ปก Cox II - hisro.or.thhisro.or.th/main/download/book019.pdf · การพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยและทีม ... , warfarin

II รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

คณะท�ำงำน

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม ภญ.อ.ดร.ภทรนทรกตตบญญาคณ(หวหนากลม) ภญ.ผศ.ดร.ชนตถาพลอยเลอมแสง ภญ.ผศ.ดร.ศรตรสทธจตต ภญ.อ.ดร.พรยาสมสะอาด ภญ.อ.อารรตนลละธนาฤกษ ภญ.อ.เพยงขวญศรมงคล

โรงพยาบาลกาฬสนธ ภก.ตนภทรจ�านงคศร ภญ.จตรภรณมณเรอง ภญ.สดารตนเหมกล

รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม

Selective Cyclooxygenase inhibitors (COX-II inhibitors)

ISBN : 978-974-299-185-2

จดพมพโดย : ส�านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

พมพครงท1 : มถนายน2555จ�านวน1,500เลม

ออกแบบและพมพท : ส�านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน

พระราชด�ารสพระบาทสมเดจพระเจาอยหวในการเสดจออกมหาสมาคม

ในงานพระราชพธพระชนมพรรษา พทธศกราช ๒๕๒๙วนศกรท ๕ ธนวาคม ๒๕๒๙

จากคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตส�านกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต2551-2553

“ขอส�ำคญเรำจะตองรจกใชทรพยำกรทงนนอยำงฉลำด คอ ไมน�ำมำทมเทใชใหสนเปลองไปโดยไรประโยชน

หรอไดประโยชนไมคมคำ หำกแตระมดระวง ใชดวยควำมประหยดรอบคอบ

ประกอบดวยควำมคดพจำรณำตำมหลกวชำ เหตผล และควำมถกตองเหมำะสม

โดยมงถงประโยชนแทจรงทจะเกดแกประเทศชำต ทงในปจจบนและอนำคตอนยนยำว”

IV รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

กตตกรรมประกำศ

คณะผจดท�าขอขอบพระคณ นพ.สมฤทธ ศรธ�ารงสวสด ผอ�านวยการส�านกงานวจยเพอ

การพฒนาหลกประกนสขภาพไทยและทมคณะกรรมการวชาการรวมทงรศ.ดร.จฬาภรณลมวฒนานนท

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ผศ.ดร.อรอนงค วลขจรเลศ และ ผศ.ดร.ธนนรรจ

รตนโชตพานช คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม ทไดใหโอกาสทมคณะท�างานจาก

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม ไดท�างานวจยทมคณคาและเกดประโยชนตอระบบ

สขภาพชนน รวมทงขอขอบคณเภสชกรจากโรงพยาบาลราชวถ โรงพยาบาลรอยเอด โรงพยาบาล

มหาสารคาม โรงพยาบาลชลบร และโรงพยาบาลประจวบครขนธ ในการใหความรวมมอเกยวกบ

ขอมลการใชยากลมNSAIDsท�าใหทางคณะท�างานไดเขาใจถงสภาพปญหาการสงใชยากลมSelective

COX-IIinhibitorsมากขน

คณะท�างาน

Vรายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

บทสรปส�ำหรบผบรหำร

จากการทบทวนหลกฐานงานวจยทางการแพทย(SystematicreviewandMeta-analysis)พบวายาในกลมselectiveCOX-IIinhibitors(Meloxicam,Celecoxib,Etoricoxib)มประสทธภาพในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบทมสาเหตจากโรคขออกเสบรมาตอยด (rheumatoid arthritis)ขอเสอม(osteoarthritis)โรคเกาตการบาดเจบจากการเลนกฬาอบตเหตและอาการปวดหลงผาตดไมแตกตางกนกบยาในกลมnon-selectiveCOX-IIinhibitors(NSCIs)แตมคาใชจายในการรกษาสงกวา และในบางการศกษากพบวาการใชยากลม NSCIs มประสทธภาพในการลดอาการปวดไดดกวากลมSCIsส�าหรบผปวยหลงผาตดlumbarspine

เมอพจารณาในดานการเกดอาการไมพงประสงคของยากลมSCIsตอระบบทางเดนอาหารพบวาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบดานตนทน-ประสทธผล (cost-effectivenessanalysis) และการศกษา Budget impact analysis พบวาการใช non- SCIs รวมกบยาในกลมProton pump inhibitors (PPIs) มประสทธผลและความคมคาทางเศรษฐศาสตรมากกวาการใชยาในกลมSCIsเดยวๆหรอรวมกบPPIsส�าหรบผปวยทจ�าเปนตองใชยากลมNSAIDsในระยะยาว ซงรวมทงผปวยทมประวตการเปน gastric or duodenal ulcers ส�าหรบอาการไมพงประสงค ตอระบบหวใจและหลอดเลอด พบวา SCIs เพมอตราการเกด cardiovascular event ไดแก fatal and non-fatalMyocardial infection (MI), fatal and non-fatal stroke รวมถงภาวะ ความดนโลหตสงไมแตกตางจาก NSCIs แตเมอพจารณาเฉพาะการเกดMI พบวา SCIs ท�าใหเกด MI มากกวากลม NSCIs อยางมนยส�าคญ และยาในกลม SCIs อาจท�าใหเกดอาการไมพงประสงค ตอไตท�าใหใหระดบBUNและserumcreatinineสงขนได

โดยสรปดงทกลาวมาแลวขางตนเมอพจารณาทงดานประสทธภาพในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบการเกดอาการไมพงประสงคและความคมคาทางเศรษฐศาสตรไมแนะน�าใหใชยา กลม SCIs ในผปวยโรคขออกเสบรมาตอยด ขอเสอม โรคเกาต การบาดเจบจากการเลนกฬาอบตเหต และอาการปวดหลงผาตด (drug) แนะน�าใหใชยากลม NSCIs เปนยาตวแรกเสมอ (Firstlinedrug)และในกรณทผปวยมความเสยงสงตออาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหารไดแก กลมผปวยสงอาย65ปขนไปผปวยทมการใชยาsteroids,aspirin,warfarin,ผปวยทมประวตการเปน gastricorduodenalulcers,uppergutbleedingorperforationและ/หรอในผปวยทมโรคระบบหวใจและหลอดเลอดและ/หรอโรคไตบกพรองไมแนะน�าใหใชยากลมNSAIDsทกตวแนะน�าใหใช paracetamol แทน กรณทจ�าเปนตองใชยากลม NSAIDs จรงๆ ในผปวยมความเสยงสงตออาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหารแนะน�าใหเลอกใชibuprofenรวมกบPPIsและผปวย ทมโรคระบบหวใจและหลอดเลอดรวมดวยแนะน�าใหใชNaproxenรวมกบPPIs

VI รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

สำรบญ หนาท

บทสรปส�าหรบผบรหาร V

อภธานอกษรยอ X

1. ระบาดวทยาของโรคขอเสอม ขออกเสบ และเกาต 1 ในประเทศไทยและตางประเทศ ระบาดวทยาของโรคในประเทศไทย 3 ระบาดวทยาของโรคในตางประเทศ 4

2. แนวทางการรกษาโรค ในประเทศไทยและตางประเทศ 7 แนวทางการรกษาในประเทศไทย 9 แนวทางการรกษาในตางประเทศ 10

3. สถานการณการใชยากลม COX-II inhibitors ในประเทศไทย 13

4. ประสทธภาพของยา Selective COX-II inhibitors 23 เปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs OsteoarthritisandRheumatoidarthritis 25 Gout 36

5. อาการไมพงประสงคของยา Selective COX-II inhibitors 39 เปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs Gastrointestinal(GI)adverseevents 41 Renaladverseevents 43 Cardiovascular/Cardiacadverseevents 45 สรปอาการไมพงประสงคของยาSelectiveCOX-IIinhibitors 51

6. ความคมคาตามหลกเภสชเศรษฐศาสตร 53 การทบทวนบทความวจยดานการประเมนทางเศรษฐศาสตรอยางเปนระบบ 56 ขอมลการวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย 59

7. นโยบายการเบกจายคายากลม Selective COX-II inhibitors ในตางประเทศ 67 นโยบายการเบกจายยากลมSelectiveCOX-IIinhibitors 69 ผลของนโยบายควบคมการสงจายSelectiveCOX-IIinhibitors 74

เอกสารอางอง 79

VIIรายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

หนาท

ภาคผนวก 93

ภาคผนวกท 1 แบบประเมนการสงใชยา(DrugUseEvaluationform) 95

ภาคผนวกท 2 สรปขนตอนการท�างาน 97

ภาคผนวกท 3 ขอมลรายการยา(DrugMonograph) 99

Celecoxib 99

Etoricoxib 106

Meloxicam 120

VIII รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

สำรบญตำรำง หนาทตารางท 1 ClinicalPracticeGuidelineทใชอางองการรกษาOAและRA 9 ในประเทศไทย

ตารางท 2 สรปผลการศกษาSCIsเปรยบเทยบกบNSCIs 29 ตอการรกษาผปวยosteoarthritis(OA)

ตารางท 3 สรปผลประสทธผลของSCIsเปรยบเทยบกบNSCIsในผปวยOAและRA 34

ตารางท 4 การวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย 59

ตารางท 5 สรปขอมลการประเมนดานเศรษฐศาสตรจาก9บทความวจย 62

ตารางท 6 ตวอยางนโยบายการเบกจายคายาSCIsในตางประเทศ 70

IXรายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

สำรบญภำพ

หนาทภาพท 1 75 จ�านวนใบสงยากลมNSIADsในประชากรผสงอาย65ปขนไปของ Ontarioกอนและหลงการน�ายากลมCOX-IIinhibitors เขาชดสทธประโยชนดานยา

ภาพท 2 77 อตราการสงจายยาNSCIส�าหรบผสงอาย66ปขนไปในOntario และอตราการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลจากเลอดออก ในระบบทางเดนอาหารสวนบนกอนและหลงการน�าSCI เขาชดสทธประโยชนดานยาOBD

ภาพท 3 77 อตราการสงจายยาNSAIDsส�าหรบผสงอาย66ปขนไป ในBritishColumbiaและอตราการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล จากเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนบนกอนและหลงการน�า COX-IIinhibitorsเขาชดสทธประโยชนดานยาของจงหวด

X รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

อภธำนอกษรยอ

CPG ClinicalPracticeGuideline

GI Gastro-intestinal

DDD Defineddailydose

DMARDs Disease-modifyinganti-rheumaticdrugs

LU Limiteduse

NICE NationalInstituteofClinicalandHealthExcellence

NSAIDs Non-steroidalanti-inflammatorydrugซงรวมทงNSCIsและSCIs

NSCIs Non-selectiveCox-IIinhibitors(TraditionalorConventionalNSAIDs)

OA Osteoarthritis

PA Priorauthorization

PPIs Protonpumpinhibitors

RA Rheumatoidarthritis

SCIs SelectiveCox-IIinhibitors

1ระบาดวทยาของโรคขอเสอม

ขออกเสบ และเกาตในประเทศไทยและตางประเทศ

1

1ระบาดวทยาของโรคในประเทศไทย

โรคกระดกและขอทไมไดเกดจากการบาดเจบในประเทศไทยพบจ�านวนมาก เปนโรคท

เกดจากการเสอมสกหรอของขอตอตางๆ ของรางกายภายหลงการใชงานมานาน โรคขอเสอม

(osteoarthritis,OA)เปนโรคของขอทเกดจากการเสอมของกระดกออนขอตอ(articularcartilage)

การเปลยนแปลงทเกดจากกระบวนการเสอมจะไมสามารถกลบสสภาพเดมและอาจทวความรนแรงขน

ตามล�าดบเปนโรคทพบไดบอยทสดถงรอยละ50ของจ�านวนผปวยทไปพบแพทยดวยอาการปวดขอ

ทมอาย50ปขนไปบางรายพบตงแตอาย30ปพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย3:1และมกเปนบรเวณ

ขอเขาถงรอยละ28.34เนองจากเปนขอทรบน�าหนกและใชงานมาก1

ผลการส�ารวจเชงระบาดวทยาของโรคขอเสอมในป 2545 พบวาเปนโรคทพบบอยทสด

พบประมาณรอยละ 10 ของประชากรทมอายเกน 55 ป และเปนตนเหตใหเกดภาวะทพพลภาพ

ในผหญงสงอายเปนอนดบตนๆ จากการศกษาทชมชนชนบทไทยโดยหนวยรมาตค โรงพยาบาล

พระมงกฏเกลารวมกบองคการอนามยโลก พบความชกของโรคขอเสอม 113.3 ตอ 1000

หรอรอยละ 11.3-45.6 โดยพบวาผปวยทมาดวยอาการปวดขอ ปวดเมอย รอยละ 59.2 จะเปน

โรคขอเสอม ปจจยเสยงทส�าคญทสดของโรคขอเสอมคอ ความอวน ซงจะเพมอตราความเสยง

ตอโรคเสอมขอเขาถง 4 เทา ดงนนการลดน�าหนกจะลดอตราเสยงของการเกดโรคขอเขาเสอม

ในคนปกตและชะลออาการขอเขาเสอมใหชาลงในผปวยโรคขอเสอม

ระบาดวทยาของโรคขอเสอม

ขออกเสบ และเกาต

ในประเทศไทยและตางประเทศ

1 ส�านกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข.แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม.กรงเทพ:โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2548.

3รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

4 รายงานการศกษาทบทวนประสทธภาพ และความคมคาทางเศรษฐศาตร ในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบของยากลม S e l e c t i v e C y c l o o x y g e n a s e i n h i b i t o r s ( C O X - I I i n h i b i t o r s )

โรคขออกเสบรมาตอยด (Rheumatoid arthritis, RA) เปนโรคขออกเสบเรอรงทเกดจาก

ความผดปกตในหนาทการท�างานของภมคมกนตนเองโดยไมทราบสาเหตผปวยมกมอาการขออกเสบ

หลายขอแบบสมมาตร และมการกรอนท�าลายของกระดกออนทผวขอและกระดกใตผวกระดกออน

ในขอซงจะน�าไปสขอผดรปเกดภาวะทพพลภาพและพการในทสดเปนโรคทพบไดในประชากรทวโลก

ความชกแตกตางกนตามชนชาตจากรอยละ0.1-5.6และอบตการณของโรคตอปคอ3ตอ10,000

พบในหญงมากกวาชาย 2-3 เทา ส�าหรบการศกษาในประเทศไทยซงศกษาในชมชนชนบท

พบความชก1.2ตอ1,000พบมากชวงอาย40-60ป

ส�าหรบระบาดวทยาของโรคเกาตและระดบกรดยรคสงในเลอดในประเทศไทยพบความชก

ของโรคเกาตเทากบ1.6ตอ1,000เพศชายจะเสยงตอโรคเกาตเพราะมกรดยรคในเลอดสงกวา2

ระบาดวทยาของโรคในตางประเทศ

จาก Bulletin ขององคการอนามยโลก ป 20033 ภาระของโรคกลามเนอกระดกทส�าคญ(Burdenofmajormusculoskeletalconditions)ในทศวรรษ2000-2010ซงมโรคOAและRAรวมดวยนนโดยไดระบถงความชกและอบตการณของโรคทง2ทวโลกดงน โรคขอเสอม (Osteoarthritis)ปญหาหลกอยทการใหค�านยามเพอการวนจฉยผปวยใหม การประมาณการณของประเทศออสเตรเลย ระบวาโรคขอเสอมมอบตการณในผหญงมากกวาผชาย ในทกกลมอาย (2.95 ตอประชากร 1,000 และ 1.71 ตอ 1,000 ตามล�าดบ) ในผหญงอบตการณ จะสงสดในกลมอาย65-74ปซงพบอบตการณจะสงถง13.5ตอประชากร1,000คนส�าหรบผชายอบตการณสงทสดในผทมอายตงแต75ป (ประมาณ9ตอ1,000ตอป)ประมาณการณทวโลกพบความชกของโรคขอเสอมในผทอายมากกวา60ปคอผชายรอยละ9.6และในผหญงรอยละ18.0 การศกษาในประชาชนในสหรฐอเมรกาและยโรป ซงเปนเขตทมความชกของโรคขอเสอมมากทสด พบวาผทอายมากกวา 45 ป พบโรคขอเขาเสอมในผชายรอยละ 14.1 และในผหญงรอยละ 22.8 โรคขอเสอมทสะโพกพบมากในคนยโรปผวขาวมากกวาในคนผวด�าหรอคนจนดวยภาวะโรคขอเสอมเปนสาเหตส�าคญของภาวะทพพลภาพ โดยเฉพาะในผหญง โรคนจงเปนโรคทสรางภาระโรคของโลกเปนอนดบท8และเปนสาเหตส�าคญอนดบ6ตอการพการหรอไรสมรรถนะ

2พรฑตาชยอ�านวย,มลนธโรคขอในพระราชปถมภในสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร.ระบาดวทยาของโรครมาตค.[Internet].[cited2011Jun27].Avilablefrom:http://www.thaiarthritis.org/people23.php.

3 WoolfADandPflegerB.Burdenofmajormusculoskeletal conditions.Bulletinof theWorldHealth Organization2003;81(9):646-56.


ในประเทศสหรฐอเมรกา4มผปวยOAประมาณ20ลานคน โดยมผสงอายทมอายตงแต

65 ป มากกวาครงหนงจะมอาการของโรค ในระดบโลก OA เปนโรคขอทพบไดบอยทสดโรคหนง

ซงแตกตางกนตามเชอชาต โดยพบมากในชาตอเมรกนมากกวาประชากรทวไป โรคขอเสอมพบมาก

ในคนผวขาวมากกวาผวด�าในคนเชอชาตจนเชนมาจากฮองกงพบโรคขอเสอมบรเวณสะโพกนอยกวา

ประชากรกลมอนในผสงอายมากกวา65ปจะพบโรคขอเขาเสอมมากในผหญงผวด�าประมาณรอยละ

80-90 ของผสงอายกวา 65 ป จะมโอกาสเปนโรคขอเสอม โดยอาการมกแสดงออกเมออาย 50 ป

ขนไป ในกลมคนทอายมากกวา 55 ป จะพบความชกของโรคขอเสอมในผหญงมากกวาในผชาย

อตราสวนของอบตการณของหญงตอชาย คอ 1.7 : 1 ในคนทมอาย 18-24 ป พบวารอยละ 7

ของผชายและรอยละ2ของผหญงจะแสดงอาการของการเปนโรคขอเสอมทมอขณะทรอยละ28

ของชายและหญงจะพบโรคขอเสอมทสะโพกขณะทกลมอายตงแต65-74ปรอยละ39จะมอาการ

ของโรคขอเสอมทเขาและรอยละ23แสดงอาการขอเสอมทสะโพกในขณะทผสงอายอาย75-79ป

ประมาณรอยละ100ทงชายและหญงจะมอาการของโรคขอเสอมทกคน

โรคขออกเสบรมาตอยด (Rheumatoid arhritis) เปนโรคทเพมขนตามอายการศกษา

ในสหรฐอเมรกาและยโรปพบวาโรคขออกเสบรมาตอยดในประเทศเขตอตสาหกรรมจะพบความชก

ประมาณรอยละ0.3ในขณะทประเทศก�าลงพฒนาจะพบรอยละ1

ดวยภาระของโรคขอเสอมและโรคขออกเสบรมาตอยด ทมผลในระยะยาวตอสมรรถนะ

ในการท�างานและภาวะทพพลภาพของผปวยรวมถงเพมภาระในการเขาใชบรการสขภาพทมากยงขน

ดงนนกระบวนวธในการลดปจจยเสยงเชนภาวะอวนการขาดการออกก�าลงกายวถชวตควรด�าเนน

การปองกนเพอไมใหเสยงตอการเกดโรคส�าหรบผทไดรบการวนจฉยใหเปนโรคทง2แลวนนเพอภาระ

ของโรคตอผปวยและประเทศจ�าเปนตองหาวธการชะลอการด�าเนนและความรนแรงของโรคลงและใน

ผปวยทจ�าเปนตองใชยารกษาการมยาใหเลอกใชโดยเปนยาทมประสทธผลความปลอดภยและความ

คมคาในการรกษาโรครวมถงการสงใชยาสมเหตสมผลตามแนวปฏบตการใหขอมลทถกตองเกยวกบ

การใชยาและการใหความรวมมอในการใชยาทดของผปวยโดยทงหมดนเพอรวมกนลดภาระของโรค

ขอเสอมและโรคขออกเสบรมาตอยดทงเพอผปวยและระบบสขภาพของโลกตอไป

4 Lozada CJ, Agnew S, Bal BS, Basu PA, Chansky HA, Ciolino I, et al. Epidemiology, Osteoarthritis. [Internet].2011[updated2011Jul22,cited2011Jul27].Availablefrom:http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview#a0156.

2แนวทางการรกษาโรคในประเทศไทยและตางประเทศ

2

2


แนวทางการรกษาโรคในประเทศไทย

แนวทางการรกษาโรค

ในประเทศไทยและตางประเทศ

ตารางท 1ClinicalPracticeGuidelineทใชอางองการรกษาOAและRAในประเทศไทย

ชอ CPG

1. แนวปฏบตบรการ

ดแลรกษาโรคขอเขา

เสอม พ.ศ. 2553

โดยราชวทยาลย

แพทยออรโธปดกส

แหงประเทศไทย5

รายละเอยด

- แนะน�า (น�าหนกค�าแนะน�า +) ใชยา NSCIs รวมกบยา PPIs

โดยมความนาเชอถอของหลกฐานทางคลนกอยในระดบ 1A และ

มค�าแนะน�าเพอการปฏบตใชจรงอยในระดบA

- แนะน�า (น�าหนกค�าแนะน�า+/-) เนองจากยงไมมหลกฐานชดเจน

ใหใชยา SCIs จงใหใชเฉพาะในผปวยทมความเสยงสงตอการเกด

ภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร ไดแก (1) อายมากกวา

60 ป (2) มประวตเลอดออกหรอโรคแผลเปอยทางเดนอาหาร

สวนตน หรอ (3) ก�าลงใชยาละลายลมเลอด สเตยรอยด หรอ

ยากนชก(4)มอาการแนนทองแสบรอนทอง

5 ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย. แนวปฏบตบรการดแลรกษาโรคขอเขาเสอม พ.ศ. 2553. กรงเทพ: ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย;2553.


แนวทางการใชยากลม NSCIs และ SCIs ในผปวยโรคขอเสอม ซงก�าหนดขนโดยสถาบน

NICE7 ประเทศสหราชอาณาจกร ป 2551 ซงไดมการทบทวนขอมลการจดท�าแนวทางการรกษา

อกครงในป2554โดยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบซงไมพบขอมลทตองมการเปลยนแปลง

ใดๆ โดยมขอสรปค�าแนะน�าการใชยากลม NSCIs และ SCIs ของการจดท�าแนวทางทงสองครง

ดงน

1. กรณทใชยาพาราเซตามอลหรอยาทาเฉพาะทกลม NSAIDs แลวไมเกดประสทธภาพ

ในการลดอาการปวดสามารถแทนทหรอเพมการใชยากลมNSCIsหรอSCIs

2. ทงยากลม NSCIs และ SCIs ควรใชขนาดยาต�าทสดในการชวยลดอาการปวด และ

ควรใชในระยะเวลาสนทสดเทาทจะเปนไปได

ชอ CPG

2. แนวทางเวชปฏบต

การรกษาโรคข อ

เขาเสอมพ.ศ.2550

โดยสมาคมรมาตสซม

แหงประเทศไทย6

3.

รายละเอยด

แนะน�าใหใชNSCIsหรอSCIs(EBM=1A)ซงอยในระดบทแนะน�าใหม

การปฏบตมากทสด(ระดบก)

SCIs:ใหใชในผปวยโรคขอเสอมทมปจจยสงในการเกดภาวะแทรกซอน

ในระบบทางเดนอาหารจากยากลมNSAIDs

NSCIs รวมกบ PPIs จะพจารณาเพอควบคมการอกเสบของขอใน

ระยะแรกระหวางรอผลการรกษาของยา DMARDs (Disease-

modifyinganti-rheumaticdrugs)

6สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเสอม (Guideline for the treatment of osteoarthritisofknee).กรงเทพ:สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย;2550.

