ΒΛΑΒΗ

Βασίλης Κ. Λιακόπουλος Λέκτορας Νεφρολογίας ΑΠΘ

Τεκµηριωµένη Ιατρική 2011-12

• Αναλογία • Λόγος • Πηλίκο

Αναλογία

Proportion

Αναλογία (Proportion)

•  Ο αριθµητής ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΩΣ στον παρανοµαστή

•  Ποσότητες της ίδιας φύσης •  Κυµαίνεται µεταξύ 0 και 1 •  Ποσοστό = Αναλογία x 100%

= 4

8 = 0.5 = 50%

Αναλογία (Proportion)

Λόγος

Ratio

Λόγος (Ratio)

•  Ο αριθµητής ΔΕΝ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ στον παρανοµαστή

•  Μπορεί να συγκρίνει ποσότητες διαφορετικής φύσης, αλλά µε την ίδια µονάδα µέτρησης

= 8

2 =

4

1

Λόγος (Ratio)

Πηλίκο ρυθµού ή πηλίκο

Rate

Πηλίκο (Rate)

Πλήθος γεγονότων σε κάποιο χρονικό διάστηµα

Διάρκεια του χρονικού διαστήµατος

Πηλίκο (Rate)

Πλήθος γεγονότων σε κάποιο χρονικό διάστηµα

Πληθυσµός στον οποίο συµβαίνουν τα γεγονότα στο ίδιο χρονικό διάστηµα

(πληθυσµός σε κίνδυνο)

•  24 κρούσµατα ερυθράς τους τελευταίους 6 µήνες = 24 – 24 κρούσµατα / 6 µήνες

• 4 κρούσµατα / µήνα

Το πηλίκο µπορεί να εκφραστεί σε οποιαδήποτε δύναµη του 10: 100, 1.000, 10.000, 100.000

Πηλίκο (Rate)

•  Αναλογία (Proportion) – Μέρος ενός συνόλου από οµοειδείς ποσότητες

•  Λόγος (Ratio) – Σύγκριση δύο ποσοτήτων (ίδιο µέτρο)

•  Πηλίκο (Rate) – Αριθµός συµβάντων στη διάρκεια µίας χρονικής περιόδου δια τον πληθυσµό σε κίνδυνο

Τι είναι?

Αριθµός γυναικών στην αίθουσα

Σύνολο ατόµων στην αίθουσα

Αναλογία

Τι είναι?

10 εκπαιδευτές

200 εκπαιδευόµενους Λόγος

Τι είναι?

24 νέα κρούσµατα ερυθράς

1200 άτοµα Πηλίκο

Κίνδυνος

Risk

•  Μη τεχνικός όρος – Μη αναµενόµενο, ασυνήθιστο, επικίνδυνο/αρνητικό γεγονός

Κίνδυνος

Κίνδυνος (Risk)

Risk

Danger

•  Επιδηµιολογικός όρος –  Η πιθανότητα να συµβεί ένα γεγονός –  Εκτιµάται από:

•  Την παρακολούθηση γεγονότων σε ένα πληθυσµό κατά τη διάρκεια µίας συγκεκριµένης χρονικής περιόδου

•  Πρόσθετη επιδηµιολογική χρήση: –  Πληθυσµός σε κίνδυνο: Το σύνολο των ατόµων που είναι δυνατόν να αναπτύξουν τη νόσο (= να µεταβούν από κατάσταση υγείας στην κατάσταση ασθένειας)

Κίνδυνος (Risk)

Κίνδυνος (Risk)

Κίνδυνος (πιθανότητα) γαστρεντερίτιδας σε αυτούς που έφαγαν οστρακοειδή:

30 / 50,000 = 0,0006

Αριθµός ασθενών µε γαστρεντερίτιδα σε µία επιδηµία

Ασθενείς Μη-Ασθενείς

Σύνολο

Κατανάλωσαν οστρακοειδή

30 49,970 50,000

Αναλογία

Σχετική Πιθανότητα

Odds Ratio

Σχετική Πιθανότητα (Odds)

Πιθανότητα να συµβεί ένα γεγονός

Πιθανότητα να µην συµβεί ένα γεγονός

Λόγος

Λόγος συµπληρωµατικών πιθανοτήτων

Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk, RR)

Ποια είναι η πιθανότητα να φέρω 6 µε µία ζαριά?

1 στις 6 (1/6 = 16.7%)

Ο αριθµητής είναι µέρος του παρανοµαστή

Σχετική Πιθανότητα (Odds Ratio)

Ποια είναι η πιθανότητα να φέρω 6 µε µία ζαριά σε σχέση µε την πιθανότητα να µη φέρω?

