心律失常cardiac arrhythmia

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刘磊 , MD.

Department of cardiologyZhujiang Hospital

Tel: 13189097199

Email: gzliulei@21cn.com

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History of electrocardiogram

• ECG was invented in 1903. Einthoven was awarded the Nobel Prize in 1924 for his great contribution.

威廉 ·爱因托芬Willem Einthoven

荷兰生理学家6

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心脏传导系统The conducting system of the heart

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The conducting system of the heart

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definition of arrhythmia

• 心脏冲动的形成（位置、频率、节律）和传导 ( 途径、速度）异常。

• Arrhythmia is an abnormal generating or conducting of impulse, resulting in an abnormal heart rhythm.

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Classification of arrhythmia

Abnormal origin 冲动形成异常 ----sinus arrhythmia 窦性心律失常 ----ectopic rhythm 异位心律 :passivity—escape 逸搏 ---premature contraction

tachycardia

flutter and fibrillation

Abnormal conduction 传导异常 ----physiological block:

----pathological block: S-AB; A-VB; LBBB; RBBB

----accessory pathway: pre-excitation syndrome

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心律失常分类 classification• 冲动形成 abnormal impulse generating

– 窦性心律失常 sinus arrythmia– 异位心律 ectopic rhythm

• 慢速型－－逸搏 escape• 快速型－－早搏 premature beat• 正速型－－加速性自主心律 accelerated rhythm

• 冲动传导 abnormal impulse conducting– 传导减慢、阻断、加速– 异常途径 abnormal pathway

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心律失常发生原因（重点）causes of arrhythmia

先天性 congenital 、缺血 ischemia 、炎症 inflamation 、药物 drugs 、外伤 injury 、机械刺激 mechanical stimulation 、电解质紊乱 electrolyte disturbance 神经体液因素neurohomonal factors 、心肌退行性改变 degeneration 、特发性idiopathic

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快速性心律失常的机制mechanisms of tachyarrhythmias

• 折返 Reentry ：解剖学上有折返环（ 4 个条件）

突发突止、程序刺激诱发及终止• 自律性增高 Abnormal Automaticity ：洋地

黄中毒、电解质紊乱、炎症、缺血等诱发，心率逐渐升高和降低，程序刺激不能诱发及终止

• 触发活动： Triggered Activity 洋地黄中毒、电解质紊乱等诱发

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Diagnosis of arrhythmia心律失常的诊断

• Symptoms 症状 : syncope (Adams–Stokes attacks), dizziness, palpitation, fatigue

• Signs 体征 : irregular pulse and heart beat

• ECG

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Diagnosis of arrhythmia by ECG

• 常规 ECG

• 运动 Exercise Electrocardiography

• 动态 ambulatory ECG• 食管 Transesophageal Electrocardiography

• 心腔内 invasive ECG

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食管心电图及食道调搏 Transesophageal Electrocardiography

• 心动过速机制初步判断• 窦房结、房室结功能测定

–SNRT 、 SACT 、房室结文氏点• 程序刺激诱发室上速• 超速抑制

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心腔内电生理检查作用 invasive cardiac electrophysiological testing

• 同食道电生理检查　　　　　• 希氏束图与传导阻滞　　　　 AH

• 心动过速机制　　　　　　　 HV• 不明原因晕厥　　　　　　　 VT 诱发

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窦性心律失常

Sinus arrhythmia

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窦性心动过速 Sinus Tachycardia

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Factors associated with Sinus Tachycardia

• Physiologic 生理性　 Exercise

Strong emotion Pain Anxiety states

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Pathologic factorsFever ， Hyperthyroidism 发热甲亢

　 Hemorrhage ， Shock 　出血休克Anemia ， Infection 贫血，感染

　 Congestive heart failure 　心衰Myocarditis 心肌炎

　 Hypoxia 缺氧

Factors associated with Sinus Tachycardia

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• Drugs

– Epinephrine 肾上腺素– Atropine 阿托品

• Tea coffee

• Alcohol

• Tobacco

Factors associated with Sinus Tachycardia

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窦性心动过速－－病因（重点）

• 生理状态：交感兴奋• 原发病：发热、甲亢、贫血、休克、　　　　　缺氧、心衰• 药物：肾上腺素、阿托品

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窦性心动过速－－鉴别诊断differential diagnosis

• 房速• 室上速• 房扑

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窦性心动过速－－治疗treatment

• 去除病因 eliminate the causes

• 必要时使用 β 受体阻滞剂（甲亢、 β 受体功能亢进、更年期）

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窦性心动过缓 Sinus Bradycardia

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Sinus Bradycardia• Bradycardia is defined as a

ventricular rate of less than 60 per min, and results from a reduction in the rate of normal sinus pacemaker activity, or from disturbances of atrioventricular (AV) conduction