7 RoyalCollegeofPhysicians.Osteoarthitis:nationalclinicalguidelinesforcareandmanagement.NICE2008

แนวทางการรกษาโรคในตางประเทศ


3. ในกรณทมความจ�าเปนตองใชยากลม NSCIs หรอ SCIs ยาตวแรกทควรเลอกใชอาจ

เปนยาในกลม NSCIs หรอ SCIs ตวใดตวหนงและควรใหรวมกบยากลม PPIs และเลอกยา PPIs

ทมราคาต�าทสด

4. ควรพจารณาเลอกใชยากลม NSCIs หรอ SCIs ใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

ซงตองค�านงถงปจจยตางๆของผปวยไดแกอาย โรครวมทผปวยมอย เชน โรคหวใจและหลอดเลอด

การท�างานของตบและไตและประวตเกยวกบโรคระบบทางเดนอาหาร

5. ในกรณทผปวยมการใชยา aspirin รวมดวย ควรพจารณาใหยาแกปวดกลมอนๆ ท

ไมใชNSAIDsกอนยกเวนถาควบคมอาการปวดไมไดผลจงคอยเลอกใชยาในกลมNSCIsหรอSCIs

ตวใดตวหนงโดยใหรวมกบยากลมPPIsเสมอ

ส�าหรบแนวทางการใชยากล ม NSCIs และ SCIs ในผ ปวยโรคขออกเสบรมาตอยด

ซงก�าหนดขนโดยสถาบนNICEประเทศสหราชอาณาจกรก�าหนดไวเหมอนขอ3และ4ส�าหรบโรค

ขอเสอม

โดยสรป เมอเปรยบเทยบแนวทางการรกษาโรคในตางประเทศกบประเทศไทย พบวา

มความสอดคลองกนในดานของการพจารณาเลอกใช SCIs ส�าหรบผปวยทมความเสยงสงตอ

การเกดอาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหาร แตมความแตกตางกนในสวนท NICE

แนะน�าใหใชยากลม PPIs ทมราคาต�าสดเสมอ เมอมการสงใชยาในกลม NSCIs หรอ SCIs และ

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย แนะน�าใหใชยา NSCIs รวมกบยา PPIs กอน

เลอกใช SCIs ซงสอดคลองกบผลการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของผนพนธ ซงจะไดกลาว

รายละเอยดในหวขอถดไป

33สถานการณการใชยากลม

COX-II inhibitors

ในประเทศไทย

3


สถานการณการใชยากลม

COX-II inhibitors ในประเทศไทย

ยาบรรเทาการอกเสบทไมใชสเตยรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs;

NSAIDs)เปนยาทมขอบงใชเพอบรรเทาอาการอกเสบและลดปวดของผปวยทมภาวะอกเสบเฉยบพลน

และเรอรง โดยยามฤทธลดการอกเสบและปวดผานกลไกหลก คอ การยบยงการท�างานของเอนไซม

cyclooxygenase(COX)สงผลใหเกดการยบยงการสรางโปรสตาแกลนดน(prostaglandins)ซงเปน

สารเคมทเกยวกบการอกเสบส�าหรบเอนไซมCOXปจจบนพบวาม2isoformคอconstitutional

isoform(COX-1)ทมบทบาทเกยวกบทางสรรวทยาในรางกายในภาวะปกตโดยท�าหนาทควบคมภาวะ

สมดลของรางกาย เชน ควบคมการสรางเยอเมอกทกระเพาะอาหาร ควบคมปรมาณเลอดทไหลผาน

ไตและท�าใหเกลดเลอดจบตวเปนตนและinducibleisoform(COX-2)ทจะมมากในภาวะอกเสบ

หรอมการตดเชอเกดขน โดยยาในกลมnon-selectiveNSAIDs (NSCIs) จะมผลยบยงการท�างาน

ของเอนไซมทงCOX-IและCOX-IIซงน�าไปสการเกดอาการไมพงประสงคตางๆตามมาจ�านวนมาก

โดยเฉพาะการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร จากผลดงกลาวน�าไปสการใชยากลม

selectiveCOX-IIinhibitors(SCIs)หรอยากลมCOXIBsทมผลยบยงเอนไซมCOX-IIอยางจ�าเพาะ

เจาะจงมากขนในตลาดโลก และมแนวโนมการใชทมากขนในปจจบนทงในสวนของโรงพยาบาล ราน

ยาและสถานพยาบาลตางๆ

ในการรกษาโรคกลามเนอกระดกและขอ(Musculoskeletalandjointdiseases)ดวย

ยานน ยากลมส�าคญในการรกษาอาการปวด ตานอกเสบ รมาตอยด และเกาต คอ Non-steroidal

anti-inflammatorydrugs (NSAIDs)ซงสามารถแบงยอยตามความจ�าเพาะของการออกฤทธยบยง


เอนไซมcyclooxygenase2(COX-II)เปน2กลมยอยคอ1)TraditionalorConventionalNSAIDs

(ยบยงทงCOX-IและCOX-II)และ2)SelectiveorspecificCOX-IIinhibitors

ตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.25518 มยาในกลม Non-steroidal anti-inflammatory

drugs (NSAIDs)ทเปนConventionalNSAIDs ใหเลอกใชในสถานพยาบาลทงหมดจ�านวน6ตว

ซงเปนยาทมหลกฐานแสดงประสทธภาพและความคมคาในการใชส�าหรบประเทศไทยโดยยาNSAIDs

ทง6ตวอยในบญชกจ�านวน5ตว(ยกเวนpiroxicamเปนยาบญชข)ส�าหรบบญชยาโรงพยาบาล

จงหวดโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลมหาวทยาลยการส�ารวจพบวามยาNSAIDsทง2กลมยอย

โดยมกลมConventionalNSAIDsทเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต(Essentialdrug,ED)ทง6ตว

และนอกบญชยาหลกแหงชาต(Non-Essentialdrug,NED)ประมาณ3-4ตวและมกลมSelective

orspecificCOX-IIinhibitorsซงเปนยาNEDทงหมดจ�านวน4ตวไดแกcelecoxib,etoricoxib,

meloxicamและparecoxib(รปแบบยาฉด)

ในประเทศไทยมการน�าเขายากลม SCIs ตามการออกจ�าหนายในตลาดโลก เพอน�ามาใช

บรรเทาปวดลดอกเสบในผปวยโรคขออกเสบตางๆ เชน โรคขออกเสบรมาตอยด โรคขอเสอม โดย

ยาcelecoxibและrofecoxibเรมตนจ�าหนายในป2542ซงยาทงสองชนดมรายงานวจยสนบสนน

วามผลลดอาการปวดและอกเสบไดเทยบเทากบยากลม non-selective NSAIDs แตมผลท�าใหเกด

อาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารทนอยกวา9สงผลใหมการสงใชยาดงกลาวเพมขนอยางมาก

ทงในและตางประเทศ ส�าหรบประเทศไทยจากรายงานแนวโนมการใชยาตามบญชยาหลกแหงชาต

ในป254710พบวาในโรงพยาบาลศนย4แหงมลคาการจดซอของยาcelecoxibและยาrofecoxib

มแนวโนมเพมสงขนอยางรวดเรว โดยจาก 4.4 แสนบาทในไตรมาสท 2 ของปงบประมาณ 2543

เปน1.7ลานบาทในไตรมาสสดทายของปงบประมาณ2547หรอเพมขนเกอบ3เทาแตกตางจาก

ยาmeloxicamซงจดเปนยาในบญชยา ง ในบญชยาหลกแหงชาตป 2542 และ 2547 ทมมลคา

การใชเพมขนเพยงเลกนอยจาก5.0แสนบาทเปน6.3แสนบาทโดยเมอพจารณามลการสงซอ50

รายการแรกทมมลคาสงพบวายา celecoxib และยา rofecoxib มมลคาการจดซอสงเปนอนดบ 3

8 คณะกรรมการแหงชาตดานยาบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2551.กรงเทพ:โรงพมพชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2551.หนา58.

9 JonesP.andLamdinR.Oralcyclo-oxygenase2 inhibitorsversusotheroralanalgesicsforacutesoft tissueinjurysystematicreviewandmeta-analysis.ClinDrugInvestig2010;30(7):419-37.

10 วรนดดาศรสพรรณ,จฬาภรณลมวฒนานนท,สพลลมวฒนานนทและคณะ.แนวโนมการใชยาตามนโยบายบญชยาหลกแหงชาตของโรงพยาบาลในปจจบน.วารสารวชาการสาธารณสข2547;13:37-46.


และ12ในโรงพยาบาลศนยและเปนอนดบ1และ44ในโรงพยาบาลทวไปนอกจากนนยงพบวาตงแต

ไตรมาสสดทายของป2545เปนตนมาปรมาณการสงใชยากลมSCIsมมลคามากกวายากลมNSAIDs

ทกชนดทอยในบญชยาหลกรวมกน จากขอมลการสงใชดงกลาวสะทอนใหเหนอยางชดเจนวายากลม

selective COX-II inhibitors ไดกลายเปนกลมยาหลกทผปวย โรงพยาบาล และประเทศไทยตอง

รบภาระคาใชจายทสงมากทงๆทไมใชยาทอยในบญชยาหลกแหงชาต

หลงจากทยาทงสองชนดวางจ�าหนายและมการใชในวงกวางมยากลมSCIsอกหลายชนด

ไดทยอยออกสตลาดไดแกparecoxib,etoricoxib,valdecoxibและlumiracoxibซงมขอบงใช

ไมแตกตางจากยาทมอยเดมแตเมอมการเฝาระวงหลงวางตลาดของยากลบพบวายากลมนมความเสยง

ตอการเกดอาการไมพงประสงคทเกยวกบหลอดเลอดและหวใจ (cardiovascularevents)ทรนแรง

จนสงผลใหยาหลายชนดตองถกถอนทะเบยนยา11ในวนท30กนยายน2547ยาrofecoxibไดถก

ถอดทะเบยนไปดวยความสมครใจของบรษทMerckซงไดขอยกเลกทะเบยนยาต�ารบดงกลาวทกความ

แรงทวโลกรวมถงประเทศไทยเชนเดยวกน เนองจากยาดงกลาวมรายงานวาน�าไปสการเกด cardio-

vasculareventsซงหมายรวมถงการเกดheartattackและstroke12ขอมลนไดรบการสนบสนน

โดยBresalierและคณะซงไดศกษาความสมพนธของการเกดcardiovasculareventsกบการใช

ยาrofecoxibในการปองกนcolorectaladenoma(AdenomatousPolypsPreventionwith

VIOXX:APPROVe)พบวายาrofecoxibมผลท�าใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจ(thromboticevent)

มากกวาการใชยาหลอกเกอบ2เทา(RR=1.92;95%CI,1.19to3.11;P=0.008)โดยผลดงกลาว

จะมการเพมขนอยางชดเจนหลงจากไดรบยานานกวา18เดอน13

หลงจากการถอนทะเบยนดวยความสมครใจของยา rofecoxib สงผลใหยากลม SCIs ได

รบความสนใจและมการเฝาระวงอาการไมพงประสงคเพมมากขน โดยเฉพาะอาการไมพงประสงค

ตอระบบหวใจและหลอดเลอด ซงหลงจากนน 1 ป ยา valdecoxib (Bextra®) ซงเปนยาในกลม

11กองพฒนาศกยภาพผบรโภค ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา. อย. เพมค�าแนะน�าการใชยาตานการอกเสบทไมใช สเตยรอยด กลมคอกซ-ท อนฮบเตอรส (COX-II inhibitors) ขาวเพอสอมวลชน ขาวแจก16 /ปงบประมาณ 2548 (มกราคม2548)

12 FDAUS Food and Drug administration. Vioxx (rofecoxib) Sep 2004. [Internet]. 2009 [updated 2009Jun19,cited2011May19].Availablefrom:http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm166532.htm

13 Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al. Cardiovascular events associatedwithRofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.


เดยวกน มขอบงใชในการรกษาอาการปวดเฉยบพลน โรคขอเสอม และโรคขออกเสบรมาตอยด

ไดถกเฝาระวงการใชยาโดยส�านกงานอาหารและยาประเทศสหรฐอเมรกา14และไดเรยกรองใหบรษท

ไฟเซอรยตการจ�าหนายและเรยกเกบยาดงกลาวคนในวนท 7 เมษายน 2550 เนองจากพบวายา

valdecoxib มรายงานการเกดปญหาเกยวกบหวใจและหลอดเลอดเมอมการใชยาระยะสน

เมอใชในการผาตดcoronaryarterybypassgraft(CABG)15อกทงยงไมมขอมลทเพยงพอของการ

เกดอาการไมพงประสงคทเกยวกบหวใจและหลอดเลอดเมอมการใชยาเปนเวลานานแตอยางไรกตาม

ทางUSFDAคาดวาผลนาจะเปนไปในทศทางเดยวกนนอกจากนนยาดงกลาวยงมรายงานการน�าไปส

การแพยาและการตอบสนองทางผวหนงทรนแรงซงน�าไปสการเสยชวตไดในผปวยทใชยาvaldecoxib

ซงเหตการณดงกลาวไมสามารถคาดการณไดทงในผทเคยมประวตแพยากลมซลฟา และไมเคยแพ

มากอนและยาvaldecoxibเองยงไมมรายงานการศกษาทมากพอในการชใหเหนถงขอดทเหนอกวา

ยากลมNSAIDsตวอนๆ16จากเหตผลดงกลาวสงผลใหบรษทไฟเซอรสมครใจยตการจ�าหนายยาดงกลาว

ตามค�าเรยกรองซงในประเทศไทยเองในขณะนนยาvaldecoxibเปนยาทอนญาตใหจ�าหนายเฉพาะ

ในสถานพยาบาล และอยภายใตการดแลของแพทยเทานน เพอตดตามการเฝาระวงอนตรายการใช

ไมมการจ�าหนายทวไปตามรานขายยา กไดมการตดตามขอมลดงกลาวและเหนถงความเสยงจากการ

ใชยาทอาจจะเกดขนในเดอนเมษายนพ.ศ.2548จงไดระงบการจ�าหนายยาvaldecoxibซงบรษท

ไฟเซอร(ประเทศไทย)จ�ากดซงเปนผน�าเขาใหความรวมมอยตการจ�าหนายและการท�าตลาดของยา

เบกซตราพรอมทงรบผดชอบในการเรยกเกบยาคน17

จากการถอนทะเบยนของยาทงสองชนดสงผลให USFDA เพมการเฝาระวงการใชยากลม

selectiveCOX-IIinhibitorsและยากลมnonselectiveNSAIDSมากขนเชนมการออกมาเรยกรอง

ใหบรษทยาตางๆ ทบทวนความปลอดภยของการใชยา และใหเพมเตมค�าแนะน�าโดยเฉพาะเกยวกบ

14FDAAlertforHealthcareProfessionalsValdecoxib(marketasBextra).[Internet].2009[updated2005Apr7,cited2005Apr19].Availablefrom:http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/ValdecoxibHCP.htm

15NussmeierNA,WheltonAA,BrownMT,LangfordRM,HoeftA,ParlowJL,etal.ComplicationoftheCOX-IIinhibitorsparecoxibandvaldecoxibaftercardiacsurgery.NEJM2005;352:1081-91.

16USFDAแจงเตอนPublicHealthAdvisory-FDAannouncesimportantchangesandadditionalwarningsforCOX-IIselectiveandnon-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs).

17แจงระงบการจ�าหนายและการใชยาBextra (Valdecoxib) [homepageon the internet]. ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา.นนทบร;2548[revised2005Arp12;cited200521Arp19].Availablefrom:http://elib.fda.moph.go.th/elib/cgi-bin/opacexe.exe?op=dsp&wa=F1297B2&bid=35154&qst=@1604&lang=1&db=jindex&pat=%cb%c5%cd%b4%e0%c5%d7%cd%b4&cat=gen&skin=u&lpp=20&catop=&scid=zzz


อาการไมพงประสงคทเกยวกบหวใจและหลอดเลอด18เชนเดยวกบประเทศไทยทไดมประกาศเพมเตม

จากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาใหผใชยาเพมความระมดระวงการใชยาและไดแนะน�าการ

ใชยาเพมเตม13

นอกจากปญหาอาการไมพงประสงคทเกยวกบระบบหวใจและหลอดเลอดซงคาดวาจะเปน

ผลทเกดไดของยาทงกลม selective COX-II แลว ยงคงพบปญหาจากยาตวอนๆ ในกลมเดยวกน

โดยในเดอนสงหาคมป2007TheTherapeuticGoods(TGA)ประเทศออสเตรเลยไดประกาศเพก

ถอนทะเบยนยาPrexige®(lumiracoxib)ในขนาดยา100,200,400มลลกรมเนองจากพบขอมล

ความเสยงของการเกดพษตอตบทรายแรง คอมรายงานการเกดภาวะตบวาย (hepatic failure) ใน

ผปวยทงหมด8รายทวโลกซงในจ�านวนดงกลาวมผปวย2รายเสยชวตและอก2รายตองท�าการ

เปลยนตบ (livertransplant)18 โดยผลการเกดพษดงกลาวมรายงานวาสมพนธกบขนาดยาทไดรบ19

ส�าหรบยาlumiracoxibเปนยาselectiveCOX-IIinhibitorsซงมขอบงใชรกษาโรคขอเสอมโรคขอ

อกเสบรมาตอยดอาการปวดประจ�าเดอนและอาการปวดแบบเฉยบพลนผลดงกลาวสงผลใหในหลาย

ประเทศทวโลกเฝาระวงการใชยาและท�าการเพกถอนทะเบยนดงกลาวเชนนวซแลนดองกฤษประเทศ

ในทวปยโรปและประเทศไทยส�าหรบประเทศไทยไดเรมมการเฝาระวงยาดงกลาวมาอยางตอเนองโดย

ไดมการเผยแพรจดหมายขาว(ฉบบท10/2550)แจงเตอนเรองความเปนพษตอตบของยาPrexige®

(Lumiracoxib) และขอความรวมมอบคลากรทางการแพทยใหเลอกใชยาดงกลาวในกรณทเหนวา

ประโยชนมากกวาความเสยงทจะไดรบเทานนพรอมทงไดยกเลกขอบงใชส�าหรบรกษาโรคขออกเสบ

รมาตอยดทตองใชยาในขนาด200มลลกรมและยกเลกทะเบยนต�ารบขนาด200มลลกรมพรอมทง

แกไขเอกสารก�ากบยาโดยเพมขอความค�าเตอนและขอควรระวงในการใชใหครอบคลมความเสยงตอตบ

และรวบรวมขอมลเกยวกบอาการไมพงประสงคอยางตอเนองจนในวนท9มกราคม2551ส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยาจงไดมมตในการเพกถอนทะเบยนยาดงกลาวทกความแรง20อยางไร

กตามยงไมมรายงานการเกดปญหาความเปนพษตอตบในผปวยชาวไทย และลาสดส�านกงานคณะ

18AdverseDrugReactionsAdvisoryCommittee(ADRAC)andtheAdverseDrugReactionsUnit(ADRU)oftheTGA.WithdrawaloflumiracoxibinAustralia.AustAdvDrugReactionsBull2008;27(2).

19 LaineL,WhiteWB,RostomAandHochbergM.COX-IIselectiveinhibitorsinthetreatmentofosteoar-thritis.SeminArthritisRheum2008;38:165-87.

20 การเพกถอนทะเบยนต�ารบยาLumiracoxibฉบบท1/2551(มนาคม2551)ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา


กรรมการอาหารและยาไดประกาศยกเลกขอบงใชของยาcelecoxibขนาด200มลลกรมในการรกษา

Familial Adematous Polyposis (FAP)21 เนองจากมความกงวลเกยวกบอาการไมพงประสงค

ทรนแรงเกยวกบหวใจและหลอดเลอดรวมถงการเกดผนแพทางผวหนงทรนแรง

จากขอมลขางตนจะเหนวายากลม SCIs น�าไปสการเกดอาการไมพงประสงคจ�านวนมาก

อกทงยงมการศกษาในประเทศทชใหเหนวายาอาจยงไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตร22โดยปจจบน

ในประเทศไทยมยากลมSCIsจ�าหนายทงสน3ชนดคอcelecoxib,parecoxibและetoricoxib

ซงทงสามชนดตางไดรบการสงจายทเพมมากขนอยางตอเนองในแตละปจากขอมลปรมาณและมลคา

การสงใชยา SCIs ยอนหลงสามป (2551-2553) ของโรงพยาบาลมหาวทยาลยแพทยแหงหนงใน

กรงเทพฯพบวายากลมSCIsมมลคาการสงใชสงถงประมาณยสบกวาลานบาทโดยมมลคาการสงใช

เพมขนทกป และขอมลการสงใชของโรงพยาบาลประจ�าจงหวดบางสวนในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ตะวนออกและภาคใต มขอมลทสอดคลองกน คอ ปรมาณและมลคาการสงใชสงถงประมาณสองถง

สามลานบาทตอปโดยมมลคาการสงใชเพมขนทกปเชนเดยวกนอยางไรกตามยงคงมการเฝาระวงและ

ตดตามการใชยาอยางตอเนอง ซงสวนใหญโรงพยาบาลตางๆ จะมการด�าเนนการประเมนการใชยา

(druguseevaluation)เพอใหเกดประสทธภาพความปลอดภยและความคมคาในทางเศรษฐศาสตร

อยางไรกตามขอมลจากศนยเฝาระวงความปลอดภยจากผลตภณฑสขภาพ ส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา ไดรายงานวาในป 2553 มจ�านวนรายงานการเกดอาการไมพงประสงคจากยา

กลมตานการอกเสบและตานรมาตอยดมากถง 8,441 ครง ซงสงมากเปนอนดบ 2 รองจากกลมยา

ปฏชวนะ23 ซงยงไมรวมการเกดอาการไมพงประสงคทผปวยอาจซอรบประทานเองแตไมไดรายงาน

ไปยงศนยดงกลาว

21 ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ.ยาCelecoxib(Celebrex®):ยกเลกขอบงใชFamilialAdematousPolyposis(FAP).ฉบบท3/2554วนท29เมษายน2554

22 สพลลมวฒนานนท,จฬาภรณลมวฒนานนท,ปฐมทรรศนศรสข,สมนตสกลไชย.การวเคราะหตนทน-ประสทธผลของยาCelecoxibตอการปองกนอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารของผปวยโรคขออกเสบ.วารสารเภสชศาสตรอสาน2548;1(2):15-29.

23 ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ. จ�านวนคยา-เหตการณ (AE-drugpair) จ�าแนกตามกลมยาหลกและกลมยายอยประจ�าป2553.[ปรบปรงเมอวนท14กมภาพนธ2554;สบคนเมอวนท19พฤษภาคม2554].แหลงทมา:http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_5_13_0_100265.pdf


จากการศกษาของนนทนจ มสวสด และคณะ ในป 255024 ท�าการศกษาเหตการณ

ไมพงประสงคตอระบบหวใจและหลอดเลอดของยา SCIs ในผปวยโรคขออกเสบทมารบการรกษา

ทโรงพยาบาลรอยเอด ในชวง 1ตลาคม2545ถง 30กนยายน2550 โดยใชขอมลจากฐานขอมล

อเลกทรอนกสและแฟมประวตการรกษาพยาบาลมผทผานเกณฑการคดเลอก5,195 รายแบงเปน

กลมทไดรบconventionalNSAIDs3,258รายกลมcelecoxib575รายและกลมทไมไดรบNSAIDs

1,362 ราย ผลการศกษา พบวาผปวยทไดยา NSCIs มความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคท

เกยวกบหวใจและหลอดเลอดนอยกวายาcelecoxibหรอการไมไดใชNSAIDs เลยอยางมนยส�าคญ

(RR=0.19,95%CI=0.09–0.40และRR=0.12,95%CI=0.07–0.22ตามล�าดบ)นอกจากนน

ในโรงพยาบาลตางๆ ทวประเทศยงไดพบการเกดอาการไมพงประสงคจากยากล ม NSAIDs

อยางตอเนอง เชน รายงานการเกดอาการไมพงประสงคจากยาของโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช25

ป2550กพบวายากลมNSAIDsท�าใหเกดอาการไมพงประสงคมากถงรอยละ14

24 นนทนจมสวสด,ปรดาบญจงและนองเลกคณวราดศย. เหตการณไมพงประสงคตอระบบหวใจและหลอดเลอดของยาSelectiveCOX-IIInhibitorsในผปวยโรคขออกเสบ.ไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ2553;5(3):218-227.

25 ฝายเภสชกรรม.รายงานอาการไมพงประสงคโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชระหวางเดอนตลาคม2549–กนยายน2550.[Internet].[สบคนเมอวนท19พฤษภาคม2554].แหลงทมา:www.mnst.go.th/dicpharmacy/INFORMATION/ADR/ADRoct49tosep50.ppt.

44ประสทธภาพของยา

SCIs เปรยบเทยบกบ

NSCIs

4


ประสทธภาพของยา SCIs

เปรยบเทยบกบ NSCIs

Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis

การรกษาภาวะ osteoarthritis (OA) หากใชวธการรกษาโดยไมใชยาไมไดผลเพยงพอ

ผปวยจ�าเปนจะตองไดรบการรกษาดวยยาเพมเพอบรรเทาอาการปวด โดยการใชยาบรรเทาอาการ

ปวดรปแบบรบประทาน โดยเฉพาะอยางยง paracetamol, opioid analgesic รวมถง NSAIDs

และ Highly selective COX-II inhibitors ซงการเปรยบเทยบประสทธภาพของ paracetamol

กบNSAIDsและCOX-IIinhibitorsนนมการศกษาแบบmeta-analysisศกษาเปรยบเทยบผลของการ

ใชparacetamolกบการใชibuprofen,diclofenac,arthrotec(diclofenacwithmisoprostol),

celecoxibและnaproxenในการบรรเทาปวดอาการฝดของขอ(stiffness)และgastrointestinal

sideeffectในผปวยOAตดตามไป12สปดาหผลการศกษาพบวา NSCIs และ SCIs สามารถบรรเทา

ปวด อาการฝดของขอ ไดดกวา paracetamol อยางมนยส�าคญทางสถต (overall pain: mead

difference -0.31; 95%CI -0.40 to -0.17, p<0.05 และ stiffness: mead difference -0.20;

95%CI -0.34 to -0.05, p<0.05)26ซงผลการศกษาสอดคลองกบการศกษาของNiklesและคณะ27

แตผลการศกษาดงกลาวไมแยกผลการบรรเทาปวดระหวางNSCIsและSCIs

26 TowheedT,MaxwellL,JuddM,CattonM,HochbergMC,WellsGA.Acetaminophenforosteoarthritis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue1.Art.No.:CD004257.DOI:10.1002/14651858.CD004257.pub2

27 Nikles CJ, YellandM, Glasziou PP,Mar CD. Do individualizedmedication effectiveness tests (N-of-1 trials)changeclinicaldecisionsaboutwhichdrugstouseforosteoarthritisandchronicpain?AmJTher2005;12(1):92–7.


ดานการศกษาเปรยบเทยบการใชparacetamolกบการใชopioidanalgesicนนพบวา

Cochranemeta-analysisไดรวบรวมผลการศกษาการใชparacetamolเปรยบเทยบกบopioid

และ paracetamol-opioid combination ผลพบวา NSAIDs บรรเทาปวดและเพม function

ไดดกวาdextropropoxyphene-paracetamolอยางมนยส�าคญทางสถตแตมเพยงการศกษาเดยว

ทศกษาเปรยบเทยบการใช opioid (tramodol upto 300mg/day) กบ NSAIDs (diclofenac

upto 150mg/day) เปนเวลา 28 วน ในผปวย knee OA ผลการศกษาพบวาดาน function

(improve inWOMACscore)และglobal assessment ระหวางยา2ตว ไมแตกตางกนอยาง

มนยส�าคญทางสถต28

ในดานการศกษาประสทธผลของการใหNSCIsเทยบกบSCIsนนตามแนวทางการรกษา

ผปวย OA ของ NICE guideline ไดรวบรวมผลของการรกษาจากการศกษาตางๆ ทตองเปนไป

ตามเกณฑในการคดเลอกการศกษาดงตอไปน 1) ศกษาในผใหญโรค OA ถงผลดาน benefit และ

harmของSCIsเปรยบเทยบกบNSCIsหรอplaceboทงในดานอาการfunctionและQOLหรอ

2)ศกษาในผใหญโรคOAถงผลดานbenefitและharmของSCIsเปรยบเทยบกบNSCIsรวมกบ

GIprotectiveagentหรอSCIsรวมกบGIprotectiveagentกบNSCIsรวมกบGIprotective

agentหรอ3)ศกษาในผใหญโรคOAทไดรบaspirinถงผลดานbenefitและharmของSCIs

เปรยบเทยบกบNSCIsและเทยบกบการไดรบGIprotectiveagent

จากการรวบรวมผลการศกษาตางๆ ตงแตป 1994 สามารถสรปผลการศกษาผลของการ

รกษาOAดวยNSCIsกบSCIsแบงตามผลลพธ4ดานไดแกอาการปวดอาการขอฝดgeneral

function/globalefficacyและphysicalfunctionดงตารางท2โดยมรายละเอยดดงตอไปน

ดานอาการปวด

โดยทวไปอาการปวดจะประเมนจาก VAS (Visual analog scale) และWOMAC

(WesternOntarioandMcMasterUniversities)โดยVASใหผปวยประเมนอาการปวดมตวเลข

ตงแต0(nopain)ถง100(veryseverepain)และWOMACจะประเมนผปวยใน3ดานไดแก

osteoarthritis pain, joint stiffness และphysical function โดยการประเมน osteoarthritis

painมชวง0(nopain)ถง20(worstpain),jointstiffnessมชวง0(bestfunctioning)ถง8

28 CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue3.Art.No.:CD005522.DOI:10.1002/14651858.CD005522.pub2.


และphysicalfunctionมชวง0(bestfunctioning)ถง68รวมคะแนนทกดานอยในชวง0ถง9629

จากการศกษาเปรยบเทยบผลของการใชยาSCIsและNSCIsตอการบรรเทาอาการปวดถงแมจะม

ขอมลคอนขางจ�ากดแตสามารถสรปไดวายาทง2กลมนใหผลในการบรรเทาอาการปวดไดเทาเทยมกน

เชนการศกษาของ McKenna30 และ Gottesdiener31 พบวาการให celecoxib, etoricoxib

ในผปวย knee OA บรรเทาปวดไดไมตางจากการให diclofenacรวมทงการศกษาในผปวยhip

OAในป1996Lindenและคณะ32ศกษาผลการใหmeloxicam15mgเทยบกบการใหpiroxicam

20mgและการศกษาป2003Hawel33ศกษาผลของcelecoxib100mgเทยบกบdexibuprofen

400mgซงพบวาการบรรเทาปวดของSCIsและNSCIsไมแตกตางกนเชนเดยวกนกบการศกษาการ

ใหยาดงกลาวในผปวยOAประเภทตางๆ

ดานอาการฝดของขอ (stiffness)

จากการศกษาสวนใหญพบวาผลของการใชยาSCIsและNSCIsตอการบรรเทาอาการ

ฝดของขอไมแตกตางกนทงในผปวยkneeOA,hipOA(ดงตารางท1)ยกเวนผลจากการศกษาของ

Zhaoและคณะ34Kivitzและคณะ31และSowerและคณะ35ทพบวาcelecoxibใหผลลดอาการ

ฝดของขอไดดกวาnaproxenอยางมนยส�าคญทางสถต

29 KivitzAJ,MoskowitzRW,WoodsE.Comparativeefficacyandsafetyofcelecoxibandnaproxeninthetreatmentofosteoarthritisofthehip.JIntMedRes2001;29(6):467–79.