1 στις 5 (1/5 = 20%)

Αριθµητής: Συµβάν / Παρανοµαστής: Μη Συµβάν

Σχετική Πιθανότητα (Odds Ratio)

Συµπληρωµατικές πιθανότητες: 1/6 + 5/6 = 1

= 1 / 6

= 1:5

Πιθανότητα να φέρω 6

Πιθανότητα να µην φέρω 6

5 / 6

Σχετική Πιθανότητα (Odds Ratio)

•  Ποια η πιθανότητα να καπνίζουν οι ασθενείς: 150 / 200 = 75%

•  Ποια η σχετική πιθανότητα να καπνίζουν οι ασθενείς:

Ασθενείς Μη-Ασθενείς

Καπνιστές 150 300 Μη καπνιστές 50 600 Σύνολο 200 900

150 / 200 50 / 200

150 50 = = 3: 1

Ανεπιθύµητη έκβαση Παρούσα (ασθενείς)

Απούσα (µάρτυρες)

Έκθεση στη θεραπεία

a (20) b (980) a+b

Μη έκθεση στη θεραπεία

c (2) d (998) c+d

Σύνολο a+c b+d a+b+c+d

a/a+b c/c+d

Σχετικός κίνδυνος (RR)

•  Μελέτες κοόρτης, τυχαιοποιηµένες •  Επίπτωση(κίνδυνος) του συµβάντος στους εκτεθέντες σε σχέση µε τους µη εκτεθέντες

•  1000 σε θεραπεία, 20 την έκβαση •  1000 χωρίς θεραπεία, 2 την έκβαση

a/a+b c/c+d

RR= 20/1000/2/1000= 10 RR>1, RR<1

Ανεπιθύµητη έκβαση Παρούσα (ασθενείς)

Απούσα (µάρτυρες)

Έκθεση στη θεραπεία

a (90) b (45) a+b

Μη έκθεση στη θεραπεία

c (10) d (55) c+d

Σύνολο a+c b+d a+b+c+d

Λόγος αναλογιών(OR)

•  Μελέτη ασθενών µαρτύρων, αδύνατη η εκτίµηση επίπτωσης

•  (100 ασθενείς µε ακράτεια, 90 ιστορικό λήψης καφεΐνης, 100 χωρίς ακράτεια, 45 ιστορικό λήψης καφεΐνης)

•  Ποια είναι η πιθανότητα να εµφανιστεί το συµβάν σε σχέση µε την πιθανότητα να µην εµφανιστεί?

•  OR=ad/bc=90*55/10*45=11 •  ΟR>1 ή OR<1

OR κατά Mantel-Haenszel

Σταθµισµένο OR

Συγχυτικοί Παράγοντες

Τροποποιητικοί Παράγοντες

Συγχυτικοί Παράγοντες

Κατανάλωση καφέ

Καρκίνος του πνεύµονα

ΕΚΘΕΣΗ ΕΚΒΑΣΗ

Καφές & Καρκίνος του πνεύµονα Καρκίνος Όχι

Καρκίνος OR

Κατανάλωση καφέ 450 200 1.9 Μη κατανάλωση καφέ 300 250 Σύνολο 750 450

Αδρό OR: 1.9

Η κατανάλωση καφέ ~ 2πλασιάζει την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου

Συγχυτικοί Παράγοντες

Κατανάλωση καφέ

Καρκίνος του πνεύµονα

ΕΚΘΕΣΗ ΕΚΒΑΣΗ

Κάπνισµα Κάπνισµα

ΤΡΙΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ

Καπνιστές Καρκίνος Όχι Καρκίνος

OR

Κατανάλωση καφέ 400 100 1.0 Μη κατανάλωση καφέ 200 50

Μη Καπνιστές Καρκίνος Όχι Καρκίνος

OR

Κατανάλωση καφέ 50 100 1.0 Μη κατανάλωση καφέ 100 200

Σταθµισµένο OR(καπνιστές): 1.0

Καφές & Καρκίνος του πνεύµονα

Η κατανάλωση καφέ δεν

προκαλεί καρκίνο του πνεύµονα

Συγχυτικοί Παράγοντες

ΕΚΘΕΣΗ ΕΚΒΑΣΗ

Κάπνισµα ΤΡΙΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ

Πρέπει να τηρούνται 2 προϋποθέσεις: • Πρέπει να συσχετίζεται µε έκθεση χωρίς να είναι συνέπεια της έκθεσης • Πρέπει να συσχετίζεται µε την έκβαση ανεξάρτητα από την έκθεση

