใหบรการเปนจ านวนมาก

โดยในป 2553 ม วสญญแพทย 15 คน วสญญพยาบาล 51 คน เปนผใหบรการหลกและดวยภารกจทด าเนนการเพอตอบสนองพนธกจของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนซงมทงดานการเรยนการสอนและการวจยรวมดวย อกทงภารกจของโรงพยาบาลศรนครนทรทตองเปนโรงพยาบาลทผานการรบรองคณภาพโรงพยาบาล จงท าใหการปฏบตงานบรการตองมแนวทางพนฐานทชดเจนเพอใหผปวยไดรบความปลอดภยจากบรการระงบความรสกภายใตการก ากบดแลของวสญญแพทย โดยในสวนของการเรยนการสอนภาคปฏบตนนผเขาอบรม จ าเปนตองฝกทกษะทเหมาะสม แนวทางปฏบตงานจงมความส าคญในการใชเปนเครองมอก ากบการท างานทมความซบซอนอนอาจเกดอนตรายตอผปวยได ในสวนของแนวทางปฏบตส าหรบการผาตดกรณผปวย ทมความยากมากหรอซบซอนมาก จะมการด าเนนการรวมกน ในการประเมนและวางแผนลวงหนา มระบบการปรกษาโดยทมสหสาขาวชาทเกยวของและมการปรกษาผช านาญกวา

ในเบองตนคณะกรรมการพฒนาคณภาพบรการวสญญจงไดรวบรวมแนวทางปฏบตงานขนพนฐานในกระบวนการดแลผปวยโดยพยายามแยกแยะแนวทางปฏบตตางๆใหสอดรบกบกจกรรมตามกระบวนการดแลผปวยทางวสญญ จงหวงเปนอยางยงวาผปฏบตจะสามารถน าแนวทางดงกลาวเหลานไปใชใหเกดประโยชนสงสดตอผปวยตอไป

คณะกรรมการพฒนาคณภาพบรการวสญญ เมษายน 2554

สารบญ

แนวทางปฏบตในการประเมนผปวยและวางแผนลวงหนาส าหรบการระงบความรสก 1) ขนตอนการใหบรการระงบความรสก 2) ขนตอนการปฏบตงานการใหบรการระงบความรสก 3) แนวทางการใหบรการระงบความรสก 4) แนวปฏบตการรบปรกษาผปวยภาควชาวสญญวทยา 5) แนวทางการเตรยมผปวยกอนผาตด 6) แนวทางการเตรยมผปวยเพอเขารบการผาตดฉกเฉน และ แนวทางปฏบตงานของวสญญในหองผาตด Endoscope (ตก สว.)

7) คมอ guideline pre-operative advice 8) แนวทางปฏบตในการ Informed consent 9) แนวทางการให NSAIDs กอนการผาตดในผใหญ แนวทางปฏบตในการปองกนการผาผดคนและผดต าแหนง 1) แนวทางปองกนการใหการระงบความรสกผดราย 2)ใชแนวทางปฏบต Surgical Safety Checklist ของโรงพยาบาล แนวทางปฏบตในการปองกนอนตรายและผลแทรกซอนจากการผาตด เกยวกบการตดเชอ ไดแก 1) แนวทางการทงขยะ 2) การปฏบตตวเมอสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวย ส าหรบบคลากรในสงกดภาควชาวสญญวทยา

3) แนวทางการปฏบตในการวางยาสลบ ผปวยตดเชอ HIV, TB, Hepatitis B และ MRSA

4) หลกการใหยาระงบความรสกผปวยโรคตดเชอ

แนวทางปฏบตในการปองกนอนตรายและผลแทรกซอนจากการระงบความรสก 1. การตรวจสอบ การสอบเทยบ และการบ ารงรกษาเครองดมยา ไดแก

1) มาตรฐานการตรวจสอบ machine และ circuit 2) นโยบายและแนวปฏบตส าหรบการดแลรกษาเครองวางยาสลบ 3) Daily Checklists For Anesthetic Delivery System และคมอ

4) การท าความสะอาดเครองมอทางวสญญ

2. การตรวจสอบและรบรองคณภาพของกาซและยา ด าเนนการโดยกรรมการผรบผดชอบของโรงพยาบาลและคณะกรรมการเวชภณฑยาของ

ภาควชาฯ 3. การตรวจสอบและบ ารงรกษาระบบทอสงกาซ

ด าเนนการโดยกรรมการผรบผดชอบของโรงพยาบาล แนวทางปฏบตในการดแลผปวยระหวางและหลงการระงบความรสก

1. แนวทางปฏบตในการดแลผปวยระหวางการระงบความรสก 1) แนวทางการเตรยมยาและบรหารยาส าหรบบคลากรทางวสญญ 2) แนวทางปฏบตในการใหเลอดและสวนประกอบจากเลอด (ปรบปรงตลาคม 2551) 3) แนวทางการปฏบตเพอปองกนการใสทอชวยหายใจผดต าแหนง (ปรบปรงครงท3) 4) แนวทางการปองกนทอชวยหายใจเลอนหลดขณะเปลยนทา/เคลอนยาย 5) Failed to intubate in obstetric patient (ทมา : Benumof JL.) 6) แนวทางการดแลผปวยทมภาวะ Hypothermia 7) แนวทางปฏบตในการถอด/คาทอชวยหายใจ (ผปวยอาย > 10 ป) 8) แนวทางการปองกนการลมผาซบโลหต (gauze packing) ในชองปากหลงเสรจการผาตด (จดท า 2552)

9) แนวทางการปฏบตการรกษาผปวย pulmonary aspiration (จดท า 2552) 10) Protocal Anesthetic Management in Kidney Transplantation (Recipient) 11) การใหบรการระงบความรสกแกผปวยทนตกรรมเดก (OPD Case) 12) แนวทางการปฏบต(ทางคลนก)ในการใสทอชวยหายใจในกรณทใสทอชวยหายใจยาก แบบไมทราบลวงหนา (ใชของราชวทยาลยฯ)

13) ตารางการตามอาจารย ภาควชาวสญญวทยา 14) แนวทางการปฏบตเมอผปวยเกด Cardiac arrest ในหองผาตดและแผนปฏบตการชวยชวตขนสง แผนท 1-4

2. แนวทางปฏบตในการดแลผปวยหลงการระงบความรสก

1) การดแลผปวยหลงผาตด (Immediate post op.) ในหองพกฟน 2) การดแลผปวยหลงท าผาตดนอกเวลาราชการ (เวลา 17.00-8.30 น.)

3) แนวทางการสงผปวยกลบหอผปวยโดยไมผาน PACU 4) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดในหองพกฟน ส าหรบผปวยอาย > 10 – 65 ปและน าหนก > 30 Kgs.

5) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย >1 ป – 10 ป 6) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย แรกเกด - 1 ป 7) แนวทางการปองกนปสสาวะคงในผปวย Spinal block หรอ Epidural block 8) แนวทางการดแลใหการพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน 9) แผนการรบผปวยเขาและสงผปวยออกจากหองพกฟน รวมทงพกฟนกอนกลบบาน 10) แผนการสงผปวยกลบไปยงหอผปวยหรอกลบบานกรณแพทยอนญาตใหกลบบานได 11) แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบ spinal block 12) แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบยารบความรสกในหองพกฟน 13) เกณฑการประเมนผปวยกอนกลบบาน (PADS: post anesthesia discharge score) 14) แนวทางการดแลผปวยนอกกอนจ าหนายออกจากหองพกฟนเพอกลบบาน (PHASE II) 15) คมอการกรอกขอมลใน post anesthetic record แนวทางปฏบตในการแกไขเมอเกดอนตรายหรอผลแทรกซอนทรนแรงกบผปวย 1) แผนภมขนตอนรายงานอบตการณ 2) แนวทางการปฏบตเมอเกดความผดพลาด ขณะใหการระงบความรสก 3) แนวทางเวชปฏบตการชวยฟนคนชพขนสงในผใหญ

4) แนวทางการปฏบต(ทางคลนก)ในการใสทอชวยหายใจในกรณทใสทอชวยหายใจยาก แบบไมทราบลวงหนา (ใชของราชวทยาลยฯ)

แนวทางอนๆ แนวทางปฏบตเมอผปวยเสยชวตในหองผาตด แนวทางการปองกนและแกไขกรณผปวยเกด High block Clinical Practice guideline เรองการรกษาดวยการท าใหชกดวยไฟฟา แนวทางการดแลผปวย Fracture femur แนวทางการดแลผปวยผาตด Thyroidectomy แนวทางการดแลผปวยทไดรบ Insulin Overdose

แนวทางปฏบตในการประเมนผปวยและวางแผนลวงหนาส าหรบการระงบความรสก

1) ขนตอนการใหบรการระงบความรสก 2) ขนตอนการปฏบตงานการใหบรการระงบความรสก 3) แนวทางการใหบรการระงบความรสก 4) แนวปฏบตการรบปรกษาผปวยภาควชาวสญญวทยา 5) แนวทางการเตรยมผปวยกอนผาตด 6) แนวทางการเตรยมผปวยเพอเขารบการผาตดฉกเฉน และ แนวทางปฏบตงานของวสญญในหองผาตด Endoscope (ตก สว.)

7) คมอ guideline pre-operative advice 8) แนวทางปฏบตในการ Informed consent 9) แนวทางการให NSAIDs กอนการผาตดในผใหญ

ขนตอนการใหบรการระงบความรสก โดยภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ผปวยทศลยแพทยนดผาตด

เจาหนาทวสญญตรวจเยยมและประเมนผปวยกอนผาตด

เจาหนาทหองผาตด รบผปวยมายงหองผาตด

เจาหนาทวสญญ ใหบรการระงบความรสกในเทคนคทเหมาะสมระหวางผาตด

เจาหนาทวสญญใหการดแลหลงผาตดทหองพกฟน

เจาหนาทหองผาตดสงผปวยกลบหอผปวย

เจาหนาทวสญญตรวจเยยม ผปวยทหอผปวย ภายใน 24 ชวโมง หลงผาตด

ผปวยหนกทจ าเปนตองไดรบการดแลทหอผปวยระยะ

วกฤต

ผปวยหลงผาตด

ผปวยนอกกลบบาน

ไมม ม

ไมม ม

ไมได ได

ไมม ม

ไมใชใช

ใช

ผปวยนอก

ศลยแพทย set ผาตดดวน

ศลยแพทย set ผาตด

เจาหนาทวสญญตรวจเยยมและประเมนผปวยกอนผาตด อยางนอย 1 วน

ประเมนสภาพผปวยกอนรบ การผาตดในหองผาตด

เลอน/งดผาตด

วสญญแพทยใหการดแลรกษาจนปลอดภย

ผปวยพกรกษาตวในโรงพยาบาล

ผปวยหลงผาตดอาการหนก

ผปวยเขารบบรการระงบความรสก

ขณะผาตด

สงตอผปวยกลบไปยงตก ICU หรอหอผปวยโดยจนท. วสญญ

ผปวยไดรบการดแลท หองพกฟนอยางนอย 1 ชวโมง

รายงานวสญญแพทยและ ศลยแพทยเจาของไข

สงผปวยกลบหอผปวย

มภาวะแทรกซอนหลงผาตดหรอไม

รอผาตดใน วนรงขน

วเคราะหปญหาวามหรอไม

ปรกษาและแกไขปญหารวมกบแพทยเจาของผปวย

มภาวะแทรกซอนจากการใหยาระงบความรสกหรอไม

ตรวจเยยมผปวยภายใน 24 ชวโมงหลงผาตด

ผปวยไดรบการแกไขปญหาจนปลอดภย

ใช ไมใช

ขนตอนการปฏบตงาน การใหบรการระงบความรสก

ศลยแพทยเจาของไขดแลรกษาจนปลอดภย

แนวทางการใหบรการวสญญวทยา (ปรบปรงแกไขครงท 1 วนท 9 มถนายน 2553 โดยกรรมการ HA)

1. ปฏบตงานเปนทมระหวางผรวมงานใหบรการวสญญ ปรกษาหารอในระหวางสาขาวชาชพในทกเรอง

ทกกรณและรวมกนวางแผนการใหบรการ 2. ผปวยและครอบครวไดรบการตรวจเยยมเพอประเมนความเสยงและเตรยมความพรอมกอนการ

ใหบรการโดยตรวจสอบความถกตอของบคคลและการผาตด ตลอดจนการวนจฉยโรคและวธการผาตดทถกตอง ถกต าแหนง หากมการขอเลอดหรอสวนประกอบอน ตองไดรบการตรวจสอบวามปรมาณเพยงพอ ชนดทขอถกตองเหมาะสมตามตองการ

3. ผปวยและครอบครวไดรบทราบขอมลเกยวกบทางเลอกในการระงบความรสก ทราบขนตอนตางๆทจะเกดขนและวธปฏบตตวกอนและหลงการระงบความรสกและมการแลกเปลยนความคดเหนระหวางทมผใหบรการ

4. ผปวยไดรบการซกประวต ตรวจรางกายเพอประเมนความเสยงและขอจ ากดกอนการเลอกเทคนคการระงบความรสกรวมถงการประเมนสภาวะจตใจ ความตองการ ความคาดหวงของผปวยเพอตอบสนองใหไดตามความตองการ

5. มการวางแผนและปรบการใหบรการวสญญทเหมาะสมทสดในผปวยแตละรายตามสถานการณจรง 6. ผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการระงบความรสกตามทตองการภายใตความ

ปลอดภยและถกตองตามหลกวชาการ 7. สมาชกภายในทมมความเขาใจบทบาทของสมาชกอนๆในการดแลรกษา โดยพบปะพดคย ซกถาม

แสดงความคดเหนอยางกวางขวางและเหมาะสมภายในขอบเขตความรบผดชอบของตนเอง 8. ใหบรการและดแลรกษาผปวยตามมาตรฐานวชาชพโดยมบคลากรทมความรความสามารถในการ

ใหบรการซงสามารถแกไขปญหาไดทนทวงทเมอเกดภาวะฉกเฉนเพอความปลอดภยและสขภาพของผปวย

9. ผปวยไดรบการเฝาระวงการเปลยนแปลงอยางตอเนองตลอดเวลาโดยบคลากรและอปกรณทมคณภาพ 10. ผปวยไดรบการพจารณาใหชนดและขนาดของยาตลอดจนสารละลายทใหทางหลอดเลอดด าภายใต

หลกเกณฑตางๆตามหลกวชาการ 11. ผปวยไดรบการดแลตรวจสอบปรมาณเลอดและปสสาวะทสญเสยขณะผาตด พจารณาใหสารน า และ /

หรอเลอดตามเกณฑมาตรฐาน 12. ผปวยไดรบการบนทก vital signs ทก 5 นาท หรอตลอดเวลาทมการเปลยนแปลงสญญาณชพ มการ

บนทกการใหชนดของยา ขนาดของยา วธการวางยาสลบ ตลอดจนเทคนคอนๆ รวมถงอาการ การเปลยนแปลงอนๆทเกดขนขณะผาตดลงในแบบบนทกการระงบความรสก

13. ผปวยไดรบการพจารณาการถอดทอชวยหายใจ (กรณผปวยใสทอชวยหายใจ) ตามเกณฑมาตรฐาน 14. ผปวยไดรบการดแลในหองพกฟนตลอดเวลาตามเกณฑทก าหนดจนปลอดภยจงสงกลบหอผปวย 15. ผปวยไดรบการบนทกอาการภายในหองพกฟนทก 15 นาท หรอบอยกวานนหากมอาการเปลยนแปลง

หรอมสภาวะแทรกซอนอนๆเกดขน 16. มการตดตามเยยมผปวยภายหลงผาตด 24 ชวโมง ภายใตเกณฑทก าหนดเพอประเมนภาวะแทรกซอน

ความปวดและความพงพอใจ

แนวปฏบตการรบปรกษาผปวยภาควชาวสญญวทยา แนวทางการรบปรกษา การปรกษาระหวางภาควชาในผปวยทกราย แพทยเจาของไข (อาจารย) ควรรบทราบและลงนามก ากบผปวย กรณไมเรงดวนทยงไมไดลงนามโดยแพทยเจาของไขจะไมรบปรกษา ยกเวนกรณฉกเฉนสามารถสงใบปรกษาทลงนามทหลงได โดยมขอก าหนดดงน

ในกรณไมเรงดวน สงใบปรกษามายงภาควชาวสญญฯ ในเวลาราชการ 08.30-16.00 น. อยางนอยกอน 1 วน

ในกรณเรงดวน ตดตอวสญญแพทยทรบผดชอบ หมายเลข HOTLINE วสญญ 08-7635-3312 หรอเบอรภายในหมายเลข 63053, 63060 ตอ 555, 500 และสงใบปรกษามาทภาควชาวสญญวทยา ในวนรงขน

ผปวยนอก 1. รบปรกษาการเตรยมผปวยกอนการใหการระงบความรสก ทอาจมปญหาในการเตรยม โดยสง

ใบปรกษา และกรอกรายละเอยดเกยวกบผปวยใหครบถวน (รวมถงประวต ตรวจรางกาย และผลการตรวจทางหองปฏบตการ) มายงภาควชาวสญญวทยา ในเวลาราชการ 08.30-16.00 น. กอนวนผาตด อยางนอย 1 วน

2. รบปรกษาท า celiac plexus block ในผปวยมะเรงทมปญหาเจบปวดเรอรงโดยมขอก าหนด ดงน 2.1 สงใบปรกษามายงภาควชาวสญญวทยาในเวลาราชการ 08.30-16.00 น. โดยไมตองสง

ผปวยมา 2.2 ผปวยตองงดน าและอาหารในเชาวนทจะท าการ block อยางนอย 6-8 ชม. และสงผปวยไป

ทหอง CT Scan เมอไดรบทราบวน และเวลานดจากวสญญแพทย (รวมกบรงสแพทย) ผปวยใน

1. รบปรกษาการเตรยมผปวยกอนการใหการระงบความรสกในรายทมปญหา ในกรณผปวยผาตด Elective - สงใบปรกษามายงภาควชาวสญญวทยาในเวลาราชการ 08.30-16.00 น. กอนวนผาตดอยาง

นอย 1 วน และสงใบปรกษาแพทยเฉพาะทางสาขาอนทเกยวของรวมดวยเพอเตรยมผปวยใหพรอมส าหรบการผาตด

- กรณผปวยมปญหาหลายระบบหรอรนแรง ควรสงปรกษาแพทยเฉพาะทางสาขาอนทเกยวของ เพอชวยประเมนและเตรยมผปวยลวงหนา 7-14 วน และสงใบปรกษาวสญญแพทย เชนเดยวกน

ในกรณผปวยผาตด Emergency - ใหตดตอแพทยทอยเวรของภาควชาวสญญฯ หมายเลข HOTLINE 08-7635-3312 หรอ

หมายเลข 63053, 63060 ตอ 555, 500 เพอใหการประเมนผปวยรวมกบแพทยเฉพาะทางสาขาอนทเกยวของ และศลยแพทย และสงใบปรกษามายงภาควชาวสญญวทยาในวนรงขน

2. รบปรกษากรณผปวยมอาการปวดเรอรง โดยสงใบปรกษามายงภาควชาวสญญวทยา ในเวลาราชการ

3. รบปรกษาท าหตถการ หรอ การใหการระงบความรสกนอกหองผาตด ไดแก 3.1 การแทง central venous line เชน หลอดเลอดด า internal jugular, subclavian เปนตน

- จะรบปรกษาเมอแพทยเจาของไขไดด าเนนการเองแลว ไมประสบความส าเรจหรอไมสามารถแทงไดดวยตนเองและไดปรกษาแพทยในสาขาทสามารถท าหตถการนไดภายในภาควชาฯ กอน

- ไมรบปรกษาแทง central line แบบไมฉกเฉน นอกเวลาราชการ - กรณปรกษาแทง central venous line ขอใหแพทยเจาของไข ตรวจเชคภาวะการแขงตว

ของเลอดผดปกตดวย หากมควรท าการแกไขใหเรยบรอยกอนสงท าหตถการ 3.2 กรณผปวยทคาดวาจะใสทอชวยหายใจล าบากนอกหองผาตด หรอใสทอชวยหายใจชนด

double lumen tube 3.3 กรณเจาะน าไขสนหลงผปวยไดยาก 3.4 กรณทผปวยตองไดรบ electroconvulsive therapy (ECT) หรอผปวย scrub burn 3.5 กรณทผปวยตองไดรบการระงบความรสกเพอการวนจฉย หรอเพอท าหตถการทางรงส 3.6 กรณผปวยเดกทตองการการระงบความรสกแบบผปวยนอก

4. ผปวยตองงดน างดอาหารในเชาวนทจะท าหตถการนนอยางนอย 6 ชม.

