第１回　 CHDF学習会

京都民医連中央病院CHDF学習推進委員会

CHDF　持続緩徐式血液浄化法 　集中治療を要する重症患者の多くは、

敗血症、消化管出血、心肺機能の低下などを合併していることが多く、血行動態は不安定になりがちである。このような状態では、通常の間欠的血液透析が困難なことがしばしばあり、緩徐で持続的な血液浄化法が適応されることが少なくない。

血液透析（ HD）のクリアランス 血液透析 (Hemodialysis:HD) 血液側と

透析液側の濃度差による拡散で溶質が除去できる。拡散による物質の移動は分子量が小さいと効率よく行われるが、分子量が大きくなるにつれ効率は低下する。

血液濾過（ HF）のクリアランス 血液濾過器（ Hemofilter ）による水の

濾過にさいし、溶存している溶質も同時に移動する物質輸送であるため、血液濾過器の膜孔を通過できる物質であれば分子量に関係なく、ほぼ同じクリアランスで除去することができる。

BUN100　QB200

BUN40　 QB190

　（１００ mg ー４０ mg ） ÷ １００ mg× ２００＝１２０ ml/min（ BUN 　 IN 側濃度－ BUN 　 OUT 側濃度） ÷BUN 　 IN 側血中濃度 × 血液流量

CHFのフロー図

脱血

送血

廃液

フィルタ

ー

サブラットBS

除水

補液

CHDのフロー図

脱血

送血

廃液

フィルタ

ー

サブラットBS

除水 P

透析液

廃液

CHDFの概略フロー図

脱血

送血

廃液

フィルタ

ー

サブラットBS

除水 P

補液

透析液

廃液

除水コントロール

通常実施条件 へモフィルター　 0.7 ～ 1.0 ㎡ 血液流量は 80 ～ 100ml/min 急性期は透析液＋補液で１０００ｍｌ /min 位 安定時は透析液＋補液で５００～６００ｍ

ｌ /min

　　　　　　　　　　　　　　保険適応は１５L/ 日

除水は基本的に２００ｍｌ / ｈｒ以下

知っておきたい事通常 HFでは１回で２０ Lの置換液を使用する　これが通常透析の１回分の使用量です

CHDでは血流８０～１００ ml/minの場合ダイアライザー出口の透析液の BUNは 100%飽和に近いので BUNのクリアランスは１分間当たりの透析液流量＋補液流量＋除水量になる　したがって　いくら血流をあげたり膜面積をあげても効率上げることは期待できない。　　この場合は　透析液 or補液　の流量を上げることが必要となる。

Kの補正について サブラット BS 　の K 濃度は２ mEq/L 　ですから

　長時間 CHDF を施行した場合　低 K になることがあります。　方法としては　サブラットに補正 Kを添加して３～４ mEq に調整するか別に K を補液します。状況に合わせて選択してください

サブラット＋

安定していますが　下げたい時、調整したサブラットは使えません

別ルート＋ 不慣れな場合リスクがあります　経済的です。

へモフィルターの比較

材質 内径 膜厚 面積 容量APF03S ポリアクリロニトリル

（ PAN ）２５

０３５ ０．

３３３

APF06S ポリアクリロニトリル（ PAN ）

２５０

３５ ０．６

６３

APF10S ポリアクリロニトリル（ PAN ）

２５０

３５ １．０

８７

AEF07 ポリスルホン（ PS ）

２２５

４５ ０．７

５２

AEF10 ポリスルホン（ PS ）

２２５

４５ １．０

７４

AEF13 ポリスルホン（ PS ）

２２５

４５ １．３

９７

CH06L ポリメチルメタクリレート（ＰＭＭＡ） ２０

０３０ ０．

６３８

SH0.8 ポリスルホン（ PS ）

２００

４０ ０．８

５０

適応症例腎不全重症急性膵炎

• 一連につき８回を限度劇症肝炎又は術後肝不全

• 一連につき月１０回を限度として３ヶ月間＊　夜間に開始しても午前０時以降に終了した場　　合においても、１日として算定する。

保険適応材料価格　２５８００円（回路含む）処置料　　１日につき１９９０点

• 入院患者以外に対して午後５時以降もしくは午後９時以降に終了した場合は又は休日に行なった場合は３００点加算する　　著しく施行困難な障害者に行なった場合は１日１２０点加算

• 持続緩徐式血液濾過器と血液濾過器（へモフィルター）は別物です　へモフィルター　５３６０円

CHDF　　No2　

臨床工学課

CHDFの主な目的 感染対策　自己防衛機能の賦活 Endotoxin 対策 Humoral 　 mediator 　対策 組織酸素代謝対策 Artificial 　 support Homeostasis の維持 栄養管理

MOFの発生機序感染症 侵襲（外傷・重症急性膵炎・熱

傷）自己防衛機能低下 エンドトキシンの産

生各種 humoral 　 mediator の産生

SIRS 組織低灌流・組織酸素代謝の失調

臓器を形成する細胞の機能不全

腎不全 MOF

Humoral 　 mediator の除去

各種 Humoral 　 mediator の産生によるSIRS （全身性炎症反応症候群）の治療

Cytokine（サイトカイン） 　リンパ球や単球などの細胞から産生されて、細胞の増殖、分化、成熟、機能発現を作用する蛋白（糖蛋白）を、サイトカイン（ cytokine）と総称するようになった。　これらのサイトカインの内、遺伝子工学の技術の進歩により、その蛋白を産生する遺伝子が発見（クローニング）されて、存在が確認されたものは、「インターロイキン（ interleukin） - 何番」と、命名された。