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Common causes of sinus bradycardia

Physiologic bradycardia迷走神经 activation of vagus nerve

• Laborers and trained athletes• Carotid sinus pressure• eyeball pressure 　• Sleep

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Sinus Bradycardia

• Pathologic ： Systemic diseaseObstructive jaundice 黄疸 Obstructive diseases of the intestine,kidney or bladdermyxedema 沾液性水肿

　 myocardial infarction(inferior wall or atrial infarction) 心肌梗死high intracranial pressure 高颅压

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Sinus Bradycardia

• DrugDigitalis 洋地黄Morphine 吗啡Quinidine 奎尼丁

　 Propranolol 普奈洛尔

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窦性心动过缓－－病因

• 生理状态：运动员、睡眠• 原发病：病窦、缺血、高颅压、甲减、

低温• 药物： β 受体阻滞、钙拮抗剂、　　　　抗心律失常药物

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窦性心动过缓－－临床表现

• 无症状型• 脑供血不足：头昏、晕厥• 心脏供血不足：胸闷、胸痛、心衰、

休克

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窦性心动过缓－－治疗treatment

• 生理性和无症状型：不治疗或暂缓physiological and nonsymptomatic

• 原发病治疗：缺血、甲减、药物Eliminating the causes of bradycardia

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treatment

• 药物治疗 drug treatment ：– 抗胆碱药：阿托品 atropin– β 受体激动 agonist ：异丙肾上腺素

isoproterenol (isoprenaline)

• 起搏治疗 Pacemaker therapy– 临时起搏 Temporary ventricular pacing– 永久起搏 Permanent pacemaker

implantation

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pacemaker

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起搏类型　 AAI 、 VVI 、 DDD

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VVI 起搏心电图

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窦性停搏 Sinus arrest

• 病因：同窦缓• 临床表现：黑蒙、意识丧失、抽搐• 治疗：同窦缓

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窦房传导阻滞

• 病因、临床表现和治疗：同窦缓

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窦房传导阻滞－－鉴别诊断

• 房性早搏未下传• 窦性心律不齐

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病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome (SSS)

由于窦房结功能减退导致以长期心动过缓为主，可合并多种房性快速型心律失常的综合表现。

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病态窦房结综合征－病因causes of SSS

• 退行性改变 degenerative disease

• 慢性缺血 chronic ischemia

• 炎症后遗症 lingering effects of inflamation

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病态窦房结综合征－临床表现

• 心动过缓：头昏、胸闷• 窦性停搏：黑蒙、意识丧失、抽搐• 心动过速：心悸、心绞痛、心衰

心动过缓－心动过速综合征

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病态窦房结综合征－心电图表现 Sick Sinus Syndrome (SSS)

主要表现：窦缓 Sinus bradycardia (HR<50/min); 、窦停 Sinus arrest 、交界性逸搏、窦房阻滞 SA block

次要表现：房速 Atrial tachycardia 、房扑Atrial Flutter 、房颤 Atrial fibrillation 、房室传导阻滞 AV block

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窦房结功能测定（重点）• 固有心率测定• 阿托品试验（＜ 90次）• 窦房结恢复时间测定• 窦房传导时间测定• 24小时最慢心率（＜ 40次）• 24小时最长 R － R间期（＞ 3秒）

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病态窦房结综合征－鉴别诊断differential diagnosis

• 无症状的窦性心动过缓• 迷走神经张力增高• 可逆性窦缓：急性心梗、药物

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病态窦房结综合征－治疗

• 药物治疗：抗胆碱药、 β 受体激动• 起搏治疗：永久起搏• 快速心律失常治疗：起搏以后转律

和预防快速心律失常

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病窦起搏治疗Pacemaker therapy of SSS

• 提高心率（单腔、双腔起搏）• 预防房颤（双房起搏）• 便于应用抗心律失常药物

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房性早搏atrial premature beats

• 见于正常人及各种器质性心脏病、甲亢

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房性早搏 atrial premature beats

• 临床表现：心律不齐，脉搏不齐

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房性早搏－－鉴别诊断differential diagnosis

• 伴差异传导者－－室性早搏• 房早未下传者－－窦停、窦房阻滞

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房性早搏－－治疗

• 原发病治疗• 无原发病者无需治疗• 频发早搏症状明显者：胺碘酮、钙

拮抗剂、 β 阻滞剂、普罗帕酮

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房性心动过速＞＝ 3 个房性早搏atrial tachycardia