30McKennaF.Celecoxibversusdiclofenacinthemanagementofosteoarthritisoftheknee.ScandJRheu-matol2001;30(1):11–8.

31 GottesdienerK,SchnitzerT,FisherC,BockowB,MarkensonJ,KoA,etal.Resultsofarandomized,dose-rangingtrialofetoricoxibinpatientswithosteoarthritis.Rheumatology2002;41:1052-61.

32LindenB,DistelM,BluhmkiE.Adouble-blindstudytocomparetheefficacyandsafetyofmeloxicam15mgwithpiroxicam20mginpatientswithosteoarthritisofthehip.BrJRheumatol1996;35(suppl1):35–8.

33 HawelR.Comparisonoftheefficacyandtolerabilityofdexibuprofenandcelecoxibinthetreatmentofosteoarthritisofthehip.IntJClinPharmacolTherapeut2003;41(4):153–64.

34 ZhaoSZ,McMillenJI,MarkensonJA,etal.Evaluationofthefunctionalstatusaspectsofhealth-relatedqualityoflifeofpatientswithosteoarthritistreatedwithcelecoxib.Pharmacotherapy1999;19(11):1269–78.

35 SowerJR,WhiteWB,PittB,WheltonA,SimonLS,WinerN,etal.TheEffectsofcyclooxygenase-2inhibitorsandnonsteroidalanti-inflammatorytherapyon24-hourbloodpressureinpatientswithhypertension,osteoarthritis,andtype2diabetesmellitus.ArchInternMed2005;165:161-8.


ดาน General function/global efficacy

จากการศกษาเปรยบเทยบผลของการใชSCIsและNSCIsในดานgeneralfunction

และglobalefficacyโดยพจารณาจากคาPatients’andPhysicians’GlobalAssessmentและ

WOMACโดยPatients’andPhysicians’GlobalAssessmentมเกณฑในการประเมนจากการ

บอกเลา(verbalratingscale)อยในชวง1ไมมอาการ(verygoodconditionorasymptomatic)

ถง5อาการรนแรง(verypoorconditionorveryseveresymptoms)31หรอประเมนอยในชวง

0ถง4ไดแกnone,mild,moderate,severe,verysevere43โดยผลการศกษาสวนใหญพบวา

SCIsและNSCIsใหผลดานglobalassessmentไมแตกตางกนยกเวนการศกษาของBensenและ

คณะ36(1999)ทพบวาcelecoxibใหผลดกวาnaproxenอยางมนยส�าคญทางสถต(p<0.05)และ

การศกษาของKivitzและคณะ31พบวาnaproxenมเฉพาะดานpatients’globalassessment

ดกวาcelecoxib

ดาน Physical function

การประเมนดาน physical function เปนการประเมนดานหนงของ WOMAC

โดยพบวาการรกษาดวยSCIsและNSCIsในผปวยknee,hipOAใหผลดานphysicalfunction

ไมแตกตางกนมเพยง2การศกษาทพบวาcelecoxibใหผลดกวาnaproxen31,36

36BensenWG,FiechtnerJJ,McMillenJI.Treatmentofosteoarthritiswithcelecoxib,acyclooxygenase-2inhibitor:arandomizedcontrolledtrial.MayoClinProc1999;74(11):1095–105.


Kivi

tz e

t al

, 200

1 (N

=106

1)31

Ce

leco

xib(1

00,2

00,4

00m

g)

vs

.Nap

roxe

n(2,000

mg)

Zhao

et

al, 1

999

(N=1

608)

36

Ce

leco

xib(1

00,2

00m

g)

vs

.Nap

roxe

n(1,000

mg)

Chik

anza

et

al, 1

994

(N=7

6)38

Et

odol

ac(6

00m

g)

vs

.Na

prox

en(1

,000

mg)

McK

enna

et

al, 2

001

(N=6

00)32

Ce

leco

xib(1

00m

g)

vs

.Di

clof

enac

(50

mg)

Gott

esdi

ener

, 200

2 (N

=617

)33

Et

orico

xib(2

0-36

0m

g)

vs

.Di

clof

enac

(150

mg)

Knee

OA

Knee

OA

Knee

and

hip

OA

Knee

OA

Knee

OA

Out

com

e

Favo

urs

cele

coxib

(p<0

.001

)

Favo

urs

cele

coxib

Favo

urs

napr

oxen

(p=0

.004

)

NS NS

Favo

urs

cele

coxib

(p<0

.001

)

Favo

urs

cele

coxib

NS NS NS

Favo

urs

napr

oxen

(pat

ient

’sglo

bal

asse

ssm

ent,

p<0.05

)

N/A

N/A

NS NS

Favo

urs

cele

coxib

(p<0

.001

)

Favo

urs

cele

coxib

N/A

NS NS

Refe

renc

esPo

pula

tion

Pain

Stiff

ness

Gene

ral

func

tion/

Glob

al e

ffec

t

Phys

ical

func

tion

ตารา

งท 2

สรป

ผลกา

รศกษ

าSC

Isเป

รยบเ

ทยบก

บNS

CIsตอ

การร

กษาผ

ปวย

oste

oarth

ritis

(OA)

37

37 N

ationa

lCol

labo

ratin

gCe

ntre

forC

hron

icCo

ndition

s.Osteo

arth

ritis:

nat

iona

lclin

icalg

uide

line

forc

are

and

man

agem

entina

dults

.Lon

don:

Roya

lCol

lege

ofP

hysic

ians

,200

8.38

Chika

nza

IC,C

larke

B.A

com

parativ

estud

yof

the

effic

acyan

dto

xicity

ofe

todo

lacan

dna

prox

enin

the

treat

men

tofo

steo

arth

ritis.

BrJ

Clin

Pr

act1

994;48

(2):6

7–9.


Out

com

e

Refe

renc

esPo

pula

tion

Pain

Stiff

ness

Gene

ral

func

tion/

Glob

al e

ffec

t

Phys

ical

func

tion

Lind

en, 1

996

(N=2

85)34

Mel

oxica

m(1

5m

g)

vs

.Piro

xicam

(20

mg)

Wie

senh

utte

r, 20

05 (N

=528

)39

Et

orico

xib(3

0m

g)

vs

.Ibup

rofe

n(2,400

mg)

Zach

er, 2

003

(N=5

16)40

E

toric

oxib(6

0m

g)

vs

.Di

clof

enac

(150

mg)

Yocu

m, 2

000

(N=7

74)41

M

elox

icam

(7.5,1

5m

g)

vs

.Di

clof

enac

(50

mg)

Hosie

, 199

7 (N

=455

)42

M

elox

icam

(15

mg)

vs

.Piro

xicam

(20

mg)

Hip

OA

Knee

,HipO

A

Knee

,HipO

A

Knee

,HipO

A

Knee

,HipO

A

NS NS NS NS NS

N/A

NS NS NS NS

NS NS NS NS NS

N/A

NS N/A

NS NS

39 W

iese

nhut

terC

W,B

oice

JA.E

valu

ation

ofthe

com

parativ

eef

ficac

yof

eto

ricox

iba

ndib

upro

fen

fort

reat

men

tof

pat

ient

swith

osteo

arth

ritis:

a

rand

omize

d,d

oubl

e-bl

ind,p

lace

bo-con

trolle

dtri

al.M

ayo

ClinP

roc20

05;80(4):470

–9.

40Za

cher

J.A

com

paris

ono

fthe

ther

apeu

tice

ffica

cya

ndto

lerabilit

yof

eto

ricox

iba

ndd

iclof

enac

inp

atient

swith

osteo

arth

ritis.

Cur

rent

Med

ical

Rese

arch

&O

pinion

200

3;19

(8):

725–

36.

41 Y

ocum

D.S

afet

yan

def

ficac

yof

mel

oxica

min

the

treat

men

tofo

steo

arth

ritis:

a12-

wee

k,d

oubl

e-bl

ind,m

ultip

le-d

ose,p

lace

bo-con

trolle

dtri

al.

Arch

Inte

rnM

ed2

000;16

0(19

):294

7–54

.42

Hos

ieJ.

Effica

cyand

tole

rabilit

yof

mel

oxica

mver

susp

iroxic

amin

pat

ient

swith

osteo

arth

ritis

ofth

ehip

orkne

e:asi

x-m

onth

dou

ble-

blind

stud

y.

ClinD

rugInve

stig

1997

;13(4):175

–84.

ตารา

งท 2

สรป

ผลกา

รศกษ

าSC

Isเป

รยบเ

ทยบก

บNS

CIsตอ

การร

กษาผ

ปวย

oste

oarth

ritis

(OA)

37(ต

อ)


39 W

iese

nhut

terC

W,B

oice

JA.E

valu

ation

ofthe

com

parativ

eef

ficac

yof

eto

ricox

iba

ndib

upro

fen

fort

reat

men

tof

pat

ient

swith

osteo

arth

ritis:

a

rand

omize

d,d

oubl

e-bl

ind,p

lace

bo-con

trolle

dtri

al.M

ayo

ClinP

roc20

05;80(4):470

–9.

40Za

cher

J.A

com

paris

ono

fthe

ther

apeu

tice

ffica

cya

ndto

lerabilit

yof

eto

ricox

iba

ndd

iclof

enac

inp

atient

swith

osteo

arth

ritis.

Cur

rent

Med

ical

Rese

arch

&O

pinion

200

3;19

(8):

725–

36.

41 Y

ocum

D.S

afet

yan

def

ficac

yof

mel

oxica

min

the

treat

men

tofo

steo

arth

ritis:

a12-

wee

k,d

oubl

e-bl

ind,m

ultip

le-d

ose,p

lace

bo-con

trolle

dtri

al.

Arch

Inte

rnM

ed2

000;16

0(19

):294

7–54

.42

Hos

ieJ.

Effica

cyand

tole

rabilit

yof

mel

oxica

mver

susp

iroxic

amin

pat

ient

swith

osteo

arth

ritis

ofth

ehip

orkne

e:asi

x-m

onth

dou

ble-

blind

stud

y.

ClinD

rugInve

stig

1997

;13(4):175

–84.

Out

com

e

Refe

renc

esPo

pula

tion

Pain

Stiff

ness

Gene

ral

func

tion/

Glob

al e

ffec

t

Phys

ical

func

tion

Hosie

, 199

6 (N

=336

)43

M

elox

icam

(7.5m

g)

vs

.Di

clof

enac

(100

mg)

Rogi

nd, 1

997

(N=2

71)44

E

todo

lac(600

mg)

vs

.Piro

xicam

(20

mg)

Sow

er, 2

005

(N=4

04)37

C

elec

oxib(2

00m

g)

vs

.Nap

roxe

n(500

mg)

Haw

key,

199

8 (N

=10,

051)

45

D

iclof

enac

(100

mg)

vs

.Mel

oxica

m(7

.5m

g)

Knee

,HipO

A

Knee

,HipO

A

Knee

,HipO

A

with

DMand

HT

Knee

,Hip,H

and,

spinalO

A

NS NS NS

Favo

urs

diclof

enac

(Mea

ndiffe

renc

e:

2.29

,95%

CI

1.38

–3

.20)

NS NS

Favo

urs

cele

coxib

N/A

NS NS NS NS

NS N/A

NS N/A

ตารา

งท 2

สรป

ผลกา

รศกษ

าSC

Isเป

รยบเ

ทยบก

บNS

CIsตอ

การร

กษาผ

ปวย

oste

oarth

ritis

(OA)

37(ต

อ)

43 H

osieJ,

Dist

elM

,Blu

hmki

E.M

elox

icam

ino

steo

arth

ritis:

a6

-mon

th,d

oubl

e-bl

ind

com

paris

onw

ithd

iclof

enac

sod

ium

.BrJ

Rhe

umat

ol1

996;35

(su

ppl1

):39–

43.

44 R

ogind

H.C

ompa

rison

ofe

todo

lac

and

piro

xicam

inp

atient

swith

osteo

arth

ritis

ofthe

hipo

rkne

e:a

pro

spec

tive,ra

ndom

ised,d

oubl

e-bl

ind,

cont

rolle

dm

ultic

entre

stu

dy.C

linD

rugInve

stig

1997

;13(2):66–

75.

45 H

awke

yC.

Gas

trointe

stinaltol

erab

ility

ofm

elox

icam

com

pare

dto

dicl

ofen

acin

osteo

arth

ritis

patie

nts:

inte

rnat

iona

lMEL

ISSA

Stu

dyG

roup

:Mel

oxica

mL

arge

-sca

leIn

tern

ationa

lStu

dyS

afet

yAs

sessm

ent.B

rJR

heum

atol

199

8;37

(9):9

37–4

5.


Out

com

e

Refe

renc

esPo

pula

tion

Pain

Stiff

ness

Gene

ral

func

tion/

Gl

obal

eff

ect

Phys

ical

fu

nctio

n

Schn

itzer

, 200

4 (N

=18,

325)

46

L

umira

coxib

(400

mg)

vs

.Nap

roxe

n(1,000

mg)

vs

.Ibu

prof

en(2

,400

mg)

Sing

h, 2

006

(N=1

3,27

4)47

Ce

leco

xib(2

00,4

00m

g)

vs

.Nap

roxe

n(1,000

mg)

vs

.Dicl

ofen

ac(1

00m

g)Ha

wke

y, 2

004

(N=1

,042

)48

L

umira

coxib

(200

,400

mg)

vs

.Cel

ecox

ib(2

00m

g)

vs

.Ibu

prof

en(2

,400

mg)

Dequ

eker

, 199

8 (N

=9,2

86)49

Melox

icam(7

.5mg)vs.P

iroxic

am(2

00m

g)Be

nsen

, 199

9 (N

=100

3)38

Ce

leco

xib(1

00m

g)

vs

.Nap

roxe

nNa

prox

en(1

,000

mg)

Knee

,Hip,H

and,

spinalO

A

Knee

,Hip,H

and,

spinalO

A

Knee

,Hip,H

and,

spinalO

A

Knee

,Hip,H

and,

spinalO

AKn

ee

NS NS NS NS N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

NS NS NS NS

Fevo

urs

cele

coxib

(P≤0

.05)

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

ตารา

งท 2

สรป

ผลกา

รศกษ

าSC

Isเป

รยบเ

ทยบก

บNS

CIsตอ

การร

กษาผ

ปวย

oste

oarth

ritis

(OA)

37(ต

อ)

46 S

chnitzer

TJ,

Burm

este

rGR

,Mys

lerE.C

ompa

rison

oflu

mira

coxib

with

nap

roxe

nan

dibup

rofe

ninthe

The

rape

utic

Arth

ritis

Rese

arch

and

Ga

stro

inte

stinalE

vent

Tria

l(TA

RGET

),re

duct

ion

inu

lcer

com

plica

tions

:ran

dom

ised

cont

rolle

dtri

al.L

ance

t200

4;36

4(94

35):6

65–7

4.47

Singh

G,F

ortJG

,Gol

dste

inJL,L

evy

RA,H

anraha

nPS

,Bel

loA

E,e

tal.C

elec

oxibv

ersu

sna

prox

ena

ndd

iclof

enac

ino

steo

arth

ritis

patie

nts:

SUCC

ESS-

Istu

dy.A

mJM

ed2

006;11

9:25

5-66

.48

Haw

key

C,S

vobo

daP

.Ga

stro

duod

enals

afet

yan

dto

lera

bilit

yof

lum

iraco

xibc

ompa

red

with

ibu

prof

ena

ndc

elec

oxibin

patie

nts

with

os

teoa

rthrit

is.JR

heum

atol

200

4;31

(9):

1804

–10.

49 D

eque

kerJ.

Impr

ovem

ent

ing

astro

inte

stinalt

oler

ability

ofth

ese

lect

ive

cycloo

xyge

nase

(CO

X)-2

inh

ibito

rs,m

elox

icam

,co

mpa

red

with

piro

xicam

:res

ultso

fthe

Safet

yan

dEffic

acy

Large-

scale

Evalua

tion

ofC

OX-

inhibitin

gTh

erap

ies(SEL

ECT)

triali

nos

teoa

rthrit

is.B

rJR

heum

atol

19

98;37(9):946

–51.

N/

A:n

on-ava

ilabl

e,N

S:n

on-sta

tistic

allysign

ifica

nt


ผลสรปจากการศกษาสวนใหญ พบวาผลในการบรรเทาปวด อาการฝดของขอ รวมทง generalandphysicalfunctionในผปวยOAทไดรบยาSCIsและNSCIsไมแตกตางกน เชนเดยวกบการศกษาในป 2008 โดย Chen และคณะ50 ไดท�าการศกษา systematic reviewรวบรวมการศกษาแบบRCTทท�าการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของSCIsเปรยบเทยบกบplaceboหรอNSCIsหรอSCIsดวยกนเองโดยท�าการศกษาในผปวยทงOAและRAซงประสทธภาพในการบรรเทาปวดของยาประเมนจาก VAS,WOMAC, patients’ global assessment (ส�าหรบ ผปวยOA)และใชVAS,WOMACและACR-20,patients’globalassessment(ส�าหรบผปวยRA)ผลการรวบรวมจากฐานขอมล Cochrane library, Medline, Embase ตงแตป 1980 – 2003 พบการศกษาทงหมด 131 การศกษา และสามารถสรปผลการศกษาของการใช SCIs แตละตวเปรยบเทยบกบการใช NSCIs ตอผลในดานการบรรเทาอาการปวด (arthritis pain) การประเมนผลโดยผปวย (patients’ global assessment) ACR-20 และจ�านวนผปวยทถอนตวจากการศกษาของผปวยเนองจากยาไมมประสทธผลในการรกษาได ซงมผลสรปดงตอไปน52

Etodolac:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชetodolac(600-1000mg)เปรยบเทยบกบNSCIsจ�านวนทงหมด28การศกษาสรปไดวาetodolacใหผลในการบรรเทาอาการปวดทงใน ผปวยOAและRAไมตางจากNSCIsตวอนๆรวมทงผลตอการประเมนโดยผปวยและการถอนตวจากการศกษาไมแตกตางกน(ดงตารางท3) Meloxicam: จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชmeloxicam (7.5-15mg) เปรยบเทยบกบNSCIs(diclofenac,piroxicam,naproxen,nabumetone)จ�านวน14การศกษาสรปไดวาในดานการบรรเทาปวดmeloxicamบรรเทาปวดไดคอนขางนอยกวาNSCIsท�าใหผปวยทไดรบmeloxicamถอนตวจากการศกษามากกวาผทไดรบยาNSCIsแตอยางไรกตามpatients’ globalassessmentระหวางยาmeloxicamกบNSCIsตางๆไมแตกตางกน Celecoxib:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชcelecoxib(200-400mg)กบNSCIs(naproxen, diclofenac, ibuprofen) จ�านวน 22 การศกษา สรปไดวา celecoxib ใหผลในการบรรเทาปวด patients’ global assessment, ACR-20 และจ�านวนผปวยถอนตวจากการศกษา ไมแตกตางจากNSCIs

50 ChenY-F,JobanputraP,BartonP,BryanS,Fry-SmithA,HarrisG,TaylorRS.Cyclooxygenase-2selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(etodolac,meloxicam,celecoxib,rofecoxib,etoricoxib,valdecoxibandlumiracoxib)forosteoarthritisandrheumatoidarthritis:asystematicreviewandeconomicevalua-tion.HealthTechnolAssess2008;12(11).


Rofecoxib:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชrofecoxib(12.5-50mg)เปรยบเทยบกบNSCIsจ�านวน13การศกษาสรปไดวาrofecoxibใหผลในการบรรเทาปวดpatients’globalassessment,ACR-20และจ�านวนผปวยถอนตวจากการศกษาไมแตกตางจากNSCIs Etoricoxib:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชetoricoxib(60-90mg)รวมทงมบางการศกษาใช (>120mg) เปรยบเทยบกบ NSCIs (diclofenac, naproxen, ibuprofen) จ�านวน 7การศกษาพบวาetoricoxibใหผลในการบรรเทาปวดpatients’globalassessment,ACR-20และจ�านวนผปวยถอนตวจากการศกษาไมแตกตางจากNSCIs Valdecoxib:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชvaldecoxibกบNSCIs(naproxen,ibuprofen, diclofenac) จ�านวน 10 การศกษา พบวา valdecoxib สามารถบรรเทาปวดได คอนขางนอยกวา NSCIs และม patients’ global assessment นอยกวา NSCIs ท�าใหมผปวย ทไดรบvaldecoxibถอนตวจากการศกษามากกวาNSCIs Lumiracoxib:จากการศกษาเปรยบเทยบผลการใชlumiracoxibกบNSCIs(naproxen,diclofenac,ibuprofen)จ�านวน8การศกษาพบวาlumiracoxibใหผลในการบรรเทาปวดpatients’

globalassessment,ACR-20และจ�านวนผปวยถอนตวจากการศกษาไมแตกตางจากNSCIs

ตารางท 3สรปผลประสทธผลของSCIsเปรยบเทยบกบNSCIsในผปวยOAและRA52

Etodolac(600-1000mg)vs.NSCIsMeloxicam(7.5-15mg)vs.NSCIs

Celecoxib(200-400mg)vs.NSCIsRofecoxib(12.5-50mg)vs.NSCIsEtoricoxib(60-90mg) vs.NSCIsValdecoxibvs.NSCIs

Lumiracoxib(100-1200mg)vs.NSCIs

NS

FavoursNSCIs(Marginallyinferiorof

meloxicam)NS

NS

NS

FavoursNSCIs(Marginallyinferiorof

valdecoxib)NS

NS

NS

NS

NS

NS

FavoursNSCIs

NS

N/A

N/A

NS

NS

NS

NS

NS

NS

Meloxicam>NSCIs

NS

NS

NS

Valdecoxib>NSCIs

NS

SCIs Arthritis painPatients’ global

assessmentACR-20

Withdrawal due to lack of efficacy


ในสวนของการใชSCIsในการบรรเทาอาการปวดระยะสนจากการศกษาในป2004โดย

Chenและคณะ51ไดท�าการศกษาแบบsystematicreviewการศกษาประสทธผลและความทนตอยา

SCIsในการบรรเทาอาการปวดหลงผาตด(post-operative)โดยการรวบรวมการศกษาตงแตป1966-

2003จากการศกษาRCTทเขาเกณฑทงหมด18การศกษาซงท�าการศกษาในผปวยทมอาการปวด

จากการประเมนดวยVAS≥30mmหลงdentalsurgery,orthopedicsurgeryและgynecologic

surgeryผลการศกษาพบวาจากการศกษาทมการเปรยบเทยบระหวางNSCIsกบSCIs8การศกษา

เมอพจารณาจ�านวนผปวยทมอาการปวดลดลง 50%ท 6 ชวโมงหลงไดรบยานน พบวาใน dental

surgeryการใหcelecoxib (200mg)บรรเทาปวดไดนอยกวา ibuprofen (400mg) (RR0.66,

95%CI:0.48–0.90)ในขณะทrofecoxib(50mg)สามารถบรรเทาปวดไดไมแตกตางจากibuprofen

(400mg)สวนในorthopedicsurgeryพบวาrofecoxib(50mg)บรรเทาปวดไดไมแตกตางจาก

naproxen(550mg)(RR1.04,95%CI:0.73-1.48)รวมทงการศกษาของ Cicconetti และคณะ52

ทรวบรวมการศกษาการใช SCIs เปรยบเทยบกบ NSCIs ใน oral-maxillofacial surgery สรปวา

rofecoxib, etoricoxib สามารถบรรเทาปวดไดไมแตกตางจาก naproxen และ ibuprofen ดงนน

การศกษาดงกลาวจงสรปวา SCIs บรรเทาปวดไดไมแตกตางจาก NSCIs ใน post-operative pain

แตประเดนทตองพจารณาถงคอ ผลขางเคยงในการเกด GI adverse event และผลตอ platelet

function ท SCIs มนอยกวา และดานราคายา54,53ตอมาในป2010ไดมการศกษาแบบSystematic

reviewandmeta-analysis ในการใช SCIs ในการบรรเทาอาการปวดระยะสน โดย Jonesและ

Lamdin54ไดรวบรวมการศกษาRCTทเปรยบเทยบระหวางSCIsและNSCIsรปแบบรบประทาน

ในการบรรเทาปวดในผปวยacutesofttissueinjuryโดยประเมนผลในดานการบรรเทาอาการปวด

อาการบวมและความสามารถในการท�างาน(function)ในการรกษาระยะเวลาไมเกน30วนโดยม

51 ChenLC,ElliottRA,AshcroffDM.SystematicreviewoftheanalgesicefficacyandtolerabilityofCOX-IIinhibitorsinpost-operativepaincontrol.JClinPharmTher2004Jun;29(3):215-29.

52 Cicconetti A, Bartoli A, Ripari F, Ripari A. COX-II selective inhibitors: A literature reviewof analgesic efficacyandsafetyinoral-maxillofacialsurgery.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2004;97: 139-46.

53SchugSA.TheroleofCOX-IIinhibitorsinthetreatmentofpostoperativepain.JCardiovascPharmacol2006;47Suppl1:S82-6.

54JonesPandLamdinR.Oralcyclo-oxygenase2inhibitorsversusotheroralanalgesicsforacutesofttissueinjury:systematicreviewandmeta-analysis.ClinDrugInvestig2010;30(7):419-37.


