子宫颈癌(cervical cancer)

复旦大学附属妇产科医院尧良清

两位英年早逝的明星概述

概述

最常见的妇科恶性肿瘤 以鳞状细胞癌为主

宫颈癌筛查的普及，使其发病率和死亡率明显下降

高发年龄 50-55 岁，近年来发病有年轻化的趋势

病因病理

转移和分期临床表现和诊断

治疗原则预后随访和预防

目录

病因

HPV ， human papilloma virus

宫颈癌前病变及宫颈癌的基本原因

99.8% 宫颈癌标本中存在 HPV 型 DNA 存在

其中 2/3 为 HPV16 或18 型

HPV 高危型别的 DNA能随机整合到宿主基因组并表达 E6 、 E7 癌基因并使宿主细胞永生化

抑制抑癌基因抑制凋亡，逃逸监视

激活端粒酶机体免疫因素

宫颈局部微环境

病因

性行为：早婚（ 18 岁以前） 性生活过早（ 16 岁以前） 性生活紊乱初婚年龄在 18 岁以下者，比 25 岁以上患病率高 13.3 倍。

男性因素：阴茎癌（高危男子） 前列腺癌 前妻曾患有宫颈癌

配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高 3-6 倍

分娩因素：多孕、多产、密产、宫颈裂伤分娩 1-3 次患病率最低（ 110.38/10 万）分娩 7 次以上明显增高（ 377.52/10万）

病理

宫颈癌

演变过程

宫颈上皮生理： 宫颈管部被覆柱状上皮 宫颈阴道部被覆鳞状上皮 原始鳞柱交接部

E2 柱状上皮外移至宫颈阴道部E2 柱状上皮又退缩至颈管内部 生理性鳞柱交接部

移行带区

宫颈癌好发部位

病理

宫颈癌

演变过程鳞状上皮化生（ Squamous metaplasia ） 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。

它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能认为它是癌）。

病理

宫颈癌

演变过程鳞状上皮化（ Squamous epithelazation ）

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，

直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈

糜烂愈合过程。

病理

宫颈癌

形成过程不典型增生（ cervical dysplasia ）：细胞分化不良，排列紊乱核深染，核异型，核分裂相轻度（ I 级） mild (grade I) 病变局限在上皮层下 1/3 ； 中度（ II 级） moderate (grade II) 病变局限在上皮层下 2/3 ；重度（ III 级） severe (grade III) 病变几乎累及全部上皮层（上 1/3 ）

宫颈原位癌（ carcinoma in situ ） CIS ：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（ Broders 首先提出， 1932 ）。

宫颈浸润癌（ invasive carcinoma of cervix ）

病理

宫颈上皮内瘤变cervical intra-epithelial neoplasia

包括所有癌前病变和原位癌

CIN I 级： mild dysplasia

轻度不典型增生CIN II 级： moderate dysplasia

中度不典型增生 CIN III 级： severe dysplasia+ carcinoma in situ

重度不典型增生 + 原位癌

病理

1 、鳞状细胞癌： 80%-

85%【巨检】外生型，内生型，溃疡型，颈管型【镜检】 1)镜下早期浸润癌 2) 宫颈浸润癌 (Ⅰ 级 ,Ⅱ

级 ,Ⅲ 级 )

2 、腺癌： 15%① 粘液腺癌 - 来源于柱状粘液细胞② 宫颈恶性腺瘤 -MDC

③ 鳞腺癌 -少见，由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成

3 、其类型：鳞腺癌、肉瘤、小细胞癌等

组织学类型

宫颈癌类型 (巨检 ) (1) 外生型 (2) 内生型 (3)溃疡型 (4) 颈管型

转移和分期

1. 直接蔓延 (Direct extension)

向上 宫腔 向下 阴道壁两侧 宫旁及盆壁向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘

2.淋巴转移 (Lymphatic metastasis)

为主要转移途径，且转移较早

3.血行转移（ Blood vessel teransport ）

较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。

转移和分期

────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围────────────────────────── 0 期 原位癌（浸润前癌） Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） Ⅰ A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。 Ⅰ A1 间质浸润深度≤ 3mm ，宽度≤ 7mm A2 Ⅰ 间质浸润深度 > 3mm 至≤ 5mm ，宽度≤ 7mm B Ⅰ 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 > A2Ⅰ B1 Ⅰ 临床可见癌灶最大直径≤ 4cm B2 Ⅰ 临床可见癌灶最大直径 >4cm

