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(; i.
i
scolarità media superiore.
Riferisce di aver iniziato le proprie visite senologiche nel 1993 presso l'H. di
Lodi all'età di 16 anni per autoesame di addensamento nodulare alla
mammella dx, e di averle quindi proseguite a cadenza periodica, pur essendo
asintomatica, per una precauzione preventiva del tumore della mammella,
motivata da una personale preoccupazione per tale patologia accresciuta da
casi di neoplasia mammaria in donne a lei note.
Le visite senologiche venivano effettuate presso la lILT Lodi il 4-11-1998, 12-6-
2002, e il 30-6-2003: in tale occasione veniva obiettivata una placca al
QSE/QSI della mammella dx definita, mobile non dolente. Veniva richiesta
un'ecografia (eseguita il 7-7-2003) che documentava la presenza di un piccolo
fibroadenoma di 3-4mm ai QQSS della mammella dx, e analogo ai QQEE di
6x3mm. La successiva visita di controllo del 14-7-2003 presa visione del
referto ecografico rinviava la paziente a controllo clinico dopo 6-8 mesi.
Ulteriore controllo 15-3-2004 con rinvio a 6 mesi con ecografia.
Riferisce la paziente di aver manifestato nel 2004 sintomato/ogia dolorosa in
fase premestruole alla mammella dx, e dopo colloquio con il curante dott.
Brego Massone il 22-11-2004, di aver concordato di eseguire l'asportazione
del/' area nodulare alla mammella dx. Tale decisione risultava motivata vuoi a
cagione della sintomatologia lamentata dallo paziente, vuoi per non potersi
escludere in termini assoluti l'eventualità di un ulteriore accrescimento
dimensionale dei noduli alla mammella dx con possibile evoluzione verso una
patologia non benigna.
Il referto del controllo senologico del 22-11-2004 confermava il reperto clinico
di duplice neoformazione mammaria dx riferibile a FA (fibroadenoma) ed
evidenziava:'ln virtù della sintomatologia dolorosa, si mette in lista per
asportazione'.
Intervento eseguito 1110-12-2004.
5
Esame obiettivo preoperatorio: "nodulo QSE/QSI mammella dx 015mm",
Descrizione intervento: "Incisione periareolare dx allargata al QSE/QSI
mammella, Si esegue quadrantectomia supero esterna/supero interna
mammaria comprendente neoformazione 0 15m m (esame estemporaneo:
displasia fibroadenomatosa).,,"
Esame istologico: a) 4 masserelle di forma irregolare QSE/QSI mammella dx
inviate per esame estemporaneo degli assi maggiori compresi fra 25mm e
15m m; b) Masserella mammella dx inviata per esame estemporaneo dell'asse
maggiore di mm25,
Diagnosi a) malattia fibrocistica, iperplasia fibroadenomatoide, cisti duttali,
fibrosi stromale, differenziazione apocrina, b) malattia fibrocistica della
mammella,
*** Successiva visita del 12-4-2005 in gravidanza da 4 mesi con obiettività
negativa, Controllo dopo 4 mesi il 20-9-2005 con rinvio a nuova visita al
termine dell'allattamento,
Riferisce la paziente di aver riscontrato all'autoesame un'area di maggiore
consistenza al QSE della mammella dx la cui valutazione poteva essere riferita
sia agli esiti ricostruttivi del pregresso intervento sia alla comparsa di un
nuovo addensamento nodulare, Il dotto Brega Massone consigliava
l'esecuzione di un'ecografia prima della visita seno logica, indagine che veniva
eseguita il 12-6-2006 con riscontro di nodulo cistico al QSE dx con gettoni
all'interno, Tale referto veniva riportato nella visita del 13-6-2006 con
indicazione a ricovero per intervento di asportazione,
Intervento eseguito il 28-6-2006
Esame obiettivo preoperatorio:'a dx nodulo 0 2cm definito, Esiti di incisione
periareolare dx, Displasia fibrocistica bilaterale',
Descrizione intervento: "Reincisione parareolare dx allargata al QSE, Si esegue
6
quadrantectomia supero esterna comprendente nodulazioni multiple (Esame
Istologico estemporaneo: displasia fibrocistica) ... "
Esame ìstologico di 4 frammenti del QSE della mammella dx: a) frammento di
15x10mm (esame istologico estemporaneo); b) frammento di 20x10mm e
7x6mm (esame istologico estemporaneo); c) frammento di 15x10mm.
Diagnosi a) b) c): negativo per neoplasia. Fibrosi, focolai di adenosi.
*.*
Controlli ambulatoriali del 16-10-2006 e del 30-10-2006 con ecografia
negativa.