การศกษาทเขาเกณฑทงหมด9การศกษาผลการศกษาพบวาดานการบรรเทาปวดในวนท 7 ของการรกษา SCIs ใหผลบรรเทาปวด (mean difference = 0.18 mm, 95%CI: -1.76 – 2.13, p = 0.85) ลดอาการบวม (p > 0.05) และจ�านวนผปวยทสามารถกลบมาท�างานไดตามปกตได (return to function) (OR = 1.0, 95%CI: 0.77-1.3) ไมแตกตางจาก NSCIs เชนเดยวกน56

Gout

เกาตเกดจากการสะสมของผลกmonosodiumuratemonohydrateทขอซงเพมสงขน จากการแมแทบอลซมทผดปกตของ purine ท�าใหเกดอาการอกเสบ มอาการปวด ตง บวมและแดง ดงนนยาในกลม NSCIs และ SCIs จงมบทบาทบรรเทาอาการปวด อกเสบจากการยบยง cyclooxygenase 2 (COX-2) จากการศกษาผลของ SCIs ในผปวย acute gout ในป 2004 โดยRubinและคณะ55ศกษาประสทธผลของetoricoxib120mg/dayเทยบกบindomethacin50mgวนละ3ครง ในผปวยทมอาการปวดเกาตอยางเฉยบพลน (ภายใน48ชวโมงจากการเกดonsetofclinicallydiagnosis)จ�านวน189คนและประเมนประสทธผลจากการประเมนอาการปวดผปวย(5pointLikertscale:0=nopainto4=extremepain)รวมถงpatients’and investigations’globalassessmentofresponsetotherapy(0=excellentto4=poor)อาการตงบวมและแดงโดยตดตามไป2-5วนผลการศกษาพบวาผลการประเมนอาการปวดโดย ผปวยระหวางยา etoricoxib กบ indomethacin มคาเฉลยทเปลยนแปลงไปจากเรมตนไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (mean difference = -0.08, 95%CI: -0.29 to 0.13, p = 0.46) ดาน patients’ and investigations’ global assessment ระหวาง etoricoxib กบ indomethacin กไมแตกตางกน (mean difference = -0.11, 95%CI: -0.39 to 0.17, p = 0.43)รวมถงการลดอาการตงและบวมทไมแตกตางกนยกเวนetoricoxibสามารถลดอาการแดงไดมากกวา indomethacinอยางมนยส�าคญ (p=0.038)57ผลจากการศกษาดงกลาวสอดคลองกบการศกษากอนหนาซงมวธการศกษาเชนเดยวกบ Rubin และคณะ โดยเปรยบเทยบ etoricoxibกบindomethacinในผปวยacutegoutใน142รายโดยSchumacherและคณะ56ในป2002

55 RubinBR,BurtonR,NavarraS,AntiguaJ,LondoñoJ,PryhuberKG,etal.Efficacyandsafetyprofileoftreatmentwithetoricoxib120mgoncedailycomparedwithindomethacin50mgthreetimesdailyinacutegout.ArthritisRheum2004;50(2):598-606.

56 SchumacherHR,BoiceJA,DaikhDI,MukhopadhyayS,MalmstromK,NgJ,etal.Randomiseddoubleblindtrialofetoricoxibandindomethacinintreatmentofacutegoutyarthritis.BMJ2002;324:1488-92.


โดยสรปประสทธภาพของการใหยา SCIs ในระยะยาว พบวาการใหยาในผปวย OA

ประเภทตางๆ (เขา สะโพก มอ) ทงในดานการบรรเทาปวด อาการฝดของขอ (stiffness)

ดาน physical function, general function และดาน global efficacy ระหวางการให SCIs

และ NSCIs ไมแตกตางกน เชนเดยวกบการใหยาในผปวย RA ทผลการศกษาพบวา SCIs ใหผลใน

การบรรเทาปวด (arthritis pain), patient’s global assessment, ACR-20 และการถอนตว

จากการศกษาเนองจากไมไดผลจากการรกษา ไมแตกตางจาก NSCIs และในผปวยโรคเกาตไดม

การศกษาถงผลการให SCIs ในการบรรเทาปวด ตง บวม แดง พบวาไมแตกตางจาก NSCIs และ

ในดานการศกษาผลของการใช SCIs ในการบรรเทาปวดระยะสน ไดแก การบรรเทาปวดหลงการ

ผาตด (post-operative pain) และ acute soft tissue พบวา SCIs สามารถบรรเทาอาการ

ปวด บวม ไดไมแตกตางจาก NSCIs

55อาการไมพงประสงค

ของยา SCIs เปรยบเทยบกบ NSCIs

5


อาการไมพงประสงคของยา

SCIs เปรยบเทยบกบ NSCIs

Gastrointestinal (GI) adverse events

โดยกลไกการออกฤทธทางเภสชวทยาของCOX-IIinhibitors(SCIs)ซงมความเฉพาะเจาะจง

ตอการยบยงเอนไซมCOX-IIมากกวาCOX-Iท�าใหผลขางเคยงของยากลมนตอระบบทางเดนอาหาร

นอยกวายากลมNSCIsซงมการศกษาทางคลนก(Randomizedcontrolledtrial)ทสนบสนนผล

ทางเภสชวทยาดงกลาวนไดแกการศกษาของMcKennaและคณะ57,Hawel35และHawkeyand

Svoboda50 ซงพบวาอตราการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารของยากลม SCIs

เกดนอยกวากลมNSCIsอยางมนยส�าคญทางสถต

อยางไรกตามจากการศกษาแบบ Meta-analysis โดยเปรยบเทยบความค มคาทาง

เศรษฐศาสตร(cost-effectiveness)ของBrownและคณะ58พบวาการใหยากลมNSCIsรวมกบ

ยากลมProton-pumpinhibitors(PPIs)จะท�าใหเกดประสทธผลและความคมคาทางเศรษฐศาสตร

มากทสดเมอเทยบกบการใชยากลมSCIsเพยงอยางเดยวส�าหรบผปวยทจ�าเปนตองใชยากลมNSAIDs

57McKennaF,ArguellesL,BurkeT,LefkowithJ,GeisGS.Uppergastrointestinaltolerabilityofcelecoxibcomparedwithdiclofenacinthetreatmentofosteoarthritisandrheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol2002Jan-Feb;20(1):35-43.

58 BrownTJ,HooperL,ElliottRA,PayneK,WebbR,RobertsC,etal.Comparisonoffivestrategies for preventionofNSAIDsinducedGItoxicity:asystematicreviewandeconomicmodeling.HTA2006;10(38): 1-138


ในระยะยาว การศกษาของ Chan และคณะ59 ซงเปรยบเทยบ celecoxib 200 หรอ 400mg

วนละครงกบdiclofenac150mg/dayทใหรวมกบomeprazole20mgวนละครงและการศกษา

ของLaiและคณะ60ซงศกษาcelecoxib200or400mgวนละครงเปรยบเทยบกบnaproxen

750mg/dayทใหรวมกบ lanzoprazole30mgวนละครง โดยทงสองการศกษาท�าในผปวยโรค

ขอเสอมทเคยมประวตการเกดอาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหาร ซงใหผลการศกษาท

คลายกนคอพบวาอตราการเกดภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหารในระดบรนแรงของกลม

ผปวยทใช celecoxib และ NSCIs รวมกบยากลม PPIs ไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (4.2%

vs. 6.0%; relative risk 0.7, 95% CI 0.3 to 1.5) เชนเดยวกบอตราการออกจากการศกษาของ

ผปวยทงสองกลมเนองจากเกดอาการขางเคยงของระบบทางเดนอาหารใกลเคยงกน (4.5%

vs 3.8%; relative risk 1.2, 0.5 to 2.8) แตทนาสงเกตคอ กลมผปวยทไดรบยา celecoxib

มอบตการณการเกด dyspepsia มากกวากลมทไดรบ NSCIs รวมกบยากลม PPIs อยางมนยส�าคญ

ทางสถต (15% vs 7%; relative risk 2.1, 1.3 to 3.6)

การศกษาแบบMeta-analysis ของ Spiegel และคณะ61 ซงเปรยบเทยบอตราการเกด

dyspepsia ในผปวยโรคขอเสอมทไดรบยากลม SCIs เพยงอยางเดยว เปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ

ยากลมNSCIsรวมกบPPIsพบวามจ�านวนงานวจยทศกษาเปรยบเทยบผปวยสองกลมดงกลาวโดยตรง

คอนขางนอยแตอยางไรกตามจากการคดเลอกการศกษาทเกยวของทงโดยตรงและโดยออมตามหลก

การวเคราะหของการศกษาแบบMeta-analysisพบวาคา Number Needed to Treat (NNT)

ส�าหรบการใชยาเพอปองกนการเกด dyspepsia ของกลมผปวยทไดรบ SCIs อยางเดยว มคา

เทากบ 27 และกลมผปวยทไดรบ NSCIs รวมกบ PPIs เทากบ 11 ดงนนกลมผปวยทได NSCIs

รวมกบ PPIs จงมความเสยงตอการเกด dyspepsia นอยกวากลมทไดรบ SCIs เพยงอยางเดยว

ซงผลการศกษานมความส�าคญตอการศกษาทางดานประสทธผลและความคมคาทางเศรษฐศาสตร

59 ChanFK,HungLC,SuenBY,WuJC,LeeKC,LeungVK,HuiAJ,LeungWK,WongVW,etal.Celecoxibversusdiclofenacandomeprazoleinreducingtheriskofrecurrentulcer.NEnglJMed2002;347:2104-10.

60LaiKC,ChuKM,HuiWM,WongBC,HuWH,WongWM,etal.Celecoxibcomparedwithlansoprazoleandnaproxentopreventgastrointestinalulcercomplications.AmJMed2005;118:1271-8.

61 SpiegelBMR,FaridM,DulaiGS,GralnekIM,KanwalF.ComparingratesofdyspepsiawithcoxibsvsNSAIDs+PPIs:ameta-analysis.AmJofMedicines2006;119(5).E27-36.


ของการเปรยบเทยบการใชยากลม SCIs เพยงอยางเดยวเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบยากลมNSCIs

รวมกบPPIsซงไดกลาวรายละเอยดไวในบทท6ความคมคาทางเภสชเศรษฐศาสตร

ขอมลแนวทางการรกษาโรคของ National Institute of Clinical Excellence (NICE)

ส�าหรบโรคขอเสอม (NICE 2008) และขออกเสบรมาตอยด (NICE 2009) ซงไดท�าการทบทวน

วรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) เกยวกบการใชยากลม NSAIDs ในผปวย

สองกลมโรคดงกลาว ไดใหขอสรปในดานของอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารจากการ

ศกษาทเปรยบเทยบการใชยากลม NSCIs และ SCIs พบวาผปวยทไดรบยากลม SCIs (Celecoxib

และ Etoricoxib) มอบตการณในการเกดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารโดยเฉพาะการเกด

GIulcers,bleedingsและperforationนอยกวากลมNSCIsอยางมนยส�าคญทางสถตแตอยางไร

กตาม อาการ Dyspepsia ซงเปนอาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหารทพบบอยใน

งานวจยทางคลนกของยา NSAIDs ทงสองกลม พบวาอาการขางเคยงดงกลาวน เปนสาเหตส�าคญ

ทท�าใหผ ปวยโรคขอเสอมและขออกเสบรมาตอยด ออกจากงานวจยทางคลนก ดวยสถตท

ใกลเคยงกน ทงยากลม NSCIs และกลม SCIs

Renal adverse events

ตามแนวทางการรกษาของ NICE guideline (2008) ในผปวย osteoarthritis พบวา

ยากลมNSAIDsทงSCIsและNSCIsมความสมพนธตออตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตอยาง

มนยส�าคญเนองจากเกดอาการไมพงประสงคตอระบบรางกายทส�าคญซงไตเปนหนงในระบบทไดรบผล

กระทบดงนนจงมค�าแนะน�าใหผปวยทกรายทไดรบSCIsและNSCIsควรตดตามปจจยเสยงของผปวย

แตละรายเชนอายการท�างานของไตอยางตอเนอง

จากการศกษาในผปวยทเปน osteoarthritis ทเขา มรายงานผลการศกษาดานอาการ

ขางเคยงตอไตจ�านวน3การศกษา โดยMcKenna32 พบวาผปวยทไดรบ celecoxib มคาเฉลย

ของ serum creatinine นอยกวาผปวยทไดรบ diclofenac แตไมแตกตางจาก placebo ซง

สอดคลองกบการศกษาของ William และคณะ ทท�าการศกษากอนหนาเปรยบเทยบผปวยทไดรบ

celecoxib กบ placebo พบวาผปวยทไดรบ celecoxib ท�าใหเกดความผดปกตของคาการ

ท�างานของไตไมแตกตางจาก placebo อยางไรกตามการศกษาของ Bensen และคณะ38 พบวา

ผปวยทไดรบcelecoxibมรอยละของการเกดperipheraledemaและhypertensionมากกวา

ผปวยทไดรบnaproxenเลกนอย


สวนการศกษาในผปวยทเปน osteoarthritis ทเขาและสะโพก มจ�านวน 3 การศกษา

ทรายงานผลการเกดผลขางเคยงตอไต โดยในป 1994 Perpignano และคณะ ไดศกษาผลของการ

ใช tenoxicam เปรยบเทยบกบการใช etodolac ผลการศกษาพบวาเฉพาะในกลมผปวยทไดรบ

tenoxicamมคา urea level เพมขนจากกอนไดรบยาอยางมนยส�าคญ แตเมอเปรยบเทยบคาการ

ท�างานของไตระหวางการไดรบยาทง2ชนดนนไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญซงสอดคลอง

กบการศกษาของ Rogind และคณะ (1997) ทท�าการศกษาในผปวย 271 ราย และตดตามไป

8 สปดาห พบวาผปวยทไดรบ etoricoxib กบ piroxicam มคาการท�างานของไตไมแตกตางกน

อยางไรกตามในป 2003 Zacher และคณะ42 ศกษาผลของการใช etoricoxib (60mgOD) กบ

diclofenac (50mg tid) ตอการเกด peripheral edema และ hypertension ผลการศกษา

กลบพบวาผปวยทไดรบ etoricoxib เกด peripheral edema และ hypertension นอยกวา

diclofenac ซงขดแยงกบการศกษาของ Bensen และคณะ38 ทพบวา celecoxib ท�าใหเกด

peripheraledemaและhypertensionมากกวาnaproxen

ในการศกษาในผปวยทเปนosteoarthritisหลายต�าแหนงจากการศกษา2การศกษาใน

ป1998ไดแกDeguekerและคณะ(1998)ท�าการศกษาเปรยบเทยบการใชmeloxicam(7.5mg)

เทยบกบpiroxicam(20mg)ตดตามไป28วนผลการศกษาพบวาmeloxicam ท�าใหเกดรอยละ

ของผปวยทมการเพมขนของ serum creatinine และ urea level นอยกวา piroxicam อยาง

มนยส�าคญทางสถต (2.4% vs 3.4%, p<0.01 และ 8.8% vs 17.7%, p<0.01 ตามล�าดบ)

ซงสอดคลองกบการศกษาของ Hawkey และคณะ47 ทท�าการศกษา meloxicam (7.5 mg)

เปรยบเทยบกบdiclofenac (100mg) โดยผลการศกษาพบวาmeloxicamท�าใหเกดรอยละของ

ผปวยทมการเพมขนของserumcreatinineและurealevelนอยกวาdiclofenacอยางมนยส�าคญ

ทางสถตเชนเดยวกน(2.6%vs3.4%,p<0.05และ9.8%vs12.1%,p<0.001ตามล�าดบ)อยางไร

กตามในป 2004 Schnitzer และคณะ48 พบวาการผปวยทไดรบ lumiracoxib (400 mg OD)

และการไดรบ naproxen (500 mg bid) หรอ ibuprofen (800 mg tid) เกดรอยละของผปวย

ทเกดผลขางเคยงตอไตไมแตกตางกนทางสถต


Cardiovascular / Cardiac adverse events

ในชวงเวลา 10 ปทผ านมา ไดมการตระหนกถงปญหาการใช SCIs กบการเกด

cardiovascular effect โดยตงแตป 2004 rofecoxib ไดถกถอนทะเบยนเนองจากมการศกษา

randomized controlled trial ทพบวาการให rofecoxib 25mg/day เพมอบตการณการเกด

cardiovasculareventมากกวาplaceboอยางมนยส�าคญทางสถตรวมถงมการยนยนผลดงกลาว

จากการศกษาทางเภสชระบาดวทยา62โดยกลไกในการเกดcardiovasculareventนนมความสมพนธ

กบกลไกของSCIsและNSCIsยบยงการสรางprostaglandin ในการยบยงทเอนไซม cyclooxy-

genase-1(COX-1)และcyclooxygenase-2(COX-2)โดยการยบยงเอนไซมCOX-Iจะมผลลดplatelet

aggregationโดยการไปยบยงการสรางthromboxaneA2สวนการยบยงCOX-IIมผลลดการสราง

prostacyclinจากผนงหลอดเลอดซงprostacyclinมบทบาทในการขยายหลอดเลอดและปองกน

การเกดplateletsaggregation63ท�าใหสงผลใหเกดthromboticcardiovasculareventรวมทง

เกดหลอดเลอดหดตวและการยบยงCOX-IIทไตท�าใหเกดภาวะน�าและเกลอคงและglomerular

filtrationrateลดลงได64,65

Lai และคณะ66 ไดศกษาเปรยบเทยบ celecoxib กบ naproxen ทใหร วมกบ

lansoprazoleในการปองกนการเกดGIulcerท�าการตดตามไป24สปดาหและไดศกษาถงอบตการณ

การเกดcardiovasculareventดวยโดยพบวาการเกดperipheraledema,hypertensionทง2กลม

ไมแตกตางกนทางสถต (p>0.05) สอดคลองกบการศกษาของ Singh และคณะ67 ทท�าการศกษา

62McGettiganPandHenryD.Cardiovascularriskandinhibitionofcyclooxygenase:asystematicreviewoftheobservationalstudiesofselectiveandnonselectiveinhibitorsofcyclooxygenase2.JAMA2006;296:1633-44.

63BeckerMC,WangTH,WisniewskiL,WolskiK,LibbyP,LüscherTF,etal.Rationale,design,andgovernanceofprospectiverandomizedevaluationofcelecoxibintegratedsafetyversusibuprofenornaproxen(PRECI-SION),acardiovascularendpointtrialofnonsteroidalantiinflammatoryagentsinpatientswitharthritis.AmHeartJ2009;157:606-12.

64 ChanCC,ReidCM,AWTJ,LiewD,HassSJ,KrumH,etal.DoCOX-IIinhibitorsraisebloodpressuremorethannonselectiveNSAIDsandplacebo?Anupdatedmeta-analysis.JHypertens2009;27:2332–41.

65จนทนอทธพานชพงศ.ยาแกปวดลดไขและยาตานการอกเสบ.ใน:คณาจารยภาควชาเภสชวทยา.เภสชวทยา1.กรงเทพ:ภาควชาเภสชวทยาคณะเภสชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย;2545.หนา309-22.

66 LaiKC,ChuKM,HuiWM,WongBC,HuWH,WongWM,etal.Celecoxibcomparedwithlansoprazoleandnaproxentopreventgastrointestinalulcercomplications.AmJMed2005;118:1271-8.


เปรยบเทยบผลการใช celecoxib กบ naproxen และ diclofenac ในการรกษา OA ท�าการตดตาม

ไป 12 สปดาห ผลการตดตามดานการเกด cardiovascular event พบวาไมมความแตกตางของ

การเกด cardiovascular event ระหวาง celecoxib กบ naproxen และ diclofenac (p=0.11)

เชนเดยวกบการศกษาของWheltonและคณะ68ทศกษาผลการใชcelecoxibเทยบกบdiclofenac

และibuprofenซงเปนสวนหนงของCLASSstudyทศกษาถงผลการเกดcardiorenaleffectไดแก

decreasedrenalfunction,BP,fluidretention(edema)หรอการเกดCHFท�าการตดตามใน

ผปวย 7,968 ราย ตดตามเปนเวลา 9 เดอน ผลการตดตามพบวา celecoxib ท�าใหเกด fluid

retention, hypertension ไมตางจาก diclofenac แตต�ากวาการใช ibuprofen ในขนาดปกต

อยางมนยส�าคญทางสถต(p<0.05เทยบกบcelecoxib)โดยในกลมทไดรบcelecoxib,diclofenac

และibuprofenเกดfluidretentionเทากบ4.1%,4.1%และ6.2%ตามล�าดบและการเกดภาวะ

hypertensionเทากบ2.7%,2.6%และ4.2%(p<0.05เทยบกบcelecoxib)ตามล�าดบสวนการเกด

CHFพบนอยมากและไมแตกตางกนทางสถต

การศกษาเกยวกบผลของSCIsและNSCIsตอCV riskmarkerพบวาCannonและ

คณะ69ศกษาในผปวยosteoarthritisจ�านวน433รายเพอเปรยบเทยบผลตอCVriskmarker(C-

reactiveprotein[CRP],LDL-cholesterol,homocysteineและfibrinogen)ของยาetoricoxib

เทยบกบplacebo,ibuprofen,celecoxibโดยไดรบยาetoricoxib90mgวนละครง,celecoxib

200mgวนละ2ครง,ibuprofen800mgวนละ3ครงหรอplaceboท�าการตดตามเปนเวลา

12สปดาหเมอเทยบกบplaceboพบวาetoricoxibมผลตอbiomarkerไมแตกตางกนดงนCRP

(decreased7.8%vs.placebo;97.5%CI:-30.5,22.4),LDL-C(-4.0%vs.placebo;97.5%

CI:-10.6,3.2),homocysteine(-3.9%vs.placebo;97.5%CI:-11.6,4.6),และfibrinogen

(-3.7%vs.placebo;97.5%CI:-9.4,2.3)รวมทงไมแตกตางจากทงibuprofen,celecoxibและ

placebo

67 SinghG,FortJG,GoldsteinJL,LevyRA,HanrahanPS,BelloAE,etal.Celecoxibversusnaproxenanddiclofenacinosteoarthritispatients:SUCCESS-Istudy.AmJMed2006;119:255-66.

68WheltonA,LefkowithJL,WestCR,VerburgKM.Cardiorenaleffectsofcelecoxibascomparedwiththenonsteroidalanti-inflammatorydrugsdiclofenacandibuprofen.KidneyInternational2006;70:1495–1502

69 CannonCP,ChenC,CurtisSP,ViscusiJ,AhmedT,DiBattistePM.AComparisonofcardiovascularbiomark-ersinpatientstreatedforthreemonthswithetoricoxib,celecoxib,ibuprofen,andplacebo.ArchDrugInfo2008;1:4–13.


จากการศกษารปแบบSystematicreviewในป2006Mcgettiganและคณะท�าการศกษา

systematicreviewของcase-controlหรอcohortทรายงานcardiovascularevents(โดยเฉพาะ

myocardialinfarction)ทเกดจากการใชcyclooxygenase2inhibitors,NSAIDsหรอทงสองอยาง

รวมกนเปรยบเทยบกบการไมไดรบยาจากการศกษาทงหมด17case-controlและ6cohortstudy

พบวาม13การศกษาการรายงานอาการไมพงประสงคจากcyclooxygenase2inhibitors13การ

ศกษาจากNSAIDs23การศกษาและจากยาทง2ตว13การศกษาจากนนวเคราะหขอมลรวมดวย

randomeffectmodelพบวาcyclooxygenase 2 inhibitors ไดแก rofecoxib มความเสยง

ทสมพนธกบขนาดของยาอยางชดเจน โดยเฉพาะในชวงเดอนแรกทรบยาจะมความเสยงเพมขน

มคา relative risk ของขนาด 25 mg/day เทากบ 1.33 (95% CI, 1.00-1.79) และ 2.19 (95%

CI, 1.64-2.91) ส�าหรบขนาดมากกวา 25 mg/day สวน celecoxib ไมมความสมพนธกบการ

เพมความเสยงตอ vascular occlusion โดย relative risk เทากบ 1.06 (95% CI, 0.91-1.23)

ในกลมยา nonselective drugs กลมเกาพบวา diclofenac มความเสยงสงสดและพบความเสยง

ในการใชขนาดปกตโดยsummaryrelativeriskเทากบ1.40(95%CI,1.16-1.70)สวนยากลมอน

มคาrelativerisksใกลเคยงกบ1คอไมแตกตางกนไดแกnaproxen0.97(95%CI,0.87-1.07);

piroxicam1.06(95%CI,0.70-1.59)และibuprofen1.07(95%CI,0.97-1.18)

สอดคลองกบMooreและคณะ70ท�าการศกษาSystematicreviewและmeta-analysis

ของ randomized trial ทเปรยบเทยบผลการใช celecoxib เทยบกบ NSCIs หรอ placebo ใน

ผปวยRAโดยท�าการตดตามเปนระยะเวลา3-7เดอนจากการศกษาทงหมด31การศกษาประกอบ

ดวย39,605รายผลการศกษาในดานอาการไมพงประสงคพบวาอบตการณการเกดcardiovascular

event(ทงMI,cardiacfailure,hypertension)ของSCIsมนอยและไมแตกตางจากNSCIsและ

placeboอยางไรกตามอาจเนองจากเวลาในการตดตามอาจสนเกนไปทจะพบการเกดMI

ในป 2007 Moore และคณะ71 ท�าการศกษา meta-analysis และ randomized trial

ขนาดใหญ เพอค�านวณอตราการเกด gastrointestinal risk (ประกอบดวย complicatedupper

70Moore RA, Derry S,Makinson GT,McQuay HJ. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxibinosteoarthritisandrheumatoidarthritis:systematicreviewandmeta-analysisofinformationfromcompanyclinicaltrialreports.ArthritisResearch&Therapy2005;7:R644-R665.

71MooreRA,DerryS,McQuayHJ.Cyclo-oxygenase-2selectiveinhibitorsandnonsteroidalanti-inflammatorydrugs:balancinggastrointestinalandcardiovascularrisk.BMCMusculoskeletDisord2007;8:73.


gastrointestinalperforations,ulcers,orbleeds,butnotsymptomaticorendoscopic

ulcers) และ serious cardiovascular outcome (ตามเกณฑของ antiplatelet trial

collaborators,APTCไดแกfatalหรอnonfatalmyocardialinfarction,strokeหรอvascular

death)เปรยบเทยบยากลมSCIsทง5ตวไดแกrofecoxib,celecoxib,etoricoxib,lumiracoxib

และvaldecoxipเทยบกบNSCIsพบวาจากการศกษาทงหมดNSCIsเกดcomplicatedupper

gastrointestinalevents277ครงใน20,400patientyearsในขณะทSCIsเกดเพยง158ครงใน

28,000patientyearsสวนผลการเกด cardiovascular risk พบวาอตราการเกดเทากนระหวาง

การใช SCIs และ NSCIs คอ NSCIs เกด serious cardiovascular 395 ครง ใน 44,200 patient

years และ SCIs เกด 501 ครง ใน 51,800 patient yearsซงการศกษาดงกลาวใหผลเชนเดยวกบ

การศกษาmeta-analysisของWhiteWBและคณะ(2007)ทท�าการศกษาในผปวยosteoarthritis,

rheumatoidarthritis,ankylosingspondylitis,lowbackpainและAlzheimer’sdisease

ตอมา Jones และ Lamdin72 ท�าการศกษา Systematic review และ meta-analysis

ของ RCT ททดสอบประสทธภาพและความปลอดภยของ oral SCIs เปรยบเทยบกบ NSCIs ใน

การบรรเทาปวดในผปวย acute soft tissue injuriesจากการศกษาทงหมด9RCTประกอบดวย

ผปวย 3,060 ราย ผลการศกษาจากการตดตามระยะเวลา 3 เดอน พบวามเพยง 2 การศกษา

รายงานการเกดcardiovasculareventโดยพบวาcardiovascular event เปรยบเทยบระหวาง

SCIs และ NSCIs ไมแตกตางกน โดยม RR เทากบ 1.45 (95% CI 0.24-8.59) โดยพบการเกด

minor cardiovascular event เพยง 3 ราย ไดแก 2 รายเกด hypertension และ 1 ราย เกด

palpitation อยางไรกตามขอจ�ากดของการศกษาทรวบรวมไดคอ การก�าหนด protocol ในการ

ประเมน cardiovascular event ไมดพอ ยงขาดความจ�าเพาะเจาะจงและระยะเวลาในการตดตาม

ไมนานพอเชนเดยวกน

เมอศกษาถงเฉพาะความเสยงในการเกด MI ของ SCIs ในป 2007 Chen และ

Ashcroft73ท�าการศกษาSystematicreviewและmeta-analysisของRCTทท�าการศกษาถง

ความสมพนธระหวางการเกดMI(ทงfatalและnon-fatalMI)กบการใชSCIsจากการศกษาทงหมด

72JonesPandLamdinR.Oralcyclo-oxygenase2inhibitorsversusotheroralanalgesicsforacutesofttissueinjury:systematicreviewandmeta-analysis.ClinDrugInvestig2010;30(7):419-37.