แนวทางการเตรยมผปวยเพอเขารบการผาตดฉกเฉน

Unstable

ตรวจรางกายตามระบบ5

notify วสญญแพทย Lab (if posible) Hct, UA ECG6 Film CXR7

Film lateral C-spine (กรณ Trauma)

เตรยมผปวยกอนผาตด14.1 Emergency X-match อยางนอย WB 4U, FFP 4U

Emergency OR

Stable

ตรวจรางกายตามระบบ5 Lab; CBC, UA BS8, BUN/Cr9,Electrolytes10 Coagulogram11 ECG6 Film CXR7 Film lateral C-spine(กรณ

Trauma) เตรยมผปวยกอนผาตด14.2

To OR

Set case กบวสญญแพทย15

Complicated4

444case4

ตรวจรางกายตามระบบเนนระบบทม disease

Lab; CBC, UA BS8, BUN/Cr9,Electrolytes10

ECG6 CXR7

Special Lab; กรณม underlying disease

ควรจะม Lab เฉพาะโรคเชน LFT13

Coagulogram11

ABG12 เตรยมผปวยกอนผาตด14.4

To OR

Set case กบวสญญแพทย15

Non-complicated3 3case3

ตรวจรางกายตามระบบ5 Lab; CBC, UA ECG6 (ถาอาย > 45 ป) CXR7 Special Lab; กรณม underlying disease BS8 BUN/Cr9 Electrolytes10 ABG12 เตรยมผปวยกอนผาตด14.3

Set case กบวสญญแพทย15

To OR

URGENCY2

hemodynamic

TRUE1 EMERGENCY1

EMERGENCY CASE

ค าอธบายแนวทางการเตรยมผปวยเพอเขารบการผาตดฉกเฉน Emergency case : หมายถงผปวยทมภาวะหรอโรคทจ าเปนตองไดรบการผาตดฉกเฉน แบง

ออกเปน 1. TRUE EMERGENCY CASE ; ภาวะฉกเฉนทตองท าผาตดอยางรบดวน เชน blunt abdominal trauma, rupture ectopic pregnancy, rupture aneurysm หรอภาวะทอาจจะเกดผลเสยแกผปวยได เชน opened fracture เปนตน 2. URGENCY CASE ; ภาวะฉกเฉนทพอรอไดเพอประโยชนในการเตรยมผปวย เชน กรณมโรคประจ าตวทมอาการรนแรงอาจตองปรกษาแพทยเฉพาะทางกอนท าผาตด และการท าผาตดนนไมรบดวนมากนก เชน acute appendicitis, drain abscess, debridement หรอ closed fracture เปนตน

3. Non-complicated case หมายถง ผปวยทไมมโรคประจ าตว หรอ ผปวยทมโรคประจ าตวระดบ mild degree หรอ จดอยใน ASA I-II

4. Complicated case หมายถง ผปวยทมโรคประจ าตวระดบ moderate-severe degree หรอจดอยใน ASA III-V

ASA Classification (American Society of Anesthesiologist) ม 5 กลม ดงน กลมท 1 (Class I) : ผปวยสขภาพด ไมมความผดปกตทางสรรวทยา สขภาพจตดและโรค

ทมารบการผาตดไมท าใหมการเปลยนแปลงของระบบอน เชน การผาตดไสเลอน การผาตดไสตง หรอ เนองอกไมรายแรงของเตานม

กลมท 2 (Class II) : ผปวยทมพยาธสภาพของรางกายเลกนอย เชน ผปวยสงอาย โรคหวใจ หรอ ความดนเลอดสงระยะเรมแรก โรคเบาหวานระยะเรมแรก ผปวยตงครรภและผปวยโรคอวน

กลมท 3 (Class III) : ผปวยทมพยาธสภาพขนรนแรงขนและเปนอปสรรคตอการด าเนนชวตของผปวย เชน ผปวยโรคปอดขณะพกยงมอาการหอบ โรคเบาหวานทมผลแทรกซอน เชน โรคไต หรอ โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด/ตาย และอาการเจบหนาอกยงรกษาไมดขน ซงภาวะดงกลาวจะเปนปญหามากในการเลอกใชยา ขนาดยา และเทคนคของการใหยาระงบความรสก รวมทงตองการการดแล และการใชเครองมอตรวจผปวยอยางใกลชดเพมขน

กลมท 4 (Class IV) : ผปวยทมพยาธสภาพของรางกายรนแรงมาก และไมสามารถรกษาใหกลบมาสสภาวะปกตโดยยาหรอการผาตด เชน โรคของตอมไรทอทสญเสยหนาทอยางมาก โรคไต โรคตบ หรอ โรคหวใจทมพยาธสภาพและสญเสยหนาทมาก

กลมท 5 (Class V) : ผปวยทมชวตอยไดเพยง 24 ชวโมง ไมวาจะไดรบการรกษาดวยยาหรอผาตด

5. ตรวจรางกายตามระบบ กรณ Trauma : Primary survey ; ABC คอ Airway & Breathing ประเมนการหายใจ และ Circulation

- A & B : Airway & Breathing พจารณาใสทอชวยหายใจเมอ 1) Head injury GCS 9

2) Airway obstruction 3) Uncooperated patient ทตองการ sedation 4) Chest trauma ทม hypoventilation 5) Postresuscitation hypoxia 6) Cardiac arrest

โดย oral endotracheal intubation เปน technique of choice และตองค านงถง C – spine injury ไวเสมอจนกวาจะ exclude ออกไปได ดงนนตอง immobilization of head and neck บน long spine board และ stabilization ขณะใสทอชวยหายใจ

- C : Circulation หา source of bleeding โดย rapid and accurate assessment รวมกบ resuscitation ไปพรอมๆ กน Secondary survey ; complete physical examination ตรวจรางกายระบบ neurology, look for occult

injuries เชน blunt chest, cardiac or pulmonary contusion 6. ECG; ท า ECG ทกรายทสงสยม cardiac injury และผปวยทอาย > 45 ป หรอหากอาย < 45 ป แต

มภาวะผดปกตทางระบบหวใจและหลอดเลอด, โรคปอดอดกนเรอรง, โรคทางทรวงอก, ภาวะ thyroid disease หรอภาวะผดปกตของตอมไรทอ เปนตน

7. CXR; - ถาเคยท ามาแลวไมเกน 1 ป และไมมอาการผดปกตของระบบทางเดนหายใจแตกตางจากเดม สามารถน า CXR นน evaluated ผปวยได (ตองม film CXR หรอใบอานผลโดยรงสแพทยแนบมาดวย)

- กรณ preganacy ใหพจารณาเปนรายๆ ไป 8. BS; อายมากกวา 65 ป หรอมโรคทางระบบประสาท, โรคเบาหวาน หรอสงสยใชยา steroid 9. BUN/Cr; อายมากกวา 65 ป หรอมโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอด, ระบบประสาท,

โรคเบาหวาน, โรคไต, มประวตใชยาขบปสสาวะหรอยา digoxin 10. Electrolytes; สงสยมปญหาทางระบบสมดลกรด-ดาง, ประวตใชยาขบปสสาวะ 11. Coagulogram ;- กรณผปวย trauma ม severe head injury หรอสงสยมปญหาทางระบบเลอด

- กรณผปวย non-trauma พจารณาสง lab ตามความผดปกต ดงน - platelet count สงสยมเกลดเลอดต า - PT, INR, PTT สงสยมปญหาทางระบบเลอด เชน โรคตบหรอไดรบยากนเลอด

แขงตว

- Bleeding time สงสยมปญหาทางระบบเลอด เชน โรคไตหรอไดรบยา Aspirin หรอ ยา NSAIDS ในขนาดสง

12. ABG (arterial blood gas); ในรายทมปญหาของ oxygenation & ventilation, โรคทางระบบหายใจ

13. LFT (liver function test); โรคตบหรอสงสยหนาทของตบบกพรอง 14. การเตรยมผปวยกอนผาตด กรณ TRUE EMERGENCY1 ;

14.1) Unstable hemodynamic ใหการดแลผปวยโดย 1) เรอง ventilation พจารณาใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช ในกรณ Trauma ค านงถง

C-spine injury ไวเสมอจนกวาจะ exclude ออกไปได 2) เรอง circulation เพอให rapid resuscitation พจารณา central iv line (if possible) และ

emergency X-match อยางนอย WB 4U, FFP 4U 3) Lab. Investigation (if possible) Hct, UA, CXR, ECG และ film C-spine (ใน trauma

อาจยกเวน labได) 14.2) Stable hemodynamic ใหการดแลผปวยโดย

1) เรอง ventilation พจารณาใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช ในกรณ Trauma ค านงถง C-spine injury ไวเสมอจนกวาจะ exclude ออกไปได ในกรณม pulmonary injury หรอ ภาวะอนทมผลตอ oxygenation & ventilation ใหสง CXR และเจาะ ABG (arterial blood gas) เพอประโยชนในการประเมนและการดแลผปวยตอไป

2) เรอง circulation พจารณา central iv line ถาจ าเปน และ X-match ขนกบ cause & severity

กรณ URGENCY2 ; 14.3) Non-complicated case ใหการดแลผปวยโดย

1) NPO time อาจรอจนครบ 6 ชม. ไดในบางกรณ เชน drain abscess หรอ debridement ทยงไมม clinical sepsis

2) IV fluid ใหตาม degree ของ dehydration พจารณา central venous line ถาจ าเปน X-match จ านวนขนอยกบ cause & severity ของโรค

14.4) Complicated case ใหการดแลผปวยเหมอนกลม Non-complicated case ทเปน Urgency และอาจจะพจารณา consult แพทยเฉพาะทางเพอประโยชนในการเตรยมผปวย

15. การ set case กบวสญญแพทย

15.1) โทร set case ไดทหมายเลข HOTLINE วสญญ 08-7635-3312 หรอเบอรภายในหมายเลข 63053, 63060 ตอ 555, 500 โดยตดตอกบแพทยใชทน/แพทยประจ าบานทรบผดชอบ ถาไมสามารถตดตอแพทยใชทน/แพทยประจ าบานไดให set โดยตรงกบอาจารยวสญญแพทย

15.2) ผมหนาท set case ควรเปนแพทยใชทน/แพทยประจ าบาน/แพทยผใหสญญาป 1 ขนไปททราบขอมลผปวยอยางละเอยด และทราบเกยวกบการผาตดทคาดวาจะตองท า ไมอนญาตใหนกศกษาแพทย set case โดยตรงเนองจากมปญหาในเรองรายละเอยดของขอมลตางๆ บอยครง

15.3) ขอมลทตองการทราบเมอ set case ผปวยอบตเหตฉกเฉน 1. อาย, เพศ, น าหนก, NPO time 2. Diagnosis (รวมถง Associated injury ดวย) 3. Planning of operation และชอแพทยผท าผาตด 4. Underlying disease ของผปวยในแงของโรคทเปน รวมถงการรกษา และความรนแรงของโรคในปจจบน และโรคทเคยเปน 5. ผล Lab ทจ าเปนส าหรบผปวยแตละราย 6. จ านวน blood component ทมไวเพอเตรยมผาตด 7. ความเรงดวนของการผาตด, การเรยงล าดบ case กรณทมหลายราย

เอกสารอางอง ; 1. G. Edward Morgan, Jr. The Practice of Anesthesiology. In : Clinical Anesthesiology, 2 nd. 1996 :

1-12 2. Michael F. Roizen. Preoperative laboratory testing. American society of anesthesiologist. 1998

; 131 : pl-7 3. Steven J-Barker. Trauma : anesthetic issues. American society of anesthesiologist. 1998 ; 171 : pl-7

แนวทางการปฏบตงานของวสญญ ในหองผาตด Endoscope (ตก สว.)

1. การ Set case

-Elective case: รบใหบรการวสญญเฉพาะวนพธและวนศกร เรมปฎบตงานเวลา 8.30 -15.30 น.

โดยเปน case ทไดรบการ set ลงใน computer (ตารางหอง OR 21)* กอนเวลา 15.30 น.ในเยนวน

องคารและวนพฤหสบด เนองจากทางภาควชาฯจะจดใหมแพทยใชทน/แพทยประจ าบานไป

ประเมนผปวยใหในเยนวนนนท set case**

2. การตามวสญญกรณฉกเฉน

-Emergency case: ใหโทร set case เขา หอง ER ตามปกต เฉพาะกรณทตองการใหวางยาสลบ

เทานน (โทร เบอร HOTLINE 087-6353312 หรอ 63053, 63059, 63060 ตอ 555, 500 ) จะจดทม

วสญญไปใหบรการตามล าดบการ set case ฉกเฉน และกรณาเตรยมผปวยใหพรอมส าหรบการให

การระงบความรสกดวย

3. การใหบรการนอกเวลาราชการ

-ไมมนโยบายใหบรการ elective case นอกเวลาราชการ

-case สดทายภายในแตละวน ควรเสรจกอนเวลา 15.30 น เพอทจะไดเฝาดแล case ตอในหองพก

ฟนภายในเวลาราชการได

หมายเหต : * กรณทหอง OR 21 เปดใหบรการผาตดชนดอน ขอให set case ลงหอง Endoscope

(เนองจากอยระหวางการประสานงาน IT เพอเพมชอง set case ใน computer)

** กรณท set case ในตาราง computer หลง 15.30 น ใหโทรสอบถามท เบอร

HOTLINE 087-6353312 เพอจะตดตอกบแพทยใชทน/แพทยประจ าบานทจะไปประเมนผปวยหอง

Endoscope กอน 20.00 น เพอประโยชนและความปลอดภยของผปวยเปนส าคญ

คมอ Guideline preoperative advice 1. การงดอาหาร-น า ส าหรบผปวยผาตด elective ในวนผาตด

แบงตามกลมอาย และชนดของอาหาร-น า ดงน อาย (เดอน) Solid food

(อาหาร,นม) Clear liquid

( น า,น าหวาน) < 6 งด >4 ชม.* งด > 2 ชม.*

6 - 36 งด > 6 ชม. งด > 3 ชม. > 36 งด > 8 ชม. งด > 3 ชม.**

หมายเหต ; * กรณทเปนน านมแม ใหงด 4 ชม. ขนไป แตถาเปนน านมผงใหงด 6 ชม. ขนไป

การให clear liquid เชน น าหรอน าหวาน อาจจะพจารณาใหไดจนกระทง 2 ชม. กอนการผาตด และแตละครงไมเกน 10-15 มล./ กก.

** กรณผปวยผใหญ การให clear liquid อาจจะพจารณาใหไดจนกระทง 3 ชม. กอนผาตด และครงสดทายไมเกน 150 มล. ยกเวน ผปวยทมโอกาสเสยงตอการส าลก (aspiration)เชน ผปวยอวน , ผปวยตงครรภ , disorder of esophageal motility , ใสทอชวยหายใจยาก , มภาวะล าไสอดตน เปนตน ผปวยเหลานใหงดอาหาร-น า อยางนอย 8 ชม. ขนไป 2. ยาทตองรบประทานตอจนถงเชาวนผาตด

ไดแก antihypertensive drugs, antianginal drugs , antiarrhythmic drugs , beta blocker , calcium blocker , ACEI ( กรณใชเปน antihypertensive drugs) , antihyperthyroid drugs.

ยาทตองงดกอนผาตด ไดแก - antihyperglycemic drugs , diuretics ใหงดเชาวนผาตด

- กรณ NSAIDs , warfarin ใหงดอยางนอย 3 วนกอนผาตด - กรณ aspirin ใหงดอยางนอย 7 วนกอนผาตด - กรณ heparin ใหหยดยาอยางนอย 6 ชม. กอนผาตด - กรณ LMWH ใหหยดยาอยางนอย 12-24 ชม. กอนผาตด

3. ยากอนยาน าสลบ ( premedication) - กรณผปวยผใหญ ASA I – II ทมารบการผาตด 1 ชม.ขนไป พจารณาให midazolam ½ - 1 tab.

