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Índice

Artigo Dr. Fabio Morato Castro ........................................................................................... 7

Aerolérgenos e controle ambiental ..................................................................................... 9

Aeroalérgenos .................................................................................................................... 9

Poeira domiciliar e ácaros.................................................................................................. 10

Epitélios e outros alérgenos de origem animal ................................................................... 11

Quadro I – Principais ácaros de estocagem e da poeira doméstica ..................................... 12

Fungos ............................................................................................................................. 13

Baratas e outros artrópodes .............................................................................................. 13

Pólens .............................................................................................................................. 14

Outros alérgenos .............................................................................................................. 14

Poluentes extra domiciliares .............................................................................................. 14

Poluentes intradomiciliares................................................................................................ 14

Controle Ambiental .......................................................................................................... 14

Quadro II – Inquérito sobre o domicílio do paciente .......................................................... 16

Medidas específicas para controle do ambiente doméstico ................................................ 17

Fungos ............................................................................................................................. 18

Animais de estimação ....................................................................................................... 18

Fumaça do cigarro ............................................................................................................ 19

Irritantes Primários ............................................................................................................ 19

Alérgenos Ocupacionais .................................................................................................... 19

Quadro III – Medidas específicas para controle ambiental na casa do paciente ................... 20

Referências bibliográficas .................................................................................................. 21

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Pesquisadores do mundo todo têm demonstrado a importância da higiene ambiental para ocontrole das alergias respiratórias, como a rinite alérgica e a asma. Estima-se que permanecemoscerca de 95% de nossas vidas dentro de locais fechados, por isso, a limpeza adequada de nossascasas e ambientes de trabalho são fundamentais para prevenir a saúde de nossa família, pacientese amigos contra ácaros, partículas de pólen e outros alérgenos.

Sabemos que o ácaro da poeira domiciliar é o principal alérgeno no Brasil, sendo os maisimportantes o Dermatophagoids pteronissinus e a Blomia tropicalis. Outros alérgenos responsáveispor grande parte das doenças respiratórias são as descamações da pele de animais domésticos,como cães e gatos, restos de insetos como a barata e os fungos.

Somente no caso da rinite alérgica, acredita-se que cerca de 10% da população geral mundialsofra com a doença, atingindo mais de 15% de crianças e adolescentes. No Brasil ainda faltamestudos sobre a qualidade de vida de um indivíduo com rinite alérgica, mas podemos supor queos resultados são alarmantes. Providências para a prevenção, principalmente por parte deempresas e órgãos de saúde, são necessárias para uma redução significativa dos custos e dissaborescausados pela doença.

Nesse contexto, torna-se cada vez mais importante a orientação médica no campo da higieneambiental. Felizmente, novos produtos que contribuem para o controle da proliferação de ácarose fungos começam a ser desenvolvidos e comercializados no País, como aspiradores de pó comfiltros especiais para o controle dos alérgenos.

O projeto “LAR que respiramos” é um exemplo de uma iniciativa inovadora que tem comofinalidade promover a orientação à população sobre doenças respiratórias, formas de prevençãoe importância da qualidade do ar em ambientes fechados.

Dr. Fábio Morato Castro, alergista, professor da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo e consultor científico do “LAR que Respiramos”

A Importância da higiene ambientalpara o controle e a prevençãodas doenças respiratórias

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A rinite alérgica, assim como a asma, é umadoença multifatorial causada interação defatores genéticos e exposição a fatoresambientais. As reações são devidas amediadores químicos, que podem estarassociados ao mecanismo imunológico ou não,que por sua vez podem interagir entre sidurante uma crise de alergia respiratória.

Observa-se que apesar dos avanços naterapêutica medicamentosa, houve aumentoda morbidade da rinite e asma, o que pode serexplicado pela maior exposição dos pacientesaos poluentes e aeroalérgenos do ambientedomiciliar.

O desenvolvimento de melhores ensaiosimuno-enzimáticos permitiram observarimportância dos aeroalérgenos nodesencadeamento das crises alérgicas. Asensibilização e a relação dose-resposta entre aexposição aos alérgenos está bem demonstradapara os ácaros da poeira domiciliar.

Numerosos estudos têm demonstrado umaumento da prevalência e da gravidade dasalergias respiratórias em alguns países. A razãodeste aumento não é bem conhecido, mas oaumento dos alérgenos pode ser um dosresponsáveis pelo aumento das doençasalérgicas. O reconhecimento deste risco éessencial. Portanto, o tratamento deve incluiros controles ambientais e evitar os alérgenos éuma forma de prevenir o desencadeamento deuma crise alérgica.

Uma história clínica detalhada é essencialpara conduzir ao diagnóstico da rinite, bemcomo, determinar a participação de fatoresambientais no desencadeamento da mesma.