73ChenLCandAshcroftDM.RiskofmyocardialinfarctionassociatedwithselectiveCOX-IIinhibitors:Meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.PharmacoepidemiolDrugSaf2007;16:762-72.


55 การศกษา ประกอบดวยผปวย 99,087 ราย ตดตามผลการใชโดยเฉลย 139 สปดาห พบวา celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib และ lumiracoxib สมพนธกบการเกดMI เมอเทยบกบ placebo (OR = 1.46, 95%CI 1.02-1.09) และเมอเทยบกบ NSCIs (OR= 1.45,95%CI1.09-1.93)อยางไรกตามการพบความแตกตางอาจมผลจากการศกษาทเปรยบเทยบระหวางrofecoxib กบ naproxen ทพบวา rofecoxib ท�าใหเกดMI มากกวาอยางมนยส�าคญทางสถต (OR=5.39,95%CI2.08-14.02)นอกจากนนความเสยงในการเกดMIของSCIsทมากกวาNSCIsยงขนกบชนดของNSCIsทใชเปรยบเทยบในการศกษาดวย เชนเดยวกบ Scott และคณะ74 ท�าการศกษาจาก observational study (case control, cohort study) และ randomised controlled trial เพอประเมนเปรยบเทยบความเสยงตอการเกด myocardial infarction (MI) จากการใชยากลม SCIs และ NSCIs จากการศกษาแบบ case-control จ�านวน14การศกษา(74,673MIpatients,368,968controls)โดยรายงานผลดวย random-effectmodelพบวา NSCIs ไมมความสมพนธกบการเกดMI อยางมนยส�าคญ (OR 1.17; 95% CI 0.99 to 1.37) แตผลจาก fixed effects model พบวา NSCIs เพมความเสยงตอ MI ไดเลกนอย (OR 1.32; 95% CI 1.29 to 1.35) จากการศกษาแบบ cohort จ�านวน 6 การศกษา (387 983 patient years, 1 120 812 control years) ไมพบวา NSCIs มความสมพนธกบการเกด MI (RR 1.03; 95% CI 1.00 to 1.07) แตพบวา rofecoxib มความสมพนธกบการเกด MI สงสด (RR 1.25; 95% CI 1.17 to 1.34) อยางไรกตามจากการศกษาแบบ randomized controlled trial จ�านวน 14 การศกษา พบวา NSCIs ไดแก celecoxib, rofecoxib, lumiracoxib ท�าใหเกด MI ไดมากกวา NSCIs อยางมนยส�าคญ (OR 1.6; 95% CI 1.1 to 2.4) แตเมอพจารณาแตละตวพบวา rofecoxib เปนตวเดยวทท�าใหเกด MI ไดมากกวา NSCIs อยางมนยส�าคญ (OR 2.81; 95% CI 1.46 to 5.44) ในการศกษา Meta-analysis ของ randomized trial ในป 2006 Kearney และคณะ75

ศกษาการเกด serious vascular event ไดแก fatal และ non-fatal MI, fatal และ non-

74ScottPA,KingsleyGH,SmithCM,ChoyEH,ScottDL.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandmyocar-dialinfarctions:comparativesystematicreviewofevidencefromobservationalstudiesandrandomisedcontrolledtrials.AnnRheumDis2007;66:1296–304.

75KearneyPM,BaigentC,Godwin J,HallsH,Emberson JR,PatronoC.Doselectivecyclo-oxygenase-2inhibitorsandtraditionalnon-steroidalanti-inflammatorydrugsincreasetheriskofatherothrombosis?Meta-analysisofrandomisedtrials.BMJ2006;332(7553):1302-8.


fatal stroke และการเสยชวตจาก MI หรอ stroke เปรยบเทยบระหวาง SCIs กบ placebo

หรอ SCIs กบ NSCIs ในผปวยทใชยาอยางนอย4สปดาหจากการศกษาทงหมด138randomized

trialsประกอบดวยผปวย145,373รายพบวา SCIs เกด vascular event มากกวา placebo

อยางมนยส�าคญทางสถต (RR=1.42, 95%CI 1.13-1.78, p=0.003) แต SCIs ท�าใหเกด vascu-

lar event ไมแตกตางจาก NSCIs (RR=1.16, 95%CI 0.97-1.38, p=0.1)สอดคลองกบJones

และLamdin(2010)และMoore(2005)อยางไรกตามเมอแยกวเคราะหการเกด MI พบวา SCIs

ท�าใหเกด MI มากกวา NSCIs อยางมนยส�าคญทางสถต (RR=1.55, 95%CI 1.19-1.97, p=0.0009)

ซงสอดคลองกบการศกษาของ Chan และ Ashcroft ในขณะทการเกด stroke ไมแตกตางกน

(RR=0.83, 95%CI 0.62-1.12, p=0.2) และอตราการเสยชวตไมตางกน (RR=0.97, 95%CI

0.69-1.35,p=0.8)สรปวาSCIsมแนวโนมเพมความเสยงในการเกดvasculareventนอกจากน

ยงสรปวา ibuprofen และ diclofenac ในขนาดสงกมแนวโนมเพมความเสยงในการเกด

vascular event ไดเชนเดยวกน ในขณะท naproxen มอตราการเกดต�ากวายาอนๆ

ดานผลของยาตอระดบความดนโลหต ในป 2005 Sowers และคณะ76 ไดศกษาในผปวย

เบาหวาน หรอมภาวะความดนโลหตสงรวมกบมอาการของOA ทไดรบ celecoxib 200mg วน

ละครง (n=136)rofecoxib25mgวนละครง (n=138)หรอnaproxen500mgวนละ2ครง

(n=130)นาน12สปดาหเพอศกษาการเปลยนแปลงจากคาเฉลยของaverage24-hoursystolic

BPในสปดาหท6พบวาอาการของosteoarthritisไดแกอาการปวดการเคลอนไหวขอและอาการ

ขอฝด(stiffness)ของยาแตละตวไมแตกตางกนในขณะทระดบความดนทเปลยนแปลงไปเมอสปดาห

ท6ของยาrofecoxibเพมขนอยางมนยส�าคญ(130.3±1.2-134.5±1.4mmHg;P<.001)แตไมพบ

การเปลยนแปลงในยาcelecoxibและnaproxenและนอกจากนนยงพบวาสดสวนของผปวยทเดม

มความดนโลหตปกต(SBP<135mmHg)กลบมความดนโลหตสง(SBP>135mmHg)ณสปดาห

ท 6 จากการไดรบ rofecoxib (30%) สงกวาผปวยทไดรบ celecoxib (16%) อยางมนยส�าคญ

ทางสถต(P=0.05)แตไมแตกตางจากการใหยาnaproxen(19.3%,P=0.16)

76SowerJR,WhiteWB,PittB,WheltonA,SimonLS,WinerN,etal.TheEffectsofcyclooxygenase-2inhibitorsandnonsteroidalanti-inflammatorytherapyon24-hourbloodpressureinpatientswithhypertension,osteoarthritis,andtype2diabetesmellitus.ArchInternMed2005;165:161-8.


สอดคลองกบการศกษาของ Chan และคณะ77 ท�าการศกษาmeta-analysis จาก

51 randomized trial ทคนหาปจจยทมผลตอ risk ratios (RR) ของการเพมระดบความดนโลหต

ในผปวย130,541รายทมขอมลความดนโลหตอยแลวเปรยบเทยบระหวางการใชSCIsกบNSCIs

หรอplaceboผลการศกษาพบวา SCIs ท�าใหเกดภาวะความดนโลหตสงไดมากกวา placebo อยาง

มนยส�าคญทางสถต (RR 1.49; 90%CI: 1.18–1.88, P=0.04) แตไมแตกตางจาก NSCIs อยางม

นยส�าคญ (RR 1.12 [0.93–1.35, P=0.23])เมอพจารณายาแตละชนดพบวาrofecoxibท�าใหเกด

ภาวะความดนโลหตสงมากกวาplaceboอยางมนยส�าคญทางสถต(RR1.87;90%CI:1.63–2.14,

P=0.08)และetoricoxibท�าใหเกดภาวะความดนโลหตสงมากกวาNSCIsอยางมนยส�าคญทางสถต

(RR1.52;90%CI:1.39–1.66,P=0.01]) ในขณะท celecoxib,valdecoxibและ lumiracoxib

มผลตอความดนโลหตเพยงเลกนอย

โดยสรป SCIs เพมอตราการเกด cardiovascular event รวมทงภาวะความดนโลหต

สงไมแตกตางจาก NSCIs แตเมอพจารณาการเกด MI พบวา SCIs ท�าใหเกด MI มากกวากลม

NSCIs อยางมนยส�าคญโดยท rofecoxib ทไดถกถอนทะเบยนแลวนนเปนตวทมผลท�าใหขอมล

การเกด MI ของ SCIs มากกวา NSCIs อยางมนยส�าคญทางสถต

สรปอาการไมพงประสงคของยา COX-II inhibitors

จากการศกษาเปรยบเทยบความปลอดภยในการใชยากลม SCIs และ NSCI กบ NSCI

ตอระบบทางเดนอาหาร ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบไต พบวาผปวยทไดรบ NSCIs

รวมกบยาในกลม PPIs นนมอตราการเกดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารนอยกวา หรอ

ไมแตกตางกน เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ SCIs ประกอบกบการศกษาเปรยบเทยบความ

คมคาทางเศรษฐศาสตร (cost-effectiveness) พบวาการใหยากลม NSCIs รวมกบยากลม

PPIs จะท�าใหเกดประสทธผลและความคมคาทางเศรษฐศาสตรมากทสดเมอเทยบกบการใชยา

กลม SCIs เพยงอยางเดยว ส�าหรบผปวยทจ�าเปนตองใชยากลม NSAIDs ในระยะยาว

77ChanCC,ReidCM,AwTJ,LiewD,HassSJ,KrumH.DoCOX-IIinhibitorsraisebloodpressuremorethannonselectiveNSAIDsandplacebo?Anupdatedmeta-analysis.JHypertens2009;27(12):2332-41.


ดานผลขางเคยงตอการเกด cardiovascular event พบวา SCIs เพมอตราการเกด

cardiovascular event ซงไดแก fatal and non-fatal MI, fatal and non-fatal stroke

รวมถงภาวะความดนโลหตสงไมแตกตางจาก NSCIs แตเมอพจารณาเฉพาะการเกด MI พบวา SCI

ท�าใหเกด MI มากกวากลม NSCIs อยางมนยส�าคญ โดยเฉพาะกรณ rofecoxib ทไดถกถอนทะเบยน

แลวนนเปนตวทมผลท�าใหขอมลการเกด MI ของ SCIs มากกวา NSCIs อยางมนยส�าคญทางสถต

ดานผลขางเคยงตอไต จากบางการศกษาพบวา SCIs ท�าใหเกดผลขางเคยงตอไต เชน

การเพมขนของ serum creatinine, BUN ไมแตกตางจาก NSCIs อยางไรกตามมบางการศกษา

ทพบวา SCI มผลตอไตไดนอยกวา NSCIs

66ความคมคาตามหลก

เภสชเศรษฐศาสตร

6


ความคมคาตามหลก

เภสชเศรษฐศาสตร

จากขอมลของส�านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.)78 ถงมลคา

การใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต (NED) ปงบประมาณ 2553 ของโรงพยาบาล 28 แหง ส�าหรบ

ผปวยนอก ในระบบการจายตรงของสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ พบมลคาการใชยาทงหมด

14,543ลานบาทกลมยานอกบญชยาหลกแหงชาตทมการเบกจายมลคาสง5อนดบไดแกยาลดไขมน

ในเลอด (1,262 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ 86.1%) ยาตานอกเสบทไมใชสเตยรอยดและ

ยาขออกเสบ-ขอเสอม (NSAIDs) (1,011 ลานบาท ยานอกบญชยาหลกฯ 98.0%)ยาโรคกระดก

พรน(718ลานบาทยานอกบญชยาหลกฯ99.7%)ยาตานมะเรง(615ลานบาทยานอกบญชยาหลกฯ

68.0%)ยาลดการหลงกรด (602ลานบาทยานอกบญชยาหลกฯ93.2%)ซงแสดงใหเหนวาในการ

รกษาโรคกลามเนอกระดกและขอมมลคาการใชยาSCIsยานอกบญชยาหลกมลคาสงมากส�าหรบ

ผปวยสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ แมบญชยาหลกแหงชาตไดแสดงหลกฐานเชงประจกษ

ทางวชาการทดและแนวปฏบต(ClinicalPracticeGuideline,CPG)ในการรกษาผปวยโรคขอเสอม

(OA)และโรคขออกเสบรมาตอยด(RA)ตามตารางท2ไดระบแนะน�าใหเรมใชNSCIsรวมกบProton

PumpInhibitors(PPIs)กอนแตมลคาการใชยานอกบญชยาหลกฯในกลมSCIsยงคงมมลคาสงถงกวา

รอยละ80ของมลคาการใชยากลมยาตานอกเสบทไมใชสเตยรอยดและยาขออกเสบ-ขอเสอมทงหมด

ดวยเหตนจงมการทบทวนถงความคมคาของการใชยาSCIsเปรยบเทยบกบยากลมNSCIsดงรายละเอยด

ตอไปน

78 ส�านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก.). (ราง) ผลการวเคราะหขอมลการสงใชยาของโรงพยาบาลน�ารอง34แหงในภาพรวมเปรยบเทยบชวงกอนด�าเนนการปงบประมาณ2552และปงบประมาณ2553.กรงเทพ:สวปก.


ขอมลการประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรของยาNSAIDsประกอบดวย2สวนคอ

1. การทบทวนบทความวจยดานการประเมนทางเศรษฐศาสตรอยางเปนระบบ(Systematic

review)

2. ขอมลการวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย(Budgetimpactanalysis)

การทบทวนบทความวจยดานการประเมนทางเศรษฐศาสตรอยางเปนระบบ

การทบทวนบทความวจยจากฐานขอมลPubmed,CochraneและEmbaseดวยMeSH

Terms คอ economic evaluation, cost effectiveness, NSAIDs, celecoxib, etoricoxib,

parecoxibและmeloxicamระหวางป2004-2011พบบทความดานการประเมนทางเศรษฐศาสตร

จ�านวน 9 บทความทผานการประเมนคณภาพงานวจยดวย Jadad scale79 และองคประกอบของ

แบบตรวจสอบการรายงานผลการประเมนความคมคาทางการแพทยคมอการประเมนเทคโนโลยดาน

สขภาพส�าหรบประเทศไทย80 สามารถสรปความคมคาทางเศรษฐศาสตรไดดงน

1. SCIsเปรยบเทยบกบNSCIs

2. SCIsเปรยบเทยบกบNSCIsใชรวมกบPPIs

3. SCIsใชรวมกบPPIsเปรยบเทยบกบNSCIsใชรวมกบPPIs

Selective COX-II inhibitors เปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs

จากHealthTechnologyAssessment2008ตามNICEGuidanceซงไดทบทวนงาน

วจยประเมนดานเศรษฐศาสตร ในการรกษาผปวยโรคขอเสอม และโรคขออกเสบรมาตอยด และ

งานวจยในประเทศตางๆทงในสหรฐอเมรกา63,Schaefer2011 Schaefer2011นวซแลนด81 เกาหลใต82

79 JadadAR,MooreRA,CarrolD,JenkinsonC,ReynoldsD,GavaghanDJ,McQuayHJ.Assessingthequalityofreportsofrandomizedclinicaltrials:isblindingnecessary?ControlClinTrials1996;17:1-12.

80 อษาฉายเกรดแกวและคณะ(บรรณาธการ).คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส�าหรบประเทศไทย.กรงเทพ:เดอะกราฟโกซสเตมส;2552.หนา220-2.

81 RafterN,JacksonR.AreviewoftheeffectivenessofCOX-IIinhibitorscoparedwithNSAIDs.2003.82 YunHR,Bae,SC.Cost-effectivenessanalysisofNSAIDs,NSAIDswithconcomitanttherapytoprevent

gastrointestinaltoxicity,andCOX-IIspecificinhibitorsinthetreatmentofrheumatoidarthritis.RheumatolInt.2005;25:9-14.


สหราชอาณาจกร83,84แคนาดา85ฮงการ86โดยเปรยบเทยบSelectiveCOX-IIinhibitors(celecoxib

หรอetoricoxib)กบConventionalNSAIDs(naproxen,diclofenacและibuprofen)

พบวาในการใชรกษาผ ปวยทวไป ใหคาอตราสวนตนทน-ประสทธผลทเพมขน หรอ

Incrementalcost-effectivenessratio(ICER)ระหวาง35,183–275,800ดอลลารสหรฐอเมรกา

ตอจ�านวนปสขภาวะทเพมขน (QALY gained) หรอคดเปนเงนไทยในปดงกลาวคอ 1,512,869 –

11,886,980บาทตอจ�านวนปสขภาวะทเพมขน(QALYgained)

ส�าหรบการใชในผปวยทมความเสยงสงหรอมประวตอาการไมพงประสงคของระบบทางเดน

อาหารมากอน พบวาใหคา ICER ระหวาง 17,120 – 55,800 ดอลลารสหรฐอเมรกาตอจ�านวนป

สขภาวะทเพมขน หรอคดเปนเงนไทยในปดงกลาวคอ 606,904 – 2,404,980 บาทตอจ�านวนป

สขภาวะทเพมขน(QALYgained)

เมอพจารณาคาthresholdICERทแสดงวายาหรอเทคโนโลยดานสขภาพดงกลาวมความ

คมคาในการลงทนส�าหรบประเทศไทย ตามทองคการอนามยโลกแนะน�าส�าหรบประเทศก�าลงพฒนา

คอ3เทาของผลตภณฑมวลรวมในประเทศตอหวประชากร(GDPpercapita2010=$8700)ICER

แสดงเพดานความคมคาในการลงทนของประเทศไทยสงสดไมเกน 259,460 บาทตอจ�านวนปสข

ภาวะทเพมขน ดงนนเมอเปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs เพยงอยางเดยว พบวาการใช

Selective COX-II inhibitors เดยวไมคมคาส�าหรบประเทศไทยทงในผปวยทวไปและผปวย

ทมความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร

83MooreA,PhillipsC,HunscheE,PellissierJ,CrespiS.Economicevaluationofetoricoxibversusnon-selectiveNSAIDsinthetreatmentofosteoarthritisandrheumatoidarthritispatientsintheUK.Pharmacoeconom-ics.2004;22(10):643-60.

84 ChenY-F,JobanputraP,BartonP,BryanS,Fry-SmithA,HarrisG,TaylorRS.Cyclooxygenase-2selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(etodolac,meloxicam,celecoxib,rofecoxib,etoricoxib,valdecoxibandlumiracoxib)forosteoarthritisandrheumatoidarthritis:asystematicreviewandeconomicevalua-tion.HealthTechnologyAssessment2008;20(11).

85LoydM,RubleeD,JacobsP.Aneconomicmodeloflong-termuseofcelecoxibinpatientswithosteo-arthritis.BMCGastroenterol2007;7:25.

86InotaiA,MeszorosA.Economicevaluationofnonsteroidalanti-inflammatorydrugstrategiesinrheumatoidarthritis.IntJTechnolAssessHealthCare.2009;25(2):190-5.


Selective COX-II inhibitors เปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs ใชรวมกบ PPIs จากการศกษาในประเทศสหราชอาณาจกร49 ประเทศฮงการ51 และประเทศเซอรเบย87 พบวาในการรกษาผปวยOAหรอRAดวยยาNSCIs(diclofenacoribuprofen)ใชรวมกบPPIsใน2การศกษาใหผลวเคราะหสอดคลองกนคอการใชNSCIsรวมกบPPIsมตนทนต�ากวาและใหผลทางคลนกทดกวา(dominate)SCIsการเลอกใชNSCIsรวมกบPPIsจงเปนทางเลอกทมความคมคาแตการศกษาในประชาชนชาวเซอรเบย52จ�านวน 90 คนทมความเสยงสงในการเกดปญหาของระบบทางเดนอาหารพบวาการใชSCIs(celecoxib)เทยบกบการใชNSCIs(Diclofenac)รวมกบPPIs(omeprazole) สามารถชวยประหยดเนองจากปองกนภาวะแทรกซอนตอระบบทางเดนอาหารได59ดอลลารสหรฐอเมรกาตอผปวย1รายหรอ2,049บาทตอผปวย1รายโดยจะสามารถประหยดไดกรณใชยา Selective COX-II inhibitors (celecoxib) ในผปวยทมปจจยเสยงตงแต 3 ปจจย ระยะเวลาไมเกน9เดอนแตถาเกนการใชNSAIDs+PPIsจะสามารถประหยดไดดกวา จากขอมลสรปไดเมอเปรยบเทยบกบSelectiveCOX-IIinhibitorsการใช Conventional NSAIDs รวมกบ PPIs จงเปนทางเลอกทมความคมคา โดยเฉพาะการใชในระยะยาว

Selective COX-II inhibitors ใชรวมกบ PPIs เปรยบเทยบกบ Conventional NSAIDs ใชรวมกบ PPIs จากการศกษาของLatimer88,89ในผปวยโรคขอเสอมในประเทศสหราชอาณาจกรทมความเสยงในการเกดปญหาระบบทางเดนทางอาหารต�า พบวาใหคาอตราสวนตนทน-ประสทธผลทเพมขน หรอ ICER ระหวาง 7,472 – 8,601 ยโร ตอจ�านวนปสขภาวะทเพมขน หรอคดเปนเงนไทยในป ดงกลาวคอ376,342–463,766บาทตอจ�านวนปสขภาวะทเพมขนจากICERแสดงเพดานความคมคาในการลงทนของประเทศไทยไมเกน259,460บาทตอจ�านวนปสขภาวะทเพมขน(3เทาของGDPpercapita)ดงนนเมอเปรยบเทยบกบNSCIs+PPIsพบวาการใช SCIs + PPIs ไมคมคาส�าหรบประเทศไทยส�าหรบผปวยทวไป

87PericA,Toskic-RadojicicM,DobricS,DamjanovN,MiljikovicB,AutunovicM,VezmarS.AreCOX-IIinhibi-torspreferabletocombinedNSAIDandPPIsincountrieswithmoderatehealthserviceexpenditures?JEvalClinPract2010;16(6):1090-5.

88 LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.Valueofinformationintheosteoarthritissetting:CosteffectivenessofCOX-IIselectiveinhibitors,traditionalNSAIDsandprotonpumpinhibitors.Pharmacoeconomics2010;29(3):225-37.

89LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.CosteffectivenessofCOX-IIselectiveinhibitorsandtraditionalNSAIDsaloneorincombinationwithaprotonpumpinhibitorforpeoplewithosteoarthritis.BMJ2009;339:b2538.


90การศกษาทชมชนชนบทไทยโดยหนวยรมาตค โรงพยาบาลพระมงกฎเกลารวมกบองคการอนามยโลก ขอมลจากมลนธ โรคขอในพระราชปถมภในสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมารแหลงสบคน:www.thaiarthritis.org.

91สพลลมวฒนานนท,จฬาภรณลมวฒนานนท,ปฐมทรรศนศรสข,สมนตสกลไชย.การวเคราะหตนทน-ประสทธผลของยา Celecoxib ตอการปองกนอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารของผปวยโรคขออกเสบ.วารสารเภสชศาสตรอสาน2548;1(2):15-29.

92กลมงานเภสชกรรมโรงพยาบาลศรราช.รายการยาโรงพยาบาลศรราชฉบบปรบปรง;2553พฤศจกายน.หนา1-71.

ขอมลการวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย (Budget Impact Analysis)

ขอมลสวสดการขาราชการ(CSMBS)

บตรทอง(UC)

ประกนสงคม(SSS)

รวมทงหมด

+135บาท/course

จ�านวนผประกนตนทงหมดป2554

อตราความชกของOAandRA

จ�านวนผปวยOAandRA

ระยะเวลาเฉลยในการรกษา(ตอ1ครง)

คายารกษาNSCIs92

Diclofenac25mgtabtid270บาท/

course

คายารกษาSCIs57

Celecoxib200mgcapOD=2,520บาท/

course

คายากลมPPIs(+omerprazole20mg

capgenericproduct1.50บาท/tab)

NSCIs+PPIs

(Diclofenac25mgtid+Omeprazole

20mgOD)

SCIs+PPIs

(Celecoxib200mgOD+Omeprazole

20mgOD)

5ลานคน

0.56ลานคน

152.60

ลานบาท

1,423.80

ลานบาท

228.20

ลานบาท

1,499.40

ลานบาท

47.24ลานคน

5.34ลานคน

1,441.29

ลานบาท

13,452.06

ลานบาท

2,162.19

ลานบาท

14,172.96

ลานบาท

9.73ลานคน

1.10ลานคน

296.96

ลานบาท

2,770.72

ลานบาท

445.46

ลานบาท

2,919.22

ลานบาท

63ลานคน

7.12ลานคน

1,942.13

ลานบาท

17,939.88

ลานบาท

2,903.33

ลานบาท

18,901.08

ลานบาท

รอยละ11.3-45.690

3เดอน(1-6เดอน)91

ตารางท 4การวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย


สรปผลการวเคราะห

จากการวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย กรณผปวยโรคขอเสอม (OA) และโรคขออกเสบ

รมาตอยด (RA) ส�าหรบสทธสวสดการขาราชการ พบวาเมอใหการรกษา OA และ RA ดวยยาเปน

ระยะเวลา 6 เดอนตอการเกดโรค 1 ครงตอป ถาใชยากลม NSCIs รวมกบยากลม PPIs เพอปองกน

อาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร ทดแทนการใช SCIs ซงตามแนวปฏบตการรกษา (NICE

guidance, 2008) จะตองใหรวมกบยากลม PPIs เชนกนนน จะท�าใหสามารถประหยดคาใชจาย

ในการรกษาดวยยาในผปวย OA และ RA ของประเทศไทยไดประมาณ 1,170.35 ลานบาทตอป

โดยตองใชยากลม PPIs ทเปนยาสามญ (Generic product) ทงนเมอพจารณาทกสทธการรกษา

ใหมการรกษาในรปแบบเดยวกนทงหมด โดยพจารณาเปลยนจากการใหมการใช SCIs แตใหใช

NSCIs ทงหมดจะสามารถลดคาใชจายดานยาของประเทศได 18,901.08 ลานบาทตอป

ขอมลสวสดการขาราชการ(CSMBS)

บตรทอง(UC)

ประกนสงคม(SSS)

รวมทงหมด

+กรณตองรกษาvariceal bleeding จาก

NSAIDs

(80-mgbolusofomeprazolefollowed

by8-mg/hinfusionfor72h93=2,550

บาท)โอกาสเกดGIcomplicationsทงหมด

7%(0.6-7%)56

ถาเปลยนจากการใชSCIs+PPIsมาใชNSCIs

+PPIs+treatmentbleedingประหยดคา

ใชจายประเทศเทาใด

การประหยดตอการรกษาOAหรอRA1ครง

100.85

ลานบาท

1,170.35

ลานบาท

952.85

ลานบาท

11,057.92

ลานบาท

196.26

ลานบาท

2,277.50

ลานบาท

1,270.74

ลานบาท

14,727.01

ลานบาท

93ChengHCandSheuBS.Intravenousprotonpumpinhibitorsforpepticulcerbleeding:Clinicalbenefitsandlimits.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.