( 0.1-0.15 มก./กก.) หรอ diazepam 1-2 tab. ( 0.15-0.2 มก./กก.) รบประทานคนกอนผาตดและพรอมน า 20-30 มล. ประมาณ 1-2 ชม. กอนผาตด - กรณผปวยเดกอาย 1 ปขนไป อาจจะพจารณาให choral hydrate ขนาด 50-75 มล./กก. รบประทาน 1-2 ชม. กอนผาตด (ภายใตการดแล&เฝาระวงของพยาบาลตกผปวยและพยาบาลประจ าหองผาตด)

- กรณผปวยอายมากกวา 65 ปขนไป , ผปวยผอมมาก ( BMI < 17 )หรอผปวย ASA III ขนไป ใหลดขนาดยา หรองดยา ขนกบดลยพนจของวสญญแพทย - กรณผปวยเดกเลก , ผปวย neurological disease , ผปวย poor mental status , ผปวยมภาวะairway obstruction , sleep apnea หรอ critical illness ใหงดยา premedication 4. ค าแนะน าผปวยกอนการวางยาสลบ (General anesthesia : GA)

ผปวยตองงดอาหารและน า และบางรายอาจจะไดยากอนยาน าสลบ (premedication) รวมถงอธบายขนตอนการใหยาสลบในหองผาตด ซงมรายละเอยดดงตอไปน

1. แทงสายใหน าเกลอ (กรณยงไมมน าเกลอ) 2. ตดอปกรณเครองเฝาระวงสญญาณชพ 3. ดมออกซเจนผานหนากาก (mask) 4. ฉดยาทางสายน าเกลอใหหลบ

5. ภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการใสทอชวยหายใจ (กรณ GA ทใสทอชวยหายใจ) รายละเอยดอยในขอ 6 6. ไมรสกตว ไมเจบระหวางผาตด 7. ตนเมอเสรจผาตด และใหท าตามค าสงหายใจผานทอชวยหายใจ (กรณ GA ทใสทอชวยหายใจ) 8. ดอาการในหองพกฟนอยางนอย 1 ชวโมง จนปลอดภย 9. การดแลหลงผาตด *อธบายภาวะแทรกซอนจากการวางยาสลบ (รายละเอยดในขอ 7) *เมอปวดแผล ใหขอยาแกปวดได *ไดรบการฝกหายใจลก และไอ *กระตนการเคลอนไหว ( ambulation) 5. ค าแนะน าผปวยกอนการระงบความรสกเฉพาะท Regional anesthesia (RA)

ผปวยตองงดอาหารและน า และบางรายอาจจะไดยากอนยาน าสลบ (premedication) รวมถงอธบายขนตอนการใหยาระงบความรสกเฉพาะทในหองผาตด ซงมรายละเอยดดงตอไปน

1. แทงสายใหน าเกลอ (กรณยงไมมน าเกลอ) 2. ตดอปกรณเครองเฝาระวงสญญาณชพ 3. นอนตะแคงงอเขา 2 ขาง โกงหลง 4. ท าความสะอาดหลงและปผาสะอาดปลอดเชอทหลง 5. ฉดยาชาเฉพาะทบรเวณหลง 6. นอนหงาย ทดสอบระดบการชา 7. ขาชาและขยบขาไมได ไมเจบระหวางผาตดแตยงรสกตว

8. กรณไมมอาการชา ตองเปลยนเปนวธการวางยาสลบ 9. ดอาการตอในหองพกฟน อยางนอย 1 ชวโมงหลงผาตดเสรจ 10. เรองขยบขาและชาลดลง จงสงกลบหอผปวย 11. การดแลหลงผาตด *อาการชาและออนแรงคอย ๆ หายไป *ปวดแผล ขอยาแกปวดได *ภาวะแทรกซอนจากการฉดยาชาเขาชองไขสนหลง (รายละเอยดอยในขอ 8)

*เมอแพทยอนญาตใหรบประทานได ใหดมน าอยางนอย 3 ลตรตอวน เพอลดอาการปวดศรษะหลงไดรบการฉดยาชาเขาชองไขสนหลง

6. ภาวะแทรกซอนทเกดจากการใสทอชวยหายใจ - อาจจะเกด รมฝปากแตก , ฟนโยก , ฟนหก (กรณมฟนโยกอยเดม), เจบคอ , ระคายเคองคอ , เสยง

แหบ , arythenoid dislocation (ส าลกเวลากลน) , ส าลกเศษอาหาร - กรณใสทอชวยหายใจยาก อาจเกด รมฝปากแตก , ฟนโยก , ฟนหก , ส าลกเศษอาหาร ไดบอยขน

7. ภาวะแทรกซอนทเกดหลงการระงบความรสกแบบ general anesthesia ( GA ) - อาจเกด ภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ ดงทกลาวมาแลว - อาจเกด อาการคลนไส/อาเจยน , การระลกได- จ าได (awareness), ปวดศรษะ , มนงงเวยนศรษะ ,

หนาวสน เปนตน 8. ภาวะแทรกซอนทเกดหลงจากระงบความรสกเฉพาะท regional anesthesia ( RA )

ขณะท า - เสยวแปลบ ( paresthesia) ลงปลายเทา - ความดนต า - หนามดเวยนศรษะ - อดอดหายใจไมสะดวก , หายใจไมอม ( กรณระดบการชาสง ) - คลนไส/อาเจยน - หนาวสน

หลงท า - ปวดศรษะ* - ปวดหลง - ปวดเอวหรอสะโพกราวลงขา - ปสสาวะคง (กรณไมไดคาสายสวน) - หนาวสน

- ชาบรเวณขาอาจมขาออนแรงรวมดวย - ตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง * ปวดศรษะ ; อาการปวดตบๆบรเวณหนาผากและทายทอย ปวดราวมาทตนคอและไหลชวงบน ปวดมากขนเวลาลกนง และอาการทเลาเวลานอนราบ ใหแจงแกแพทยหรอพยาบาลประจ าตก ใหการรกษาแบบประคบประคอง ถาเกน 24 ชม.แลวอาการไมดขน ใหแจงวสญญแพทย เพอใหการรกษาแบบเฉพาะตอไป.

9. ฝกหายใจและไอ เพอลดการเกดเสมหะคงคาง การเกดปอดแฟบหลงผาตด

วธปฏบต - หายใจเขาลกและชากลนไว 1-2 วนาท จ านวน 3 ครง และหายใจเขาลกแลวไอ 1 ครง ( ถอเปน 1

ชด ) - ใชมอ หรอหมอน กดแผลหนาทองหรอแผลผาตด เวลาไอ หรอขอยาแกปวด กอนเรมปฏบต - ท าวนละ อยางนอย 3-4 ชด

10. กระตนการเคลอนไหว (ambulation) แนะน าผปวยควรลกนง ยน หรอเดนใหเรวทสดเทาทจะท าไดไมควรนอนอยเฉย ๆ เพอปองกน

ภาวะปอดแฟบหลงผาตด ทองอด หรอเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดด าในรายทมปจจยเสยง เปนตน

แตโอกาสนอยมาก

SRINAGARIND HOSPITAL FACULTY OF MEDICINE KHON KAEN UNIVERSITY DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY

แบบบนทกขอมลผปวยกอนผาตด Date….…./….……./..…….. Department……………………………… Name……………………………..………………………….……...…. Age.………....year Sex……...… Ward……………..………………… HN……………………………....…..AN……........................................

สวนท 1 Ward : สถานะทางการเงน เบกได จายเอง บตรสขภาพ ประกนสงคม บตรทอง อนๆ………….. Diagnosis…………………………………………………………….. Operation……………………………………………………………. Date of surgery………../…………./.……..V/S; BP……………mm/Hg. P……....….../min. RR….…….…./min. T…….……….oc Level of conscious; รสกตวด ตอบสนองความรสกด ไมรเวลา สถานท บคคล ไมรสกตว อนๆ ..................... Status of respiration; spontaneous on tracheostomy tube on E-T tube อนๆ ..................................................................... Status of infection; ไมม ม : HIV MRSA Hepatitis TB อน....................... BW ……….Kgs. Ht. …..…….cm. SSE เวลา...................................................,........................................น. NPO time ………………,……………….น. Vaginal douche เวลา......................................,...................................น. ผลตรวจ Lab.investigation void กอนไป OR เวลา........................................................................น. ปายชอทขอมอ ลายเซนเพออนญาตใหผาตด เกบอวยวะปลอม เตรยมผวหนงบรเวณผาตด เกบของมคาและ อนๆ ................................................................................. เตรยมเลอดชนด....................... จ านวน .....................unit ได ไมได ระบ ............................................................................. สงทสงไปหองผาตด : chart ฟลม x-ray น าเกลอและ set NG-tube ผาหม เลอด .............................................................................. อนๆ ............................................................................................... Foley’s cath NO……..……. Urine bag ………… …………………………………………………………… Medication : ยาน าไป OR……………………... ยา Pre-med กอนไป OR …….………เวลา..............................น. ผสงผปวย.................................................ต าแหนง.........................ผรบแผนกหองผาตด...............................................ต าแหนง................... สวนท 2 OR : ผไดรบค าแนะน า ผปวย บดา/มารดา อนๆ ................................................................................... ประวตไดรบการผาตด ไมเคย เคย ....................................................................................................................... ประเมนสภาพรางกายทวไป ปกต ผดปกต................................................................................................................... ประเมนสภาพจตใจ สงบ ผอนคลาย รองไห ซม กระวนกระวาย กลว อนๆ ....................... ปญหาทพบ ........................................................................................................................................................................................................ Nursing intervention; ………………………………………………………………………………………………………………………… ...............................................................................................................................ลงชอ.....................................................เวลา....................น. สวนท 3 Anesth : ผไดรบค าแนะน า ผปวย บดา/มารดา อนๆ .................................................................................... ASA …………… Allergy ……….…………..………………… CXR…………….…….……………..EKG…………...………….. Previous anesthesia; Date…….…..……...Type…….……………. Others……………….……………………………………….……. Problem……………… …………………………………………….. Problem list…………………….….……………………………… Past History………………………………………………………… ……………………………….…………………………………… Lab. Hb….……Hct……...Plt………...BS…….….BUN…………. Management ……………………………………………………… Cr……….……Na…….……K…….…HCO3….…..Cl…….……… …………………………………………………………………….. Plan of anesthesia……………………………………………………………………………………………………………………………... Remark………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ขาพเจาไดรบทราบขอมล ค าแนะน ากอนการวางยาสลบ และทราบภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนแลว

ขาพเจาไดรบทราบขอมล ค าแนะน ากอนการระงบความรสกเฉพาะท และทราบภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนแลว ผปวย (ผแทนผปวย) ลงนาม.............................................................. Attended by………………… Medical staff…………………………...

แนวทางปฏบตในการปองกนการผาผดคนและผดต าแหนง 1) แนวทางปองกนการใหการระงบความรสกผดราย 2)ใชแนวทางปฏบต Surgical Safety Checklist ของโรงพยาบาล

แนวทางปองกนการใหการระงบความรสกผปวยผดราย หมายเหต 1. ตารางผาตด หมายถง รายการยนยนการผาตด (elective) /รายการผาตดฉกเฉนของพยาบาลหองผาตด (emergency)ใน OR

2. กรณผปวยเดก ใหสอบถามกบผปกครองหรอพยาบาลน าสง

3. กรณผปวย alteration of consciousness หรอ ผปวยใสทอชวยหายใจ งดการสอบถามชอ-สกล และการผาตดจากตวผปวย ใหตรวจสอบ

เฉพาะปายขอมอและแฟมประวต ใหตรงกบตารางผาตด และ anesthetic record เทานน 4. กรณปายขอมอไมม HN ใหตรวจสอบ HN และชอ-สกลจากแฟมประวต

ปรบปรงครงท 3

ตรวจสอบ ชอ-สกล และ HN จากปายขอมอผปวยใหตรงกบ anesthetic record

ด าเนนการใหการระงบความรสก

ตรวจสอบตารางผาตดกบพยาบาลหองผาตดและศลยแพทย

ยนยนวาผปวย ถกราย

เปลยน

case

แกไขชอ-สกล และ HN ใน anesthetic record ใหตรงกบ

ปายขอมอผปวย

ไมใช

ตรวจสอบกบผปวยและตารางผาตด โดยวสญญพยาบาล/พชท./พจบ. ประจ าหอง

ผปวยเขารบการผาตด ทงแบบ elective และ emergency อยใน หอง induction หรอ หองผาตด กอนเรมใหการระงบความรสก

ตรวจสอบ 1. สอบถาม ชอ-สกล ตรงกบผปวย และปายขอมอ 2. ชอ-สกล, HN จากปายขอมอ ใหตรงกบตาราง

ผาตด 3. ชนดและต าแหนงการผาตดตรงกบตารางผาตด

ใช

ไมใช

ใช ไมใช

ใช

แนวทางการปองกนการท าหตถการผดขาง(1/2) ทหอผปวย ศลยแพทย พยาบาลทหอผปวย 1. ตรวจสอบ 1. ตรวจสอบ 1.1 ผปวย/ผปกครองในกรณทเปนผปวยเดก 1.2 บนทกทางเวชระเบยน 2. ท าสญลกษณเปนเครองหมายกากบาทดวยปากกา 2. กอนทจะสงผปวยไปยงหองผาตดตองเชคขอมลใน ทลบไมออกทต าแหนงและขางทจะผาตด กรอบ A และสญลกษณทแพทยท าไว

A ชอ นามสกล HN การวนจฉยโรค การผาตด ต าแหนงทผาตด ขางทผาตด

กรณผปวย elective ตกผปวย

ตรงกน

สงไปหองผาตดได ตรวจสอบอกครง

ไม ตรงกน

แนวทางการปองกนการท าหตถการผดขาง (2/2) ในหองผาตด

ศลยแพทย หองผาตด วสญญแพทย/พยาบาล พยาบาลหองผาตด (scrub) 1. ตรวจสอบ 1. ตรวจสอบ 1. ตรวจสอบ 1.1 ผปวย/ผปกครองในกรณทเปนผปวยเดก 1.2 บนทกทางเวชระเบยน 2. ตรวจสอบสญลกษณ 2.ตรวจสอบสญลกษณ 2. ยนยนขอมลในกรอบ A ต าแหนงทจะผาตด ต าแหนงทจะผาตด ใหทกคนในหองผาตดรบทราบ ดวยค าพดกอนทจะเรมการผาตด

A ชอ นามสกล HN การวนจฉยโรค การผาตด ต าแหนงทผาตด ขางทผาตด

ตรงกน ไมตรงกน

ท าหตถการ หรอผาตดได ตรวจสอบอกครง

แนวทางปฏบตในการปองกนอนตรายและผลแทรกซอนจากการผาตด เกยวกบการตดเชอ ไดแก 1) แนวทางการทงขยะ 2) การปฏบตตวเมอสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวย ส าหรบบคลากรในสงกดภาควชาวสญญวทยา

3) แนวทางการปฏบตในการวางยาสลบ ผปวยตดเชอ HIV, TB, Hepatitis B และ MRSA

4) หลกการใหยาระงบความรสกผปวยโรคตดเชอ

แนวทางการทงขยะ หนวยควบคมโรคตดเชอ

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร เพอใหแนวทางการแยกขยะและการปองกนการแพรกระจายเชอเปนไปดวยความถกตอง และสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาลหนวยควบคมโรคตดเชอของภาควชาฯ จงขอความรวมมอบคลากรทกทานชวยปฏบตตามแนวทางการแยกขยะดงน 1. ขยะทปนเปอน สารคดหลงและเลอดใสถงขยะตดเชอ (ถงขยะสแดง) 2. ปสสาวะ ใหตวงใสขวดแลวน าไปเททงลงชกโครกหลงหองผาตด 3. ของมคมทกชนด ใสกลองแทงไมทะล ใสกลองเปลาน ายา Cidex พรอมฝาปด ขางรถเตรยมยา

4. ขยะแหงทน ากลบมาใชใหม เชน ซอง syringe ใสถงพลาสตกใบใหญขางรถเตรยมยาแลวน ากลบมาเทใสกลองใหญทภาควชาฯ เกา

5. ขยะแหงทใชแลวทง เชน กลองกระดาษ ซองใสชดน าเกลอ (ใสถงพลาสตกใบใหญซงอยตดกบถงพลาสตกทแหงใบแรก ขางรถเตรยมยา แลวน าไปทงในถงขยะสด าทภาควชาฯ เกา หลงเสรจ case ในแตละวนสวนถงพลาสตกน ากลบมาใชใหมได

6. ถงมอประเภทใชแลวทง ใหทงลงในถงพลาสตก (จดหาเอง) และใหน าไปทงรวมกบหองผาตด 7. ถงมอ sterile หลงใชแลวใหทงลงในถงพลาสตกขาง machine (จดหาเอง) แลวน าไปทงรวมท

ตะกราทภาควชาฯ เกา สวนถงพลาสตกใหทงลงในถงขยะตดเชอ (ถงขยะสแดง)

การปฏบตตวเมอสมผสเลอดหรอสารคดหลงของผปวย ส าหรบบคลากรในสงกดภาควชาวสญญวทยา

ปฐมพยาบาลเบองตน 1 - ลางดวยน าสะอาดและสบ หรอน ายาลางมอ เชน Hibiscrub - บบเลอดออกจากแผล - ท าแผลดวย 70% alcohol หรอ providine - ปดแผลดวยกอซ หรอ พลาสเตอรยา

การท าความสะอาดเบองตน 2 - ลางดวยน าสะอาด หรอ 3% Boric acid ลางตา/บวนนาลายทงใหเรวทสด และบวนปากดวยน า

สะอาดหลายๆ ครง หรอใช Hydrogen peroxide ผสมน า 1:1 บวนปากกลวคอ

ถกเขมหรอมดเปอนเลอดต าหรอบาด ถกเลอดหรอสารคดหลงกระเดนเขาตา/ปาก/เยอบ

ปฐมพยาบาลเบองตน 3 ท าความสะอาดเบองตน 2

เขยนรายงาน แบบบนทก5

รายงานผบงคบบญชา 3 / หวหนาเวร4

แจงหนวยควบคมโรคตดเชอ6

รบค าปรกษา7

เจาะเลอดบคลากรทกคน

รบยา8 ไมรบยา9

ผบงคบบญชา 3 - หวหนาภาควชาหรอหวหนางานวสญญ หวหนาเวร 4 - วสญญพยาบาลอยเวรชอแรก เขยนรายงานแบบบนทก 5