Aeroalérgenos econtrole ambiental

Se o paciente piora durante a limpeza da casapode-se dizer que a poeira é um fatoragravante de suas crises, assim como, opaciente que piora no inverno tem comofatores principais de agravamento atemperatura, as infecções virais ou a poluição.

A presença de animais na casa e a pioradas crises ao contato com os mesmos, nosconduz a um dos fatores agravantes econseqüentemente auxiliar na etiologia dadoença.

Como principal fator agravante ouprecipitante das crises destaca-se a exposiçãoa alérgenos ambientaís (poeira doméstica,ácaros, fungos, descamação, saliva e urina deanimais, barata, pólens). Oliveira e cols. 1994,relatam que o principal alérgeno envolvido nodesencadeamento de crises é a poeira domiciliar(70% dos pacientes). Os odores fortes (81,2%)e a fumaça de cigarro (76,9%) foram osprincipais irritantes (mecanismo não imune) quedesencadearam os sintomas respiratórios.

Aeroalérgenos

Alérgeno é um antígeno que produz umareação imunológica mediada por IgE. Osalérgenos mais comumente relacionados comatopia são os inalantes e os alimentos. Naprática, as doenças atópicas são causadas porinalantes e geralmente envolvem a poeiradomiciliar, os ácaros, fungos, pólens, epitéliose salivas de animais e outras substânciasirritantes de vias aéreas. As moléculas dosalérgenos são geralmente hidrossolúveis efacilmente se dispersam no ar.

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Reagem com os anticorpos da classe IgEligadas a mastócitos, desencadeando uma sériede reações que resultam nos sintomas.

A composição exata dos alérgenos aindapermanece pouco esclarecida. Algunsantígenos como os ácaros (D. pteronyssinus efarinae) tem sua seqüência de DNA bemdefinida, porém, outros são complexas misturasde carboidratos e proteínas de composiçãoainda não bem conhecidas.

Os aeroalérgenos são partículas do ar quecausam sintomas respiratórios, oculares ecutâneos. Para que uma partícula seja consideradacomo um aeroalérgeno, deve estar presente emgrande quantidade e provocar reação alérgica.Muitos alérgenos são proteínas medindo de 2 a60 mm. É importante saber que somentepartículas de tamanho inferior à 18 a 20 mmchegam aos pulmões.

Poeira domiciliar e ácaros

Em 1921, Kern demonstrou que extratos depoeira produziam testes cutâneos positivos empacientes com asma. Em 1969, Voorhorst ecols., sugerem que a presença de 100 ou maisácaros por grama de poeira provocaria o riscode sintomas de alergia e desenvolvimento deasma. Vários outros estudos demonstram quea poeira domiciliar não é uma substância única,mas, sim uma mistura de materiais orgânicos enão orgânicos, tais como:• ácaros: Dermatofagóides pteronyssinus, D.

farinae, BIomia tropicalis e outros.• insetos: baratas, moscas, mosquitos,

pernilongos.• animais: pêlos e epitélio de cães, gatos,

coelhos, ratos.• fungos: Aspergilus fumigatus, PeniciIIium

notatum, Cladosporium herbarum e outros.• pólens: gramas, arbustos, plantas e árvores

(derivados do ambiente externo).

• poluentes: CO, C02, 502, materialparticulado (diversos derivados do exterior).

• outros: como restos de comida doshabitantes da casa, fibras, restos de insetos.

Os ácaros são os principais componentesalergênicos da poeira domiciliar, pertencem auma subclasse de aracnídeos, ordem acarinas,medem cerca de 100 a 300 mm, sendo suasfezes o mais importante alérgeno. Sãoorganismos de vida livre, alimentam-se de peledescamada, fungos e outras substâncias ricasem proteínas (Quadro I).

Na poeira domiciliar observa-se variaçõessazonais e geográficas quanto a quantidade eespécies de ácaros. O ácaro dominante no norteda Europa e no noroeste do Pacífico é o D.pteronyssinus onde o clima é mais úmido. Emregiões mais secas como a América do Norte émais freqüente o D. farinae.

A BIomia tropicalis se desenvolve no Brasil,Flórida e outros países de clima tropical. Asvariações das espécies se devem a alteraçõesde umidade e temperatura.

No Brasil, levantamentos epidemiológicos,vêm demonstrando a prevalência de duasespécies: o Dermatophagoides pteronyssinus ea BIomia tropicalis, que se modificamdependendo das condições climáticas, daumidade, da temperatura e dos fatoresnutricionais do ambiente. No sul do Brasil, ondeexiste um clima sazonal e característico,verificou-se grande presença dosácaros:Dermatophagoides pteronyssinus,BIomia tropicalis, Tyrophagus putresceri tiae eCheyletus mallacensis.