• 洋地黄中毒、电解质紊乱、心肌炎、甲亢、各种器质性心脏病

• 特发性

房性心动过速－－病因（重点）

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房性心动过速－－分类

• 自律性房速• 折返性房速• 紊乱性房速治疗

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房速治疗• 去除诱因及原发病：洋地黄中毒、

电解质紊乱、心肌炎、甲亢• 短暂性发作：不治疗• 持续性发作

–药物治疗：同房颤–射频消融（单起源点）

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心房扑动 Atrial Flutter• 机制：大折返环Atrial flutter is caused by a macro re-

entrant circuit in the atrium , which produces a typical electrocardiographic 'saw tooth' pattern of atrial activity with a rate close to 300/min.

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macro re-entrant circuit in the atrium

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心房扑动 Atrial Flutter

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心房扑动－－病因

• 原发性（特发性）：查不到病因• 继发性：

–各种器质性心脏病–继发性心脏病–心房扩大

心房扑动常发展为房颤

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心房扑动－－临床表现

• 视诊：可能见到快速颈静脉扑动• 心律：可以整齐或不整齐• 听诊：可能听到心房音• 心律正常者：易漏诊

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心房扑动－－鉴别诊断

• 窦速• 室上速

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心房扑动－－治疗

• 同阵发性房颤• 射频消融

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房颤－机理 mechanism atrial

fibrillation

心房内多个微折返环

The underlying mechanism is thought to be re-entry in most instances, with multiple wavelets (probably a minimum of six) circulating through the atria

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心房纤维性颤动 atrial Fibrillation

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Atrial Fibrillation

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Atrial Fibrillation

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Atrial Fibrillation

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Atrial Fibrillation

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房颤－病因（同房扑）

• 特发性（孤立性） idiopathic ：查不到病因

• 继发性：–器质性心脏病 organic heart disease

–心房扩大

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房颤的临床表现

• 典型表现：脉搏不齐　心律不齐　心音强弱不等，脉率＜心率

• 非典型表现：心室律规则• 其它表现：心衰、栓塞

房颤的三大危害

• 死亡

脑中风脑中风

心力衰竭心力衰竭

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房颤分类classification of atrial fibrillation

• 急性• 慢性（阵发性、持续性、永久性

paroxysmal, persistent, permanent ）

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房颤的治疗策略 ( 原则 )treatment strategies (principles)

• 阵发性－－转律 cardioversion ：胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮，电复律、射频消融 radiofrequency ablation

• 永久性－－减慢心室律 control of the ventricular rate ：洋地黄、 β 受体阻滞剂、唯拉帕米

• 预防阵发性房颤复发 prophylaxis of atrial fibrillation ：胺碘酮、双房起搏

• 预防脑中风 Prophylaxis against thromboembolism: 阿斯匹林、华法林、肝素、手术

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预激并房颤－禁用洋地黄、维拉帕米

Pre-excited atrial fibrillation

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房扑、房颤转律适应证cardioversion indications of AF/Af

• 药物复律 pharmacological cardioversion 或择期电复律：原发病已经纠正或明显改善

• 紧急电复律 electrical cardioversion ：快速房颤、房扑伴血流动力学障碍

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房颤应用华法令适应证 Anticoagulation (coumadine)

• 已有左房左室血栓 Left ventricular apical thrombus

• 曾有脑栓塞 embolic episodes• 二尖瓣狭窄• 高血压• 糖尿病• 年龄大于 65-75岁

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洋地黄作用及洋地黄中毒

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Digitalis 洋地黄作用

• 快速房颤时减慢心室率－－首选• 强心• 心电图表现： ST － T呈“鱼钩样”，并不表示洋地黄中毒

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III 度房室传导阻滞并房颤

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洋地黄中毒导致心律失常

• 频发室性早搏、二联律、室速• 加速性房性、交界性心律• 三度 AVB

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洋地黄中毒心律失常治疗

• 停用洋地黄• 补钾• 快速型：利多卡因、 β 阻滞剂、　　　　　苯妥英那• 缓慢型：观察、药物、起搏

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交界性逸搏与逸搏心律

• 治疗：同病窦

交界性早搏Junctional extrasystoles

• 无需治疗

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非阵发性交界性心动过速（加速性交界性心动过速）

• 机制：自律性增高• 电生理特点：不能被早搏刺激诱发

和终止• 病因：洋地黄中毒、心肌梗死、心

肌炎• 治疗：病因治疗

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重点小结

• 心律失常病因• 病窦综合征• 房颤• 洋地黄中毒

第四节

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阵发性室上速 paroxymal supraventricular tachycardia