- ในเวลาราชการ : เขยนแบบบนทกรายงานการบาดเจบผานผบงคบบญชาขนตน - นอกเวลาราชการ :เขยนแบบบนทกรายงานการบาดเจบผานหวหนาเวรวสญญพยาบาล

แจงหนวยควบคมโรคตดเชอ6 - ในเวลาราชการ : แจงพยาบาลหนวยควบคมโรคตดเชอทนท (ทางโทร.3573,3077)หรอดวยตนเอง - นอกเวลาราชการ : แจงหนวยควบคมโรคตดเชอโดยเรวทสดในเวลาราชการ

รบค าปรกษา7 - ในเวลาราชการ 1. รบค าปรกษาจากพยาบาลหนวยควบคมโรคตดเชอ

2. พบแพทยโรคตดเชอเพอพจารณาความเสยงตอการตดเชอ HIV จากผปวยและพจารณาตาน HIV

-นอกเวลาราชการ : พบแพทยฉกเฉน (พชท.เวร) เพอขอรบค าปรกษาและพจารณาความเสยงตอการตดเชอ HIV จากผปวยรวมทงพจารณายาตาน HIV

รบยา8 - ในเวลาราชการ : รบยาทยาผปวยนอก งานเภสชกรรม - นอกเวลาราชการ : รบยาทหองยาฉกเฉน (การปองกนการตดเชอ HIV ทไดดทสด ควรรบยาภายใน 24 ซม. หลงไดรบอบตเหตบาดเจบ) ไมรบยา9 - กรณทบคลากรปฏเสธ - กรณทแพทยและบคคลากรรวมกนพจารณาแลววามความเสยงนอย

แนวทางปฏบตในการปองกนอนตรายและผลแทรกซอนจากการระงบความรสก

1 การตรวจสอบ การสอบเทยบ และการบ ารงรกษาเครองดมยา ไดแก 1) มาตรฐานการตรวจสอบ machine และ circuit 2) นโยบายและแนวปฏบตส าหรบการดแลรกษาเครองวางยาสลบ 3) Daily Checklists For Anesthetic Delivery System และคมอ 4) การท าความสะอาดเครองมอทางวสญญ 2 การตรวจสอบและรบรองคณภาพของกาซและยา

ด าเนนการโดยกรรมการผรบผดชอบของโรงพยาบาลและคณะกรรมการเวชภณฑยาของภาควชาฯ 3 การตรวจสอบและบ ารงรกษาระบบทอสงกาซ

ด าเนนการโดยกรรมการผรบผดชอบของโรงพยาบาล

มาตรฐานการตรวจสอบ machine และ circuit

1. เลอกชนดของ circuit ใหเหมาะสมกบการผาตด 2. ผปวยตดเชอ เลอกใช Bain circuit (ความยาวของ circuit ตองมากกวาหรอเทากบ VT ของ Pt. โดย

ค านวณไดจากจ านวนขอของ corrugated, corrugated tube 1 ขอ มความจ ~ 50 ml.) 3. ผใหญใช circle circuit หรอ co-axial circle circuit (ถาเปนการผาตด eye หรอ neuro ควรเลอกใช circuit

ชนดยาว) 4. ผปวยเดกน าหนก < 20 kg. ใช Jackson Rees’ circuit หรอ Ohum’s circuit 5. ตรวจสอบ machine ตามคมอการเชค machine ประจ าวนของภาควชา

นโยบายและแนวปฏบตส าหรบการดแลรกษาเครองวางยาสลบ

วตถประสงค นโยบายและแนวปฏบตส าหรบการดแลรกษาเครองวางยาสลบจดท าขนเพอ

1. ใหเกดความปลอดภยตอผใชบรการในการใหยาระงบความรสก 2. ชวยยดอายการใชงานของเครองวางยาสลบ 3. ชวยลดงบประมาณทตองจายในการซอมบ ารง 4. ใหเปนแนวทางในการปฏบตทถกตองและเปนไปในทางเดยวกน

นโยบาย การดแลรกษาเครองวางยาสลบ ควรเปนการวางแผนรวมกนระหวางผใชงานรวมกนทกคนตงแตพยาบาลผรบผดชอบโดยตรง (ซงเปนพยาบาลผรบผดชอบโดยตรงในการดแลเครองวางยาสลบ) พยาบาลหรอแพทยผใชเครองวางยาสลบ ชางเทคนค และพนกงาน ผรบผดชอบ

1. แพทยใชทน แพทยประจ าบานผใหยาระงบความรสกประจ าหองผาตด 2. วสญญพยาบาลผใหยาระงบความรสกประจ าหองผาตด 3. ชางเทคนคผดแลเครองวางยาสลบ

วธการปฏบต

1. กลมพยาบาลทมหนาทรบผดชอบเรองการดแลรกษาเครองวางยาสลบ ซงมหนาทดงน 1.1 ตรวจนบจ านวนเครองวางยาสลบและ vaporizer ทงหมดของภาควชาวสญญวทยา

(รบผดชอบโดยคณทพยวรรณและคณจนทรฉาย)

1.2 จดท าทะเบยนประวตของเครองวางยาสลบและ vaporizer รวมถงประวตการซอมดวย (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณและคณจนทรฉาย)

1.3 ตรวจนบจ านวนครงของการตรวจสอบเครองวางยาสลบกอนการใชงาน/วน ของบคลากรทหมนเวยนไปใชเครองวางยาสลบในแตละหองทก 1 เดอน (รบผดชอบโดยคณจนทรฉาย)

1.4 เกบขอมล ( document) การตรวจสอบเครองวางยาสลบประจ าเดอน ลงใสแฟมการดแลรกษาเครองวางยาสลบ (รบผดชอบโดยคณจนทรฉาย)

1.5 ตรวจสอบความเรยบรอยของการท าความสะอาดเครองวางยาสลบประจ าเดอนทก 2 เดอน (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณ)

1.6 เกบขอมลการตรวจสอบความแมย า ความเทยงตรงของเครองวางยาสลบและ vaporizer จากชางเทคนคซงชางเทคนคจะท าการตรวจสอบทก 1 เดอน ลงใสแฟมการดแลรกษาเครองวางยาสลบ (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณ)

1.7 เกบประวตการซอม เปลยนอะไหลของเครองวางยาสลบและ vaporizer จากชางเทคนคทก 1 เดอน (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณและคณจนทรฉาย)

1.8 ดแลและตรวจสอบความสมบรณของออกซเจนส ารองและไนตรสส ารอง ใหมพรอมส าหรบการใชงานและมจ านวนทเพยงพอ (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณและคณสมพร)

1.9 เสนอขอมลแกผบงคบบญชาและหวหนางานพฒนาคณภาพดานบรการ (รบผดชอบโดยคณทพยวรรณ)

2. ชางเทคนค ซงมหนาทรบผดชอบเครองวางยาสลบ โดยมหนาทดงน 2.1 ตรวจสอบความแมนย า ความเทยงตรง ของเครองวางยาสลบ โดยตรวยสอบ%ออกซเจนทก

1 เดอน 2.2 ตรวจสอบความแมนย า ความเทยงตรงของ Vaporizer ทก 1 เดอน 2.3 ดแลและซอมเครองวางยาสลบ Vaporizer ทมปญหา (ถาอยในระยะเวลารบประกนจะแจง

หวหนาวสญญพยาบาลเพอน าสงใหบรษทซอม) 2.4 เรยนรการใชงาน การบ ารงรกษา และการซอมเครองวางยาสลบ Vaporizer จากบรษท 3. แพทยใชทน แพทยประจ าบาน วสญญพยาบาลทหมนเวยนไปใชเครองวางยาสลบแตละหอง ม

หนาทดงน 3.1 ตรวจสอบเครองวางยาสลบกอนการใชงานทกครง 3.2 ตรวจสอบอปกรณทชวยในการเชคเครองวางยาสลบ เชน ลกยางด า หวหมนเปดถง

ออกซเจนส ารองใหครบ 3.3 วสญญพยาบาลทรบผดชอบดแลท าความสะอาดเครองวางยาสลบทกเดอน ใหตรวจนบ

อปกรณทชวยในการเชคเครองวางยาสลบใหครบ

ดชนชวดคณภาพ

1. จ านวนครงของการตรวจสอบเครองวางยาสลบในแตละเดอน 2. ความสมบรณและความพรอมของเครองวางยาสลบกอนการใหยาระงบความรสก 3. ผลการตรวจเพาะเชอบรเวณ inspire valve, exspire valve และ ventilator

ความคาดหวง

1. เครองวางยาสลบสะอาดและมความพรอมกอนการใชงาน (วสญญพยาบาลทรบผดชอบดแลท าความสะอาดเครองวางยาสลบและประกอบคนทเดมไดอยางถกตอง)

2. มการตรวจสอบเครองวางยาสลบกอนการใชงานมากกวา 50% ตอเดอน 3. อปกรณทชวยในการตรวจสอบเครองวางยาสลบไมมการสญหาย 4. มการดแล ตรวจสอบ ความถกตอง แมนย าจากชางเทคนคทก 1 เดอน

หมายเหต : เพอเพมขดความสามารถในการตรวจสอบเครองวางยาสลบกอนการใชงานใหเพมมากขนจงมรางวลส าหรบผทตรวจสอบเครองวางยาสลบสงสด โดยคดความกบผเชคมอนเตอรสงสด ทมา : คมอการดแลแบะบ ารงรกษาเครองวางยาสลบชอง Fabius ผรบผดชอบ : อ.พนารตน รตนสวรรณ ผจดท า : คณทพยวรรณ คณจนทรฉาย และคณกฤษณา

Daily Checklists For Inhaled Anesthetic Delivery System Checklists

1. Self-Inflating Bag พรอม Mask : มพรอมใชงาน..... 2. Anesthesia Machine 2.1 High - Pressure System

2.1.1 เปด valve ถงออกซเจนส ารอง ควรมความดนภายในถงไมนอยกวา 1,000 psi หรอ 7,000 kPa หรอ 70 atm (bar) เสรจแลวปด valve…... 2.1.2 ตรวจสอบหรอเชอมตอสายน ากาซส anesthesia machine กบ central pipeline supply ใหถกตอง แนนหนา และไมมเสยงลมรว....

2.2 Low - Pressure System 2.2.1 ตอ suction bulb เขากบ machine outlet ทถอดสายน ากาซสวงจรวางยาสลบออกแลว บบไลลมออกจาก bulb bulb ควรแฟบไมพองออก

นานอยางนอย 10 วนาทขนไป.. 2.2.2 เปด vaporizer bulb จะพองออก ใหบบไลลมออกจาก bulb bulb ควรแฟบไมพองออกนานอยางนอย 10 วนาทขนไป แลวปด

vaporizer (ถาม vaporizer หลายเครอง ใหตรวจดวยวธเดมทละเครอง) เสรจแลวตอสายน ากาซสวงจรวางยาสลบเขาท machine outlet เหมอนเดม.

2.2.3 เปด flowmeter ของออกซเจนและไนตรสออกไซดใหสด มองหารอยรวหรอแตกราวและดการท างานของลกลอย... 2.2.4 ลด flow ของออกซเจนลง ตรวจด flow ของไนตรสออกไซดตองลดลงตามในสดสวนทมากกวาหรอเทากบ 1:3 หรอ 25% ออกซเจน

เสมอ (เฉพาะเครองทม flow proportioning device หรอ oxygen ratio controller (ORC) เทานน).. 2.3 Fail - Safe Device โดยถอดสายน ากาซของออกซเจนทเชอมตอกบ central pipeline supply ออก เปดออกซเจนและไนตรสออกไซดใหสด

ลกลอยของออกซเจนและไนตรสจะตกลงมาจนเหลอ 0 พรอมกบมเสยงสญญาณเตอน เสรจแลวปด flowmeter และตอสายน ากาซตามเดม.. 3. Anesthetic Breathing System

3.1 Calibrate oxygen และ flow sensor (เฉพาะ Fabius โดยดตามคมอ).... 3.2 ตรวจสอบความสมบรณของ breathing system วาประกอบถกตองและแนนหนา 3.3 ตรวจสอบปรมาณและสของ sodalime วามปรมาณพอเหมาะและยงไมหมดอาย (กรณทใช circle system) ... 3.4 ตรวจสอบการรวของ breathing system โดยหมนปมปรบการหายใจไปท manual (bag) mode ปด APL valveใหสดและอด y-piece ใหแนน

เพมความดนใน breathing system ดวย oxygen flush ใหขนถง 30 cmH2O (ถาม airway pressure guage กรณทใช circle system) หรอจน reservoir bag โปงตง (ถาไมม airway pressure guage กรณทใช T-piece system) airway pressure ตองคงทหรอ bag ไมยบตวลงนานอยางนอย 10 วนาทขนไป…………………………………………………………………………………………………………………………...

4. ตรวจสอบการท างานของ APL valve 4.1 ตอจากขอ 3.4 คอย ๆ เปด APL valve จนสด bag จะคอย ๆ ยบตวลง และ airway pressure ลดลงจนเหลอ 0 cmH2O

5. Manual and Automatic Ventilation System ส าหรบ circle system 5.1 ตรวจสอบการท างานของ ventilator โดยตงคา VT, RR ใหเหมาะสมกบผปวย ตอ test lung ท y-piece หมนปมปรบการหายใจไปท automatic

(ventilator) mode หรอปด APL ใหสด เตมลมใหเตม test lung ดวย oxygen flush เปด ventilator ดการท างานของ bellow, ดการขยบของ unidirectional valve ทง inspiratory และ expiratory valves ………………………………………………………………………...………..

5.2 อานคา VT, RR จาก monitor หรอด VT จาก spirometer (ถาม) และนบ RR วาไดคาใกลเคยงกบทตงไว.... 5.3 ปด ventilator หมนปมปรบการหายใจไปท manual (bag) mode ปรบ APL valve ไวทประมาณ 20 cmH2O จากนนบบ reservoir bag ดวยมอ

เพอทดสอบการโปงและแฟบของ test lung …………………….…………………..……………..…………. 5.4 ปด oxygen flowmeter เปด APL valve จนสด (0 cmH2O) และน า test lung ออกจาก y-piece ……………………………………………….

6. ตรวจสอบขนตอนสดทาย โดยจะตอง 6.1 ปด flowmeters ท 0 LPM ทกตว 6.2 ปด vaporizers ท 0% ทกเครอง. 6.3 หมนปมปรบการหายใจไวท manual (bag) mode และเปด APL valve จนสดท 0 cmH2O 6.4 Breathing system พรอมใชงาน 6.5 Self-inflating bag พรอม mask มพรอมใชงาน. 6.6 เครอง suction และสาย suction มพรอมใชงาน

Remark : เฉพาะขอ 2 ตรวจสอบทกเชาวนจนทร ผตรวจสอบ วน/เดอน/ป

คมอ

Daily Checking Procedure for Anesthesia Machines Drager (รน Seneca, Sulla 800 V Sulla 808 V, Cato, Fabius),

Ohio, Dameca, Boyle, Foregger model 300 โรงพยาบาลศรนครนทร ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

1. Hygh-Pressure System 1.1 ตรวจด oxygen cylinder supply (ถงส ารอง size E)

1.1.1 เปด oxygen cylinder valve และตรวจดปรมาณ oxygen ในถงโดยอานความดนจาก pressure guage ซงควรมความดนอยางนอยทสด 500 psi หรอ 3,500 Kpa ขนไป

1.1.2 ปด cylinder valve 1.2 ตรวจด central pipeline supplies

1.2.1 ตรวจสอบด pipeline system (ทง wall outlet และ pipeline inlet) วาตดตงถกตองแนนหนาและ pipeline pressure มแรงดนระหวาง 40-60 psi (กรณทมเครองวด)

2. Low-Pressure System ตรวจ low-pressure system ตงแต flow control valves ไปจนถง common gas outlet โดยเรมตนจาก

- ปด flow control valves ทกตว สวน Cato และ Fabius ใหปดสวทซไฟเขาเครองดวย - ปด vaporizers ท 0% และลอคเครองกบทยดใหแนน (เฉพาะเครองทถอด Vaporizer ออก ได) จากนนตรวจสอบดระดบของยาใน vaporizers และปดฝาส าหรบเตมยาใหแนน

2.1 ตรวจสอบการรวของ low-pressure system ของเครองวางยาสลบ ดงน 2.1.1 ถอดสายน ากาซสวงจรวางยาสลบออกจาก common gas outlet 2.1.2 บบลมออกจาก suction blub จนกระทง bulb ยบตวเตมทจงตอเขากบ common gas outlet 2.1.3 Bulb ควรยบตวเตมทอยางนอยทสด 30 วนาท จากนนถอด bulb ออก

2.2 ตรวจสอบการรวของทยด vaporizer (เฉพาะเครองทถอด vaporizer ออกได) 2.2.1 ปลดลอคและยก vaporizer ออกจากทยด 2.2.2 บบลมออกจาก bulb ใหยบตวเตมทและตอเขากบ common gas outlet อกครง bulb ควร

ยบตวเตมทอยางนอยทสด 30 วนาท 2.2.3 น า suction bulb ออก ใส vaporizer กลบทและลอคใหแนน

2.3 ตอสายน ากาซสวงจรวางยาสลบเขาท common gas outlet เหมอนเดม 2.4 ตรวจสอบ flowmeters โดย

2.4.1 เปด flowmeters ทงหมดใหสดและตรวจสอบดการท างานของ bobbins ใน flowmeters มองหารอยรวหรอแตกราว

2.4.2 ลด flow ของ oxygen ลง และตรวจด flow ของ N2O วาจะตองลดลงตามในสดสวนท มากกวาหรอเทากบ 1 : 3 หรอ 25% oxygen เสมอ (เฉพาะเครองทม function น)

3. Breathing Systems 3.1 Calibrate oxygen monitor (เฉพาะ Cato และ Fabius) 3.1.1 calibrate oxygen sensor ใน room air (ควรอานคาได 21%)