Em 1993, em pesquisa realizada no Hospitaldo Servidor Público Estadual de São Paulo,observou-se que 85% dos pacientes com alergiarespiratória relatavam o agravamento de suas crisesem contato com poeira doméstica. Neste mesmoestudo, encontraram provas imuno-alérgicas deleitura imediata positiva para 80% dos pacientes

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e os antígenos principais foram: Dermatophagoidespteronyssinus, Dermatophagoides farinae e BIomiatropicalis.

As temperaturas em torno de 25ºC e aumidade relativa em torno de 70% favorecemsua multiplicação. Há pequeno número deácaros em regiões de alta altitude pois nestasáreas há um decréscimo na umidade relativa.

Os habitats naturais dos ácaros sãogeralmente locais como as fibras que acumulampó, com umidade adequada e escuros. A poeirados colchões tem geralmente alta concentraçãode ácaros quando comparado com outros locaisda casa. Além destes, podemos encontrarácaros em tapetes, carpetes, livros, brinquedosde pano ou pelúcia, cortinas e outros objetosque acumulam poeira.

As fezes dos ácaros contêm a maior partedas partículas alergênicas, como o antígeno Derp 1 e Der f 1 e o grupo II de antígenos (Der p IIe Der f II) deriva do corpo e das fezes dos ácaros.Mesmo entre espécies diferentes, existereatividade cruzada entre os antígenos domesmo grupo (I e II).

Um estudo realizado na Inglaterra mostrouque 10% da população não atópica e 90%dos asmáticos são reativos à antígenos dosácaros e que 75% destes apresentamanticorpos contra Derp I, mostrando aimportância dos mesmos no desencadeamentode crises e manutenção da doença.

Epitélios e outros alérgenosde origem animal

A categoria de antígenos animais envolvempêlos, saliva, urina, penas e epitélio descamado.Os pêlos não são considerados como umalérgeno importante, já que não são solúveis emágua e não flutuam. As proteínas da saliva eurina ligadas aos pêlos, entretanto, são alérgenos

importantes, assim como, o epitélio descamadoque contém vários antígenos hidrossolúveis.

Em estudo realizado em Los Alamos, onde aalta altitude dificulta a proliferação de ácaros,observou-se que havia uma alta prevalência deasma associada com sensibilização por epitéliosde cão e gato.

Altas concentrações de alérgenos de gatosão observadas em ambientes, cujos animaisforam removidos muitos anos antes (5 a10 anos), como também, podem serobservados em ambientes onde este animalnunca esteve. Os gatos são os que produzemos sintomas mais dramáticos e o principalantígeno é o Fel d I. Este alérgeno tem sidoobservado em muco, glândulas salivares e urinade gatos machos. Acredita-se que este antígenoapareça no epitélio devido ao hábito do gatousar a saliva para sua higiene.

Os alérgenos de cão (como o Can f I) estãono epitélio, urina e soro. Somente 20% oumenos dos pacientes clinicamente alérgicos acães mostram prova cutânea de leitura imediataou IgE sérica específica positiva para a albuminasérica canina. O epitélio de todas as raças éconsiderado alergênico. Não sabe-se quantotempo os alérgenos podem persistir na casaapós o animal ser removido.

Os ramsters e outros roedores, também,podem ser alergênicos. É importante aalergenicidade das proteínas da urina, já queexiste uma grande quantidade desta secreçãoacumulada onde o animal dorme. Outrosanimais como os cavalos, vacas, cabras ecoelhos também podem causar alergia.

As penas das aves desempenham um papelduvidoso no desencadeamento das alergias. Narealidade as alergias respiratórias relacionadasàs penas, podem ter sua origem àcontaminação deste material por ácaros efungos do ambiente.

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A lã não tratada é um potente alérgeno, poispode produzir asma em 20% dos cardadoresde lã na Inglaterra e 18% em regiões ondelocalizam-se as indústrias beneficiadoras,porém, os produtos manufaturados da lãpraticamente não produzem alergia. Odesencadeamento dos sintomas alérgicosrelatados pelos pacientes que entram emcontato com produtos manufaturados de lãdecorrem da poeira retida em suas fibras econseqüente contaminação destes produtoscom ácaros e fungos.

Quadro I - Principais ácaros de estocagem e da poeira domésticaFamília Gênero EspéciePyroglyphidae Dermatophagoides Dermatophagoides pteronyssinus

Euroglyphus Dermatophagoides farinaeGlycyphagidaeGlycyphagus Euroglyphus Maynei

LepidoglyphusBlomia Glycyphagus domesticus

AcaridaeLepidoglyphus destructor

AcarusBlomia Kulagini

Tyrophagus Blomia TropicalisAcarus siroAcarus farrisTyrophagusPutrescentiaeTyrophagus Iongior

Adaptado: TEE, R.D. - Clln. Exp. Allergy 24:636-640, 1994.