• 机制：折返 reentry

• 折返位置：窦房结、心房、房室结、心房心室

• 电生理特点：心律绝对规则、可以被刺激诱发和终止、无房室分离

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房室结折返性心动过速机制Atrioventricular nodal reentry tachycardia

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房室折返性心动过速机制Atrioventricular re-entry tachycardia

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阵发性室上速－－临床表现

• HR ＞ 120次，心率及原发病决定症状• 心悸、低血压、心绞痛、心力衰竭• 突发突止• 多为窄 QRS ，有时为宽 QRS ，常规

ECG 与室速难以鉴别• 电生理检查：无房室分离

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阵发性室上速－－鉴别诊断

• 窦速、房扑、室速、房颤

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阵发性室上速－－治疗

• 发作期：–观察、检查食道 esophageal ECG

–兴奋迷走神经 vagal stimulation

–药物：腺苷、 Ic 、 II 、 III 、Ⅳ、洋地黄（注意用药速度）

–起搏 Antitachycardia pacing

–电复律 electrical cardioversion

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阵发性室上速－－预防发作

• 药物： Ic 、 II 、Ⅳ、洋地黄• 射频消融 Radiofrequency ablation

• 外科手术（预激）

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预激综合征

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预激综合征

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房室折返性心动过速机制

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预激并房颤

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预激综合征－－治疗• 无症状者：不治疗• 射频消融 Radiofrequency ablation ：

–反复发作心动过速–曾发生房颤

• 预激并房颤时禁用：–洋地黄、维拉帕米、利多卡因

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室性早搏 Ventricular extrasystoles

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室性早搏 Ventricular premature beats

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室性早搏－－病因 causes• 健康人• 交感神经兴奋 stimulation of sympathetic

nerve• 器质性心脏病 organic heart disease ：缺血

ischemia 、心肌炎 myocarditis• 药物作用：洋地黄 digitalis 、 β 受体激动剂• 电解质紊乱 electrolyte disturbance• 机械刺激：二尖瓣脱垂，假腱索

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室性早搏－－名词代偿间歇、插入性（间位性）、单形性、多形性（多源性）、室性融合波、并行心律、 RonT

RV vs LV PVC

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室性早搏－－治疗

• 无器质性心脏病：不治疗• 急性心肌缺血频发早搏：利多卡因、

普鲁卡因胺• 慢性心脏病： β 受体阻滞剂、胺碘酮• CAST试验： Ic类药物治疗早搏有效，但死亡率增加

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室性逸搏与室性逸搏心律

• QRS宽大，心率缓慢• 室性逸搏心律多见于垂死前• 治疗：起搏、肾上腺素、阿托品

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III 度 AVB 并房颤、室性逸搏

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室性心动过速（重点） paroxysmal ventricular tachycardia

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室性心动过速－－病因

• 心肌梗死、心肌炎• 心肌病晚期• 心力衰竭晚期• 药物：洋地黄、肾上腺素• 电解质紊乱• 特发性

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室性心动过速－－临床表现

• 非持续性：可能无症状、心悸• 持续性：心悸、低血压、心绞痛、

心力衰竭、晕厥

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支持室性心动过速诊断• 室性融合波• 心室夺获• 房室分离

室性心动过速－室上速束支传导阻滞鉴别

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房室分离

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房室分离

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窦性下传夺获心室与融合波capture and fusion

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融合波

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窦性下传夺获心室

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室性心动过速－－鉴别诊断• 室上速伴差异传导（或伴束支阻

滞）（电生理特点：无房室分离）• 房颤伴差异传导（或伴束支阻滞）（电生理特点：心律不齐）• 房颤伴预激（电生理特点：心律快而不齐）

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室性心动过速－－治疗原则

• 无器质性心脏病者非持续室速－不治• 有器质性心脏病者非持续室速－考虑• 持续室速－－治疗

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室性心动过速－－终止发作

• 药物：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮• 电复律：病情危重者• 洋地黄中毒：不用电复律• 无血流动力学障碍：监护观察、检查

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室性心动过速－－预防复发

• 病因治疗：缺血、心力衰竭• 药物： β 受体阻滞剂、胺碘酮、　　　　慢心律（ QT延长）• 导管消融术 radiofrequency ablation• 植入式心脏转律除颤器 Implantable

cardiovertor-defibrillators

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室速复律起搏

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加速性室性自主心律Accelerated idioventricular rhythm