3.2.1 ตดตง oxygen sensor ใน circuit และ flush breathing system ดวย oxygen monitor ควรอานคาได > 90%

3.2 Calibrate flow sensor (เฉพาะ Cato เทานน) 3.3 ตรวจสอบ breathing system กรณทใช Circle system โดยเรมจาก 3.3.1 กรณทใช circle system

1. หมนปมไปท manual ventilation (bag) mode 2. ตรวจสอบความสมบรณของ breathing circuit วาไมมการช ารด, อดตน หรอมรอยรว 3. ตรวจสอบด CO2 absorbant (sodalime) ทง 2 chambers วามปรมาณเพยงพอและยงไม

หมดอาย ควรเปลยน sodalime เมอ chamber ลางเปลยนเปนสมวง (หมดอาย) ทงหมด เมอเปลยนแลวใหเอา chamber ทเปลยนแลวไวขางบนเสมอ

4. ตรวจสอบการรวของ breathing systems โดย - ปด flowmeters - ปด adjustable pressure-limiting valve (APL valve) และปด y-piece ใหแนน - เพม pressure ใน breathing systems ดวย oxygen flush ใหขนถง 30 cmH2O - Pressure ตองคงอยท 30 cmH2O อยางนอยทสด 30 วนาท ถา pressure ลดลงใหเปด O2 flow 120 cc/min เพอชดเชย ถา pressure ยงลดลงอกใหเปลยนวงจรวางยาสลบใหม

3.3.2 กรณใช T-piece system 1.ตรวจสอบความสมบรณของ breathing circuit 2.ตรวจสอบการรวของ breathing system เหมอน circle system

4. Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL valve) ตรวจสอบ APL valve โดยปด APL valve และ y-piece ใหแนน จากนน

4.1 เพม pressure ใน breathing system ดวย oxygen flush ใหขนถง 50 cmH2O 4.2 คอย ๆ เปด APL valve จะพบวา pressure คอย ๆ ลดลงและ reservoir bag ยบตวลง 4.3 เปด APL valve เตมท pressure ควรลดลงจนเหลอ O cmH2O

5. Manual และ Automatic Ventilation System ตรวจสอบ ventilation systems และ unidirectional valves โดย

5.1 ใส artificial lung ใชทดสอบท y-piece 5.2 ตง ventilator (ventilog) ใหเหมาะสมส าหรบผปวยทจะชวยหายใจ (ทง tidal volume

(VT) และ respiratory rate (RR) 5.3 หมนปมปรบมาท automatic ventilation (ventilator) mode 5.4 เปด ventilator 5.5 ตรวจสอบดการท างานของ bellow วาขณะหายใจเขา bellow ควรตขนบนสด และเมอ

หายใจออก bellow ควรยดขยายเตมท 5.6 อานคา volume จาก spirometer (ถาม) หรอ volume monitor (ถาม) วาได VT ใกลเคยง

กบทตงไว 5.7 ตรวจสอบการท างานของ unidirectional valves (ทง inspiratory และ expiratory valve)

โดยสงเกตการขยบของ valves โดยขณะหายใจเขา inspiratory valve จะขยบ และเมอ หายใจออก expiratory valve จะขยบ

5.8 ปด ventilator และหมนปมมาท manual ventilation (bag) mode 5.9 ปรบ APL valve ไวทประมาณ 15-25 cmH2O และเปด oxygen 6 LPM 5.10 บบ reservior bag เพอทดสอบการโปงและแฟบ artificial lung รวมทงทดสอบ resistance และ compliance ในระบบ 5.11 น า artificial lung ทใชทดสอบออกจาก y-piece 6. Monitoring Systems ควรตรวจสวนประกอบตาง ๆ และการท างานของ monitors ทกชนด ทจะใชงานตลอดจน calibrate และ set alarm limits ใน monitors ใหเรยบรอย ซงประกอบดวย 6.1Blood pressure monitor (ทง noninvasive และ invasive) 6.2 EKG monitor 6.3 Pulse oximeter 6.4 Capnometer 6.5 Oxygen analyzer และ gas analyzer อน ๆ (ถาม) 6.7 อน ๆ (ถาม) 7. ตรวจสอบขนตอนสดทายใหแนใจโดยจะตอง 7.1 ปด flowmeters ทกตว 7.2 ปด vaporizers ท 0% 7.3 เปด APL valve จนสด 7.4 หมนปมมาท manual ventilation (bag) mode

7.5 Breathing systems พรอมทจะใช 7.6 Ambu bag พรอมทจะใช 7.7 Suction พรอมทจะใช

เครองมอทตองการดแลรกษาและระมดระวงในการใชงาน

เครองมอ แนวทางการดแลรกษาและการใชงาน Monitor - ตรวจนบจ านวนอปกรณประจ าเครองทกวนราชการ ยกเวนหอง ER ท าทกวน

- ตรวจนบจ านวนอปกรณประจ าเครองโดยพยาบาลทมหนาทดแล 1 ครง/เดอน - ทดสอบกอนการใชงานทกครง - บ ารงรกษายอย ท าความสะอาดโดยพยาบาล 1 ครง/เดอน - บ ารงรกษาใหญโดยนายชางเทคนค 1 ครง/เดอน - เชดท าความสะอาดใหญโดยพยาบาลทมหนาทมหนาทดแล 1 ครง/เดอน

Syringe pump - ตรวจนบอปกรณและทดสอบกอนการใชงาน - บ ารงรกษายอย เชดท าความสะอาด 2 เดอน/ครง - บ ารงรกษาใหญ 1 ครง/ป - ตรวจสอบความเทยงตรง 1 ครง/ป

Defibrillator - ตรวจนบจ านวนอปกรณประจ าเครอง 1 ครง/สปดาห - ทดสอบกอนการใชงานทกครง - จดบนทกอตราการใชงาน - บ ารงรกษายอย เชดท าความสะอาด 2 เดอน/ครง - บ ารงรกษาใหญ 1 ครง/ป

PCA - ตรวจนบอปกรณและทดสอบกอนการใชงาน - บนทกอตราการใชงาน - ท าตารางการ charge battery - บ ารงรกษายอย เชดท าความสะอาด 2 เดอน/ครง - บ ารงรกษาใหญ 1 ครง/ป

Fiberoptic - ตรวจนบอปกรณประจ าเครองและทดสอบกอนการใชงาน - บ ารงรกษายอย เชดท าความสะอาด 6 เดอน/ครง

Machine - Checklist กอนการปฏบตงานทกวน - บ ารงรกษายอย เชดท าความสะอาด 1 ครง/เดอน - บ ารงรกษาใหญ 1 ครง/ป

Ventilator - ตรวจนบอปกรณและทดสอบกอนการใชงานทกครง - เชดท าความสะอาดภายนอกทกวน - แชท าความสะอาดหลงใชงานทกครง

แนวทางปฏบตในการดแลผปวยระหวางการระงบความรสก

1) แนวทางการเตรยมยาและบรหารยาส าหรบบคลากรทางวสญญ 2) แนวทางปฏบตในการใหเลอดและสวนประกอบจากเลอด (ปรบปรงตลาคม 2551) 3) แนวทางการปฏบตเพอปองกนการใสทอชวยหายใจผดต าแหนง (ปรบปรงครงท3) 4) แนวทางการปองกนทอชวยหายใจเลอนหลดขณะเปลยนทา/เคลอนยาย 5) Failed to intubate in obstetric patient (ทมา : Benumof JL.) 6) แนวทางการดแลผปวยทมภาวะ Hypothermia 7) แนวทางปฏบตในการถอด/คาทอชวยหายใจ (ผปวยอาย > 10 ป) 8) แนวทางการปองกนการลมผาซบโลหต (gauze packing) ในชองปากหลงเสรจการผาตด (จดท า 2552)

9) แนวทางการปฏบตการรกษาผปวย pulmonary aspiration (จดท า 2552) 10) Protocal Anesthetic Management in Kidney Transplantation (Recipient) 11) การใหบรการระงบความรสกแกผปวยทนตกรรมเดก (OPD Case) 12) แนวทางการปฏบต(ทางคลนก)ในการใสทอชวยหายใจในกรณทใสทอชวยหายใจยาก แบบไมทราบลวงหนา (ใชของราชวทยาลยฯ)

13) ตารางการตามอาจารย ภาควชาวสญญวทยา 14) แนวทางการปฏบตเมอผปวยเกด Cardiac arrest ในหองผาตดและแผนปฏบตการชวยชวตขนสง แผนท 1-4

Flow chart แสดงขนตอนการเตรยมและฉดยาส าหรบวสญญ

หยบขวดยา

เชคชอยา dose/cc ใช Syringe ดดยาม, ผสมยา ใช

ตดฉลากยาท Syringe ระบชอยา, dose/cc

เชคฉลากยาท Syringe กบขวดยา

เชคฉลากยาท Syringe กอนฉด

ไมใช

ไมใช ใช

ใช ค านวณ dose ทจะฉด

ฉดยา

เกบยา

รายงานวสญญแพทยเจาของหอง เชคฉลากยาท Syringe กอนเกบ ไมใช

ใช

แนวทางการเตรยมและการบรหารยาส าหรบบคลากรทางวสญญ (แกไขครงท2)

หยบยา

ตรวจสอบชอ ความเขมขนยา

**เตรยมยาตามมาตรฐาน/case

ตดปายชอยาและความเขมขน

ตรวจสอบปายชอยาใหตรงกบฉลากยา

ค านวณขนาดและวธบรหารยา

ตรวจสอบอกครงแลวขานชอ ขนาดยากอนบรหารยา

ไมใช

ไมใช

ไมใช ใช

ใช

ตรวจสอบ ชอ-นามสกลผปวย

*บรหารยา ยกเลกการบรหารยา

รายงานวสญญแพทยเจาของหอง

ตรวจสอบปายชอยาอกครงกอนเกบ เกบ

ยา

ไมใช ใช

ใช ไมใช

** กรณ APS ใหเซนชอผเตรยมยา * กรณ APS ใหเซนชอผบรหารยา

ปรบปรง ต.ค. 2551 แนวทางปฏบตในการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

หมายเหต : การแกไขปญหาของหองผาตด 1. แยกสของกระดาษผกถง FFP แตละตกใหตางกน

ผปวยมขอบงชในการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด น าเอกสารระบชอ-นามสกล และ HN ของผปวยไปเอาเลอดทตเกบเลอด โดยตรวจสอบใหตรงกน

ตรวจสอบถงทใชบรรจ มสภาพด

สงคนคลงเลอดพรอมระบ สาเหตของการสงคน

ไมใช

ใช

ตรวจสอบ 1.ชอ-นามสกล, HNในใบคลองเลอด

(ทงทอนบนและทอนลาง) ตรงกบปายขอมอ/OPD card 2.หมเลอด, Rhในถงเลอดตรงกบใบคลองเลอด

3.Donor,s number ในถงเลอดตรงกบใบคลองเลอด 4. ตรวจสอบวนหมดอาย

5.ตรวจสอบ 1-4 อยางนอย 2 คน 6.ลงชอผตรวจสอบ 1 คน

รายงานวสญญแพทย

ตรวจสอบรวมกบคลงเลอด

ใชไดหรอไม ใชกบผปวยได

FFP, Cryo Platelet concn

แชถงเลอดในน าอน อณหภม 37 ๐c

ละลายโดยแชถงเลอดในน า อณหภมหองหรอน าอน อณหภมไมเกน 37 ๐c

WB, PRC, LPB

ดวนหรอไม

Warm ทาง IV. line ผาน เครองอนสารละลาย

ตรวจสอบความ ถกตองอกครงและ ลงชอผตรวจสอบ

ใหผปวย

ไมใช

ใช

ใช ไมใช

ไมใช

ใช

2. เขยนชอหองผาตดแตละหองไวทกระดาษผกถง FFP

Failed to intubate in obstetric patient

**อาจารยวสญญแพทย, Resident 3,วสญญพยาบาลประสบการณ > 5 ป

Call for help 301(ในเวลา), Notify staff** เตรยมอปกรณ difficult airway*** -Maintain cricoid pressure -Ventilate with 100% oxygen

Non emergency delivery (No fetal distress)

Emergency delivery (Fetal distress)

Ventilate Ventilate No No Yes

-Oral airway -Triple maneuver - LMA -Laryngeal tube -ET combitube

- Oral airway - Triple maneuver - LMA - Laryngeal tube - ET combitube

- Maintain cricoid pressure - Convert to spontaneous

respiration - Under mask

Ventilate Ventilate Yes

Yes No

Yes

Maintain cricoid pressure Transtracheal O2

Cricothyroidotomy - Retrograde intubation - Tracheostomy

- Maintain cricoid pressure - Convert to spontaneous or control with LMA,LT,combitube

Awake patient

Continue anesthesia

No

Delivery

***อปกรณ difficult airway ตองม - Miller blade - Oral airway, nasal airway - Elastic gum bougie - LMA No.3, 4 - Esophagotracheal combitube - Retrograde catheter kit - Endotracheal tube No.5-7 - Laryngeal tube

Yes

แนวทางการดแลผปวยทมภาวะ Hypothermia ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน

ผปวยทมารบการผาตดในหองผาตดนน มแนวโนมทจะเกดภาวะอณหภมกายลดต า (hypothermia) คอ อณหภมรางกายต ากวา 35 oc ไดงาย เนองจากอณหภมภายในหองผาตดจะถกควบคมใหอยระหวาง 20-22 oc และจากผลของยาระงบความรสกทงแบบ general และ regional ลวนสงเสรมใหเกดภาวะ hypothermia ในผปวย โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมความเสยงสงตอภาวะ hypothermia เชน ผปวยสงอายหรอเดกเลก ระยะเวลาการผาตดนานมากกวา 3 ชวโมง และการผาตดทมการทดแทนสารน าหรอเลอดปรมาณมาก เปนตน เมอผปวยมภาวะ hypothermia เกดขนขณะทไดรบการผาตดนน จะมผลกระทบทางสรรวทยาตอระบบตางๆของรางกายดงตอไปน

1. ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด ระยะแรก : พบวารางกายมการหลง catecholamine เพมขน ท าใหหลอดเลอดตบตว อตราการเตน

ของหวใจเพมขน ความดนโลหตสงขน ระยะหลง : พบวาอตราการเตนของหวใจชาลง ความดนโลหตต าลง และมการเปลยนแปลงของ

คลนไฟฟาหวใจ (ECG) ทเกดขนคอ generalized slowing of conduction , sinus bradycardia , T- wave inversion , QT prolongation , ventricular ectopy (เมอ BT<32oc) , ventricular fibrillation (เมอ BT <30oc)

2. ผลตอระบบหายใจ

ในกรณทผปวยไดรบการระงบความรสกเฉพาะท จะพบการเปลยนแปลง โดย

ระยะแรก : อตราการหายใจเพมขน ระยะหลง : อตราการหายใจลดลง และปรมาตรของลมหายใจเขาลดลง ลดการตอบสนองของ

Hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) และการตอบสนองตอภาวะ hypoxemia และ ภาวะ hypercarbia ลดการท างานของ mucociliary

3. ผลตอการท างานของไต ระยะแรก : ท าใหมปสสาวะออกมากขนเรยกวา “ cold diuresis “ เกดจากการทมหลอดเลอดสวน

ปลายตบตวแลวท าใหมการเพมขนของ central blood volume และจากการสญเสยการดดซม sodium กลบของทอไต

ระยะหลง : ปสสาวะออกลดลง และเกดภาวะ azotemia

4. ผลตอระบบเลอด ระยะแรก : ความเขมขนของเลอดเพมขน ความหนดของเลอดเพมขน สงผลท าใหเนอเยอไดรบ

ออกซเจนและมเลอดไปสเนอเยอลดลง oxygen dissociation curve เคลอนไปทางซาย ท าให hemoglobin ปลอยออกซเจนใหเนอเยอลดลง ท าใหผปวยเสยงตอภาวะ hypoxia

ระยะหลง : เกดภาวะ DIC , ภาวะเกรดเลอดต าและการท างานของเกรดเลอดผดปกต , มการรบกวนการท างานของ clotting factor ท าใหเกดภาวะของ coagulopathy ได

5. ผลตอภาวะ metabolic ระยะแรก : - เกดภาวะ hyponatremia , hyperkalemia , hyperglycemia (จากการยบยงการหลงและ

การน า insulin เขาไปในเซลล) - การ metabolism ของยาตางๆลดลง ท าใหการท าลายยาชาลง ซงจะสงผลให ผปวยฟน

จากยาสลบไดชา ระยะหลง : เกดภาวะ metabolic acidosis 6. ผลตอระบบประสาท ภาวะ hypothermia มผลตอการเปลยนแปลงของ cerebral blood flow โดย ทก 1 %ของอณหภมท

ลดลง จะลด cerebral blood flow 6-7 % และอาการแสดงทางระบบประสาทจะขนอยกบระดบของ hypothermia คอ

อณหภมท 34 oc เกดภาวะ amnesia 30 oc obtundation 26 oc loss of pupillary & deep tendon reflexs 18 oc isoeletric electroencephalogram (EEG) 7. ผลตอระบบทางเดนอาหาร ระยะแรก :ลดการท างานของล าไสท าใหเกดภาวะกระเพาะอาหารไมวาง (full stomach) ลด

hepatic clearance ระยะหลง : ท าใหเกดแผลทกระเพาะอาหาร ล าไสเลกสวน ileum และล าไสใหญได เกด

hemorrhagic pancreatitis ได 8. ผลตอระบบภมคมกน พบวาท าใหการตอบสนองของ cellular immune ลดลง สงผลใหอตราการตดเชอระยะหลงผาตด

เพมขน

Clinical Practice Guideline For Prevention and Treatment Hypothermic Patient

Admit ICU4 Admit ward5 ในกรณไมม ICU

อณหภม 34oc – 35oc (mild hypothermia)

Passive rewarming (ขอ 2.4)

Active external rewarming (ขอ 3.3)

อณหภม 30 oc -34 oc (moderate hypothermia)

Passive rewarming (ขอ 2.4)

Active external rewarming (ขอ 3.3)

อณหภม <30 oc (severe hypothermia)

Active internal rewarming (ขอ 3.4)