Συγχυτικοί παράγοντες

•  Άσχετοι µε το ερώτηµα που τίθεται •  Καθορίζουν την έκβαση •  Κατανέµονται ανοµοιογενώς µεταξύ εκτεθέντων και µη εκτεθέντων

Τροποποιητικοί Παράγοντες

Έκθεση Έκβαση

Κάπνισµα Επιπρόσθετη Μεταβλητή

Κάθε µεταβλητή που είναι κρίκος στην αιτιολογική αλυσίδα είναι τροποποιητικός και όχι συγχυτικός παράγοντας

Τροποποιητικοί Παράγοντες

Έκθεση σε αµίαντο

Καρκίνος του πνεύµονα

Αµίαντος & Καρκίνος του πνεύµονα Καρκίνος Όχι

Καρκίνος OR

Αµίαντος 693 320 4.8 Όχι αµίαντος 307 680 Σύνολο 1,000 1,000

Αδρό OR: 4.8

Η έκθεση σε αµίαντο ~ 5πλασιάζει την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου

Τροποποιητικοί Παράγοντες

Έκθεση σε αµίαντο

Καρκίνος του πνεύµονα

Κάπνισµα Κάπνισµα

Καπνιστές Καρκίνος Όχι Καρκίνος

OR

Αµίαντος 587 110 18.0 Όχι αµίαντος 113 390

Μη Καπνιστές Καρκίνος Όχι Καρκίνος

OR

Αµίαντος 176 160 3.0 Όχι αµίαντος 124 340

Αµίαντος & Καρκίνος του πνεύµονα

Σταθµισµένο OR(καπνιστές): 18.0

Η έκθεση καπνιστών σε αµίαντο αυξάνει 18 φορές τον κίνδυνο

ανάπτυξης καρκίνου σε σχέση µε τους µη

καπνιστές

Είδη µελετών για εκτίµηση βλάβης

•  Τυχαιοποιηµένες (όχι κατάλληλες για σπάνιους δυνητικά βλαπτικούς παράγοντες, δυσκολίες τυχαιοποίησης)

•  Κόορτης (επίπτωσης) •  Ασθενών µαρτύρων

Case-Control Studies Γίνεται επιλογή ασθενών µε ένα συγκεκριµένο αποτέλεσµα έκβασης ή νόσο (cases) και µια κατάλληλη οµάδα ελέγχου χωρίς το αποτέλεσµα έκβασης ή τη νόσο (controls) (matching) Στη συνέχεια καταγράφεται η πληροφορία για το εάν οι συµµετέχοντες έχουν εκτεθεί στον

υπό µελέτη παράγοντα Π.χ. ασθενείς µε καρκίνο πνεύµονα και οµάδα ελέγχου µε υγιείς και ιστορικό καπνίσµατος

Πλεονεκτήµατα: ¥ Γρήγορη και οικονοµική;

¥ η µόνη εφικτή µελέτη για σπάνιες διαταραχές ή για διαταραχές µε πολύ µεγάλο διάστηµα από την έκθεση µέχρι την εµφάνιση του αποτελέσµατος έκβασης

¥ Απαιτείται µικρότερος αριθµός δείγµατος σε σχέση µε τις cross-sectional studies. Μειονεκτήµατα:

¥ βασίζεται σε ανάµνηση ή σε δεδοµένα για τον προσδιορισµό της έκθεσης ¥ συγχυτικές µεταβλητές; αδυναµία µέτρησης συγχυτικών παραγόντων που επιδρούν παροδικά

ή προκαλούν πρώιµο θάνατο ¥ η επιλογή της οµάδος ελέγχου µπορεί να είναι δύσκολη

¥ potential bias: recall

Cohort Study (incidence study) Τα δεδοµένα λαµβάνονται από οµάδες που έχουν εκτεθεί ή όχι στην νέα τεχνολογία ή στον

παράγοντα προς µελέτη Δεν υπάρχει κατανοµή σε οµάδες έκθεσης από τον ερευνητή

Ιδανική για την µελέτη των προγνωστικών παραγόντων ενός αποτελέσµατος έκβασης Π.χ. Framingham study Πλεονεκτήµατα:

¥ Ηθικά χωρίς προβλήµατα ¥ subjects can be matched

¥ είναι δυνατός ο καθορισµός του χρόνου εµφάνισης των γεγονότων ¥ είναι εφικτός ο καθορισµός κριτηρίων για την εισαγωγή των ασθενών στη µελέτη

¥ πιο εύκολη και οικονοµικότερη από µια RCT.