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Fungos

O papel dos fungos na produção da alergiarespiratória está bem estabelecido. Geralmenteos causadores da asma são os esporos, porémoutras partículas (inclusive os micélios) podemter atividade alergênica. Muitos extratos defungos são esporos e micélios obtidos deextratos de cultura. Diferentes espécies defungos podem causar alergias em diferentesregimes de temperatura e umidade.

A Alternaria sp é um importante alérgeno,e sua maior fração alergênica AIt a I foi isoladae produz teste alérgico positivo com baixasconcentrações em pacientes sensíveis ao fungo.

O Cladosporivm sp é outro importanteaeroalégeno contendo mais de 60 antígenos nosextratos. Dois alérgenos foram isolados: Cla h I eCla h 2. Presentes com mais freqüência nosmeses de maio a outubro.

Aspergilus fumigatus é um alérgenoimportante e causador da Aspergilosebroncopulmonar alérgica. O Aspergillus fumigatusnão tem nenhum antígeno isolado e caracterizadocomo nos fungos anteriores e mostra variaçõescom mudança na técnica de cultura laboratorial.Presente no ambiente durante todo o ano.

Outros fungos podem causar doençasalérgicas, porém, há ainda necessidade de maisestudos para caracterizá-los e quantificá-los,podendo então, ser utilizados no diagnóstico etratamento das doenças alérgicas.

Estima-se que exista uma grande parcela dapopulação alérgica aos fungos, pois, assim comoa poeira doméstica, a exposição é contínua. Atéo presente momento, existem muitas dificuldadede estabelecer o diagnóstico especifico,principalmente correlacionando a história clínica,a reatividade cutânea e a dosagem de IgEespecífica, a exceção de algumas espécies como

a Alternaria sp. Uma das justificativas é aconstante mutação das espécies, quandorealizado os cultivos de fungos. No ambientenatural as pessoas estão expostas a mais de cemespécies de fungos. Em estudo realizado porTargonski e cols. 1995, observou-se que nos diasem que a contagem de esporos de fungos eramaltas (acima de 1000 esporos por metro cúbico)houve um aumento de mortes por asma,podendo estes desempenharem um papel namortalidade por esta doença. Estudos recentesde Croce M e col. 1995, demonstraram aimportância do fungo do café (ferrugem do café)Hemileia vastarix no desencadeamento dealergias respiratórias.

Baratas e outros artrópodes

A barata doméstica foi identificada como umimportante aeroalérgeno, em locais com climatemperado ou tropical, principalmente nas áreasurbanas e residências de famílias de baixo poderaquisitivo. A sensibilização às baratas é descrita empacientes asmáticos baseada na sensibilidade àprova cutânea de leitura imediata e na dosagemde IgE específica. Em alguns locais e em certosgrupos étnicos a sensibilidade à barata é maiscomum do que ao ácaro. Nestes pacientes osalérgenos da barata podem ser identificados noambiente, inclusive em seu quarto. A sensibilizaçãoà barata é associada ao baixo nível sócio-econômicoe a infestação das mesmas. Há duas espécies debaratas mais comuns, em nosso meio, a BIatellagermanica e a Perip/aneta americana. Casasinfestadas, com nível superior de 2 mg de alérgenosde barata, está associado a um risco aumentadode sensibilização . Estes antígenos foramencontrados em carpetes e camas. Outros insetos,como as moscas, mosquitos e até aranhas podemcausar alergia respiratória.

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Pólens

No Brasil os pólens raramente produzemsensibilização, estando a maioria dos casoslocalizados na região sul do país, onde encontramosas estações do ano bem definidas, favorecendo apolinização. Em São Paulo e algumas regiõesmontanhosas como Campos de Jordão podemosencontrar sensibilização aos fungos.

Outros alérgenos

As sementes oleaginosas como a mamona,algodão, café verde, girassol, linho, amendoim,gergelim e soja podem causar rinite e asmaocupacional. O algodão em rama e suassementes são importantes alérgenos, tambémcausando asma ocupacional nos trabalhadores.As farinhas de trigo, milho, aveia, centeio ecevada podem desencadear crises de asma ourinite, sendo também considerada uma doençaocupacional. O piretro pode ser sensibilizanteem certos pacientes e, na grande maioria dasvezes, age como irritante das vias aéreas. Afumaça do cigarro pode desencadear crises deasma por irritação das vias respiratórias. A alergiaao tabaco é rara ou inexistente.