BT > 35 oC BT < 35 oC3

Prevention of hypothermia2

ใหการดแลผปวยตามปกต

ได ไมได

Case1

ค าอธบายแผนภม

Hypothermia ; ภาวะทอณหภมของรางกายต ากวา 35oc โดยสามารถวดอณหภมทเปน core temperature ไดในทตางๆ เชน บรเวณ tympanic membrane , pulmonary artery , distal esophagus และ nasopharynx 1. Case ; หมายถง ผปวยทมภาวะดงตอไปน

Impaired thermoregulation เชน extremes of age ( neonates, elderly ), ไดรบยากดระบบประสาทสวนกลาง หรอ ดมสรา

Medical conditions เชน hypothyroidism , hypothalamic stroke or tumor , hypoglycemia , infection or sepsis , malnutrition , unconsciousness , large body surface burns

Others เชน prolong operation ( >3 ชม.) , extensive procedure ( massive blood loss , large fluid shift , intraabdominal procedure ) เปนตน

2. ปองกนภาวะ hypothermia (Prevention of hypothermia)

2.1 Prewarming ผปวยดวย blanket ทหอง Induction กอนน าผปวยมารบการระงบความรสกประมาณ 1 ชม.

2.2 วด central body temperature เชน บรเวณ esophagus , nasopharynx เปนตน 2.3 ปรบอณหภมหองผาตดกอนน าผปวยเดกเขาหองผาตด ในกรณ ทารกใหตงอณหภมประมาณ 28 oc

และผปวยเดกตงอณหภมประมาณ 25 oc หรอปดแอรในกรณทไมสามารถปรบอณหภมหองผาตดได 2.4 ใชวธ Passive rewarming โดย

ก. พนระยางดวยผาททบแสง หรอถงพลาสตก ปกคลมใหไดมากทสด (จ านวนชนของการพนไมสมพนธกบการลดการสญเสยความรอน)

ข. ใช heated – humidifier หรอ HME พบวาไดผลดในผปวยเดก ส าหรบในผใหญการใชอปกรณนในการปองกนภาวะ hypothermia ไดผลไมด แตจะมประโยชนในการท างานของ cilia ใหเปนปกต และปองกนภาวะหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) ในรายทผาตดนาน

2.5 ใชวธ Active external rewarming โดย ใชอปกรณชวยใหความรอนแกผปวย ซงอปกรณทพบวาใหประสทธภาพไดดทสด คอ forced-air

warming system (eg. Bair Hugger) แตถาในกรณทไมมอปกรณชนดน สามารถน าอปกรณทใหความรอนชนดอนมาทดแทนได เชน ใช circulating-water mattresses (eg. Blanket) หรอ overhead radiant heater (ส าหรบผปวยทารกและเดกเลก ) และใชอปกรณในการ warm สารน าและเลอด ( blood – fluid warmers )

2.6 กรณทใช circle circuit ใหใช fresh gas flow (FGF)ทต าประมาณ 2-3 ลตร/นาท หรอใช 1 ลตร/นาท ถาไมมขอหาม

3. รกษาภาวะ hypothermia ( Treatment of hypothermia)

3.2 Check ต าแหนงของ temperature probe 3.3 แจงใหศลยแพทยทราบ ในกรณทอณหภมต าจรง 3.3 ปรบเพมอณหภมหองผาตด > 23 oc ( ในกรณผใหญ ) , > 26 oc ( ในกรณเดก ) หรอปดแอรในกรณท

ไมสามารถปรบอณหภมหองผาตดได 3.4 ใหการรกษาแบบ Active external rewarming โดย ก.ปรบเพมอณหภมของ blanket ไดจนถง 40 oc ( ถา >40 oc มโอกาสเกด thermal injury ได) ข. Warm สารน าหรอเลอด (อณหภมประมาณ 43 oc) กอนทจะใหทางหลอดเลอดด าแกผปวยทกครง

ค.ใชน าอนเพอลางในชองทอง หรอลางในสวนตางๆของรางกาย ง. Irrigate น าอนทาง NG-tube และ/หรอทาง foley’s catheter

3.5 ในกรณ severe hypothermia (อณหภม <30 oc) ผปวยม cardiac arrhythmia , unstable hemodynamic ควรท าผาตดใหเสรจโดยเรว และในกรณทรนแรงมากๆ เชน มภาวะ cardiac arrhythmia ทรนแรง (VT/VF) , cardiac arrest ใหการรกษาตามขนตอนการชวยฟนคนชพ และใหการรกษาแบบ Active internal rewarming ซงมการใช extracorporeal rewarming , peritoneal lavage ดวยสารน าทเปน KCl-free fluid และการใช esophageal rewarming tube ซงมใชกนอยางแพรหลายในสหรฐอเมรกา แตในประเทศไทยยงไมมอปกรณน

3.6 ตรวจผล Lab. : electrolytes , BS , ABG , coagulation ( PT,PTT), platelet count

4. Admit ICU

4.1 เพอ continue rewarming และ closed monitoring 4.2 continue controlled mechanical ventilation

5. Admit ward

5.1 ward ตองเตรยมอปกรณใหความอนแกผปวย เชน blanket หรอ forced-air warming system 5.2 เตรยมอปกรณ warm สารน าและเลอด 5.3 continue rewarming และ closed monitoring 5.4 continue controlled mechanical ventilation

เอกสารอางอง 1.Daniel IS. Temperature monitoring. In Miller RD, ed. Anesthesia . 4 th ed. Philadelphia : Churchill living

stone , 1996 : 1363-82. 2.Morgan GE, Mikhail MS. Cardiopulmonary resuscitation. In Morgan GE, eds. Clinical anesthesiology. 2 nd

ed. Stamford: Appleton & Lange, 1996 : 766-92.

3.Christopher CY, Robert NS. Treatment of the hypothermic patient. In Benumof JL, Saidman LJ, eds. Anesthesia & perioperative complications. 2 nd ed. St. Louise Missuri: Mosby, 1999: 447-51.

แนวทางการปองกนการใสทอชวยหายใจผดต าแหนง

(prevention of esophageal intubation) ปรบปรงครงท 3

ไมใช

ขยบ laryngoscope รวมกบกดกลองเสยง มองเหน

vocal cord

vocal

ใช Stethoscope ฟงปอดทงสองขางเปรยบเทยบกน เพอเชคต าแหนงทอชวยหายใจ

(ฟง both upper lung, both lower lung, epigastrium)

*กรณมการเปลยนต าแหนงทอชวยหายใจ/เปลยนทาผปวย

พจารณาตาม ขนตอน CPG ของ

Difficult intubation

มองเหน vocal cord

เปดปาก apply laryngoscope

เตรยมใสทอชวยหายใจ

ไมใช

ใช

พจารณาตามขนตอนCPG ของDifficult

intubation

ใสทอชวยหายใจผาน vocal cord เขา ไปในหลอดลม หลอดลม

blow cuff

ตอวงจรวางยาสลบเขากบทอชวยหายใจ

บบ bag ชวยหายใจ

เปดปาก apply laryngoscopeใหม

Suction ในทอชวยหายใจ blow cuff เพมขน

ใช

ใช

มองเหน ทอชวยหายใจ อยระหวาง cord

มองเหน chest Movement, capnograph

ปกต (ถาม) รวมกบใช stethoscope ฟงปอดไดยนเสยง

breath sound

ไมใช

ไมใช ใช

ไมใช

strap ET tube

เลอนทอหายใจแลวใช stethoscope ฟงปอดทงสองขาง

พจารณาสาเหต

ไดยนเสยง breath sound

ไมใช ใช

ใช ใช

ไดยนเสยง breath sound เทากน

ทง 2ขาง

แนวทางปฏบตในการถอด/คาทอชวยหายใจ (ผปวยอาย > 10 ป)

หมายเหต *วสญญแพทยหมายถงอาจารยและวสญญแพทยชวยราชการในภาควชาวสญญวทยา หรอ แพทยใชทนและแพทยประจ าบานภายใตการดแลของวสญญแพทย

ใช คาทอชวยหายใจ

-On O2 T-piece ถา VT > 5 ml/kg

-On ventilator ถา VT < 5 ml/kg

ถอดทอชวยหายใจ และดแลผปวยตามแนวทางการดแล

ผปวยหลงไดยาระงบความรสก

ไมใช

ใช

ไมใช

ผปวยม sympathetic response จากการคาทอชวยหายใจ: BP สง กระวนกระวาย ไอ

บอย

ไมใช

ปรกษาวสญญแพทย

คาทอชวยหายใจ และ ประเมน clinical condition

ใช

ไมใช

ผปวยทไดรบการระงบความรสกและใสทอชวยหายใจ

ผดแลวางแผนจะถอด

ทอชวยหายใจหลงผาตดแบบ Awake extubation

ใช

ประเมนผปวยกอนการถอดทอชวยหายใจ

ผปวยม extubation criteria ครบถวน

1.vital signs stable 2.รสกตวด ท าตามค าสงได ก ามอไดแนน

หรอยกศรษะไดนาน 5 วนาท 3.TV >5 ml/kg หรอ Et CO-

2 <45 mmHg

4.RR 10-30 ครง/นาท 5.ม reflex การกลน

และการไอ

วสญญแพทย* พจารณาใหถอด ทอชวยหายใจ

สงผปวยกลบตก หรอ PACU

แนวทางการปองกนการลมผาซบโลหต (gauze packing) ในชองปากหลงเสรจการผาตด

หองผาตด Pack โดยวสญญ

ผปวยใสทอชวยหายใจ จ าเปนตองใส gauze packing ในชองปาก

แจงทม scrub และวสญญรบทราบรวมกน

Pack โดยศลยแพทย Pack โดยวสญญ

Scrub ขนกระดานและบนทกใน progress note (พ.157) วสญญ remark ใน anesthetic record

เสรจผาตดตรวจนบ gauze packing รวมกบศลยแพทยตามมาตรฐานการตรวจนบสงตกคาง พ.ศ. 2546

Off gauze packing

Off ทอชวยหายใจ

Off gauze packing

บนทกใน พ.157

Plan off ทอชวยหายใจ

- สงตอขอมลและแบบบนทก พ.157และremark ในใบ P/O visit (incidence related to anesthesia) - ผรบขอมลบนทกในชองสงตอขอมลของ PACU record

-ท PACU notify วสญญแพทย -ท ward notify ศลยแพทย

ไมใช

Off ทอชวยหายใจ ใช

หองพกพน/ หอผปวย

ใช

ไมใช

ใช

ไมใช

แนวทางการปฏบตการรกษาผปวย pulmonary aspiration

หยด

ตรวจพบ Gastric content ในปาก

IPPVดวย100%oxygen

หยด bag mask ventilation รบจดเตยงหวต า 30๐, ผชวยกด Cricoid

suction เศษอาหารใหหมดอยางรวดเรวโดยใชสาย suction เบอรใหญ

ใส ET tube และ inflate cuff เตมททนท

Suctionใน ET tube กอนทนทหลงใส ET tube

Bronchospasm

ให bronchodilator สงเกตอาการ แจงศลยแพทยเจาของไข และ เอกซเรยปอดหลงเสรจผาตด

severe hypoxia

100% oxygen, on PEEP

อาการดขน

ผาตดตอ

ยกเลกการผาตดทไมดวน หรอพอรอได ปรกษาอายรแพทย/กมารแพทย

ถาผาตดดวนมากใหศลยแพทยท าใหเรวทสด

ใช ไมใช

ใช

ไมใช

ใช

ไมใช

PROTOCAL Anesthetic Management in Kidney Transplantation

Recipient IV fluid ; 2 lines 1. CVP; 5% D/N SS/2 1,000 cc. rate 120-150 cc/hr. 2. Peripheral; - 0.9% NSS (K > 5.5) - RLS หรอ acetar (K< 5.5) Blood ; LPB 2 units, FFP 2 units, Cryoprecipitate, Platelet ใหตามแนวทางศลยแพทย Monitorings ; ตามมาตรฐานทวไป - BP (noninvasive) แขนขางทไมม A-V shunt

- CVP 16 หรอ 18 G (สายสวนหลอดเลอดด าใหญ) - Set Swan-Ganz ใช nylon เยบ skin (silk อาจม skin reaction)

Position; Supine : กางแขนทง 2 ขาง The other drugs ; ทเกยวของกบการปลกถายไตตามล าดบดงน

1. Antibiotic 2. Methyl prednisolone 1 g.(Living donor 0.5 g.) ผสมใน 5% D/W 100 ml.drip in 30 min. (ใหขณะ

induction) 3. 20% mannitol 300 cc 1 ขวด(ใหหลงตอหลอดเลอดส าเรจ off artery clamp ศลยแพทยแจงให

ทราบ) 4. Lasix 250 mg ใหหลงตอหลอดเลอดส าเรจ off artery clamp ไมม urine CVP > 12 มม.ปรอท

Anesthetic management

1. Preoxygenation 3-5 นาท 2. Premedication; Fentanyl, Midazolam ขนาดปกต 3. Induction; STP, Propofal ขนาดปกต 4. Intubation; S. choline (K < 5.5), Cisatracurium (K > 5.5)

5. Muscle relaxant; - Cisatracurium drip หรอ intermittent 6. Maintenance;

6.1 O2 : N2O ให FiO2 0.4 (ผปวยมกซดกอนผาตด) 6.2 Fentanyl 50 µg. IV q 1 hr. หรอขนาดปกต 6.3 lsoflurane : control BP ใหอยใน range 5% ต าจาก control ระวงอยาใหม BP drop! เพราะไต

ใหมอาจเกดATN ไมม urine ออกไดหลงตอเสนเลอดแลว ถาม systemic HT ให cardepine IV. titrate dose

6.4 ใหสารละลายอยางนอย 1,000-1,500 cc.กอนตอเสนเลอดเรยบรอย (reperfusion) 6.5 ควบคม CVP 12-15 มม.ปรอท 6.6 ควบคม SBP > 110 mmHg หรอไมต ากวา 5% ของ control BP

7. Reversation; ตามปกต 8. Extubation ตามขอบงชปกต ถาไมแนใจเรองภาวะน าเกน หรอปอดบวมน าใหคาทอชวยหายใจ

และใชเครองชวยหายใจ 9. Special drugs;

9.1 Dopamine drip 2-5 µg/kg/min ผสม 50 mg. ใน 5% DW 50 cc. (1:1) ใช ในรายท BP ต าเกนไป (SBP < 110 mmHg) หรอ off artery clamp แลวไตมสคล าเปนจ า (renalvasospam)

9.2 Start mannitol drip ใหหมดภายใน 30 นาท ใหตามแนวทางของอายรแพทยและศลยแพทย คอหลงตอหลอดเลอดส าเรจ

9.3 Lasix 250 mg. IV. 20-30 นาท หลง revascularization แลวไมม urine ออกและแนใจวาใหสารละลายเพยงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ถาไตใหมยงดนมมากไมแขงตง สามารถใหสารละลายไดอก

9.4 เสยเลอดมากกวา 200 ml หรอ Hct drop > 3% หรอ Hct base line < 25% ใหPRCได 1-2 unit หามใหเลอดกอนตอเสนเลอดเสรจ และกอนให steroid IV.ไมวา Hct ของผปวยจะมคาต าเทาใดกตามอาจ ท าใหเกด reaction (Ag-Ab) กบไตใหมได และ FFP 1-2 units หรอ Cryoprecipitate 10 units ถาม oozing มาก ปรกษาศลยแพทยกอน

9.5 ถายงไมม urine ออกรายงานศลยแพทย ลด rate IV. Fluid แลว plan on ventilator หลงผาตด และ consult nephrologist เพอเตรยม hemodialysis หลงผาตด

ส าหรบ donor living related KT

Aims Prehydration ดวย BSS กอนผาตด start IV ตงแตเชา rate 120 cc/hr.

10. Start IV manitol ตงแตหลง induction drip จนหมด (หรอใหขนาด 1 gm/kg) จะหมดพอดทจะเอาไตออก ปรกษาศลยแพทยกอน

11. เมอ induction แลวให hydrate เตมทอยางนอย 1,500 cc ใน donor กอนตดไตออก 12. จบเวลา clamp renal artery เปน real warm ischemic time จนตดไตออก ประมาณ 1-3 นาท 13. เมอเอาไตลงแชน าแขง จะเปนเวลาเรม cold ischemic time และสนสด cold ischemic time เมอเอา

ไตมาวางในตว recipient (body temperature) 14. เมอตดไตออกแลวใหลด rate IV fluid ลงเปน maintenance+replacement volume เชนเดยวกบ case

ทวไป การบนทก ischemic time และการให fluid ส าหรบ case Renal Transplantation Living Donor

True warm ischemic time (WIT) = ระยะเวลาตงแต Clamp Renal artery จนกระทง ตดไตออก นาน …… นาท (โดยทวไปใชเวลาประมาณ 2-5 นาท)

Cold ischemic time (CIT) = ระยะเวลาตงแต เรมแชแขง flush ลางไต จนกระทง วางในตว recipient นาน……. นาท

Relative WIT = ระยะเวลาตงแต วางในตวผรบ จนกระทง ตอเสรจ off clamp iliac art; vein นาน…… นาท

Fluid : hydrate donor เตมท 1500-2000 cc

Cadaveric Donor :

IT = ระยะเวลาตงแต เอาไตออกเมอไร (Brain death) จนกระทง วางในตว Recipient นาน …..ชม……นาท

WIT = ระยะเวลาตงแตไตวางในตว Recipient จนกระทง ตอ vascular เสรจ off clamp นาน ……..นาท

แนวทางปฏบตในการถอด/คาทอชวยหายใจ (ผปวยอาย > 10 ป)

ผปวยทไดรบการระงบความรสกและใสทอชวยหายใจ

ไมใช ใช ประเมนผปวยกอนการถอดทอชวยหายใจ

ใช

ไมใช

ไมใช ปรกษาวสญญแพทย

คาทอชวยหายใจ และ ประเมน clinical condition

ใช

ผดแลวางแผนจะถอด ทอชวยหายใจหลงผาตดแบบ

awake extubation

ผปวยม extubation criteria ครบถวน

1. vital signs stable 2. รสกตวด ท าตามค าสงได ก ามอไดแนนหรอ

ยกศรษะไดนาน > 5 วนาท 3. VT >5 ml/kg หรอ Et CO-

2 <45 mmHg 4. RR 10-30 ครง/นาท

5. ม reflex การกลนและการไอ

ใช คาทอชวยหายใจ

-On O2 T-piece ถา VT > 5 ml/kg -On ventilator ถา VT < 5 ml/kg

ถอดทอชวยหายใจ และดแลผปวยตามแนวทางการดแล

ผปวยหลงไดยาระงบความรสก ไมใช วสญญแพทย*

พจารณาใหถอด ทอชวยหายใจ

สงผปวยกลบตก หรอ PACU

ผปวยม sympathetic response จากการคาทอชวยหายใจ: BP สง

กระวนกระวาย ไอบอย

หมายเหต *วสญญแพทยหมายถงอาจารยและวสญญแพทยชวยราชการในภาควชาวสญญวทยา หรอ แพทยใชทนและแพทยประจ าบานภายใตการดแลของวสญญแพทย

แนวทางปฏบตในการดแลผปวยหลงการระงบความรสก 1) การดแลผปวยหลงผาตด (Immediate post op.) ในหองพกฟน 2) การดแลผปวยหลงท าผาตดนอกเวลาราชการ (เวลา 17.00-8.30 น.) 3) แนวทางการสงผปวยกลบหอผปวยโดยไมผาน PACU 4) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดในหองพกฟน ส าหรบผปวยอาย > 10 – 65 ปและน าหนก > 30 Kgs.

5) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย >1 ป – 10 ป 6) แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย แรกเกด - 1 ป 7) แนวทางการปองกนปสสาวะคงในผปวย Spinal block หรอ Epidural block 8) แนวทางการดแลใหการพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน 9) แผนการรบผปวยเขาและสงผปวยออกจากหองพกฟน รวมทงพกฟนกอนกลบบาน 10) แผนการสงผปวยกลบไปยงหอผปวยหรอกลบบานกรณแพทยอนญาตใหกลบบานได

11) แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบ spinal block 12) แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบยารบความรสกในหองพกฟน 13) เกณฑการประเมนผปวยกอนกลบบาน (PADS: post anesthesia discharge score) 14) แนวทางการดแลผปวยนอกกอนจ าหนายออกจากหองพกฟนเพอกลบบาน (PHASE II)

15) คมอการกรอกขอมลใน post anesthetic record

การดแลผปวยหลงผาตด (Immediate post op.) ในหองพกฟน

* PACU score ตามเอกสารแนบ หอผปวย

Yes Yes

No

Unstable

หองพกฟน (PACU)

แรกรบ ตรวจวด V/S, SpO2 สงขอมลของผปวย

แกเจาหนาทหองพกฟน

ปรกษาวสญญแพทยหรอพชท./พจบ. ทรบผดชอบ

ประเมนผปวยตาม PACU score* ทก 15 นาท

เกยวกบ Surgical problem

PACU score 9

ปรกษาศลยแพทยเจาของไข

รกษาตามสาเหต

Stable for transfer

แจงรายละเอยด และอาการผปวยแกเจาหนาทตกผปวย

จากหองผาตด

stable

No

1 ชวโมง

The Modified Aldrete Scoring System for Determining when Patients Are Ready for Discharge from the Postanesthesia Care Unit

Activity : able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0

Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing 1 Apneic 0

Circulation BP + 20 mm of preanesthetic level 2 BP + 20-50 mm of preanesthesia level 1 BP + 50 mm of preanesthesia level 0

Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0

O2 saturation Able to maintain O2 saturation >92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation > 90% 1 O2 saturation <90% even with O2 supplementation 0

A score > 9 was required for discharge. BP = blood pressure. Reprinted from Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revisited [etter]. J Clin Anesth 1995-

7:89-91, with permission from Elsevier Science.

การดแลผปวยหลงผาตด นอกเวลาราชการ (เวลา 17.00 – 8.30 น.)

Yes

No หอผปวย

เกยวกบ surgical problem?

ปรกษาศลยแพทยเจาของไข

รกษาตามสาเหต

Stable

สงรายละเอยด (โทรศพท) แกเจาหนาทตกผปวย

วสญญแพทย หรอพชท./พจบ.ทรบผดชอบสงผปวย

หอผปวย

- หองผาตด (แลวแตกรณ) - ICU, CCU

unstable

unstable stable

หองผาตด

วสญญพยาบาล สงผปวยแกเจาหนาทตกผปวย

วสญญแพทย หรอพชท./พจบ. ทรบผดชอบ

- ประเมนผปวย โดย stable V/S - โทรศพท สงรายละเอยดผปวย แกเจาหนาทตกผปวย

Postanesthetic recovery score (PARS)

SpO2

หลกเกณฑ คะแนน SpO2> 92% (room air) SpO2 > 90% (on O2) SpO2 < 90% (on O2)

2 1 0

ความรสกตว

ตน

ปลกตนดวยเสยง ปลกตนดวยสมผส ปลกตนดวยdeep pain ไมตอบสนอง

3 2

1.5 1

0.5 0

ระบบไหลเวยนเลอด

BP 20%ของกอนผาตด BP 20-50% กอนผาตด BP > 50% กอนผาตด

2 1 0

ระบบหายใจ

หายใจเขาออกไดลกและไอได

หายใจนอย,ทางเดนหายใจด ไมหายใจ,ทางเดนหายใจอดกน (on ET/ trach. tube ใหเพม T/ TT )

2 1 0

ความเคลอนไหว

แขนขาอยางนอย 3 ขาง แขน ขา 2 ขาง เคลอนไหวไมได ยกแขน/ขาไดในแนวดง ขยบแขน/ขาไดในแนวราบ ขยบแขน/ขาไมได

2 1 0

2 1 0

GA

RA

ตองการ O2 supplement

วสญญพยาบาล/นร.พ.น าสง 1. ผปวยหายใจเอง: on O2 mask O2 canular 2. ผปวยทคาทอชวยหายใจ: ใหปฏบตตามแนวหางการสงผปวยของ PACU

สง intensive care unit

ไมใช

ใช

ใช

แนวทางการสงผปวยกลบหอผปวยโดยไมผาน PACU

ผปวยไดรบยาระงบความรสก/ท าหตการทางวสญญ

มการบนทกทางวสญญวทยา

เสรจหตถการ ผปวยพรอมสงกลบหอผปวย

โทรศพทแจงหวหนาเวรพยาบาลประจ าหอผปวย -อาการ -สงทตองเตรยม อปกรณการให O2 syring pump เปนตน

โทรฯ แจงแผนกรบสง หรอหวหนาเวรพยาบาล/เพอเตรยมรถ/อปกรณให O2

สงผปวยไปแผนกรบสง

หมายเหต: ผปวยเดกเลกในหอผปวย 2ค, 2ง ตองมกมารแพทย มารบผปวยจากหองผาตดกลบหอผปวย

น าสงโดยวสญญแพทยและม monitor ขณะน าสง

น าสงโดยวสญญพยาบาล/นร.พ. อาจม monitor ขณะน าสง

ปรกษา วสญญแพทย

Non-pharmacologic treatment

หรอ ฉด fentanyl 0.5 g/kg

ประเมนความปวดดวย FLACC หรอ NIPS

Yes

ใหยาครบ 3 ครง ใน 15 นาทอตราการหายใจ< 20 ครง/

นาท หรอ sedation score> 2

FLACC >2 หรอ

NIPS >4

Yes

5 นาท

Yes

Yes

แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย 0 - 1 ป

* Fentanyl 10 g = Mo 1 mg = Pethidine 10 mg เดกอาย 0- 2 เดอน ประเมนโดยใช NIPS : เดก 2 เดอน – 1 ป ประเมนโดยใช FLACC Scale หมายเหต 1. กอนใหยา dose ท 2, 3 ตองประเมน sedation score, RR และ BP ทกครง

2. ถาผปวยม moderate to severe N/V ใหรายงานวสญญแพทย

3. กรณ OPD case ให Fentanyl 0.5 g/kg หรอ ในรายทมขอหามใดๆ ใหท าการรกษาตามค าสงการรกษาของวสญญแพทย

No

บนทกระดบความปวดทก 15 นาท จนสงกลบ

หอผปวย

FLACC >2 หรอ NIPS >4

อตราการหายใจ <20 ครง/นาท

หรอ sedation score>2

No

No

Non-pharmacologic treatment หรอฉด Mo 0.05 mg/kg

No

ใหยาครบ 3 ครง ใน 15 นาท อตราการหายใจ <

12 ครง/นาท หรอ sedation score > 2

Yes

ปรกษาวสญญแพทย

No

No

ประเมนความปวดดวย FLACC หรอ Self report

แผนภมการใหยาระงบปวดหลงผาตดท PACU ส าหรบผปวยอาย >1 ป - 10 ป

อตราการหายใจ < 12 ครง/นาทหรอ sedation score >2

5 นาท

บนทกระดบ ความปวดทก 15 นาท จนสงกลบหอผปวย

FLACC >2 หรอ

Self report >5

Yes

FLACC >2 หรอ

Self report >5

Yes

Yes

* Fentanyl 10 g = Mo 1 mg = Pethidine 10 mg เดกอาย 1-6 ป ประเมนโดยใช FLACC Scale : อาย 6 -10 ป ประเมนโดยใช NRS หรอ Face Scale หมายเหต 1. กอนใหยา dose ท 2, 3 ตองประเมน sedation score, RR และ BP ทกครง

2. ถาผปวยม moderate to severe N/V ให ฉด Onsia 0.15 mg/kg iv prn q 6 hr ถาอาการไมดขนใหรายงานวสญญแพทย 3. กรณ OPD case ให Fentanyl 0.5 g/kg หรอ ในรายทมขอหามใดๆ ใหท าการรกษาตามค าสงการรกษาของวสญญแพทย

การใหยาระงบปวดหลงผาตด ในหองพกฟน

ส าหรบผปวยอาย 10 – 65 ปและน าหนก 30 Kgs.

ระดบความปวด

NRS 5 *

น าหนก 50 Kgs. น าหนก 50 kgs.

ฉดยา MO 2 mg** IV.

ประเมนความปวด NRS 5 *

ปรกษาแพทย

Yes

No

* ถาประเมนความปวดแบบ NRS ไมได ใหประเมนความปวดแบบ VRS (mild, moderate, severe) โดย NRS 5 เทากบปวดปานกลางขนไป ** MO 1 mg = Fentanyl 10 g = pethidine 10 mg

Yes

ฉดยา MO 3 mg** IV.

5 นาท

ประเมนความปวดเมอ conscious 2

ใหยาครบ 3 ครงใน 15 นาทและผปวยยงตองการยาแกปวด

Yes

อตราการหายใจ 8 ครง/นาท

หรอ Hypotension

No

บนทกระดบความปวดทก 15 นาท จนสงกลบหอผปวย

หมายเหต

1. ผปวยอาย 65 ป ใหยา MO 2 mg IV, dose ท 2 และ 3 ใหยาครงละ 1 mg IV. 2. กอนใหยา dose ท 2 และ 3 ตองประเมนระดบconscious,RR,BP ทกครง 3. ถาผปวยม moderate to severe N/V ใหฉดยา plasil 10 mg IV. ชาๆ หรอฉดยา Onsia 4 mg IV. ถาอาการไมดขนใหรายงานวสญญแพทย

ผปวยตองการยาระงบปวด

Yes

No

No

แนวทางการปองกนปสสาวะคงในผปวย Spinal block หรอ Epidural block

Retain F/C

หมายเหต *ผปวย Spinal block หรอ Epidural block ควรแนะน าใหปสสาวะกอนการ block ในหองผาตดทกราย

ประเมนใน PACU

ประเมนใน Ward

Intermittent cath และบนทกอบตการณ

ไมใช

ใช ใช

ผปวยไดรบ Spinal block หรอ Epidural block*

Spinal block, Spinal fentanyl, Epidural block

Spinal morphine, Epidural morphine

Continuous epidural block with opioid, Morphine

Retain Foley’s cath

( F/C )

Retain Foley’s cath จนครบ 24 ชม.

Retain Foley’s cath

ประเมนใน OR หา Urinary retention

Intermittent cath

Retain Foley’s cath ตาม indication

Off Foley’s cath หลงเตม morphine อยางนอย 6 ชม.

Off Foley’s cath

ใช ไมใช

ใช

เตม morphine กอน off สาย Epidural

ไมใช

ยกเวนผปวย plan retain Foley’s cath หลงผาตด

แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบยาระงบความรสกในหองพกฟน

- วดสญญาณชพและประเมน PARSแรกรบและทก 5 นาทตอมา - รายงานวสญญแพทยและศลยแพทย

แรกรบรายงานขอมล อาการผปวยทหองพกฟน

ผปวยมภาวะแทรกซอน ตองดแลอยางใกลชด

-ประเมนสญญาณชพ และ PARS แรกรบและทก 15 นาทตอมา -ประเมนความปวดและใหยาตามแนวทางระงบปวด (OPD CASE ปรกษาวสญญแพทยกอนใหยาระงบปวด)

ใช

สญญาณชพปกตคงทอยางนอย 1 ชวโมง PARS > 9

ประสานงานกบรบสง - ผปวยในสงกลบหอผปวย - ผปวยนอกดแลตอตามแนวทางการดแลผปวยกอนจ าหนายกลบบาน

ผปวยไดรบการแกไขปญหา ดขนหรอไม

- ผปวยในสงตกผปวย ICU*

- ผปวยนอกอยรกษาตอในโรงพยาบาล*

ไมใช

ไมใช

ใช

* หมายถง การพจารณาสงผปวยกลบ ICUหรอการใหอยตอเพอการรกษา ขนอยกบดลยพนจของวสญญแพทยและศลยแพทย

แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบ spinal block

ผปวยหลง block นอนราบหนนหมอนรองศรษะได

ตรวจ vital sign ทก ½ ชม. จนยาชาหมดฤทธและ stable

V/S stable 1 ตรวจระดบการชา ตามแพทย*

และออนแรงของกลามเนอ การชาหมดฤทธและ กลามเนอมแรงตามปกต ตรวจซ าทก ½ ชม.

3 ตรวจ orthostatic hypotension 2 หมดฤทธในเวลาทเหมาะสมคอ <4 ชม.ส าหรบ lidocaine(xylocaine) และ<6 ชม.ส าหรบ

bupivacaine(marcaine) ม orthostatic hypotension ตามแพทย*

ตรวจซ าทก ½ ชม. จนไมม 4 ใหผปวยปสสาวะ(void) orthostatic hypotension หากไมมสายสวนปสสาวะ ผปวย void ได ลกนงและเดนได ตรวจด full bladder

ใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ไมใช

ใช

ไมใช ใช

ใช

ไมใช

intermittent cath. ลกนงและเดนได ม อาการปวด ศรษะ

*แพทย หมายถง แพทยเจาของไข

5หมายเหต - ผปวยสามารถดมน าหรอรบประทานอาหารไดตาม indication ของการผาตด - ผปวยควรไดรบยาแกปวดตามค าสงแพทย - ผปวยควรจะไดรบการสอบถามถงอาการของภาวะแทรกซอนตางๆใน 24 ชม. ไดแก อาการปวดศรษะ ปวดหลง ปวด

ตามเสนประสาท และอนๆ หากพบวามภาวะแทรกซอนใด ควรรายงานแพทยผดแล เพอแจงแกวสญญแพทย และรวมกนใหการดแลผปวยตอไป

bladder full

ไมใช

ใช

สอบถามอาการปวดศรษะ ใน 24 ชม.

ใหการดแลผปวยตามปกต

ไมใช

ใช

รายงานแพทย*

แจงวสญญแพทย

แนวทางการดแลผปวยหลงไดรบ spinal block (ตอ)

1. การตรวจระดบการชา (sensory block) และการออนแรงของกลามเนอ (motor block) การตรวจระดบการชาท าไดโดยการทดสอบดวย pinprick หรอทดสอบการรบอณหภมดวย ice cube

การตรวจการออนแรงของกลามเนอโดยใหผปวยเคลอนไหวขาและเทา หากผปวยสามารถยกขาตานกบแรงโนมถวงโดยเขาเหยยดตรง ขยบขาไดอยางสะดวก และสามารถขยบ external sphincter ของ anus ได ถอวา motor block หมดไปแลว

2. หากระดบการชาและการออนแรงของกลามเนอไมหมดไปในระยะเวลาทเหมาะสม อาจเปนอาการแสดงของภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททรนแรง ไดแก การเกด nerve injury หรอ spinal hematoma ซงตองการ immediate management ควรรายงานแพทย

3. การตรวจ orthostatic hypotension ท าไดโดย วดความดนเลอดในขณะนอนราบเปรยบเทยบกบทานง ถา systolic BP ขณะทานงลดลง > 20 mmHg หรอ diastolic BP ขณะทานงลดลง > 10 mmHg ถอวาผปวยม orthostatic hypotension แสดงวา ผลจากการ block ระบบประสาท autonomic ยงไมหมดไป หรอผปวยอาจม hypovolemia ยงไมสามารถให ambulate ได หากใหผปวยลกนงหรอเดน ผปวยอาจมอาการหนามด เวยนศรษะ อาจลมและอาจเกดอนตรายได

4. ภาวะ urinary retention ในผปวยหลงท า spinal block เกดไดจากหลายสาเหต ไดแก - ผลจากการ block ระบบประสาท autonomic ยงไมหมดไป - ยาชาหมดฤทธแลวแตผปวยม overdistension ของ bladder - การปวดแผลผาตด หรอ ผลจากการผาตด

หากตรวจพบวาผปวยม full bladder แตไมสามารถ void เองได ควรท า intermittent catheterization หากผปวยใสสายสวนปสสาวะอยแลวใหขามขนตอนนไป ถาผปวยไมม orthostatic hypotension สามารถใหลกนงหรอเดนได โดยลกนงอยางชาๆและมผชวยประคองในระยะแรก ไมพบวาการทผปวยม early ambulation จะเพมอบตการณหรอความรนแรงของการเกดอาการปวดศรษะ (postdural puncture headache , PDPH) และไมพบวาการนอนราบ 12-14 ชม. จะชวยปองกนการเกด PDPH แตจะสามารถชวยบรรเทาอาการกรณทผปวยเกด PDPH อยแลว

5. หมายถง - ผปวยควรไดรบยาแกปวดเมอการชาเรมลดระดบลงและผปวยเรมปวดแผล - ผปวยสามารถรบประทานน าหรออาหารไดหากไมมขอหามจากการผาตด - ผปวยควรจะไดรบการสอบถามถงอาการของภาวะแทรกซอนตางๆใน 24 ชม. ไดแก อาการ