ตารางท 4การวเคราะหผลกระทบดานคาใชจาย(ตอ)


ขอเสนอแนะ

1. ผปวยOAและRAทกสทธการรกษาทจ�าเปนตองใชยาตานอกเสบเพอการรกษาควร

ไดรบยากลมNSCIsรวมกบยากลมPPIsเปนทางเลอกหลกเพราะในปจจบนเปนทางเลอกทมความ

คมคาและสามารถประหยดคาใชจายดานยาของประเทศไดและสอดคลองกบแนวปฏบตของการรกษา

โรคขอเสอมและโรคขออกเสบรมาตอยดของสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

2. กรณจ�าเปนตองใชSCIsซงเปนยาทมประสทธผลการรกษาเทากบNSCIsโดยจะเกดความ

คมคาเทากบการใชNSCIs+PPIs+GIbleedingtreatmentเมอราคายาSCIsลดลงเหลอราคา

5บาทตอแคปซล(ลดลงจากราคายาตนแบบรอยละ82.1)ซงสอดคลองกบการศกษาของYun&Bae

(2005)ทไดสรปไววาSCIsจะมความคมคาในผปวยRAประเทศเกาหลใตถาราคาตนทนยาลดลงจาก

14.68$USperday(1,767$USper4months)เปน4.54$USperdayหรอลดลงจากราคาเดม

รอยละ69

3. จากการศกษาของYunHRและBaeSCของประเทศเกาหลใตตามตารางท5เปน

แนวทางส�าหรบประเทศไทยในการศกษาเพมเตม ส�าหรบผปวย RA ทางดาน cost-effectiveness

analysis ของยาMeloxicamซงม generic อยแลว และโดยเฉพาะการศกษาในกรณทตนทนยา

ลดลง เนองจากถามความคมคาทางเศรษฐศาสตร นาจะสามารถใชเปนทางเลอกทดส�าหรบผปวย

RAทจ�าเปนตองมการใชยาAspirinรวมดวย

ขอมลเพมเตมเพอพจารณา

ยากลม Selective COX-II inhibitors ตวแรกคอ celecoxib (Celebrex®, Pfizer)

จะหมดสทธบตรในประเทศไทยในวนท29พฤศจกายน2561(อก7ป)

อตราการลดลงของราคายาหลงยาหมดสทธบตร(Off-patent)จากราคาเดม(ยาตนแบบ)

28 บาทตอแคปซล ราคาใหม (ยาสามญใหม) 5 บาทตอแคปซล เทากบตองลดราคายาลง รอยละ

82.1จากราคาเดม


ตารางท 5สรปขอมลการประเมนดานเศรษฐศาสตรจาก9บทความวจย

94MooreA,PhillipsC,HunscheE,PellissierJ,CrespiS.Economicevaluationofetoricoxibversusnon-selectiveNSAIDsinthetreatmentofosteoarthritisandrheumatoidarthritispatientsintheUK.Pharmacoeconom-ics.2004;22(10):643-60.

95SchaeferM,DeLattreM,GaoX,StephensJ,BottemanM,MorrealeA.Assessingthecost-effectivenessofCOX-IIspecificinhibitorsforarthristisintheVeteransHealthAdministration.CurrMedResOpin.2005Jan;21(1):47-60.

ผแตง ประชากร ผลประเมนดานเศรษฐศาสตร

ICERofEtoricoxibcomparedwithNSAID=19,766pound/QALY (ICER = 1,397,654 THB/QALY gained) (InUK,AcceptedthresholdICER<30,000pound/QALYgained)สรป:การใชSCIsเปรยบเทยบกบNSCIsมความคมคาในประเทศสหราชอาณาจกรแตการใช SCIs ไมคมคาในประเทศไทย(In2004,1GBP=70.71THB)1.Patientswithpreviousulcer,celecoxibshowed

costperclinicallysignificantuppergastrointestinal events(CSUGIEs)avoided=7,476$US/yearwhencomparedtoNSAIDs(290,891THB/1CSUGIEavoided)

2.Patientsaged≥65years,celecoxibshowedcostperCSUGIEavoided=14,294$US/yearcomparedwithNSAIDs

(556,179THB/1CSUGIEavoided) Celecoxibcanbeanalternativetotraditional

NSAIDsinbothgroupsofpatients BothpopulationshowedICER<50,000$US/QALYสรป:เมอเปรยบเทยบกบNSCIsการใชSCIsสามารถลดตนทนเนองจากสามารถปองกนการเกดอาการไมพงประสงคตอทางเดนอาหารสวนตนไดเฉพาะในผทประวตแผลในกระเพาะและอาย65ปขนไปในประเทศสหรฐอเมรกา(In2005,1$US=38.91THB)

OAandRAinUK

ArthritisofVAinUSA

Mooreetat(2004)94

Schaeferetal95 (2005)


ตารางท 5สรปขอมลการประเมนดานเศรษฐศาสตรจาก9บทความวจย(ตอ)


96 YunHRandBaeSC.Cost-effectivenessanalysisofNSAIDs,NSAIDswithconcomitanttherapytopreventgastrointestinaltoxicity,andCOX-IIspecificinhibitorsinthetreatmentofrheumatoidarthritis.RheumatolInt2005;25:9-14.

97LoydM,RubleeD,JacobsP.Aneconomicmodeloflong-termuseofcelecoxibinpatientswithosteo-arthritis.BMCGastroenterol2007;7:25.

Yun&Bae96 (2005)

Loydetal97

(2007)

RAinKorea

60yearsOAlong-termusein

Canada

ICERofCOX-IIinhibitorscomparedwithNSAIDs=56,751$US/QALYor2,208,181THB/QALY)(AcceptedthresholdICER=50,000$US/QALY)สรป: การใชSCIsเดยวเทยบกบการใชNSCIsไมคมคาในประเทศเกาหลใตแตถาSCIsลดราคาตนทนเปน4.54$USperday(ลดลง69%จากราคาตนทนเดม)จงจะคมคาและส�าหรบประเทศไทย การใช SCIs ไมมความคมคา (In2005,1$US=38.91THB)1.Patientswithaveragerisk,ICERCOX-IIinhibitors

comparedwithNSAIDs=31,097$US/QALY(1,102,389 THB/QALY)

2.PatientswithpreviousGIulcerandolder,ICERofCOX-IIinhibitorscomparedwithNSAIDs=19,309$US/QALY(684,291 THB/QALY)

3.PatientswithCVthromboemboliceventsrisk,ICERofCOX-IIinhibitorscomparedwithNSAIDs=17,120$US/QALY(606,904 THB/QALY)

สรป:ในประเทศแคนาดาการใชSCIsในผปวยอาย60ปทเปนOAและมความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารระดบปานกลางมความคมคาแตการใช SCIs ส�าหรบประเทศไทยไมมความคมคา (In2007,1$US=35.45THB)




Chenetal98 (2008)

Latimeretal99 (2009)

OAandRAinUK

OAinEnglandandWales

1. ICERofCOX-II(celecoxib)comparedwith diclofenac=68,400-151,000Pound/QALY(4,026,024-8,887,860 THB/QALY)

2.ICERofCOX-II(etoricoxib)comparedwithdiclof-enac=31,300Pound/QALY(1,842,318 THB/QALY)

3.ICERofCOX-II(meloxicam)comparedwith diclofenac=10,300-17,800Pound/QALY

(606,258-1,047,708 THB/QALY)4.ICERของCOX-IIinhibitorsweredominatedby

IbuprofenordiclofenacรวมกบPPIsในทกกรณทง ผปวยเสยงทวไปและในกลมผปวยทมความเสยงสง

สรป:การใชIbuprofenordiclofenacรวมกบPPIsมความคมคามากทสดการใชSCIsในประเทศสหราชอาณาจกร สวนใหญไมคมคาและการใช SCIs ส�าหรบประเทศไทยไมมความคมคา(InUK,AcceptedthresholdICER<30,000pound/QALY)(In2008,1GBP=58.86THB)แสดงผลวาการใชPPIsไมวารวมกบNSAIDsหรอCOX-II inhibitorsมความคมคา(cost-effective)แตตองใชPPIsราคาตนทนทต�าทสดICERofCOX-II(celecoxib)+PPIscomparedwithNSAIDs+PPIs=7,472Pound/QALY (376,342 THB/QALY) ในกลมผปวยlowriskNote:PPIs=thecheapestPPIs,omeprazoleสรป:การใชSCIsรวมกบPPIsมความคมคาในประเทศองกฤษและเวลสแตการใชSCIs+PPIsไมมความคมคาในประเทศไทย แมจะใช PPIs ทมราคาต�าสดในทองตลาด (InUK,cost-effectiveifICER<20,000Pound/QALYgained)(In2009,1GBP=50.34THB)

98 Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS. Cyclooxygenase-2 selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(etodolac,meloxicam,celecoxib,rofecoxib,etoricoxib, valdecoxibandlumiracoxib)forosteoarthritisandrheumatoidarthritis:asystematicreviewandeconomic evaluation.HealthTechnologyAssessment2008;20(11).

99LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.CosteffectivenessofCOX-IIselectiveinhibitorsandtraditionalNSAIDsaloneorincombinationwithaprotonpumpinhibitorsforpeoplewithosteoarthritis.BMJ2009;339:b2538.




Inotai&Meszaros100

(2009)

Latimeretal101

(2010)

RAinHungary

OAinUK

1.ICERofNSAIDs+PPIscomparedwithNSAIDsalone=14,287Euro/QALY(840,932 THB/QALY)2.ICERofCOX-IIinhibitorscomparedwithNSAIDsalone=59,486Euro/QALY(3,501,346 THB/QALY)3.ICERofCelecoxibcomparedwithNSAIDs+PPIs ไมสามารถประเมนไดเนองจากCelecoxibตนทนสงกวา และประสทธผลต�ากวาการใชNSAIDs+PPIsสรป : การใชSCIsเดยวเทยบกบการใชNSAID+PPIsไมมความคมคาส�าหรบประเทศฮงการและประเทศยโรปตะวนตกส�าหรบประเทศไทยการใช SCIs เดยวไมมความคมคา(InWesternEurope,thresholdofICER<50,000Euro/QALYgained)(In2007,1Euro=46.78THB)ICERofCOX-IIinhibitors+PPIs(Etoricoxib30mg+PPIs)comparedwithNSAIDs+PPIs(Diclofenac100mg+PPIs)=8,601Pound/QALY(463,766 THB/QALY)Note:PPIs=thecheapestPPIs,omeprazoleสรป: การใชSCIs+PPIsมความคมคาในประเทศสหราชอาณาจกรถาPPIsทใชเปนยาทมราคาต�าสดแตการใช SCIs + PPIs ส�าหรบประเทศไทยยงไมมความคมคา(InUK,cost-effectiveifICER<20,000Pound/QALYgained)(In2010,1GBP=53.92THB)

100InotaiA,MeszorosA.Economicevaluationofnonsteroidalanti-inflammatorydrugstrategiesinrheumatoidarthritis.IntJTechnolAssessHealthCare.2009;25(2):190-5.

101LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.Valueofinformationintheosteoarthritissetting:CosteffectivenessofCOX-IIselectiveinhibitors,traditionalNSAIDsandprotonpumpinhibitors.Pharmacoeconomics2010;29(3):225-37.


Pericetal102

(2010)PatientswithhighriskofGIadverseeffectsinSerbia

InpatientswithhighriskofGIadverseeffects,COX-IIinhibitors(celecoxibandetoricoxib)comparedwithdiclofenac+omeprazoleover6months,cost-savingwas59and22$USperpatient.(2,049 and 764 THB)Celecoxibwouldbecost-effectivefor23months,andetoricoxibonly8-monthtreatmentสรป:การใชSCIs(celecoxibandetoricoxib)ในผปวยประเทศSerbiaทมความเสยงสงตอการเกดอาการไมพงประสงคของระบบทางเดนอาหารการใชSCIsระยะสนเทานน(23และ8เดอนตามล�าดบ)จงจะมความคมคาและถาผปวยมปจจยเสยงมากกวา3ปจจยการใช SCIs ในเซอรเบยจะมความคมคา ถาใชยาไมเกน 9 เดอน(In2009,1$US=34.73THB)



102Peric A, Toskic-RadojicicM, Dobric S, DamjanovN,Miljikovic B, AutunovicM, Vezmar S. Are COX-II inhibitorspreferabletocombinedNSAIDandPPIsincountrieswithmoderatehealthserviceexpenditures?JEvalClinPract2010;16(6):1090-5.

77นโยบายการ

เบกจายคายากลม SCIs ในตางประเทศ

7


นโยบายการเบกจายคายา

กลม SCIs ในตางประเทศ

แมยากลม SCIs จะไดรบการขนทะเบยนยาและอาจมการบรรจอยในรายการยาทสามารถ

เบกจายไดของหลายประเทศทพฒนาแลว แตการสงใชและการเบกจายตองเปนไปตามเกณฑ

เนองจากเปนกลมยาทมการสงใชและมลคารวมทสง โดยในภาพรวมรฐจะไมอนญาตใหสงใช

SCIs หรอไมจายคนคายาให หากผปวยไมเขาเกณฑทก�าหนด ทงน มการอภปรายวาเกณฑการ

สงใช SCIs ของหลายแหง ไมมหลกฐานทางวชาการสนบสนน และมขอเสนอแนะใหตดตามผลของ

แตละมาตรการตอผลลพธทางคลนกของผปวยดวย

นโยบายการเบกจายยากลม SCIs

มาตรการควบคมการใชและการเบกจายคายากลม SCIs มความแตกตางกนในแตละ

ประเทศหรอแตละรฐเชนเดนมารกไดน�ายากลมนออกจากpositivelistของประเทศในสกอตแลนด

เวลส และไอรแลนด ก�าหนดเปนแนวทางปฏบตโดยไมแนะน�าใหใช SCIs สวนในออสเตรเลย

และสหรฐอเมรกา มความแตกตางระหวางรฐ เชน มทงรฐทก�าหนด Prior authorization (PA)

รฐทก�าหนดใหยาเปนกลมทจ�ากดการใชและรฐทไมมการควบคมใดๆเลย


ตารางท 6 ตวอยางนโยบายการเบกจายคายาSCIsในตางประเทศ

ประเทศ Reimbursement policy

เดนมารก ค.ศ.2004DanishMedicinesAgencyถอนSCIs (celecoxib,etori-

coxib, rofecoxib) ออกจาก positive drug list ของประเทศ และไม

อนญาตใหเบกจายคายาในกลมดงกลาว

สกอตแลนด ค.ศ.2010 NHS Scotland ไมแนะน�าใหใชยากลม SCIs (celecoxib,

etoricoxib,parecoxib)โดยจดใหเปนNOTRECOMMENDEDDRUG

แคนาดา นโยบายการเบกจายคายากลม SCIs (celecoxib และ rofecoxib)

มความแตกตางกนในแตละแควน

- แควนทไมจ�ากดการใชเชนQu´ebec

- แควนทใชLimitedusepolicyเชนOntario(ค.ศ.2000)

- แควนทใชPriorauthorizationpolicyเชนBritishColumbia(ค.ศ.2005)

สหรฐอเมรกา ใชPriorauthorizationpolicyใน35รฐโดยก�าหนดเกณฑการสงจาย

รวมดวย

เบลเยยม ในผปวยสงอาย (65 ปขนไป) ทมโรคขออกเสบ และไมสามารถควบคม

อาการปวดไดดวยยาพาราเซตามอลแลวรฐอนญาตใหเบกจายคายาSCIs

ได6กลองตอปโดยผปวยตองไมไดรบยาNSCIsในขณะเดยวกน103

รายละเอยดของนโยบายการเบกจายยากลมSCIsในแตละประเทศมดงน

เดนมารก

DanishMedicinesAgencyของเดนมารกไมอนญาตใหเบกจายคายาselectiveCOX-II

inhibitors(Celecoxib,Etoricoxib,Rofecoxib)โดยไดน�ายาออกจากpositivelistของประเทศ

ตงแตวนท28กนยายนค.ศ.2004ดวยหลกฐานทางวชาการทแสดงถงความเสยงในการใชยาทสงกวา

ประโยชนอนจะไดรบจากยา104

103EuropeanSocietyofClinicalPharmacy.EUROCOXproject inBelgium [Internet]. [cited2011Jan25].Availablefromhttp://www.escpweb.org/uploadedFiles/cms/store//Research_Projects//ATTACHMENTS/Protocol%20Coxibs%20Belgium.pdf

104DanishMedicinesAgency.COX-IIinhibitorsremovedfromthepositivelist.[Internet].2004[cited2011Jan25].Availablefrom:http://www.dkma.dk/1024/visUKLSArtikel.asp?artikelID=4162.


Criteria for general reimbursement are not met

On 28 September 2004, the Danish Medicines Agency decided that the selective COX-I I inhibitors in the ATC group M-01-AH should no longer be granted general (automatic) reimbursement with effect from 25 October 2004. The ATC group M-01-AH includes the medicinal products Celebra®, Arcoxia® and Vioxx® (until 1 October 2004). The decision is based on an evaluation from the Danish Medicines Agency concluding that the criteria for granting general (automatic) reimbursement for these medicinal products are not fulfilled.

สกอตแลนด

Scottish NHS105 ไมแนะน�าใหใชยากลม COX2 inhibitors

NOT RECOMMENDED: celecoxib (Celebrex®) is not recommended for use

within NHS Scotland for ankylosing spondylitis.

NOT RECOMMENDED: etoricoxib (Arcoxia®) is not recommended for use

within NHS Scotland for the treatment of ankylosing spondylitis.

NOT RECOMMENDED: parecoxib is not recommended for use within NHS Scotland.

There is no evidence that the parenteral COX-II selective non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), parecoxib, is associated with a reduction in clinically significant post-operative haemorrhagic or gastro-intestinal complications compared with the non-selective NSAIDs. Parecoxib is substantially more expensive than non selective NSAIDs and should therefore not replace these drugs.

105ScottishNHS.DrugNOTRECOMMENDEDbytheScottishMedicinesConsortium(SMC)–uptoandincludingDecember2010.[Internet].2010[cited2011Jan25].Availablefrom:http://www.ljf.scot.nhs.uk/smc_lists/smc_not_recommended_drugs.pdf.


สวนLothian COX-II guidelines106 ของNSHLothianก�าหนดเงอนไขการสงใชSCIsดงน หามใชSCIsในผปวยทมภาวะของโรคหวใจ(Ischemicheartdisease,cerebrovas-culardiseaseandCHF(NYHAII-IV)) ใหใชขนาดยาต�าสดในระยะเวลาทนอยทสด ส�าหรบผ ปวยทมปจจยเสยง (ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง เบาหวาน และ สบบหร)หรอperipheralvasculardiseaseควรพจารณาใหรอบคอบถงประโยชนและความเสยงทจะ เกดจากยา หากตองมการใชNSAIDsในผปวยทมความเสยงของupperGIsideeffectใหใชNSCIsรวมกบPPIs

Key messages:

All selective COX-II inhibitors are now contra-indicated in patients with established ischaemic heart disease, cerebrovascular disease and congestive heart failure (NYHA II-IV).

The lowest effective dose of COX-II inhibitors should be used for the shortest duration necessary.

For patients with significant risk factors (hypertension, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, smoking) or peripheral vascular disease, the balance of risks should be carefully considered before prescribing a COX-II inhibitors.

Where an NSAID is required and the patient is at high risk of upper GI side effects, use a conventional NSAID with a proton pump inhibitors.

106NHSLothian.COX-II Inhibitors (‘thecoxibs’)-the story so far….LothianPrescribingBulletin [Internet].2005[cited2011Jan25];13:2.Availablefrom:http://www.ljf.scot.nhs.uk/PrescribingBulletins/2005/lpb/LPB%20Issue%20No%2013.pdf.


แคนาดา แตละแควนในแคนาดามความแตกตางของนโยบายการเบกจายคายากลมSCIs(celecoxibและ rofecoxib) โดยมทงแควนทไมจ�ากดการใชยา และแควนทเบกจายคนคายาใหผปวยภายใต

นโยบายการจ�ากดการใช เชน Limited Use Policy (เชน Ontario) และ Prior Authorization

(เชนBritishColumbia)107

ไมจ�ำกดกำรสงใชและเบกจำย:เชนแควนQu´ebecซงมcoxibsในgeneralbenefit

ของprovincialformularyและแพทยสามารถสงจายยาไดโดยไมมขอจ�ากดในการเบกจาย

“Limited use (LU)” policy: เชน ในแควน Ontario ซงชดสทธประโยชนดานยา

OntarioDrugBenefits(ODB)ProgramใชนโยบายLimiteduse ตงแตเมษายนค.ศ.2000108

โดยทแพทยตองชแจงเหตผลความจ�าเปนในการสงจายSCIsแทนNSCIsพรอมระบรหสทถกตองตาม

เงอนไขการสงจายลงในใบสงยาทเปนแบบฟอรมพเศษซงเกณฑการสงจาย มดงน(ผวจย: อาจไมใชเกณฑ

ทไมเหมาะสมตามหลกฐานทางวชาการ)

(a) การรกษาดวยพาราเซตามอลไมไดผล และมประวตทเปนลายลกษณอกษรแสดงถง

clinicallysignificantulcerorgastrointestinalbleed;หรอ

(b) การรกษาดวยยาNSAIDs3ตวในบญชยาของODBไมไดผล

ทงนใบสงยาตองไดรบการเขยนใหม(rewritten)ทกปและไมมการdelayของการสงจาย

ยาใหผปวยโดยแพทยทสงจายและเภสชกรจะถกตรวจสอบโดยOntariogovernmentอยางไรกตาม

เทาทผานมายงไมเคยมการตรวจสอบจรงการสงจายอยางจรงจง

“Prior authorization (PA)” Policy เชน ในแควน British Columbia ซง British

ColumbiaPharmaCareprogram109ก�าหนดใหแพทยตองบนทกลงfaxform110เพอชแจงวาผปวย

โรคขอเสอม(OA)ทมสทธเบกจายเขาเกณฑตอไปน(ผวจย: อาจไมใชเกณฑทไมเหมาะสมตามหลกฐานทางวชาการ)

107ParisVandDocteurE.PharmaceuticalpricingandreimbursementpoliciesinCanada.[Internet].2006[cited2011Jan25].Availablefrom:http://www.oecd.org/dataoecd/21/40/37868186.pdf

108OntarioMinistryofHealth.Handbookoflimitedusedrugproducts.38thed.Ottawa:MinistryofHealth;2004.

109MinistryofHealth,BritishColumbia.PharmaCare.[Internet].[cited2011Jan25].Availablefrom:http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/index.html#.

110BritishColumbiaMinistryofHealth.Specialauthorityprocessoverview.[Internet].2005[updated2005Oct28;cited2001Jan25].Availablefrom:http://www.healthservices.gov.bc.ca/pharme/sa/criteria/sachart.pdf.


(a) การรกษาดวยพาราเซตามอลไมไดผล(treatmentfailureorintolerance)

(b) การรกษาดวยยาตวใดตวหนงตอไปนไมไดผล : enteric-coated ASA, ibuprofen,

naproxen

(c) การรกษาดวยยาNSAIDsไมไดผล

ทงนผปวยRAหรอผทมภาวะอกเสบอนๆจะตองเขาเกณฑขอbหรอcระยะเวลาในการ

ขอ special authority ใชเวลาประมาณ 7-10 วนท�าการ และในกรณเรงดวน สามารถด�าเนนการ

ภายใน1วน

สหรฐอเมรกา

ในกลางป ค.ศ. 2004 ม 35 รฐในสหรฐอเมรกาทใช prior authorization policy

กบ Medicaid program เพอควบคมการสงจายและการเพมขนของคาใชจายดานยากลม SCIs

ซงการส�ารวจพบวาแมทกรฐจะก�าหนดใหตองใช NSCIs เปนทางเลอกแรกในการรกษากอน

แตเกณฑการสงใชยาSCIsกมความหลากหลายแตกตางกนออกไปและในหลายกรณพบวาเกณฑการ

สงใชยาทแตละรฐใชนนไมสอดคลองกบหลกฐานทางวชาการจงมขอเสนอแนะใหมการก�าหนดเกณฑ

การสงใชยาทมความเหมาะสมยงขนและเปนมาตรฐานเดยวกนในทกรฐ111

ผลของนโยบายควบคมการสงจาย SCIs

ในตางประเทศการรบรองใหมยากลม SCIs ในชดสทธประโยชนดานยาของรฐ ท�าใหม

การเพมขนของการสงจายยา NSAIDs ทงกลม SCIs และ NSCIs และท�าใหคาใชจายดานยาของ

ภาครฐสงขน โดยการศกษาในแคนาดาพบวาการมยากลมSCIs ในชดสทธประโยชนดานยาท�าให

มการใชยาในผสงอายทอายมากกวา65ปขนไปเพมขนรอยละ68จาก44ใบสงเปน74ใบสงตอ

ผมสทธเบกจายพนคน และท�าใหคาใชจายดานยาสงขนรอยละ 153 ในระยะเวลาเพยง 8 เดอน112

(ภาพท1)

111FisherMA,ChengH, Schneeweiss S, Avorn J, SolomonDH. Prior authorizationpolicies for selective cyclooxygenase-2inhibitorsinMedicaid:apolicyreview.MedCare2006;44(7):658-63.

112MamdaniM,RochonP,LaupacisA,AndersonG. InitialpatternsofuseofCOX-II inhibitorsbyelderlypatientsinOntario:findingsandimplications.CMAJ2002;167(10):1125-6.