Poluentes extra domiciliares

Os ambientais podem afetar a funçãopulmonar em asmáticos e aumentar ainflamação de vias aéreas. Em estudoscontrolados, observa-se que pacientes comalergias respiratórias apresentam maiorsusceptibilidade a poluentes ambientais como odióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e par-tículas ácidas, com redução aguda da funçãopulmonar, principalmente quando associadosaos exercícios e respiração de ar frio ou seco.

Poluentes intradomiciliares

Os principais poluentes intradomiciliares são:fumaça do cigarro, NO, N02, CO, CO2, S02,formaldeídos, endotoxinas, produtos de odoresfortes (talcos, perfumes, produtos de limpeza,tintas) e “sprays”. Neste grupo o maisimportante é a fumaça do cigarro sobre a qualexistem estudos comprovando o seu malefícioao paciente alérgico.

A queima do cigarro produz cerca de 4500compostos. É extremamente irritante para amucosa respiratória e aumenta a incidência deasma em crianças principalmente nos doisprimeiros anos de vida, especialmente quandoa mãe é fumante. Caso um ou mais membrosda família sejam tabagistas, mesmo o pacientenão o sendo, sabe-se que as crises serão maisgraves do que nos pacientes de famílias nãofumantes. Observa-se também que criançasasmáticas expostas ao tabagismo materno temmaior necessidade de medicação e maiornúmero de consultas nos serviços deemergência.

Os produtos de odores fortes podem levar acrises de asma por mecanismos inespecíficos,pois agem como irritantes da mucosarespiratória estimulando as terminaçõesnervosas e facilitando o desencadeamento dascrises de asma.

Controle Ambiental

Atualmente, a compreensão da importânciados fatores ambientais no desenvolvimento dasdoenças alérgicas passa por grandesmodificações. De um lado avalia-se o impactodas medidas de controle ambiental empacientes sensibilizados a ácaros, baratas eanimais domésticos, por outro lado discute-se a

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importância de determinadas características doambiente na diminuição da prevalência dealergias. Estudos epidemiológicos têm apontadouma menor freqüência de doenças atópicasentre crianças residentes em zonas rurais,especialmente naquelas que têm contato comanimais domésticos como porcos, vacas ecavalos. Acredita-se hoje que o ambiente possaexercer também um papel protetor nodesenvolvimento de alergia, quando apresentaquantidades ótimas de endotoxinas e bactériascapazes de estimular a síntese de IL-12 que atuacomo um contra-regulador da respostaimunológica Th2, principal responsável pelodesenvolvimento de atopia. Trata-se, entretanto,de um conjunto de fatores envolvidos quenecessitam ser melhor estudados destacando-se a determinação dos níveis protetores, qual operíodo adequado de exposição e quais asinterações entre os fatores ambientais egenéticos. Serão necessários mais estudos paraque se tenha um maior entendimento dasinterações entre o ambiente e as característicasgenéticas para o desenvolvimento de atopias.

As medidas de controle ambiental de ummodo geral também tem sido revistas naliteratura, com maior destaque aos ácaros dapoeira doméstica. Tem-se demonstradobenefícios no tratamento dos pacientesalérgicos quando estes são removidos deambientes com elevadas concentrações deácaros para locais com menor carga dealérgenos. Entretanto medidas isoladas decontrole ambiental podem ser insuficientes parao controle dos sintomas, mas é importanteressaltar que virtualmente todos os consensosatuais recomendam a adoção das medidas decontrole ambiental para os pacientes com asmae rinite alérgica que serão discutidas a seguir.

Cabe ao médico experiente realizaravaliação criteriosa do domicílio do paciente

para decidir quais as medidas mais adequadasa serem tomadas.

A avaliação do ambiente pode ser feitamesmo na pré-consulta, pela equipe auxiliar domédico ou pelo próprio paciente, mediante aresolução de um pequeno questionário, o quepode estimulá-lo a pensar sobre a própria casae perceber a preocupação do médico em atendê-lo globalmente. Uma sugestão dos pontos aserem analisados encontra-se no Quadro II.

É importante que intensidade das medidasse relacione com a gravidade do quadro e coma sensibilização dos pacientes a determinadosalérgenos. Um bom exemplo relaciona-se aosbichos de estimação, aonde a retirada abruptado mesmo pode trazer maiores conseqüênciasao pequeno paciente do que a exposiçãocontrolada ao alérgeno (Quadro III).

As possibilidades de mensuração eidentificação do alérgeno podem ser feitasatravés de técnicas de filtração, importantespara a identificação da espécie, mas poucopráticas na sua quantificação. Entretanto,através de ensaios imunoenzimáticos (ELISA),é possível a detectar e quantificar a proteínaalergênica. Platts MiIls (1993) propôs quequantidades maiores que 2mg de Der p I porpoeira de pó coletada pode ser um fator derisco para o desenvolvimento de asma empacientes já pré-dispostos e que níveis maioresque 10 mg Der p I/g de poeira doméstica empacientes asmáticos pode desencadear crisesde broncoespasmo.