ปวดศรษะ ปวดหลง ปวดตามเสนประสาท และอนๆ หากพบวามภาวะแทรกซอนใด ควร

รายงานแพทยผดแล เนองจากภาวะแทรกซอนบางอยางเปนอนตราย จะตองไดรบการรกษากอนใหผปวยกลบบาน

- ควรแนะน าผปวยใหกลบมาพบแพทยหากมความผดปกตใดเกดขนหลงจากไดรบอนญาตใหกลบบาน

แนวทางการดแลใหการพยาบาลผปวยหลงท าผาตดในหองพกฟน

1. ผปวยหลงท าผาตดทกรายทไดรบการระงบความรสก ชนดทไดยาสลบ ยาชาเฉพาะทและยาระงบประสาทจะไดรบการดแลรกษาอยางใกลชดทหองพกฟน ทงทางดานรางกายและจตใจอยางมประสทธภาพยกเวน กรณแพทยผาตดอนญาตใหผปวยไมตองเขาหองพกฟน

2. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการประเมนผลการดแลรกษา สงเกตบนทกอาการสญญาณชพ คาความอมตวของออกซเจนในฮโมโกลบน ( O2 Saturation) ทก 5-15 นาท ถาพบมอาการผดปกต รายงานใหวสญญแพทยทราบโดยดวน

3. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายไดรบการบ าบดรกษาดวยออกซเจน การใชเครองชวยหายใจตามความเหมาะสมกบผปวยแตละราย เชน O2 mask, O2 T-piece, Bird’s respirator, Volume controlled ventilator เปนตน

4. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายไดรบการดแลดวยการใหผปวยอยในสงแวดลอมทสะอาด ปลอดภย เพอใหผปวยรสกสบาย เมอผปวยรสกตวดมหมอนหนนศรษะ กรณทผปวยยงไมรสกตวด หรอรองเอะอะโวยวายดนไปมา มหมอนหรอผารองหรอหนน เพอกนการกระแทก มผารดตวปองกนการตกเตยง ในขณะทผปวยยงหายใจเองไดไมเพยงพอ หรอไมหายใจ มผารดแขนเพอปองกนการดงทอชวยหายมจออก เปนตน

5. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการใหการพยาบาลเพมความอบอน ถาผปวยมอาการหนาวสน จะไดหมผาหลายฝนหรอใชเครองใหความอบอน ( warmer) หรอมกระเปาน ารอนทเตรยมน ารอนไวแลว

6. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการรกษาเกยวกบสขภาพทวไป เชน มอาการคลนไสอาเจยน ปวดศรษะ ปวดแผลผาตด ปวดถายปสสาวะ เปนตน

7. ถาผปวยมอาการผดปกต จะไดรบการวนจฉยและรกษาตามแผนการรกษาของแพทยโดยดวน 8. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการเฝาระวงดวยเครองเฝาระวงทมคณภาพและมประ-

สทธภาพทมความร ความช านาญฝกฝนมาอยางดมประสทธภาพ 9. ผปวยรอผาตดทมปญหาเรองการหายใจ เชน ผปวยภายใจเหนอยหอบตองไดรบ O2 mask

ผปวยเจาะคอทมเสมหะมากไมสามารถไอออกเองได ผปวยโรคหวใจ ผปวยทมอาการทางสมองสบสน ดนเอะอะโวยวาย จะไดรบการดแลและการพยาบาล รวมถงการเฝาระวงอาการอยางใกลชดกอนผาตดในหองพกฟน ถามอาการผดปกต จะไดรบการดแลรกษาจากแพทยทนท

10. ผปวยจะไดรบการดแลเรองความสมดลยของการใหสารน าและการท างานของไต กรณทผปวยไมไดใสสายสวนปสสาวะ ถามกระเพาะปสสาวะเตมและถายปสสาวะไมออก รบรายงานแพทยทราบเพอสวนปสสาวะ เปนตน

11. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการดแลสงเกตอาการตกเลอด เลอดออกมากผดปกตจากผาปดบาดแผลผาตด และสงทออกจากทอระบาย

12. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการดแลใหสขสบาย เชน นอนในทานอนทเหมาะสม ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ท าใหสามารถฟนฟคนสสภาพเดมโดยเรว

13. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายเมอฟนตนดจะไดรบค าแนะน าในการปฏบตตนเองทมประสทภาพ เชน การใหความรเกยวกบการไออยางมประสทธภาพ การขยบแขน-ขา เคลอนไหวไปมาอยางชา ๆ เปนการฝกการออกก าลงกายของขอแขน-ขา และชวยใหปอดท างานไดดขน เปนตน

14. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการดแลและระวงอนตรายอน ๆ ทอาจเกดขนได เชน ผปวยเมอฟนจากยาสลบ จะมปฏกรยาไมเหมอนกน บางรายสงบ บางรายครวญคราง สบสน ปวดแผล บางรายรองเอะอะโวยวายอาจท าใหเกดอนตรายได พยาบาลผดแลจะคอยเฝาระวงอาการอยางใกลชดและสงเกตบนทกอาการอยางลเอยด ถามอาการรนแรงมากรายงานแพทยทราบ

15. ผปวยหลงท าผาตดทนทเมอมอาการปวดแผล จะไดรบยาตามแผนการรกษาของวสญญแพทย หลงฉดยาระงบปวดผปวยจะไดรบการดแลเฝาระวงอาการตออยางนอย 30 นาท ในหองพกฟน

16. ผปวยจะไดรบการดแลและใหการพยาบาลเพอปองกนการส าลกน าหรอเศษอาหารเขาปอด 17. ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายเมอฟนตนด สญญาณชพปกต ไมมอาการแทรกซอนพรอมทจะ

สงกลบไปยงหอผปวย จะมพยาบาลตดตามสงผปวยจากหองพกฟนไปยงหองรบ-สงของหองผาตด และมเจาหนาทหองผาตดสงผปวยกลบหอผปวย

แผนการรบผปวยเขาและสงผปวยออกจากหองพกฟน รวมทงพกฟนกอนกลบบาน

แผนการรบผปวยเขาหองพกฟน เมอผปวยเสรจผาตดและเคลอนยายจากหองผาตดมายงหองพกฟน วสญญแพทยหรอวสญญพยาบาลผ ดแลผปวยในหองผาตดจะแจงใหพยาบาลหองพกฟนทราบถง

1. ชอ อายผปวย 2. การผาตดทไดรบระยะเวลาผาตดและชอศลยแพทยผรบผดชอบ 3. ยาและขนาดของยาทผปวยไดรบมากอนผาตด ระหวางผาตด รวมถงยากลม Anticholinesterase

ทใชแกฤทธยาหยอนกลามเนอ 4. ปญหากอนผาตดของผปวย เชน สภาวะความรสกตวกอนผาตด ปญหาทางจตเวช สภาวะตา

บอดหหนวกอมพาตหรอพการ ความผดปกตของระบบไหลเวยนเลอดและหวใจ ความผดปกตของระบบหายใจ ปญหายาเสพตด โรคเบาหวาน และภาวะตดเชอ

5. Vital signs กอนผาตด

6. การแพยา 7. การเปลยนแปลงในระหวางผาตด Vital sings และการใหยารกษารวมทงภาวะทจะตองดแล

แกไขตอไปในระยะหลงผาตด 8. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะและการรกษา 9. การประเมนปรมาณเลอดทเสยไปในระหวางผาตด และการใหสารน าเขาหลอดเลอดด าเพอ

ทดแทนทงนเพอใหผดแลตอทราบวาจะตองทดแทนอกหรอไม 10. ปญหาทคาดวาอาจจะเกดขนและแนวทางการใหยาระงบความปวด การบ าบดรกษาดวย

ออกซเจน และการใชเครองชวยหายใจหลงผาตด ผปวยหลงท าผาตดทนททกรายจะไดรบการดแลรกษาอยางใกลชดทหองพกฟนยกเวนกรณแพทย

อนญาตใหผปวยไมตองเขาหองพกฟน เพอใหการรกผปวยเขาและสงผปวยออกอยางปลอดภย เปนทเขาใจกนและเปนหลกฐานนอกจาก

การบนทกสญญาณชพแลว มการใหคะแนนการฟนจากยาระงบความรสกเรยกวา Post anesthetic recovery score (PARS) ถา PARS มคะแนนต ากวา 8 แสดงวาผปวยตองไดรบการดแลอยางใกลชดและควรรายงานใหแพทยทราบถามากกวา 8 ใหด าเนนการตอไป

แผนการสงผปวยกลบไปยงหอผปวยหรอกลบบานกรณแพทยอนญาตใหกลบบานได

ผปวยหลงท าผาตดทนท จะไดรบการดแลอยางใกลชดทงทางรางกายและจตใจ และพกอยใน

หองพกฟนเปนระยะเวลา 1-2 ชวโมง จนกวาผปวยจะฟนตนด สามารถปองกนตนเองจากภยอนตรายตาง ๆ ได

1. ผปวยฟน รสกตวด รบรบคคล เวลาและสถานทหรออยางนอยรบรเทากอนผาตด สามารถชวยเหลอตนเองไดพอควร

2. คาความดนเลอด ชพจร การหายใจ และคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงปกตและคงท 3. ไมมภาวะแทรกซอนหรอถาเกดภาวะแทรกซอนตองไดรบการแกไขจนปลอดภยแลว 4. แผลผาตดไมมเลอดออกมากผดปกต 5. ถาเปนการผาตดทใชยาชาเฉพาะท ( regional anesthesia) ผปวยสามารถขยบสวนทใหยาชาได 6. คะแนนการฟนจากยาระงบความรสก PARS รวมแลวควรมากกวา 8 ถาคะแนนรวมนอยกวาน

ควรรายงานใหแพทยทราบกอนสงกลบหอผปวยหรอกลบบาน กรณกลบบานตองมญาตพากลบ

การพจารณาความพรอมของผปวยกอนกลบบาน

เมอผปวยไดรบการ ambulate อยางดแลว นอกจากจะประเมนความพรอมกอนกลบบานโดยใช post anesthesia discharge score ดงรายละเอยดการประเมนในตารางท 9.2 ซงตองมคาคะแนนอยางนอยเทากบ 9 แลว และยงตองมความพรอมในสงตอไปน 1. สญญาณชพปกตและคงทอยางนอย 1 ชวโมง ไมมภาวะ orthostatic hypotension 2. ระดบความรสกตว ตนดเตมท รจกบคคล เวลาและสถานท หรออยางนอยตองมการรบรเทากบกอน

ผาตด 3. ดมน าไดโดยไมมคลนไสอาเจยน 4. ชวยเหลอตนเองได เชน การใสเสอผา ยน เดน เขาหองน าโดยไมตองพยง 5. ปวดแผลพอทนและไมมเลอดออกจากแผลผาตดมากผดปกต 6. ตองไดรบความเหนชอบและอนญาตจากวสญญแพทยหรอศลยแพทย ในผปวยไดรบการท า brachial

plexus block อาจใหผปวยกลบบานไดโดยยาชายงไมหมดฤทธ 7. ตองไดรบค าแนะน าการปฏบตตวเมออยบาน และตองมญาตสามารถน าผปวยมายงสถานพยาบาลใกล

บานไดสะดวกและตลอดเวลา 8. ตองมผดแลอยางใกลชดขณะเดนทางกลบบานและขณะพกฟนทบาน

เกณฑการประเมนผปวยกอนกลบบาน ( PADS: post anesthesia discharge score )

Nausea/Vomiting 2 = เลกนอย (ไมมอาการ หรอคลนไสอาเจยนอยางเดยว) 1 = ปานกลาง(น าลายสอ ขยอน และ/หรออาเจยนตดตอกนไมเกน 3 ครงใน 2 นาท) 0 = รนแรง(น าลายสอ ขยอน และ/หรออาเจยนตดตอกนเกน 3 ครงใน 2 นาท หรอเกดอาการซ าเปน

ชวงในเวลาตอมา) Pain

2 = เลกนอย (คะแนนความปวด NRS 3 ) 1 = ปานกลาง (คะแนนความปวด NRS 3-7 ) 0 = รนแรง (คะแนนความปวด NRS 7 )

Vital signs 2 = ± 20% ของคากอนผาตด

1 = ± 20-40% ของคากอนผาตด 0 = ± 40% ของคากอนผาตด Ambulation 2 = ลกนง ยนเองไดอยางมนคง ไมมอาการวงเวยน 1 = ตองมผชวยในการเดน 0 = ไมสามารถลกนง ยน หรอเดนได Nausea/Vomiting 2 = เลกนอย 1 = ปานกลาง 0 = รนแรง Pain 2 = เลกนอย 1 = ปานกลาง 0 = รนแรง Surgical Bleeding 2 = เลกนอย 1 = ปานกลาง 0 = รนแรง

แนวทางการดแลผปวยนอกกอนจ าหนายออกจากหองพกฟนเพอกลบบาน(PHASE II)

* หมายถง การประเมนความพรอมกอนกลบบาน รายละเอยดตามแนวทางการดแลและใหค าแนะน า ผปวยนอกกอนกลบบาน

ปรกษาวสญญแพทย

ผปวยอยหองพกฟนครบ 1 ชวโมง PARS > 9

จดให ambulate ลกนง ยน เดน จบน า ผปวยท าไดหรอไม

- ประเมน PARS, PADS เปนระยะทก 15 นาท จนครบ 2 ชวโมง

- ประเมนความพรอมกอนกลบบาน *

- รายงานวสญญแพทยกอนกลบบาน - ใหค าแนะน าผปวยหรอญาต - แจกแผนพบค าแนะน า - ประสานงานกบรบสง

ไมได

ได

แนวทางปฏบตในการแกไขเมอเกดอนตรายหรอผลแทรกซอนทรนแรงกบผปวย 1) แผนภมขนตอนรายงานอบตการณ 2) แนวทางการปฏบตเมอเกดความผดพลาด ขณะใหการระงบความรสก 3) แนวทางเวชปฏบตการชวยฟนคนชพขนสงในผใหญ

4) แนวทางการปฏบต(ทางคลนก)ในการใสทอชวยหายใจในกรณทใสทอชวยหายใจยาก แบบไมทราบลวงหนา (ใชของราชวทยาลยฯ)

แนวทางอนๆ แนวทางปฏบตเมอผปวยเสยชวตในหองผาตด แนวทางการปองกนและแกไขกรณผปวยเกด High block Clinical Practice guideline เรองการรกษาดวยการท าใหชกดวยไฟฟา แนวทางการดแลผปวย Fracture femur แนวทางการดแลผปวยผาตด Thyroidectomy แนวทางการดแลผปวยทไดรบ Insulin Overdose

1. Fix cleft tube ตาม curve ของ tube/เปลยน tube อนใหม กรณขนาด cleft tube ไมเหมาะสม

2. จด position ของ tube ใหถกตอง 3. Observe วามเสยงลมรว หรอมกลน gas รวในชองปาก 4. พจารณารวมกบ surgeon ในกรณ tube รวในเรองการท า

gauze packing พรอม record จ านวน gauze ทใชใน anesthetic record

ค านวณขนาดของ cleft tube ใหได size ทเหมาะสม

แนวทางการระงบความรสกผปวยผาตด Tonsillectomy / Adenotonsillectomy

Monitoring

observe 1.PAW 2.manual ventilation 3.Check breath sound, heart rate 4.Observe SpO2 5.Observe ETCO2

เตรยมผปวย

ขณะ Intubation

ขณะจด positionรวมกบ surgeon

1. Check breath sound ขางซาย เทากบขางขวา 2. Strap tube และ fix ขอตอระหวาง tube กบ circuit ใหแนน

3. Fix position ของ cleft tube

Kinking of cleft tube (ถกกดเบยด) โดย Mc.ivor mouth gag

Accidental extubation One lung intubation

ขณะผาตด

Expected problem ขณะ GA

Detection Line of management

1. Tube leak->Hypoventilation->Desaturation (โดยเฉพาะในเดก)

มเสยงลมรว หรอมกลน gas รวในชองปาก

1. พจารณารวมกบ surgeon ในการใช gauze packing พรอมกบ record จ านวน gauze ในใบ anesthetic record 2. พจารณาเปลยน cleft tube หากจ าเปน

2. Kinking of cleft tube (ถกกดเบยด โดยMc.ivor mouth gag)

1.PAW เพมมากขน 2.Manual ventilation พบวา ventilate ไดไมด 3. Decrease breath sound 4. Hypoventilation -> desaturation 5. Observe wave ETCO2 = abnormal

1. Notify surgeon ใหน า Mc.ivor mouth gag ออกจากบรเวณผาตด 2. Observe PAW, Manual ventilation,ฟง breath sound เทากนทง 2 ขาง 3. Aware and alert เมอใส Mc.ivor mouth gag อกครงทง Team (Surgeon, Anesth., Scrub)

3. Accidental extubation

1. มเสยงลมรวหรอมกลน gas รวในชองปาก 2. Chest ไมขยบ 3. ไมไดยนเสยง breath sound 4. Hypoventilation -> Desaturation 5. Observe wave ETCO2=Abnormal

1.Notify surgeon ใหน า Mc.ivor mouth gag ออกจากบรเวณผาตด 2. Second time intubation 3. Breath sound เทากนทง 2 ขาง,จด ETT ใน position ทเหมาะสม 4. New tube strap, fix cleft tube และ circuit ใน position ทเหมาะสม 5. Aware and alert เมอใส Mc.ivor mouth gag อกครงทง Team (Surgeon, Anesth., Scrub)

4. One lung Intubation (โดยเฉพาะในเดก)

1. Chest ขางขวา ไมเทาขางซาย 2. PAW เพมมากขนหลงจด position 3. Breath sound ขางขวา ไมเทาขางซาย หลงจด position 4. Hypoventilation -> Desaturation

1. Notify surgeon ใหรบทราบ 2. Breath sound เทากนทง2ขาง, จด ETT ใน position ทเหมาะสม 3. New tube strap , fix cleft tube และ circuit ใน position ทเหมาะสม 4. Aware and alert เมอใส Mc.ivor mouth gag อกครงทง Team (Surgeon, Anesth.., Scrub)