Il 26-11-2007 riscontro di addensamento al Q$E/QSI della mammella dx con
rinvio a 6 mesi; nuovo controllo clinico il 7-1-2008 con richiesta di ecografia
eseguita il 14-1-2008.
Il controllo ecografico presentato alla visita del 15-1-2008 documentava un FA
di 4mm di diametro: la paziente veniva inviata a controllo a 6 mesi.
Riferisce lo paziente di aver discussa nel gennaio 2008 con il curante dotto
BrerJa Massone lo possibilità di eseguire ulteriori esami strumentali al fine di
poter evitare un nuovo intervento, che veniva viceversa da lui consigliato,
poiché il nodulo era situato in una posizione molto craniale, cioè lontano
dall'areola, e questo fatto associato alla possibilità di un aumento
dimensionale avrebbe reso necessario in futuro eseguire /'intervento chirurgico
di asportazione attraverso un nuovo accesso chirurgico mediante una nuova
cicatrice sul Q Superiore della mammella dx, senza poter più utilizzare
l'accesso periareolare impiegato nei due precedenti interventi. Risultava
quindi vantaggioso rimuovere subito il nuovo nodulo mammario, ancora di
piccole dimensioni, attraverso la vecchia cicatrice peri-areolare con minimo
danno cosmetico.
Intervento eseguito il 28-1-2008
Esame obiettivo preoperatorio: "nodulo incrocio QS dx in displasia
7
i l'I
fibroadenomatosa bilaterale - non adenopatie ascellari bilaterali".
Descrizione intervento: "Incisione parareolare mammella dx. Scollamento
cutaneo sino a raggiungi mento della neoformazione che è fusa con
parenchima mammario in regione Q.S. confluenza mammaria. Si procede a
quadrantectomia superiore alla confluenza comprendente tale neoformazione
per ottenimento di radicalità completa ... "
Esame istologico: a) quadrante superiore mammella dx alla confluenza:
frammento irregolare di 40x30x20mm, b) radicalizzazione QS dx: 2 frammenti
10xl0x12mm e 30x20x20mm.
Diagnosi a) b): mastopatia fibrocistica, focolai di adenosi.
*** La visita specialistica senologico eseguita in sede di operazioni peritali ha
documentato alla mammella dx incisione periareolare destra consolidata
arcuata di circa 5 cm da ore 10 a ore 2. Mammelle omogenee elastiche con
parenchima indenne da alterazioni significative. Solo in posizione seduta al
Quadrante Infero Esterno destro è evidente una linea dermica di retrazione
lineare di circa 5 cm che si modifica scomparendo all'estensione craniale del
braccio. Non sono evidenti esiti dismorfici nè aree di retrazione al QSE destro
sede dei tre interventi del 2004, 2006 e 2008. Mammelle simmetriche senza
evidenza di anisomastia. Solchi pari. Il risultato cosmetico può definirsi ottimo
(sono stati scattati alcuni fotogrammi, che, a disposizione di parte attrice, non
sono stati allegati per i motivi di cui si dirà appresso).
All'esame obbiettivo generale nulla di significativo ai fini della presente
indagine.
CONSIDERAZIONI TECNICHE
8
I
i~
Prima di affrontare i quesiti posti dall'Ill.mo Signor Magistrato, si rendono
opportune alcune considerazioni di carattere generale:
• sulla diagnostica senologica in donne sintomatiche di età <40
• sull'intervento di quadrantectomia
• sulle dinamiche relazionali medico-paziente alla base di qualsiasi
intervento terapeutico (e soprattutto chirurgico).
QLqgnQstica senologica illSionne sintomatica e di età <40.
Seguendo quanto proposto dal protocollo di diagnosi FONCaM 1 la
diagnostica senologica in donne sintomatiche di età < 40 prevede in prima
istanza l'esecuzione di una visita specialistica senologica, integrata secondo il
grado di dubbio diagnostico da un accertamento strumentale ecografico,
seguito da un eventuale approfondimento con mammografia ed esame
citojistologico mediante agofine. Tale sequenza deve essere modulata in base
all'età della paziente, risultando noto che la percentuale di presentazione di
un carcinoma della mammella è funzione dell'età della paziente: praticamente
nulla in età adolescenziale, tende a salire dai 30 anni in poi.