No Brasil, Rizzo demonstrou que não hádiferenças significativas entre o número deácaros encontrados nas residências de atópicose não atópicos e que a maior parte delesapresentavam níveis superiores a l0mg deDer p I/g de poeira. Rizzo também sugere queas medidas de controle intradomiciliar devempriorizar o dormitório do paciente.

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Quadro II - Inquérito sobre o domicílio do paciente

Considerações Gerais • tempo de construção • material de construção: alvenaria,

madeira • características de insolação do domicilio

e dos quartos • imóvel alugado, próprio • sistema de aquecimento ou ar

condicionado

Vizinhança • presença de indústrias • oficinas especializadas (marcenarias,

confecçóes)

Características da casa • número de cômodos • número de habitantes e distribuição nos

cômodos • presença de fumantes • características da mobilia: couro, tecido,

plástico • forração do chão: carpete, madeira,

vinil, cerâmica, tapetes • presença de cortinas e de que material

(tecido, persianas, madeira) • presença de inúmeros objetos que

possam dificultar a limpeza: livros,brinquedos, etc.

• presença de colônias de fungos: nasparedes, atrás dos sofás, vazamentoshidráulicos.

• presença de plantas dentro de casanúmero e localização

• presença de animais domésticos ecirculação destes pela casa

Hábitos de limpeza • frequência de limpeza do carpete e

caracterização da limpeza: aspiraçãonormal

• uso de aspiradores especiais (filtroHEPA, aspiradores com água)

• uso de produtos muito voláteis de forteodor

• quem é o responsável pela limpeza: opróprio paciente?

Quarto do paciente • localização quanto a ventilação e

insolação • número de pessoas que dormem no

quarto • detecção de focos de bolor • cama: beliche e que posição da beliche • travesseiro: idade e material (espuma,

penas de aves, ervas medicinais) • uso de cobertores ou edredons

(pesquisar como são guardados ehigienizados)

• colchão: idade e característica • presença de muitos brinquedos, bichos

de pelúcia ou livros próximo a cama ouao quarto

• forração do chão: carpete, madeira,vinil, cerâmica, tapetes

• presença de cortinas e de que material(tecido, persianas, madeira)

• presença de fumante no quarto • circulação de animais de estimação no

quarto

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Medidas específicas para controledo ambiente doméstico

Ácaros

A maior parte dos estudos relacionados adiminuição da população de ácaros estárelacionada a pacientes asmáticos, entretantoem publicação recente relacionada a rinite (ARIAworkshop report) ressaltou-se a necessidade deadoção das mesmas medidas de controleambiental. Quanto aos ácaros, foramconsideradas medidas essenciais: encaparcolchões e travesseiros com capas impermeáveisa passagens de alérgenos. Estas capas devemser laváveis e podem ser feitas em poliuretano.Sua eficácia foi comprovada por Owen e cols.1990, que demonstraram redução para 1 % dosníveis de Der p I/g de colchão se comparadosaos controles. Deve ser também incluída alavagem dos travesseiros, bem como roupa decama e “edredons” uma vez por semana sempreem água quente (acima de 70ºC). É importantefrisar ao paciente que os produtos de limpezapodem remover a sujeira, mas são insuficientespara matar os ácaros.

Como o desenvolvimento dos ácarosdependem de alta umidade e de temperaturaadequada (em torno de 25ºC), uma dasrecomendações é manter a umidade relativado ar menor que 50% e controle datemperatura ambiental entre 20 e 22ºC,chamado de controle físico ambiental.

O uso de desumidificadores em nosso meioainda não é bastante difundido. Há poucasopções no mercado e o preço ainda não éacessível. Por se tratar de país com temperaturasquentes a maior parte do ano, as janelas da casaficam abertas por muito tempo dificultando ocontrole da umidade interna da casa. Há aindao hábito em algumas famílias do uso devaporizadores para melhora do ar, estando

contra-indicado em quartos de pacientesalérgicos por facilitar a proliferação de fungos.

A aspiração adequada deve ser realizada comaspiradores especiais cujo sistema deve conterfiltros HEPA (high efflciency particulate air), ouaspiradores com água, cujo pó fica retido naágua no interior do aspirador. A colocação defiltros eletrostáticos na saída do aspirador podetambém impedir a saída de particuladoalergênico. A utilização de aspirador de pó dealta potência e realizada de maneira adequadapode reduzir em mais de 80% a quantidade deDer p I, conforme estudo realizado por Colloff(1995), quando comparado com áreas nãotratadas. No Brasil, já temos disponívelaspiradores com filtro HEPA , porém de custoainda elevado. Uma alternativa ao paciente éutilizar-se de empresas especializadas emdesacarização que podem ser realizadaperiodicamente.