Μειονεκτήµατα: ¥ Μπορεί να είναι δύσκολη η ανεύρεση οµάδος ελέγχου

¥ η έκθεση µπορεί να συνδέεται µε κρυφές συγχυτικές µεταβλητές ¥ δεν υπάρχει τυχαιοποίηση;

¥ για σπάνιες νόσους απαιτείται µεγάλος αριθµός δείγµατος και µακροχρόνια παρακολούθηση

Εγκυρότητα στοιχείων για µια Βλάβη

•  Υπήρξαν σαφώς καθορισµένες οµάδες, παρόµοιες σε όλα τα άλλα εκτός από την έκθεση? (είδος µελέτης, στάθµιση)

•  Η έκθεση και η έκβαση µετρήθηκαν µε τον ίδιο τρόπο στις 2 οµάδες? (ήταν η αξιολόγηση των εκβάσεων αντικειµενική ή τυφλή ως προς την έκθεση?)

•  Ήταν η παρακολούθηση επαρκώς µακροχρόνια ώστε να εµφανιστεί το αποτέλεσµα? (20% απώλεια)

Εγκυρότητα στοιχείων για µια Βλάβη

•  Πληρούν τα αποτελέσµατα διαγνωστικές δοκιµασίες αιτιότητας? – Η έκθεση προηγήθηκε της έκβασης? – Υπάρχει δοσοεξαρτώµενη απόκριση? – Υπάρχουν θετικά στοιχεία από µελέτη διακοπής/επανέναρξης?

– Η συσχέτιση είναι σταθερό εύρηµα σε όλες τις µελέτες?

– Έχει νόηµα η συσχέτιση? (Παθοφυσιολογία)

Είναι σηµαντικά τα έγκυρα αποτελέσµατα?

•  Μέγεθος συσχέτισης (RR ή OR, ανάλογα µε είδος µελέτης, >4, µεταβολή µε στάθµιση)

•  Πόσο ακριβής είναι η εκτίµηση της συσχέτισης ανάµεσα σε έκθεση/έκβαση? (διάστηµα εµπιστοσύνης για OR, αν το όριο προσεγγίζει τη µονάδα τότε η έκβαση µπορεί να συβεί ανεξάρτητα από την έκθεση)

Number needed to harm (NNH)

•  Ο αριθµός των ασθενών που χρειάζεται να εκτεθεί στον παράγοντα έκθεσης για την εµφάνιση ενός επιπλέον επιβλαβούς συµβάµατος (µελέτες κοόρτης)

•  Υπολογίζεται αντίστροφα από ΝΝΤ •  ΝΝΗ=1/[a/a+b]-[c/c+d]

Ανεπιθύµητη έκβαση Παρούσα (ασθενείς)

Απούσα (µάρτυρες)

Έκθεση στη θεραπεία

a (20) b (980) a+b

Μη έκθεση στη θεραπεία

c (2) d (998) c+d

Σύνολο a+c b+d a+b+c+d

a/a+b c/c+d

Patient expected event rate (PEER)

•  Η αναµενόµενη συχνότητα συµβάµατος σε ασθενή (ή συχνότητα ανεπιθύµητων συµβαµάτωνσε άτοµα που δεν έχουν εκτεθεί σε αιτιολογικό παράγοντα)

•  OR<1 •  OR>1

•  Υπολογίζεται το NNH

Είναι σηµαντικά τα έγκυρα αποτελέσµατα?

•  Μέγεθος συσχέτισης (RR ή OR, ανάλογα µε είδος µελέτης, >4, µεταβολή µε στάθµιση)

•  Πόσο ακριβής είναι η εκτίµηση της συσχέτισης ανάµεσα σε έκθεση/έκβαση? (διάστηµα εµπιστοσύνης για OR, αν το όριο προσεγγίζει τη µονάδα τότε η έκβαση µπορεί να συβεί ανεξάρτητα από την έκθεση)

Θα εφαρµόσουµε τα έγκυρα και σηµαντικά αποτελέσµατα στον ασθενή µας?

•  Είναι ο ασθενής µας τόσο διαφορετικός από τους ασθενείς της µελέτης ώστε τα αποτελέσµατα να µην τον αφορούν?

•  Ποια η πιθανότητα οφέλους και βλάβης από τον παράγοντα για τον ασθενή µας?

•  Ποιες είναι οι προτιµήσεις, οι ενδοιασµοί και οι προσδοκίες του ασθενούς µας?

•  Ποιες εναλλακτικές θεραπείες είναι διαθέσιµες?