Ovvio quindi che il riscontro di una nodularità con caratteristiche cliniche di
benignità in una adolescente di 16 anni non richieda ulteriori approfondimenti
diagnostici, essendo in tal caso sufficiente la rassicurazione del clinico (come
confermato anche dal sopra citato protocollo FONCaM), mentre un nodulo
con medesime caratteristiche cliniche di recente comparsa in donna dopo i 30
anni richieda una completa diagnostica strumentale con ecografia e
mammografia. Tale diagnostica risulta indispensabile per due ordini di motivi:
1°: pervenire quanto più rapidamente possibile ad una diagnosi di neoplasia
maligna,
l Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - l tumori della mammella - Linee guida sulla diagnosi il trattamento e la riabilitazione - Scientific Press - ed. novembre 2003. (pagine 41 e seguenti)
9
2": consentire di modulare le caratteristiche dell'eventuale intervento
chirurgico sul tipo di patologia.
Infatti, l'asportazione di un nodulo delle medesime dimensioni richiede un
intervento di semplice enucleazione in caso di certa benignità (es.:
fibroadenoma), una minima resezione di parenchirna circostante in caso di
diagnosi di lesione proliferativa mesenchimale (tumore fillode benigno), o di
una quadrantectomia con biopsia del Linfonodo Sentinella in caso di acclarata
patologia maligna.
L'esecuzione dell'intervento chirurgico che risulta in ogni caso obbligata in
caso di neoplasia maligna, risulta viceversa facoltativa e sede di possibile
discussione concordata fra il clinico chirurgo e la paziente. Infatti per una
patologia benigna (fibroadenoma, displasia fibrocistica, displasia
fibroadenomatoide) l'indicazione chirurgica può essere posposta e non
presenta caratteri di urgenza. Viceversa, laddove la posizione e le dimensioni
del nodulo in rapporto al volume mammario siano tali da obbligare ad un
intervento cosmeticarnente svantaggioso in caso di ulteriore crescita
dimensionale, l'intervento può essere concordato con la paziente tenendo in
doveroso conto anche l'eventuale riferita sintomatologia dolorosa o la
preoccupazione psicologica per la presenza del nodulo, che anche in caso di
benignità certa può rappresentare per il vissuto della paziente (es. casi di
neoplasia maligna in familiari o persone a lei vicine) una situazione di elevato
stress. Le modalità di esecuzione dell'intervento, che può essere eseguito con
accesso chirurgico cosmetico (incisione periareolare) e con ricovero breve,
consentono di attribuire un elevato valore alla richiesta della paziente di
essere operata, pur a fronte di un intervento chirurgico non assolutamente
indispensabile. Nel caso non infrequente che si formino altri noduli con
analoghe caratteristiche nella medesima sede o in adiacenza, tale intervento
può essere ripetuto con le medesime modalità utilizzando il medesimo
) lO
accesso chirurgico.
In conclusione quindi per la patologia benigna esiste ampio spazio per definire
in accordo con la paziente una procedura chirurgica ritagliata sul suo caso
specifico, a patto di garantire le caratteristiche di mini-invasività della
procedura e un buon risultato cosmetico.
Sull'intervento dj quodrontectomiQ
La terapia chirurgica del tumore maligno della mammella di diametro uguale
inferiore a 2,5-3 cm consente un intervento 'conservativo' definito
'quadrantectomia', che consiste nell'asportazione di una losanga di cute
soprastante la neoplasia con l'area sottostante di tessuto contenente il
tumore. Tale asportazione che nei primi anni '80 prevedeva l'asportazione di
circa il 25% (un quarto) della mammella insieme ad un frammento di areola e
di capezzolo del quadrante interessato, si è nel tempo ridotto di estensione,
consentendo di asportare un volume di tessuto di circa 2 cm circostante il
tumore senza coinvolgimento della cute areolare e del capezzolo e con
asportazione di un lembo di cute limitato all'area soprastante il tumore. La
pratica oncologica ha infatti dimostrato l'efficacia di tale limitata resezione,
paragona bile a quella ottenuta con la classica ampia quadrantectomia
secondo Veronesi.
La quadrantectomia nell'evoluzione temporale si è quindi ridotta
progressivamente, giungendo ad essere assimilabile ad interventi che nei
tempi passati venivano riservati a patologie dubbie/sospette, e che vengono
definiti di 'ampia resezione parenchimale' o 'ampia nodulectomia'.
Differenti rimangono invece gli interventi di asportazione di lesioni
certamente benigne ove il nodulo viene semplicemente enucleato dal
circostante tessuto mammario che lo ospita, in genere senza necessità di
estendere la resezione ai margini circostanti.
l Il
quindi codificati con il numero IDC-9-M: 8521, e non come interventi di
quadrantectomia.
A. conferma di tale interpretazione si sottolinea poi il fatto di come sia del
tutto impensabile che sia stato eseguito per tre volte un intervento di
quadrantectomia sulla medesima mammella, senza che ne sia derivato
rilevante pregiudizio cosmetico.