A limpeza também pode ser feita comaparelhos com jatos de vapor d’ água, que porsua elevada temperatura (1200ºC), acabam poreliminar o ácaro. Entretanto, deve ser dadaatenção a locais que possuam dificuldade emventilação e nestes casos o carpete deve serseco para que não facilite a proliferação defungos.

Há em nosso meio carpetes que recebemaplicações de substâncias que reduzem apossibilidade de proliferação de fungos,entretanto estas substâncias apresentamvalidade limitada, não sendo possível areaplicação. Ainda são necessários mais estudospara avaliar suas propriedades acaricidas efungicidas. O emprego de soluções acaricidasauxilia na eliminação de ácaros. O benzoato debenzila é uma das soluções mais aplicadas. Suaação em experimentos laboratoriais éincontestável, porém há dúvidas na literaturaquanto a reprodução desta eficácia quandoaplicamos a solução acaricida em carpetes. A

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eficácia dos acaridas é demonstrada,principalmente, após a utilização do produtopor 24 horas e em seguida uma extensiva erigorosa aspiração. É importante relatar que nãoexiste acaricidas atóxico para os humanos. Amaioria é considerada com baixa ou muito baixatoxicidade, no entanto, não existe estudo sobrea sua segurança e toxicidade com a exposiçãoprolongado de acaricidas no ambientedomiciliar Plats Mills 1993, sugere que aaplicação deva ser feita mensalmente e sepossível associado ao ácido tânico.

O ácido tânico é um agente desnaturadorde proteínas que atua reduzindo os níveis deDer p I sem, entretanto, possuir funçãoacaricida. Pode ser aplicado em soluções a 3%ou a 1% em associação com o benzoato debenzila. As aplicações devem ser feitas a cadaseis semanas. Woodfolk e cols. 1995, puderamconfirmar sua eficácia na redução de proteínasderivadas de ácaros e gatos.

A manutenção do carpete em casa pode serextremamente trabalhosa e até dispendiosa eque todos estes aspectos devem ser levados emconsideração e expostos ao paciente, para queseja tomada a decisão mais acertada.

Fungos

A eliminação dos fungos pode ser um sérioproblema, pois eles sobrevivem em condiçõesadversas e podem ser alergênicos nos diferentesestágios de evolução (esporos, hifas, colôniasde leveduras) Como estão universalmentedistribuídos torna-se difícil a exatacaracterização das espécies intra-domiciliares.As populações podem variar de acordo com ascaracterísticas do imóvel e sua localização. Éinteressante observarmos a descrição do trajetodos fungos descrito por Al-Doory em 1985:”uma vez que os esporos entram na casa, parte

pode retornar a atmosfera, parte será inaladopelas pessoas que vivem na casa e parte poderáse assentar em alimentos, superfícies de móveise, se encontrarem condições de umidadefavoráveis, podem formar colônias de difícilremoção”.

Para o controle dos fungos intradomiciliares,é importante que se eliminem focos de possívelcrescimento de colônias fúngicas, com istomóveis e locais que contenham umidade devemser limpos e soluções fungicidas devem serutilizadas. Devemos observar que estas soluçõesa base de fenóis são voláteis e de odoracentuado, podendo causar irritação nas viasaéreas superiores, portanto, sua aplicação nãodeve ser feita pelo paciente e a casa deve sermantida em ventilação no mínimo 6 horas antesda entrada dos moradores, em especial opaciente.

A alergia a fungos deve ser ainda melhorestudada estabelecendo-se quais seus alérgenosprincipais, sua distribuição nos diferentesambientes e o papel dos esporos na patogênesedo processo alérgico, e conseqüentemente avalidade das medidas ambientais.

Animais de estimação

Em 2002 houve pelo menos dez trabalhospublicados na literatura médica discutindo opapel dos animais de estimação na gênese dadoença alérgica e embora ainda não haja umadefinição sobre o tema é importante que sejamfeitas algumas considerações. Os estudosepidemológicos realizados não aplicarammetodologias semelhantes e os resultadosforam controversos, se tomarmos comoexemplo locais que apresentam grandeconcentração de animais domésticos, asmedidas intradomiciliares de controle dosalérgenos do animal terão pouco impacto, pois

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os alérgenos estarão amplamente distribuídos.Portanto, resultados de estudos destes locaisnão poderão ser transportados a populaçõescom características diferentes.