• 特点：宽 QRS ， HR 　 60-100 次 /分

• 机制：自律性增高• 治疗：原发病

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尖端扭转室速 torsade de pointes

• 特点： QT延长， QRS振幅周期性变化

• 病因：先天、药物、电解质紊乱• 治疗：镁、利多卡因、苯妥英钠、异

丙肾上腺素、起搏

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室扑、室颤

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　　　　　　　　　 AED

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Survivors of ventricular fibrillation

机场 AED

• Most common cause of SCD in these patients is ventricular tachyarrhythmia

• Patients with h/o sustained VT or SCD → ICD implant

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心脏传导阻滞－－含义heart block

• 传导时间延长（ slow conducting ）

• 不能传导

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心脏传导阻滞－－分类

• 窦房传导阻滞 Sinoatrial block• 房内传导阻滞• 房室传导阻滞 atrioventricular block

– I 度 First-degree atrioventricular block– II 度 1 型、 2 型– type I (Wenckebach) second-degree AV block– type II second-degree AV block– III 度 Third-degree atrioventricular block

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室内传导阻滞

• 右束支阻滞• 左束支阻滞

–左前分支阻滞–左后分支阻滞

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心脏传导阻滞－－病因

• 健康人：右束支阻滞、 I － II 度 1 型AVB

• 心肌炎、心肌梗死• 药物：抗心律失常药物• 外伤：手术• 心肌变性、退形性改变

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心脏传导阻滞－－症状

• 原发病症状• 心率慢者出现心脑缺血症状：疲乏、

头昏、晕厥、抽搐、心绞痛、气短、心力衰竭

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心脏传导阻滞－－听诊注意• II 度 AVB, 2nd degree AVB

–心律不齐（早搏、心搏脱漏）–第一音强度逐渐减弱

• III 度 AVB

–心房音、大炮音、颈静脉巨大 a波

• 束支传导阻滞–第一音及第二音分裂

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Atrio –ventricular block(AVB)房室传导阻滞－－分类

• I 度• II 度 1 型、 2 型• III 度

心腔内电生理： AH延长

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I 度房室传导阻滞 First degree heart block （ AVB ）

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II 度 1 型房室传导阻滞（ AVB ）

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II 度 2 型房室传导阻滞（ AVB ）

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(Third degree A-V Block III 房室传导阻滞（ AVB ）

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III 房室传导阻滞（ AVB ）

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III 度房室传导阻滞并房颤

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房室传导阻滞－－治疗

• I 度：原发病治疗• II 度 1 型：原发病治疗• II 度 2 型：阿托品、异丙、起搏• III 度：阿托品、异丙、起搏

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右束支传导阻滞

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左束支传导阻滞

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室内传导阻滞• 希氏束分叉以下部位传导阻滞

–右束支阻滞、左束支阻滞–左前分支阻滞、左后分支阻滞–双分支阻滞、三分支阻滞

• 心腔内电生理： HV延长（ P 176 ）• 治疗：原发病治疗

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心律失常的药物治疗分类 药物　　　作用　副作用Ia 　奎尼丁　　广谱　缓慢 , 　 TDP

Ib 利多卡因　室性　缓慢，精神Ic 普罗帕酮　广谱 缓慢 ,HF, 低血压II 　 普萘洛尔 广谱　缓慢 ,HF,支气管III 　 胺碘酮　　 广谱　缓慢 ,TDP

Ⅳ　　　　　维拉帕米　室上　缓慢 ,HF, 低血压

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心律失常的药物治疗

药物　　　作用　　　副作用腺苷　　　室上　　　房室传导阻滞洋地黄　　房扑、颤　慢、快、预激阿托品　　缓慢　　　排尿困难异丙肾　　缓慢　　　室速肾上腺素　停搏　　　室速、高血压

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心律失常治疗总结• 诊断心律失常－－心电图• 心律失常病因分析

– 正常人、缺血、炎症、电解质、甲亢• 分类 (注意有无低血压、心衰、休克）

–慢速型 HR （＜ 50次）–正速型 HR （ 60 － 100次）–快速型 HR （＞ 150 次 )

• 是否有危险

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缓慢型心律失常治疗

阿托品　　　　　排尿困难异丙肾　　　　　室速肾上腺素　　　　室速、高血压起搏（临时、永久）

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正速型心律失常治疗

• 观察• 病因检查

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快速型心律失常治疗（一）• 有严重低血压、急性左心衰、休克

–电复律• 无低血压、急性左心衰、休克

–观察、监护–病因检查–可以暂缓治疗

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快速型心律失常治疗（二）• 房扑、颤：洋地黄控制 HR ，胺碘酮转

律• 室上速：腺苷、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、射频消融

• 室性：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、β 阻滞剂

• 尖端扭转性室速（ TDP ）–起搏、异丙肾、镁