SJJJkJiinamjche re/aziona/i medicQ:Qaziente
E' questo un argomento sul quale si sono spesi fiumi di parole, perché non
solo oggettivamente difficile da inquadrare, ma anche controverso, e,
soprattutto, non facilmente codificabile, in quanto condizionato dalle due
personalità (di quel medico e di quel paziente) che di volta in volta
storicamente si confrontano.
Certamente, vi possono essere situazioni ove il medico ha facile gioco ad
imporre le proprie opzioni terapeutiche, ma, d'altra parte, non raramente
accade il contrario o, quanto meno, si assiste a decisioni terapeutiche dove la
volontà del paziente è in piena sintonia con quella del medico.
Queste dinamiche rei azionali sono vieppiù complesse nel caso di una
neoplasia mammaria, dove alla donna si pone non solo il problema della
benignità/malignità della neoplasia, ma dove ella vive anche la inquietudine,
se non l'angoscia, del risultato estetico dell'eventuale intervento chirurgico.
Una risposta "tecnica" a questo dilemma è impossibile.
Pertanto, si anticipa come ad alcune richieste contenute nel quesito proposto,
sarà umanamente impossibile dare risposta: nessun intervento compiuto su
persona cosciente e che abbia (ovviamente) una finalità terapeutica "è
doveroso" o "non è doveroso".
Nessun intervento del genere è a priori necessario o non necessario: la stato
di necessità va riservato a situazione del tutto peculiari, ove l'intervento si
legittima a prescindere dalla volontà del paziente.
l 13
trovato giustificata esecuzione in caso di aumento dimensionale dei noduli o
di variazione nella loro presentazione ecografica. Ulteriore indicazione ad
eseguire un'agobiopsia avrebbe potuto porsi nel caso non si fosse data
indicazione ad asportare i noduli, per confermare con certezza citojistologica
la diagnosi di benignita' e al fine anche di tranquillizzare la paziente qualora
essa non avesse concordato l'intervento.
Per quanto riguarda l'indicazione chirurgica, essa non risultava in assoluto
'obbligata' o 'doverosa', ma certamente concordabile con la paziente che
riferiva un quadro doloroso alla mammella nelle sedi oveerano presenti i due
fibroadenomi.
In definitiva, la diagnosi clinica ed ecografica dei 2 FA era del tutto adeguata e
sufficiente e non richiedeva ulteriori indagini strumentali quali mammografia
ed agobiopsia con agofine.
L'intervento eseguito non risultava 'obbligato', non trattandosi oltretutto di
patologia maligna, ma trovava valida giustificazione nella sintomatologia
dolorosa riferita dalla paziente e nella sua modalità esecutiva, che non
condizionava pregiudizio cosmetico, venendo eseguito con accesso
periareolare senza asportazione di cute.
Quesito 3: accertino i CTU se, a seguito del primo intervento di
quadrantectomia, e alla luce del quadro clinico delle condizioni fisiche
complessive dell'attrice, si sarebbero dovute eseguire ulteriori e specifiche
indagini diagnostiche prima di sottoporre la paziente ad un secondo
intervento chirurgico, dello stesso genere del pregresso, eseguito sempre dal
dotto Pier Paolo Brega Massone e dal dotto Pietro Fabio Presi cci, presso la
Casa di Cura Santa Rita in data 28.06.2006 e se ne fosse doveroso il
compimento.
Dopo il primo intervento del 10.12.2004 la paziente venne ancora visitata dal
7 17
agofine della parete della cisti, quella istologica mediante asportazione
chirurgica della cisti.
Come nel caso precedente del primo intervento, tratta si di lesioni
sostanzialmente benigne, nei confronti delle quali risulta possibile concordare
con la paziente se procedere ad una tipizzazione citologica della proliferazione
parietale (che può presentarsi difficoltosa nelle piccole lesioni), al fine di
evitare l'intervento, o procedere direttamente all'asportazione chirurgica
della cisti, con un intervento come sopra descritto di tipo conservativo e che
non prevede l'asportazione di cute al fine di preservare la cosmesi e l'integrità
morfologica della mammella.
Nel caso di specie, stante la posizione della cisti al Q.S. della mammella dx,
poteva essere preso in considerazione di utilizzare il medesimo pregresso
accesso chirurgico minimizzando il danno cosmetico.
La corretta tipizzazione preoperatoria avrebbe richiesto l'esecuzione di un
accertamento citologico ecoguidato dalla lesione cistica del Q.S. della
mammella dx: in caso di negatività l'intervento chirurgico avrebbe potuto non
essere eseguito.