Entre os pacientes alérgicos sensibilizados aanimais há uma maior incidência de gravidadede sintomas naqueles que possuem o animal emcasa, portanto o ideal é que não se adquiramanimais de estimação e se o animal já freqüentaa casa, sua retirada é necessária por uma médicaterapêutica mais eficiente. No caso dos gatos,apenas afastar o animal do convívio familiar nãoé suficiente. Woodfolk et aI, 1995, mostraramque os níveis de Feld I, o principal alérgeno dogato, podem demorar até seis meses pararetornarem ao normal.

É importante lembrar que os alérgenostambém ficam aderidos às roupas das pessoasque manipulam esses animais. Portanto, todosos moradores da casa onde o paciente alérgicohabita devem estar avisados para a higienizaçãoadequada do vestuário.

Algumas vezes, a remoção do gato pode serimpossível. É interessante a citação de Sporik,em que afirmam que muitas vezes o pacienteprefere afastar-se do médico a desfazer-se deseu animal de estimação.

Recentes estudos têm avaliado alternativaspara a retirada do animal. O confinamento deum animal a uma determinada região da casapode ser eficaz na diminuição dos níveis deFeld I, banhos mais frequentes também é umamedida recomendada por muitos autores. Aremoção dos carpetes e instalação de pisos demais fácil limpeza podem reduzir sensivelmenteos níveis de alérgeno no domicílio. Woodfolket ai 1995 observaram que aspiradores comfiltro HEPA ou filtros de água são eficazes paraa diminuição do alérgeno.

Os alérgenos do cachorro são maiscomplexos e bem menos estudados porém

as medidas para diminuição dos alérgenos docachorro são similares as propostas paragatos.

PoluentesFumaça de cigarro

A eliminação do fumo é medida obrigatóriaao paciente que quer ter êxito no tratamentode alergias respiratórias. No caso dos fumantespassivos, é importante a orientação de que nãose fume na casa do pacientes mesmo na suaausência. É importante investigar a presençade fumantes no trabalho ou creche.

Irritantes Primários

A limpeza da casa não deve ser realizada comprodutos de forte odor que atuem comoirritantes, evitando-se sprays, inseticidas, pinturasou dedetização. Deve-se evitar no domicílioqualquer atividade que facilite o acúmulo dealérgenos e irritantes (oficinas de costura,produção de perfumes, marcenaria, etc).

Alérgenos Ocupacionais

Há um grande número de alérgenosocupacionais e uma vez o paciente sensibilizado,os níveis necessários para o desencadeamento dossintomas podem ser excessivamente baixos.Sempre que possível é importante a substituiçãodestes produtos por outros menos alérgênicos.

A seguir um roteiro extenso de medidas decontrole ambiental que podem selecionadas ediscutidas conjuntamente com o paciente. Éimportante lembrarmos que o tratamentosomente será eficiente se médico e pacientesestiverem convencidos de sua importância.

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Quadro III - Medidas específicas para controle ambiental na casa do paciente

A. Medidas Gerais1. Profiláticas. Localização da casa: longe

de fábricas e oficinas, atenção em áreasrurais a plantações e proliferações defungos. Optar por casa ensolarada,principalmente o quarto do paciente.

2. Residência: Evitar fumo, não manteranimais de estimação dentro de casa

3. Eliminação de focos de baratas

B. Medidas Específicas parao Quarto do Paciente

1. Colchão. Forrar colchões com capasapropriadas e laváveis, sempre quepossível expô-lo ao sol. Evitar colchõesde penas.

2. Travesseiro. Forrar com capasapropriadas e laváveis, lavá-losquinzenalmente. Evitar travesseiros depenas, ervas ou cortiça.

3. Roupas de cama. Devem ser lavadascom água quente (>70ºC). Não devempermanecer expostas durante o dia.Cobri-las com uma colcha. Não usarcobertor, somente edredom.

4. Camas. Evitar beliches; se não forpossível, o paciente deve dormir nacama superior.

5. Não manter no dormitório objetos quefacilitem o acúmulo de pó (bichos depelúcia, livros, brinquedos em excesso).

6. Manter o mínimo de mobília necessária,evitar móveis que acumulem poeira.

7. Carpetes. Aspirar regularmente (filtroHEPA ou de água) e utilizar soluçõesacaricidas. Pisos de cerâmica, vinil oumadeira são recomendados.

8. Proibir fumo no quarto do paciente.9. Não utilizar cortinas. Se impossível, lavá-

las quinzenalmente e aplicar soluçõesacaricidas.

10. Sistemas de filtros e desumidificadoresde ar podem ser indicados em casa oulocais muito úmidos.

11. Não permitir a entrada de animais noquarto.

(*medidas recomendadas pelo NIH)

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