　　サイトカインは、炎症反応や免疫応答を調節したり、アポトーシスを誘導したり、造血因子や成長因子として作用したりする

Cytokine の種類 １）．インターロイキン（ interleukin ： IL ） ２）．インターフェロン（ interferon ： IFN ） ３）．腫瘍壊死因子（ tumor necrosis factor-α ：ＴＮＦ -α ） ４）．コロニー刺激因子（ colony stimulating factor ： CSF ） ５）．成長因子（ growth factor ： GF ）　上皮成長因子（ EGF ： epidermal growth factor ）

　　　線維芽細胞成長因子（ FGF ： fibroblast growth factor ）　　　インスリン様成長因子（ IGF ： insulin like growth factor ）　　　神経成長因子（ NGF ： nerve growth factor ）　　　血小板由来成長因子（ PDGF ： platelet derived growth factor ）　　　トランスフォーミング成長因子（ TGF ： transforming growth

actor ）

Interleukin

インターロイキン（ Interleukin）とは一群のサイトカイン

白血球によって分泌され、細胞間（ inter-）コミュニケーションの機能を果たす

主な Interleukin

IL-6 ：マクロファージを刺激して急性反応を誘導する。

IL-8 ：好中球の走化性を誘導する。 IL-10 ： Th1 サイトカイン産生を阻

害する。

Interleukin　　約３０種ほどある IL-1 ：マクロファージによって分泌され急性期反応を誘導する。 IL-2 ： T 細胞によって分泌され T 細胞の増殖と分化を促進する。がんの免疫療法に用い

られる。 IL-3 ： T 細胞によって分泌され骨髄幹細胞を刺激する。 IL-4 ： B 細胞の増殖と T 細胞および肥満細胞の分化に関与する。アレルギー反応で重要。

IL-5 ： B 細胞を刺激して I ｇ A を産生させ、 また好酸球を刺激する。 IL-6 ：マクロファージを刺激して急性反応を誘導する。 IL-7 ： B 細胞、 T 細胞、 NK 細胞の生存、分化、ホメオスタシスに関与する。 IL-8 ：好中球の走化性を誘導する。 IL-9 ：肥満細胞を刺激する。 IL-10 ： Th1 サイトカイン産生を阻害する。 IL-11 ：急性期タンパク質を産生させる。 IL-12 ： NK 細胞を刺激し、 Th1 細胞を誘導する。 IL-13 ： B 細胞の増殖と分化を刺激し、 Th1 細胞を阻害し、マクロファージの炎症性 サイトカイン産生を促進する。 IL-17 ：炎症性サイトカインの産生を誘導する。 IL-18 ：インターフェロン -γ の産生を誘導する。

TNF

　腫瘍壊死因子（ TNF ： Tumor Necrosis Factor）は、腫瘍細胞を壊死させる作用のある物質として発見されたサイトカイン。　 TNFには、主として活性化マクロファージ（単球）により産生される TNF-α（１５７個のアミノ酸からなる）と、活性化 Tリンパ球により産生される TNF-β（１７１個のアミノ酸からなる）とがある。

TNF － α

敗血症やショック状態では、 TNF-αが過剰に産生される。微小血栓を形成する。 TNF-αは、 血液凝固の促進や微小循環障害を引き起こし、 DIC（播種性血管内凝固症候群）の原因となる。TNF-αは、 SIRS（全身性炎症反応症候群）の原因ともなる

Cytokine 治療における CHDFの効果HF の割合を多くすることで

Cytokine の除去は出来るPMMA 膜は　 TNF 、 IL ６、 IL ８

　すべてにおいて吸着を認められる

組織酸素代謝対策 酸素供給量を増加させる治療　　　　心拍出量の維持　肺酸素化能の維持　ヘモグロビン濃度の維

持 　　　　臓器間、臓器内血流分布の正常化　組織浮腫の軽減

→血管拡張薬、持続血液濾過透析　酸素解離曲線の適正化 酸素消費量を減少させる治療　　　　　鎮静 　　　　解熱剤 　　　　非動化、人工呼吸　　　　低体温療法 　 組織酸素代謝　　実際に組織での酸素代謝状態を測定すると、より正確な患者重症度の把握が行える。

ミオグロビン（分子量約 17500 ）

心筋や骨格筋内に存在して酸素を筋組織に取り込み貯蔵してエネルギー産生系に供給

ヘモグロビン＋酸素

筋細胞の崩壊細胞外へ逸脱して血中に流入し　さらに尿中へ排泄される

血中　尿中のミオグロビンを測定することで心筋梗塞などの筋障害や筋ジストロフィー等のマーカーになる

HF-CHDF　　 HV-CHDF　　（ HV-HF） HF （ HighFlow ） -CHDF 　溶質小分子

の除去にすぐれている HV （ HighVolume ） -CHDF 　溶質中分

子の除去に優れています サイトカインを中心とする物質の除去

には欧米の報告では HV-CHF 　又は HV-HF が中心になる　

High 　 Performance 　 HDF （ High 　 flow-Volume 　 large 　 sizePMMA-HDF ）実施例

HP-HDF　 BK2.1P　QB１５０　QD ４００　　　　QF1500ml/hr（１０時間） PMMA 膜を使用した HDFである　海南病院で多くの症例発表がなされています。

拡散　濾過　吸着　の３原理を最大限に効率化しコストパフォーマンスに優れた HDF

CHDF

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