Con riferimento al caso di specie l'intervento di asportazione della cisti, previa
centratura ecoguidata preoperatoria della sua posizione, non risulta
controindicato, trattandosi di intervento conservativo ed eseguibile attraverso
il medesimo pregresso accesso chirurgico.
Anzi, in assenza di accertamento citologico con agofine, l'intervento chirurgico
risultava indicato, con asportazione del nodulo che, pur presentandosi di
natura cistica molto probabilmente benigna, risultava di recente comparsa in
epoca post-gravidica e quindi a rischio di presentare alterazioni neoplastiche
nella vegetazione parietale.
Quesito 4: dicano CTU se, nell'eseguire il terzo intervento chirurgico di
) 20
parte della ricorrente, un elevato grado di conoscenza delle problematiche
seno logiche: il che fa ipotizzare, almeno in via di elevata probabilità, che i 3
moduli di consenso firmati siano effettivamente il risultato delle sue libere
determinazioni alle procedure chirurgiche propostele.
In definitiva, il quadro clinico e l'iter diagnostico-terapeutico relativi ai 3
episodi che hanno caratterizzato la vicenda clinica in discussione mai hanno
implicato la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà.
Relativamente a ciascuno dei 3 interventi condotti, sono presenti in atti 3
moduli di consenso regolarmente sottoscritti. I dati anamnestico-circostanziali
relativi alla vicenda clinica e, in particolare, le numerose visite eseguite e la
successione di 3 interventi per la cura di una patologia benigna con analoghe
caratteristiche (quindi necessariamente note alla paziente), suggeriscono
come, almeno in via di elevata probabilità, la stessa abbia effettivamente, e
non solo formalmente, prestato un consenso valido ed informato alle
procedure chirurgiche di cui si discute.
Quesiti 7 e 8.
Non avendo ravvisato responsabilità professionale dei convenuti, gli
argomenti di cui ai quesiti 7 ed 8 non vengono trattati.
Pertanto neppure si ritiene di dover aderire alla richiesta del dottor Caselle.
I Consulenti Tecnici di Ufficio
Prof. Marc1 AI/Grat .A ~_,fA~~\
Dottor Alberto Marassi
Milano, li 24.1.2014
7 27
Non è possibile accogliere l'affermazione (pagina 1) del dottor Caselle che gli
interventi eseguiti fossero 'ingiustificati', in quanto tali interventi sono stati
programmati sulla base di ripetuti riscontri clinici e strumentali di noduli
mammari che risultavano differenziabili dal circostante normale tessuto
ghiandolare e che risultavano quindi tecnicamente asportabili con le garanzie
di mini-invasività richieste. Introducendo una valutazione contro fattuale, non
sl,Jssistevano per converso elementi che controindicassero sia in termini
tecnici chirurgici sia in termini medico oncologici la scelta di rimuovere
noduli con metodica mini-invasiva, come concordato con la paziente.
In risposta alle considerazioni conclusive evidenziate a pagina 3 dal dott.
Caselle si può considerare che
• la condotta medica non ha contravvenuto i principi delle Linee Guida
che fanno riferimento al trattamento di una patologia benigna come
quella presentata da parte attrice;
• si concorda con l'affermazione della insussistenza di un danno fisico
rilevante indotto dai tre successivi interventi;
• tre interventi chirurgici, trattandosi di patologia benigna,
presentavano da un lato una finalità diagnostica, ma al contempo
eseguendo la rimozione dei noduli hanno comportato il realizzarsi di
una procedura terapeutica, eliminando il tessuto patologico (seppurè
benigno).
Ribadito pertanto che non si ravvisa responsabilità professionale dei
convenuti, va comunque sottolineato che le diagnosi formulate dal dottor
Brega Massone in tutti e tre gli interventi eseguiti non collimano con gli
interventi in realtà condotti: egli sempre ha scritto trattarsi di
"quadrantectomia mammaria -codice 85.22-", mentre gli interventi eseguiti
rientrano nella voce "asportazione locale di lesione della mammella
(rimozione di nodulo mammario o di area fibrosa) codice 85.21-". E' intuitivo
l 31
che tre quadrantectomie mammarie nella stesso settore sono impossibili e
avrebbero esitato in disestetismi ben più marcati ed evidenti. Poiché il costo
di una quadrantectomia è maggiore di quello di una asportazione locale di una
semplice lesione mammaria, questa alterazione diagnostica ha comportato,
trattandosi di paziente assistita dal Servizio Sanitario Nazionale, un maggiore
ed ingiustificato aggravio di spesa a carico della collettività.
I Consulenti Tecnici di Ufficio
pmf~'
Milano, li 22.2.2014
32