─────────────────────────

临床分期（ FIGO 2000 ）

转移和分期

临床分期（ FIGO 2000 ）

────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围──────────────────────────Ⅱ期 癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未 达阴道下 1/3 A Ⅱ 无宫旁浸润 (A1, A2) B Ⅱ 有宫旁浸润Ⅲ期 癌肿扩散盆壁（或）累及阴道下 1/3 ，导致肾盂积 水或无功能肾 Ⅲ A 癌累及阴道下 1/3 ，但未达盆腔 Ⅲ B 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾Ⅳ A 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 ⅣB 远处转移 ─────────────────────────

转移和分期

临床分期（ FIGO 2000 ）

临表和诊断

（一）症状早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别， 40% 的病人通过防癌普查发现。晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状1 ）阴道出血 - 接触性出血2 ）阴道排液3 ）疼痛 - 腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射4 ）泌尿及直肠症状5 ）恶病质

临表和诊断

（二）体征① CIN 、镜下早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫

颈炎表现。② 外生型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、

继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。

③ 内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。

临表和诊断

（三）辅助检查1. 宫颈刮片细胞学检查 移行带区普查宫颈癌的最常用的方法

2. 碘及醋酸白试验（ Schiller and Ac test ） 对癌无特异性，主要识别宫颈病变的危险区

3. 阴道镜检查（ Colposcopy ）4. 宫颈液基细胞学及 HPVDNA检查 -LCT ， TCT

5. 宫颈和宫颈管活组织检查（ Cervical Biopsy ） 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法

6. 宫颈锥切术（ Conization of the Cervix ） 当宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除 外浸润癌时可做宫颈锥切术。

临表和诊断

（四）鉴别诊断 宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜

异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈结核性溃疡 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌

瘤、宫颈乳头瘤 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌；与子宫内膜癌并存

主要依据活检！！

治疗

手术、放疗及化疗综合治疗

1. 宫颈上皮内瘤样病变： CIN I 级 按炎症处理CIN II 级 电熨、冷冻、激光或锥切 CIN III 级 子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查

治疗

2. 宫颈浸润癌(1) 手术治疗 （Ⅰ a～Ⅱ b 期） Ⅰ A1 期：全子宫切除，卵巢正常保留

Ⅰ A2 期 - B Ⅱ 早期：广泛子宫切除 +盆腔淋巴清扫术(2) 放射治疗 ( BⅡ 晚期、 Ⅲ 、Ⅳ期；不能耐受手术者 )

体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶 腔内放疗：用于控制局部病灶 早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅 晚期病例：相反

治疗

2. 宫颈浸润癌(3)手术及放射综合治疗术前放疗：适用于较大的病灶；术前先放疗，待病灶缩小后再手术。术后放疗：术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润，放疗为术后补充治疗。

(4) 化疗 ( 主要用于晚期或复发转移者 ) 常用药物： DDP 、 CRP 、 CTX 、 IFO 、 5-Fu 、 BLM 、 MMC 、 VCR 鳞癌常用方案： PVB 、 BIP 腺癌常用方案： PM 、 FIP

治疗

3.妊娠合并宫颈癌的处理 不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展 原位癌：可继续妊娠，足月时剖宫取胎 确认为浸润癌：立即终止妊娠

Ia 合并各期妊娠：剖宫取胎后行扩大子宫全切术 Ib-IIa 合并早孕：子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内Ib-IIa 合并中、晚期妊娠者：同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗

预后、随访、预防

与分期、病理类型及治疗方法有关 早期病例，放疗与手术效果相近 腺癌对放疗不敏感； 无淋巴转移者，预后好。 晚期死亡主

要原因为尿毒症、出血、感染及全身恶病质。

五年存活率：Ⅰ期 93.4%Ⅱ期 82.7%Ⅲ期 26.6%

预后、随访、预防

1. 时间 出院后 1 年内：出院后第 1个月第 1 次随访， 每 2～ 3个月 1 次。 出院后 2 年内： 3～ 6个月复查 1 次。 出院后 3～ 5 年：半年复查可 1 次 第 6 年开始：每年复查 1 次。2. 内容：临床检查（盆腔检查 + 阴道图片细胞性检查） 胸透 血常规

预后、随访、预防

1. 晚婚、少育

2. 性教育

3. 宫颈癌疫苗

4. 普查普治

5. 积极治疗炎症

6. CIN处理

HPV 疫苗使用规范 （ 2007 美国癌症协会 -ASC ）

1. 推荐 11～ 12 岁女性接种；

2. 9 岁以上也可接种； 13～18 岁可以补充接种；

3. 19～ 26 岁接种，证据不确切，因疫苗效力因性伴增加效率下降；

4. 不推荐男性或 26 岁以上女性接种。

思考题

1. 什么是 CIN？ 2. 宫颈上皮内瘤变 和宫颈癌的诊断方法？

3. 各期宫颈癌的治疗原则？

Many Thanks！