ทงน เมอมยาอยในชดสทธประโยชนดานยาแลวและมการตดตามประเมนผลของการ

ประกาศใชนโยบายควบคมการเบกจายคายาพบผลลพธในดานการสงจายยาและผลลพธทางคลนก

ของผปวยดงน

ผลตอการสงจายยา

ในภาพรวม การตดตามประเมนผลการประกาศใชนโยบายควบคมการเบกจายคายา

SCIs ช วยลดการสงจ ายยา SCIs ได ทงในการศกษาทสหรฐอเมรกา113,114 แคนาดา115

และออสเตรเลย116โดยเมอเปรยบเทยบระหวางนโยบายPAและLUพบวานโยบาย PA มแนวโนม

113FisherMA,SchneeweissS,AvornJ,SolomonDH.Medicaidprior-authorizationprogramsandtheuseofcyclooxygenase-2inhibitors.NEnglJMed2004;351(21):2187-94.

114HartungDM,TouchetteDR,KetchumKL,HaxbyDG,GoldbergBW.Effectsofaprior-authorizationpolicyforcelecoxibonmedicalserviceandprescriptiondruguse inamanagedcareMedicaidpopulation. ClinTher2004;26(9):1518-32.

115MarshallDA,WillisonDJ,GrootendorstP,LeLorierJ,MaclureM,KulinNA,.etal.Theeffectsofcoxibformu-laryrestrictionsonanalgesicuseandcost:RegionalevidencefromCanada.HealthPolicy2007;84:1-13.

116RougheadEE,ZhangF,Ross-DegnanD,SoumeraiS.DifferentialeffectofearlyorlateimplementationofpriorauthorizationpoliciesontheuseofCOXIIinhibitors.MedCare2006;44(4):378-82.

ภาพท 1 จ�านวนใบสงยากลมNSIADsในประชากรผสงอาย65ปขนไปของOntarioกอนและหลงการน�ายากลม COX-IIinhibitorsเขาชดสทธประโยชนดานยา;ODB=OntarioDrugBenefit


ชวยควบคมการสงจาย SCIs และ total NSAIDs ไดดกวา115ตวอยางเชนการตดตามการสงจายยา กลมNSAIDsในผสงอายของOntarioซงใชนโยบายLUพบการสงจายยาเพมขนรอยละ51(จากรอยละ10.9 เปน16.5;p<0.01)ในขณะทในBritishColumbiaซงใชนโยบายPAมการจายยา เพมขนเพยงรอยละ25(จากรอยละ8.7เปน10.9;p<0.001)117 อยางไรกตามในขณะทนโยบายควบคมการสงใชยาSCIs ในภาครฐสามารถลดลงของการใชและการเบกจายคายากลมนลงได แตพบวานโยบายดงกลาวมผลท�าใหมการสงจายยาผานระบบประกนสขภาพเอกชนหรอการจายคายาเองเพมขนกวาครง115

ในประเดนของชวงระยะเวลาในการประกาศใชนโยบายควบคมการสงจายยาพบวาการทรฐประกาศใชนโยบายทนททยากลม SCIs วางตลาด จะเปนวธการทควบคมการสงใชยาไดดทสด (การใชยาเฉลย 10.9 DDD/1000/day) ในขณะทการประกาศใชนโยบายหลงยาวางตลาดไปแลว อยางนอย 2 ป จะชวยลดการสงใชยาลงไดอยางมนยส�าคญทางสถตภายในเวลาประมาณหนงป (ลดจาก23.0DDD/1000/dayเปน13.9DDD/1000/day,P<.001)ในทางตรงกนขามการไมควบคมการสงใชยาเลยจะท�าใหเกดการใชยาในปรมาณทสงทสด(29.0DDD/1000/day)116

ทงน การศกษาในแคนาดา (แควน Ontario ซงใช LU policy) พบวากลมแพทยทม แนวโนมไมสนใจนโยบายการเบกคนคายา (reimbursement policy) ไดแก แพทยกลมทนยมจาย NSCIs อยางเดยว (>60%) และกลมแพทยทปฏบตตามขอมลวชาการทเปนหลกฐานเชงประจกษ (evidence-basedmedicine) ซงสงจาย NSCIs+PPIs หรอ CSIs สวนแพทยทนอกเหนอจาก สองกลมขางตนจะมแนวโนมปรบพฤตกรรมการสงจายยาตามนโยบายมากกวา โดยหนไปจายยาตาม restrictedlistทก�าหนด118

ผลตอผลลพธทางคลนกของผปวย นอกจากนโยบาย PA มแนวโนมจะจ�ากดการสงจายยาไดดกวา LU แลว ยงลดความเสยงจากอาการขางเคยงของยาไดดกวาดวยดงตวอยางในการศกษาในแคนาดาซงพบวาการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลอนเนองมาจากเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบนของOntario(ซงใชนโยบายLU)เพมขนอยางมนยส�าคญทางสถตรอยละ16หรอคดเปน2คนตอผสงอาย10,000คนซงสงกวาคาทคาดการณไว(ภาพท2)ในขณะทไมพบการเปลยนแปลงลกษณะดงกลาวในBritishColumbiaทใชนโยบายPA(ภาพท3)117

117MamdaniM,WarrenL,KoppA,PatersonJM,LaupacisA,BassettK,etal.Changesinratesofuppergas-trointestinalhemorrhageaftertheintroductionofcyclooxygenase-2inhibitorsinBritishColumbiaandOntario.CMAJ2006;175(12):1535-8.

118RainaPS,GafniA,BellS,GrantS,SebaldtRJ,FanA,etal.Isthereatensionbetweenclinicalpracticeand reimbursementpolicy?Thecaseofosteoarthritisprescribingpractices inOntario.HealthPolicy2007;3(2):e128-e144.


ภาพท 2 อตราการสงจายยาNSCIsส�าหรบผสงอาย66ปขนไปในOntarioและอตราการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล

จากเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนบนกอนและหลงการน�าSCIsเขาชดสทธประโยชนดานยาOBD

ภาพท 3 อตราการสงจายยาNSAIDsส�าหรบผสงอาย66ปขนไปในBritishColumbiaและอตราการเขารบการรกษาตว

ในโรงพยาบาลจากเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนบนกอนและหลงการน�าCOX-IIinhibitors เขาชดสทธประโยชนดานยาของจงหวด

เอกสารอางอง


เอกสารอางอง

กองพฒนาศกยภาพผบรโภค ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา. อย. เพมค�าแนะน�าการใชยา

ตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยดกลมคอกซ-ทอนฮบเตอรส(COX-IIinhibitors)ขาวเพอ

สอมวลชนขาวแจก16/ปงบประมาณ2548(มกราคม2548)

การเพกถอนทะเบยนต�ารบยาLumiracoxibฉบบท1/2551(มนาคม2551)ศนยตดตามอาการไม

พงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

คณะกรรมการแหงชาตดานยา บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.2551. กรงเทพ: โรงพมพชมชนสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย;2551.หนา58.

จนทน อทธพานชพงศ. ยาแกปวดลดไขและยาตานการอกเสบ. ใน:คณาจารยภาควชาเภสชวทยา.

เภสชวทยา 1. กรงเทพ: ภาควชาเภสชวทยา คณะเภสชศาสตร คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย;2545.หนา309-22.

นนทนจมสวสด,ปรชาบญจงและนองเลกคณวราดศย.เหตการณไมพงประสงคตอระบบหวใจและ

หลอดเลอดของยาSelectiveCOX-IIInhibitorsในผปวยโรคขออกเสบ.ไทยเภสชศาสตร

และวทยาการสขภาพ 2553;5(3):218-227.

ฝายเภสชกรรมโรงพยาบาลศรราช.รายการยาโรงพยาบาลศรราชฉบบปรบปรง;2553พฤศจกายน.

หนา1-71.

ฝายเภสชกรรม. รายงานอาการไมพงประสงค โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ระหวางเดอน

ตลาคม2549–กนยายน2550.[สบคนเมอวนท19พฤษภาคม2554].แหลงทมา:http://

www.mnst.go.th/dicpharmacy/INFORMATION/ADR/ADRoct49tosep50.ppt.

พรฑตาชยอ�านวย,มลนธโรคขอในพระราชปถมภในสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร.

ระบาดวทยาของโรครมาตค.[Internet].[cited2011Jun27].Avilablefrom:http://

www.thaiarthritis.org/people23.php.

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย. แนวปฏบตบรการดแลรกษาโรคขอเขาเสอมพ.ศ.

2553.กรงเทพ:ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย;2553.

วรนดดา ศรสพรรณ, จฬาภรณ ลมวฒนานนท, สพล ลมวฒนานนท และคณะ. แนวโนมการใชยา

ตามนโยบายบญชยาหลกแหงชาตของโรงพยาบาลในปจจบน.วารสารวชาการสาธารณสข

2547;13:37-46.


ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ.จ�านวนคยา-เหตการณ(AE-drugpair)จ�าแนกตาม

กลมยาหลกและกลมยายอย ประจ�าป 2553. [ปรบปรงเมอวนท 14 กมภาพนธ 2554;

สบคนเมอวนท19พฤษภาคม2554].แหลงทมา:http://thaihpvc.fda.moph.go.th/

thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_5_13_0_100265.pdf

ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ. ยา Celecoxib (Celebrex®) : ยกเลกขอบงใช

FamilialAdematousPolyposis(FAP).ฉบบท3/2554วนท29เมษายน2554

สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตโรคขออกเสบรมาตอยด (Rheumatoid

Arthritis)พ.ศ.2545.กรงเทพ:สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย;2545.

สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเสอม (Guideline for the

treatment of osteoarthritis of knee). กรงเทพ: สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย;

2550.

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา. แจงระงบการจ�าหนายและการใชยา Bextra (Valdecoxib)

[Internet].2548 [revised2005Arp12 ; cited2005Arp19].Available from:

http://elib.fda.moph.go.th/elib/cgi-bin/opacexe.exe?op=dsp&wa=F1297B2&

bid=35154&qst=@1604&lang=1&db=jindex&pat=%cb%c5%cd%b4%e0%c5%

d7%cd%b4&cat=gen&skin=u&lpp=20&catop=&scid=zzz

ส�านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย(สวปก.).(ราง)ผลการวเคราะหขอมลการสงใชยา

ของโรงพยาบาลน�ารอง34แหงในภาพรวมเปรยบเทยบชวงกอนด�าเนนการปงบประมาณ

2552และปงบประมาณ2553.กรงเทพ:สวปก.

ส�านกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางเวชปฏบตการวนจฉย

และรกษาโรคขอเขาเสอม. กรงเทพ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;

2548.

สพลลมวฒนานนท, จฬาภรณ ลมวฒนานนท,ปฐมทรรศน ศรสข, สมนต สกลไชย. การวเคราะห

ตนทน-ประสทธผลของยา Celecoxib ตอการปองกน อาการไมพงประสงคตอระบบ

ทางเดนอาหารของผปวยโรคขออกเสบ.วารสารเภสชศาสตรอสาน2548;1(2):15-29.

อษา ฉายเกรดแกว และคณะ (บรรณาธการ). ค มอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส�าหรบ

ประเทศไทย.กรงเทพ:เดอะกราฟโกซสเตมส;2552.

AdverseDrugReactionsAdvisoryCommittee(ADRAC)andtheAdverseDrugReactions

Unit(ADRU)oftheTGA.WithdrawaloflumiracoxibinAustralia.AustAdvDrug

ReactionsBull2008;27(2).


BeckerMC,WangTH,WisniewskiL,WolskiK,LibbyP,LüscherTF,etal.Rationale,design,

andgovernanceofprospectiverandomizedevaluationofcelecoxibintegrated

safetyversusibuprofenornaproxen(PRECISION),acardiovascularendpoint

trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patientswith arthritis. Am

HeartJ2009;157:606-12.

BensenWG,Fiechtner JJ,McMillenJI.Treatmentofosteoarthritiswithcelecoxib,a

cyclooxygenase-2 inhibitors:a randomizedcontrolledtrial.MayoClinProc

1999;74(11):1095–105.

BresalierRS,SandlerRS,QuanH,BologneseJA,OxeniusB,HorganK,etal.Cardiovascular

eventsassociatedwithRofecoxibinacolorectaladenomachemoprevention

trial.NEnglJMed2005;352:1092-102.

British ColumbiaMinistry of Health. Special authority process overview. [Internet].

2005[updated2005Oct28;cited2001Jan25].Availablefrom:http://www.

healthservices.gov.bc.ca/pharme/sa/criteria/sachart.pdf.

BrownTJ,HooperL,ElliottRA,PayneK,WebbR,RobertsC,etal.Comparisonoffive

strategiesforpreventionofNSAIDsinducedGItoxicity:asystematicreview

andeconomicmodeling.HTA2006;10(38):1-138.

CannonCP,ChenC,CurtisSP,Viscusi J,AhmedT,DiBattistePM.AComparisonof

cardiovascularbiomarkersinpatientstreatedforthreemonthswithetoricoxib,

celecoxib,ibuprofen,andplacebo.ArchDrugInfo2008;1:4–13.

CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis.CochraneDatabase

ofSystematicReviews2006,Issue3.Art.No.:CD005522.DOI:10.1002/14651858.

CD005522.pub2

ChanCC,ReidCM,AWTJ,LiewD,HassSJ,KrumH,etal.DoCOX-II inhibitorsraise

bloodpressuremore thannonselectiveNSAIDsandplacebo?Anupdated

meta-analysis.JHypertens2009;27:2332–41.

ChanFK,HungLC,SuenBY,WuJC,LeeKC,LeungVK,HuiAJ,LeungWK,WongVW,

etal.Celecoxibversusdiclofenacandomeprazole in reducing the riskof

recurrentulcerbleedinginpatientswitharthritis.NEnglJMed2002,347:2104-

2110.


ChenLC,AshcroftDM.RiskofmyocardialinfarctionassociatedwithselectiveCOX-II

inhibitors:Meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Pharmacoepidemiol

DrugSaf2007;16:762-72.

Chen LC, Elliott RA, Ashcroff DM. Systematic review of the analgesic efficacy and

tolerabilityofCOX-II inhibitors inpost-operativepaincontrol.JClinPharm

Ther2004Jun;29(3):215-29.

Chen Y-F, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS.

Cyclooxygenase-2selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugs(etodolac,

meloxicam,celecoxib,rofecoxib,etoricoxib,valdecoxibandlumiracoxib)for

osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic

evaluation.HealthTechnolAssess2008;12(11).

ChengHC,SheuBS. Intravenousprotonpump inhibitors forpepticulcerbleeding:

Clinicalbenefitsandlimits.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.

ChikanzaIC,ClarkeB.Acomparativestudyoftheefficacyandtoxicityofetodolacand

naproxeninthetreatmentofosteoarthritis.BrJClinPract1994;48(2):67–9.

CicconettiA,BartoliA,RipariF,RipariA.COX-IIselectiveinhibitors:Aliteraturereview

ofanalgesicefficacyandsafety inoral-maxillofacialsurgery.OralSurgOral

MedOralPatholOralRadiolEndod2004;97:139-46.

DahlbergLE,HolmeI,HøyeK,RingertzB.Arandomized,multicentre,double-blind,

parallel-group study to assess the adverse event-related discontinuation

ratewith celecoxib and diclofenac in elderly patientswith osteoarthritis.

ScandJRheumatol2009:38:133–43.

DanishMedicinesAgency.COX-IIinhibitorsremovedfromthepositivelist.[Internet].

2004[cited2011Jan25].Availablefrom:http://www.dkma.dk/1024/visUKL-

SArtikel.asp?artikelID=4162.

DequekerJ.Improvementingastrointestinaltolerabilityoftheselectivecyclooxygenase

(COX)-2inhibitors,meloxicam,comparedwithpiroxicam:resultsoftheSafety

andEfficacyLarge-scaleEvaluationofCOX-inhibitingTherapies(SELECT)trial

inosteoarthritis.BrJRheumatol1998;37(9):946–51.


European Society of Clinical Pharmacy. EUROCOX project in Belgium [Internet].

[cited2011Jan25].Availablefromhttp://www.escpweb.org/uploadedFiles/

cms/store//Research_Projects//ATTACHMENTS/Protocol%20Coxibs%20

Belgium.pdf

FDA Alert for Healthcare Professionals Valdecoxib (market as Bextra) [homepage

ontheinternet]FDA;2005[revised2005Apr7;cited2005Apr19]available

from:

FDAUS Food andDrug administration. Vioxx (rofecoxib) Sep 2004. June 19, 2009

[cited2011May19].Availablefrom:http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/

SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm166532.htm

FisherMA,ChengH,SchneeweissS,AvornJ,SolomonDH.Priorauthorizationpolicies

forselectivecyclooxygenase-2 inhibitors inMedicaid:apolicyreview.Med

Care2006;44(7):658-63.

FisherMA,SchneeweissS,AvornJ,SolomonDH.Medicaidprior-authorizationprograms

andtheuseofcyclooxygenase-2inhibitors.NEnglJMed2004;351(21):2187-94.

GottesdienerK,SchnitzerT,FisherC,BockowB,MarkensonJ,KoA,etal.Resultsof

arandomized,dose-rangingtrialofetoricoxibinpatientswithosteoarthritis.

Rheumatology2002;41:1052-61.

Harris RE. Cyclooxygenase-2 (cox-2) blockade in the chemoprevention of cancers

of thecolon,breast,prostate,and lung . Inflammopharmacology2009;17:

55-67.

Hartung DM, Touchette DR, Ketchum KL, Haxby DG, Goldberg BW. Effects of a

prior-authorizationpolicyforcelecoxibonmedicalserviceandprescription

druguseinamanagedcareMedicaidpopulation.ClinTher2004;26(9):1518-32.

HawelR.Comparisonoftheefficacyandtolerabilityofdexibuprofenandcelecoxib

inthetreatmentofosteoarthritisofthehip.IntJClinPharmacolTherapeut

2003;41(4):153–64.

HawkeyC,SvobodaP.Gastroduodenalsafetyandtolerabilityoflumiracoxibcompared

with ibuprofen and celecoxib in patientswith osteoarthritis. J Rheumatol

2004;31(9):1804–10.


Hawkey C. Gastrointestinal tolerability ofmeloxicam compared to diclofenac in

osteoarthritis patients: international MELISSA Study Group: Meloxicam

Large-scale International Study Safety Assessment.Br J Rheumatol

1998;37(9):937–45.

Hosie J, DistelM, Bluhmki E.Meloxicam inosteoarthritis: a 6-month, double-blind

comparisonwithdiclofenacsodium.BrJRheumatol1996;35(suppl1):39–43.

Hosie J. Efficacy and tolerability ofmeloxicam versus piroxicam in patientswith

osteoarthritisofthehiporknee:asix-monthdouble-blindstudy.ClinDrug

Investig1997;13(4):175–84.

Inotai A,Meszoros A. Economic evaluation of nonsteroidal anti-inflammatory drug

strategies in rheumatoid arthritis. Int J Technol Assess Health Care.

2009;25(2):190-5.

JadadAR,MooreRA,CarrolD,JenkinsonC,ReynoldsD,GavaghanDJ,McQuayHJ.

Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding

necessary?ControlClinTrials1996;17:1-12.

JonesP,LamdinR.Oralcyclo-oxygenase2inhibitorsversusotheroralanalgesicsfor

acutesofttissueinjurysystematicreviewandmeta-analysis.ClinDrugInvestig

2010;30(7):419-37.

Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective

cyclo-oxygenase-2inhibitorsandtraditionalnon-steroidalanti-inflammatory

drugs increase the risk of atherothrombosis?Meta-analysis of randomised

trials.BMJ2006;332(7553):1302-8.

Kivitz AJ,Moskowitz RW,Woods E. Comparative efficacy and safety of celecoxib

andnaproxen in the treatmentofosteoarthritisof thehip. J IntMedRes

2001;29(6):467–79.

LaiKC,ChuKM,HuiWM,WongBC,HuWH,WongWM,etal.Celecoxibcompared

with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer

complications.AmJMed2005;118:1271-8.

Laine L,WhiteWB, Rostom A and HochbergM. COX-II selective inhibitors in the

treatmentofosteoarthritis.SeminArthritisRheum2008;38:165-87.


LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.Valueofinformation

in the osteoarthritis setting: Cost effectiveness of COX-II selective

inhibitors,traditionalNSAIDsandprotonpumpinhibitors.Pharmacoeconomics

2010;29(3):225-37.

LatimerN,LordJ,GrantRL,O’MahonyR,DicksonJ,ConaghanPG.Costeffectiveness

of COX-II selective inhibitors and traditional NSAIDs alone or in

combinationwithaprotonpump inhibitors forpeoplewithosteoarthritis.

BMJ2009;339:b2538.

LindenB,DistelM,BluhmkiE.Adouble-blindstudytocomparetheefficacyandsafety

ofmeloxicam15mgwithpiroxicam20mginpatientswithosteoarthritisof

thehip.BrJRheumatol1996;35(suppl1):35–8.

LoydM,RubleeD,JacobsP.Aneconomicmodeloflong-termuseofcelecoxib in

patientswithosteoarthritis.BMCGastroenterol2007;7:25.

Lozada CJ, Agnew S, Bal BS, Basu PA, Chansky HA, Ciolino I, et al. Epidemiology,

Osteoarthritis. [Internet]. 2011 [updated 2011 Jul 22, cited 2011 Jul 27].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview

#a0156.

MamdaniM, Rochon P, Laupacis A, Anderson G. Initial patterns of use of COX-II

inhibitors by elderly patients in Ontario: findings and implications. CMAJ

2002;167(10):1125-6.

MamdaniM,WarrenL,KoppA,PatersonJM,LaupacisA,BassettK,etal.Changes

in rates of upper gastrointestinal hemorrhage after the introduction of

cyclooxygenase-2 inhibitors in British Columbia and Ontario. CMAJ

2006;175(12):1535-8.

MarshallDA,WillisonDJ,GrootendorstP,LeLorierJ,MaclureM,KulinNA,.etal.The

effectsof coxib formulary restrictionsonanalgesicuseandcost:Regional

evidencefromCanada.HealthPolicy2007;84:1-13.

McGettiganP andHenryD.Cardiovascular risk and inhibitionof cyclooxygenase: a

systematicreviewoftheobservationalstudiesofselectiveandnonselective

inhibitorsofcyclooxygenase2.JAMA2006;296:1633-44.


McKennaF,ArguellesL,BurkeT,LefkowithJ,GeisGS.Uppergastrointestinaltolerability

ofcelecoxibcomparedwithdiclofenacinthetreatmentofosteoarthritisand

rheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol2002Jan-Feb;20(1):35-43.

McKennaF.Celecoxibversusdiclofenacinthemanagementofosteoarthritisofthe

knee.ScandJRheumatol2001;30(1):11–8.

Ministry of Health, British Columbia. PharmaCare. [Internet]. [cited 2011 Jan 25].

Availablefrom:http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/index.html#.

MooreA,PhillipsC,HunscheE,PellissierJ,CrespiS.Economicevaluationofetoricoxib

versusnon-selectiveNSAIDsinthetreatmentofosteoarthritisandrheumatoid

arthritispatientsintheUK.Pharmacoeconomics.2004;22(10):643-60.

MooreRA,DerryS,MakinsonGT,McQuayHJ.Tolerabilityandadverseeventsinclinical

trialsofcelecoxibinosteoarthritisandrheumatoidarthritis:systematicreview

andmeta-analysisofinformationfromcompanyclinicaltrialreports.Arthritis

ResTher.2005;7(3):R644-65.

MooreRA,DerryS,McQuayHJ.Cyclo-oxygenase-2selectiveinhibitorsandnonsteroidal

anti-inflammatorydrugs:balancinggastrointestinalandcardiovascularrisk.BMC

MusculoskeletDisord2007;8:73.

National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national

clinicalguidelineforcareandmanagementinadults.London:RoyalCollegeof

Physicians,2008.

NHS Lothian. COX-II Inhibitors (‘the coxibs’)-the story so far…. Lothian Prescribing

Bulletin[Internet].2005[cited2011Jan25];13:2.Availablefrom:http://www.

ljf.scot.nhs.uk/PrescribingBulletins/2005/lpb/LPB%20Issue%20No%2013.pdf.

NiklesCJ,YellandM,GlasziouPP,MarCD.Doindividualizedmedicationeffectiveness

tests (N-of-1 trials) changeclinicaldecisionsaboutwhichdrugs touse for

osteoarthritisandchronicpain?AmJTher2005;12(1):92–7.

NussmeierNA,WheltonAA,BrownMT,LangfordRM,HoeftA,ParlowJL,etal.Complication

oftheCOX-IIinhibitorsparecoxibandvaldecoxibaftercardiacsurgery.NEJM

2005;352:1081-91.


OntarioMinistryofHealth.Handbookoflimitedusedrugproducts.38thed.Ottawa:

MinistryofHealth;2004.

Osteoarthritisnationalclinicalguidelineforcareandmanagementinadults.London:

RoyalCollegeofPhysicians;2008.

ParisVandDocteurE.PharmaceuticalpricingandreimbursementpoliciesinCanada.

[Internet]. 2006 [cited 2011 Jan 25]. Available from: http://www.oecd.org/

dataoecd/21/40/37868186.pdf.

PericA,Toskic-RadojicicM,DobricS,DamjanovN,MiljikovicB,AutunovicM,VezmarS.

AreCOX-IIinhibitorspreferabletocombinedNSAIDandPPIsincountrieswith

moderatehealthserviceexpenditures?JEvalClinPract2010;16(6):1090-5.

PerpignanoG.Double-blindcomparisonoftheefficacyandsafetyofetodolacSR600

mgu.i.d.andoftenoxicam20mgu.i.d.inelderlypatientswithosteoarthritis

ofthehipandoftheknee.IntJClinPharmacolRes1994;14(5–6):203–16.

RainaPS,GafniA,BellS,GrantS,SebaldtRJ,FanA,etal.Isthereatensionbetween

clinical practice and reimbursement policy? The case of osteoarthritis

prescribingpracticesinOntario.HealthPolicy2007;3(2):e128-e144.

RogindH.Comparisonofetodolacandpiroxicaminpatientswithosteoarthritisofthe

hiporknee:aprospective,randomised,double-blind,controlledmulticentre

study.ClinDrugInvestig1997;13(2):66–75.

RougheadEE,ZhangF,Ross-DegnanD,SoumeraiS.Differentialeffectofearlyorlate

implementationofpriorauthorizationpoliciesontheuseofCOXIIinhibitors.

MedCare2006;44(4):378-82.

RubinBR,BurtonR,NavarraS,AntiguaJ,LondoñoJ,PryhuberKG,etal.Efficacyand

safety profile of treatmentwith etoricoxib 120mg once daily compared

with indomethacin50mgthreetimesdaily inacutegout.ArthritisRheum

2004;50(2):598-606.

SchaeferM,DeLattreM,GaoX,StephensJ,BottemanM,MorrealeA.Assessingthe

cost-effectivenessofCOX-IIselectiveinhibitorsforarthristisintheVeterans

HealthAdministration.CurrMedResOpin.2005Jan;21(1):47-60.


SchnitzerTJ,BurmesterGR,MyslerE.Comparisonoflumiracoxibwithnaproxenand

ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research andGastrointestinal Event

Trial(TARGET),reductioninulcercomplications:randomisedcontrolledtrial.

Lancet2004;364(9435):665–74.

Schug SA. The role of COX-II inhibitors in the treatment of postoperative pain.

JCardiovascPharmacol2006;47Suppl1:S82-6.

Schumacher HR, Boice JA, Daikh DI, Mukhopadhyay S,Malmstrom K, Ng J, et al.

Randomiseddoubleblindtrialofetoricoxibandindomethacinintreatment

ofacutegoutyarthritis.BMJ2002;324:1488-92.

ScottPA,KingsleyGH, ScottDL.Non-steroidal anti-inflammatorydrugsandcardiac

failure:meta-analysesofobservationalstudiesand randomisedcontrolled

trials.EurJHeartFail2008;10(11):1102-7.

ScottPA,KingsleyGH,SmithCM,ChoyEH,ScottDL.Non-steroidalanti-inflammatory

drugsandmyocardialinfarctions:comparativesystematicreviewofevidence

fromobservationalstudiesandrandomisedcontrolledtrials.AnnRheumDis

2007;66:1296–304.

Scottish NHS. Drug NOT RECOMMENDED by the Scottish Medicines Consortium

(SMC) –up to and including December 2010. [Internet]. 2010 [cited 2011

Jan 25]. Available from: http://www.ljf.scot.nhs.uk/smc_lists/smc_not_

recommended_drugs.pdf.

SinghG,FortJG,GoldsteinJL,LevyRA,HanrahanPS,BelloAE,etal.Celecoxibversus

naproxen anddiclofenac inosteoarthritis patients: SUCCESS-I study. Am J

Med2006;119:255-66.

Sower JR,WhiteWB, Pitt B,Whelton A, Simon LS,Winer N, et al. The Effects of

cyclooxygenase-2inhibitorsandnonsteroidalanti-inflammatorytherapyon

24-hourbloodpressureinpatientswithhypertension,osteoarthritis,andtype

2diabetesmellitus.ArchInternMed2005;165:161-8.

SpiegelBMR,FaridM,DulaiGS,GralnekIM,KanwalF.Comparingratesofdyspepsia

withcoxibsvsNSAIDs+PPIs:ameta-analysis.AmJofMedicines2006;119

(5).E27-36.


StraubeS,DerryS,McQuayHJ,MooreRA.EffectofpreoperativeCox-II-selectiveNSAIDs

(coxibs) on postoperative outcomes: a systematic review of randomized

studies.ActaAnaesthesiolScand2005;49(5):601-13.

TowheedT,MaxwellL,JuddM,CattonM,HochbergMC,WellsGA.Acetaminophen

forosteoarthritis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue1.Art.

No.:CD004257.DOI:10.1002/14651858.CD004257.pub2

USFDA แจงเตอน Public Health Advisory - FDA announces important changes and

additional warnings for COX-II selective and non-selective non-steroidal

anti-inflammatorydrugs(NSAIDs).

WheltonA,LefkowithJL,WestCR,VerburgKM.Cardiorenaleffectsofcelecoxibas

comparedwith the nonsteroidal anti-inflammatory drugs diclofenac and

ibuprofen.KidneyInt2006Oct;70(8):1495-502.

Wiesenhutter CW, Boice JA. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib

and ibuprofen for treatmentofpatientswithosteoarthritis: a randomized,

double-blind,placebo-controlledtrial.MayoClinProc2005;80(4):470–9.

Williams GW, Ettlinger RE, Ruderman EM, Hubbard RC, LonienME, Yu SS, et al.

Treatmentofosteoarthritiswithaonce-dailydosing regimenofcelecoxib:

arandomized,controlledtrial.JClinRheumatol2000;6(2):65–74.

WoolfADandPflegerB.Burdenofmajormusculoskeletalconditions.Bulletinofthe

WorldHealthOrganization2003;81(9):646-56.

YocumD.Safetyandefficacyofmeloxicaminthetreatmentofosteoarthritis:a12-week,

double-blind,multiple-dose, placebo-controlled trial. Arch InternMed

2000;160(19):2947–54.

YunHR,Bae,SC.Cost-effectivenessanalysisofNSAIDs,NSAIDswithconcomitanttherapy

to prevent gastrointestinal toxicity, and COX-II selective inhibitors in the

treatmentofrheumatoidarthritis.RheumatolInt.2005;25:9-14.

ZacherJ.Acomparisonofthetherapeuticefficacyandtolerabilityofetoricoxiband

diclofenacinpatientswithosteoarthritis.CurrentMedicalResearch&Opinion

2003;19(8):725–36.


ZhangJ,DingEL,SongY.Adverseeffectsofcyclooxygenase2inhibitorsonrenaland

arrhythmiaevents:meta-analysisofrandomizedtrials.JAMA2006;296:1619-32.

ZhangW,Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI

recommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,part

I:criticalappraisalofexistingtreatmentguidelinesandsystematicreviewof

currentresearchevidence.OsteoarthritisCartilage2007;15(9):981-1000.

Zhao SZ, McMillen JI, Markenson JA, et al. Evaluation of the functional status

aspectsofhealth-relatedqualityoflifeofpatientswithosteoarthritistreated

withcelecoxib.Pharmacotherapy1999;19(11):1269–78.

ภาคผนวก


ภาคผนวกท 1 แบบประเมนการสงใชยา (Drug Use Evauation form)

(ราง) แบบประเมนการสงใชยา กลม Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs: selective

COX-II inhibitors

ชอผปวย________________________________อาย______ปH.N_________________

เมอพจารณาทงดานประสทธภาพในการรกษาอาการปวดและอาการอกเสบ การเกด

อาการไมพงประสงคและความคมคาทางเศรษฐศาสตรไมแนะน�าใหใชยากลม selective COX-II

inhibitors (SCIs: Meloxicam, Celecoxib, Etoricoxib) ในผปวยโรคขออกเสบรมาตอยด

ขอเสอม โรคเกาต การบาดเจบจากการเลนกฬา อบตเหต และอาการปวดหลงผาตด เปนยารกษา

หรอบรรเทาตวแรก (first line drug) แนะน�าใหใชยากลม Non- selective COX-II inhibitors

(NSCIs) ทมอยในบญชยาหลก รวมกบยากลม Proton Pump Inhibitors (PPIs) เปนล�าดบแรกกอน

การพจารณาการสงยากลม NSCIs (ควรเรมใชขนาดยาต�าทสดในการรกษากอน)

รวมกบยากลม Proton Pump Inhibitors (PPIs)

สภาวะโรครวมอน Alternative first line drug

Alternative second line drug (กรณจ�าเปนตองใช

NSAIDs)*

ผปวยทไมมโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไต บกพรองรวมดวยแตมภาวะเสยงสงตอการเกด gastrointestinal (GI) adverse events ดงตอไปน(กรณาระบ) ผปวยสงอาย65ปขนไป รกษาดวยยารวมอนทท�าใหมโอกาสเกด GIadverseeventsไดมากขนเชน corticosteroid,warfarin,aspirin,clopidogrel มประวตgastric/duodenalulcers, uppergutbleeding,หรอperforation ผปวยทมโรคระบบหวใจและหลอดเลอด โรคไตบกพรอง โรคตบ

Paracetamol

ParacetamolParacetamolParacetamol

Ibuprofen+PPIs

Naproxen+PPIsSulindac/ibuprofen+PPIsibuprofen+PPIs

*ควรใหlowdoseเสมอและตดตามอาการขางเคยงอยางใกลชด


ในกรณทใชยากลมNSCIsทกตวแลวไมไดผลหรอกรณผปวยแพยากลมNSCIsจงเลอกใช

ยากลมSCIsไดโดยใหยาขนาดต�าทสดและระยะเวลาสนทสดโดยใหรวมกบยากลมProtonPump

Inhibitors(PPIs)ทมราคาต�าสดเสมอ

Celecoxib OA:200daily

RA:200mgtwicedaily

Acutepain:loadingdose 400mg/dayfollowedbyan

additional200mgifneeded

onday1;maintenancedose:

200mgtwicedailyasneeded

รวมกบPPIsอยางใดอยางหนง (พจารณาตาม

เศรษฐานะของผปวย)

Etoricoxib

OA:60mgdaily

RA:90mgoncedaily

Acutegoutyarthritis:120mg

oncedaily

Omeprazole20mgdaily

Lansoprazole15-30mgdaily

ลงนาม

............................................................

(แพทยผสงใช)

วนท..................................................


ภาคผนวกท 2 สรปขนตอนการท�างาน

กระบวนการด�าเนนงาน

1. การก�าหนดประเดนการสบคน ทบทวน ส�าหรบยาแตละกลมใหครบทกประเดน

(evidence-basedstatement)

2. สบคนหลกฐานเชงประจกษตามล�าดบขนดงน

1) ก�าหนดค�าคนของแตละกลมยา;

ชอยาในกลม (เชอมดวย OR) : COX II, Cox 2, etoricoxib,meloxicam,

celecoxib,parecoxib

TraditionalorconventionalNSAIDs,nonselectiveCOXII,NSAIDs

ตามดวยsystematicreview,meta-analysis,cost-effectiveness,economic

evaluation (เชอมกบชอยาดวย AND), efficacy, toxicity, adverse drug

reaction,adverseevents,economicoutcomes,clinicaloutcomes

RCT,randomizedcontrolledtrial

2) สบคนsystematicreview,meta-analysisจากCochrane,PubMed,EMBASE

และNICEโดยเรมสบคนจากNICEguidance2006ถงปจจบน

3) สรปตารางผลการสบคน;จ�านวนการศกษาทพบจ�านวนทเขาเกณฑ(เกยวของ)

4) เกณฑพจารณาAbstractเพอหาFullpaperตอ

i. Fullpaperเปนภาษาองกฤษ

ii. Comparatorไมใชplacebo

iii. ระยะเวลาในการท�าวจยส�าหรบกรณโรคปวดเรอรง ควรไดรบยาอยางนอยสอง

สปดาหส�าหรบการปวดแบบเฉยบพลนควรไดรบยาอยางนอยหนงสปดาห

5) การประเมนQualityassessmentcriteriaตามรปแบบการศกษา

การศกษาแบบSystematicreviewใชเกณฑของPublicHealthResources

Unitในการประเมน

การศกษาแบบRCTใชเกณฑของJadadในการประเมน

6)สรปตารางผลจากการศกษาทเขาเกณฑ; ชอ author, year, study design

(systematicreview,meta-analysis,RCT),จ�านวนsubject(nจ�าแนกกลม),ผลทได(efficacy,

safety,cost-effectiveness),แหลงทน(relevant/fundingsource)


3. จากหลกฐานทดทสด(bestavailableupdateevidence)ของยาเปาหมายแตละกลม

สงเคราะหและเรยบเรยงเพอเขยนrecommendationจากevidence

4. จดท�ารายงานผลสรป (executive summary, report) และหลกฐานอางองไปยง

ผเกยวของ เชน คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดของโรงพยาบาลใหญ (34 โรงพยาบาล)

ราชวทยาลยคณะแพทยศาสตรบรษทยาฯลฯเพอรบฟงขอโตแยงและขอสนบสนนโดยใหสงเปน

เอกสารหลกฐานพรอมเอกสารอางอง

5. น�าผลขอโตแยงมาสรปเปนเอกสารแนบรวมกบเอกสารขอ4และจดการสมมนาแบบface

to face กบผเกยวของทส�าคญ (กลมไมควรใหญเกนไป) เพอท�าเปนขอเสนอตอการเบกจายส�าหรบ

กรมบญชกลาง(finalprotocol)

6. น�าขอสรปเขาคณะท�างานวชาการเพอตดสนใจ


ภาคผนวกท 3 ขอมลรายการยา (Drug Monograph)

ขอมลรายการยาของCelecoxib,EtoricoxibและMeloxicam

CELECOXIBGeneric name : Celecoxib

Trade name : Celebrex

Pharmacologic category

1stgenerationselectivecyclooxygenase-2inhibitors

Use

Approved:Ankylosingspondylitis,familialmultiplepolyposissyndrome

Non-approved:Chronicparoxysmalhemicrania,OA,RA

Pregnancy category

PregnancycatC/D(3rdtrimester)

Lactation

ยาถกขบออกทางน�านมและรก

Contraindications

1. ผ แพยา sulfonamides เนองจาก celecoxib มโครงสรางเปน sulfonamide

derivative

2. ผทเคยเกดอาการหอบลมพษหรออาการแพอนๆหลงจากไดรบยา aspirinหรอยา

NSAIDsอน

3. ผปวยผาตดท�าCABG

Precautions

1. ผปวยโรคหวใจกลามเนอหวใจขาดเลอดstroke

2. ผปวยทมประวตเปนแผลหรอมเลอดออกในทางเดนอาหาร

3. หญงตงครรภ

4. ผปวยทมภาวะขาดน�า(dehydration)

5. ผสงอาย

6. ผปวยทมปญหาเกยวกบการแขงตวของเลอด


7. ผปวยโรคตบโรคไตโรคหดโรคความดนโลหตสงโรคหวใจลมเหลวและpreexisting

anemia

Adverse reactions

>10%:ปวดหว(15.8%)

2- 10% : dyspepsia ตดเชอททางเดนหายใจสวนบน ทองเสย ไซนสอกเสบ ปวดทอง

คลนไส ปวดหลง pharyngitis นอนไมหลบ ผนคนทผวหนง ทองอด peripheral edema มนงง

เยอจมกอกเสบ

<2%:ไตวายเฉยบพลนagranulocytosis,anaphylactoidreactions,aplasticanemia,

asepticmeningitis,bronchospasm,หวใจลมเหลว,ตบวาย,ความดนโลหตสง,ระดบน�าตาลใน

กระแสเลอดต�า,กลามเนอหวใจขาดเลอด,SJS

Drug interactions

Fluconazole,lithium,ASA,thiazidediuretics,loopdiuretics,ACEIs,diltiazem,

SSRI

Drug use in special population

การใชยาในเดก

ยงไมมการศกษาถงประสทธภาพความปลอดภยในผอายต�ากวา18ป

การใชยาในผสงอาย

ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยาแตในผสงอายทน�าหนกตวต�ากวา50กก.ควรใชยาในขนาดต�า

ทสด

การใชยาในผโรคไต

CrCl35–65ml/minไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา

ไมแนะน�าใหใชในผปวยโรคไตวายรนแรง

การใชยาในผปวยโรคตบ

Child-PughClassBลดขนาดยาลงรอยละ50

ไมแนะน�าใหใชยานในผปวยโรคตบขนรนแรงเนองจากไมมการศกษาในผปวยกลมน

การใชยาในสตรมครรภ

PregnancycatC/D(3rdtrimester)

ยาถกขบออกทางน�านมและรก


Machanism of action/Pharmacology

Machanism of action

ยบยงกระบวนการสราง prostaglandin E2 (PGE2) โดยยบยงการท�างานของเอนไซม

cyclooxygenase-2(COX-2)สงผลใหไมมการเปลยนarachidonicacidไปเปนprostagrandin

H2(PGH

2) ซงเปนสารตงตนของ (PGE

2) จงสามารถยบยงกระบวนการอกเสบและลดอาการปวดได

และการใชยาขนาดการรกษาไมมผลตอการท�างานของเอนไซมCOX-1

Pharmacokinetics

Onset :1hr

Tmax :2-3hr

T1/2:8–12hr

Vd:400L

Duration:4–8hr

Bioavailability :99%

Metabolism:CYP4502C9(>90%)Proteinbinding97%

Elimination

urine27%

Feces57%

Cl:0.5–0.6L/min

Dosage and administration

OA:200mgPOวนละครงหรอแบงใหวนละ2ครง

RA:100–200mgBID


ชอสา

มญทา

งยา

ชอกา

รคา

ED /

NED

ขนาด

ความ

แรง

ราคา

รวม

VAT

clas

sifica

tion

กลไก

การอ

อกฤท

ธ

Indi

catio

n

Phar

mac

okin

etic

Phar

mac

okin

etic

Nim

esul

ide

Nido

l®

NED

Tabl

et1

00m

gเม

ดละ

6.60

บาท

Nim

ulid

– M

D®

NED

Mou

thdissolvin

gtab

let100

mg

เมดล

ะ7.00

บาท

Sele

ctive

cyc

loox

ygen

ase

-2in

hibito

rs

Cele

coxi

bCe

lebr

ex®

NED

Caps

ule

200

mg

เมดล

ะ24

.61

บาท

1stgen

erat

ion

sele

ctive

cycloo

xyge

nase

-2in

hibito

rs

Etor

icox

ibAr

coxi

a®

NED

Tabl

et6

0m

g,90

mg,

120

mg

เมดล

ะ32

.10

บาท

2nd ge

neratio

nse

lect

ive

cycloo

xyge

nase

-2in

hibito

rs

ยบยง

กระบ

วนกา

รสรา

งpr

osta

glan

din

E2(

PGE2

)แล

ะ pr

osta

glan

din

F2-a

lpha

(PG

F 2α)โด

ยยบย

งการ

ท�างา

นของ

เอนไ

ซมcyc

loox

ygen

ase-

2(C

OX-

2)อยา

งจ�าเพา

ะเจา

ะจงส

งผล

ใหไม

มการ

เปลย

นar

achido

nic

acidไ

ปเปน

pro

stag

rand

in

H2(P

GH2)

ซง

เปนสา

รตงต

นขอ

งPG

E2จ

งสาม

ารถย

บยง

กระบ

วนกา

รอกเ

สบแล

ะลดอ

าการ

ปวดไ

ดโด

ยnim

esul

ideจะ

ไมม

ผลตอ

cytop

rote

ctive

pro

stag

land

insห

รอth

rom

boxa

neB2

จงมผ

ลลดค

วามเ

สยงข

องกา

รเกด

แผลใ

นกระ

เพาะ

อาหา

รAp

prov

e:

-Un

appr

ove:dy

smen

orrh

ea,O

A,p

osto

perativ

epa

in,R

A

ยบยง

กระบ

วนกา

รสรา

งpro

stag

land

inE2(P

GE2)โดย

ยบยง

การ

ท�างา

นของ

เอนไ

ซมc

yclo

oxyg

enas

e-2

(COX-

2)

สงผล

ใหไม

มกา

รเปล

ยนarach

idon

icac

idไป

เปน

pros

tagran

din

H2(P

GH2)

ซงเป

นสาร

ตงตน

ของ(

PGE2

)จง

สามา

รถยบ

ยงกร

ะบวน

การอ

กเสบ

และล

ดอาก

ารปว

ดได

และ

การใชย

าขนา

ดการ

รกษา

ไมมผ

ลตอก

ารท�า

งานข

องเอ

นไซม

COX-

1

Ons

et3

0–

45m

inTm

ax2

-3

hrT1

/23

.2-

6hr

Vd0

.18

–0.39

L/K

g

Met

abol

ismC

YP2C

9Pr

otein

bind

ing99

%Elim

inat

ion

urine

(50.5-

62.5%

)

fece

s(17.9-

36.2%

)Cl

31.02

–1

06.16

ml/h

/kg

Ons

et1

5m

inTm

ax1

-2

hrT1

/2

2–

3hr

Vd0

.18

–0.39

L/K

gDu

ratio

n1

2hr

Met

abol

ismC

YP2C

9Pr

otein

bind

ing99

%Elim

inat

ion

urine

(50.5-

62.5%

)

fece

s(17.9-

36.2%

)Cl

31.02

–1

06.16

ml/h

/kg

Appr

ove

:An

kylo

sing

spon

dylit

is,fa

milial

multip

lepolyp

osissynd

rom

eUn

approv

e:Ch

ronic

pa

roxysm

alhe

micran

ia,OA,

RAOn

set

:1hr

Tmax

2-3hr

T1/2

8–12hr

Vd4

00L

Duratio

n4–8hr

Bioav

ailab

ility99%

Met

abol

ismC

YP4

502

C9

(>90

%)P

rotein

bind

ing97%

Elim

inatio

n

urine

27

Fe

ces5

7%Cl0

.5–0.6

L/m

in

Appr

ove

:-

Unap

prov

e:

dysm

enor

rhea

,OA,R

A

Ons

et2

5–

30m

inTm

ax1

-1.5

hrT1

/22

2hr

Vd1

19L

Duratio

n1

2–

24h

rBioa

vaila

bilit

y80

–1

00%

Met

abol

ismC

YP3A

4Pr

otein

bind

ing92

%Elim

inat

ion

ur

ine(60

%)

fe

ces

Cl0

.049

L/m

in

Com

para

tive


ชอสา

มญทา

งยา

ชอกา

รคา

การใ

ชยาใ

นประ

ชากร

กลมพ

เศษ

การใชย

าในเ

ดก

การใชย

าในผ

สงอา

ย

การใชย

าในผ

โรคไ

ต

การใชย

าในผ

ปวย

โรคต

บ

การใชย

าในส

ตรมค

รรภ

ขนาด

และ

วธกา

รบรห

ารยา

Nim

esul

ide

Nido

l®

3-5

ys:

75

mg/

d6-

8ys:

105

mg/

d9-

12ys:

150

mg/

d10

0m

gB

ID

Mild

tom

oder

ate

rena

lim

pairm

ent:

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

โรคไ

ตวาย

เรอร

ง:ห

ามใช

ยาหา

มใชย

า

100

-200

mgP

OB

ID

Nim

ulid

– M

D®

เลยง

การใชย

าในเ

ดกอา

ยต�าก

วา

12ป

>1

2ป

:5

mg/

kg/d

ay

แบงใหว

น2

ครง

100

mgBID

หามใ

ชยาน

ไมมก

ารศก

ษากา

รใชย

าในผ

ปวย

กลมน

100–20

0m

gBID

วาง

เมดย

าบน

ลนโด

ยไมต

องดม

น�าตา

มย

าจะ

ละลา

ยในป

ากภา

ยใน

45–

60

วนาท

Cele

coxi

bCe

lebr

ex®

ยงไม

มการ

ศกษา

ถงปร

ะสทธ

ภาพ

ความ

ปลอด

ภยใน

ผอาย

ต�ากว

า18

ป

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยาแต

ใน

ผสงอ

ายทน

�าหนก

ตวต�า

กวา

50กก.ค

วรใชยา

ในขน

าดต�า

ทสด

CrCl

35

–65

ml/m

in

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ไมแน

ะน�าใหใ

ชในผ

ปวยโ

รคไต

วายร

นแรง

Child

-Pug

hCl

assB

ลดขน

าดยา

ลงรอย

ละ5

0

ไมแน

ะน�าใหใ

ชยาน

ในผป

วยโร

คตบข

นรนแ

รงเน

องจา

กไมม

กา

รศกษ

าในผ

ปวยก

ลมน

Preg

nanc

yca

tC/D

(3rd

tri

mes

ter)

ยาถก

ขบออ

กทาง

น�านม

และร

กOA

:200

mgP

Oวนล

ะครง

หร

อแบง

ใหวน

ละ2

ครง

RA:

100

–20

0m

gBID

Etor

icox

ibAr

coxi

a®

อายน

อยกว

า16

ปห

ามใช

ยาน

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยาใน

ผปวย

ทไตท

�างาน

บกพร

องปา

นกล

างห

ากC

rClน

อยกว

า30

m

l/minห

ามใช

ยาน

ผปวย

ทตบท

�างาน

บกพร

องเล

กนอ

ยถงป

านกล

างใช

ยาใน

ขนาด

60

mgวน

ละคร

งแ

ตไมม

กา

รศกษ

าในผ

ปวยท

ตบท�า

งาน

บกพร

องอย

างรน

แรง

ไมมข

อมลก

ารศก

ษากา

รใชย

าใน

ผปวย

กลมน

RA:

90–

120

mgOD

OA

:30

–60

mgOD


ชอสา

มญทา

งยา

ชอกา

รคา

ขอหา

มใชย

า

ค�าเต

อนแล

ะขอ

ควรร

ะวง

Nim

esul

ide

Nido

l®Ni

mul

id –

MD®

Cele

coxi

bCe

lebr

ex®

ผแพย

าsul

fona

mides

เน

องจา

กce

leco

xibม

โค

รงสร

างเป

นsu

lfona

mide

deriv

ative

1.

ผทเค

ยเกด

อากา

รหอบ

ลม

พษ

หรออ

าการ

แพ

อนๆ

หลงจ

ากได

รบยา

as

pirin

หรอ

ยาN

SAIDs

อน

2.

ผปวย

ผาตด

ท�าC

ABG

-ผป

วยโร

คหวใ

จก

ลามเ

นอหว

ใจขา

ดเลอ

ดstro

ke-

ผปวย

ทมปร

ะวตเ

ปนแผ

ลหรอ

มเลอ

ดออก

ในทา

งเดน

อาหา

ร-

หญงต

งครร

ภ-

ผปวย

ทมภา

วะขา

ดน�า

(d

ehyd

ratio

n)-

ผสงอ

าย

-ผป

วยทม

ปญหา

เกยว

กบกา

รแข

งตวข

องเล

อด-

ผปวย

โรคต

บโรค

ไตโรค

หด

โรคค

วามด

นโล

หตส

งโร

คหว

ใจลม

เหลว

และ

pree

xistin

gan

emia

Etor

icox

ibAr

coxi

a®

-ผท

แพยา

กลม

sulfa

เนอ

งจาก

et

oricox

ib

มโคร

งสรา

งเปน

su

lfony

lder

ivat

ive

-ผท

มประ

วตเก

ดแผล

ททาง

เดน

อาหา

ร-

ผทเค

ยเกด

อากา

รหล

อดลม

หดเก

รงu

rtica

ria/a

ngioed

ema

จากก

ารใช

ยาa

spirin

หรอย

าNS

AIDs

อน

ๆ-

ผปวย

โรคต

บผ

ทมC

rClน

อยกว

า30

ml/m

in

เดกอ

ายต�า

กวา16

ป

-ผท

มประ

วตแพ

ยาN

SAID

s

-ผม

ประว

ตเปน

แผลใ

นทาง

เดน

อาหา

รโ

รคเก

ยวกบ

ทางเดน

อาหา

รสวน

บนulce

rativ

eco

litis

สบบห

รอา

ยมาก

กวา6

5ปรบ

ยา

aspirin

หรอ

cor

ticos

tero

ids

ดมเครอ

งดมแ

อลกอ

ฮอล

-ผป

วยโรคค

วามด

นโลห

ตสง

หด

กลาม

เนอห

วใจขาดเล

อดหวใจ

ลมเหลว

-

ผมปร

ะวตเ

ลอดอ

อกใน

ทางเดน

อาหา

ร-

ผปวย

โรคตบ

แขงระย

ะแรก

–ปาน

กลาง

-ผป

วยโรค

ไตระ

ยะแร

ก–ร

ะยะป

านกล

างโด

ยเฉพ

าะผส

งอาย

-

ผปวย

ทเสย

งตอภ

าวะไ

ตลมเ

หลว

เชนเป

นโรค

เบาห

วานpree

xistin

ged

emah

ypov

olem

iaตด

เชอใน

กระแ

สเลอ

ด

-แพ

ยาn

imes

ulide

-แพ

ยาasp

irin,sul

fona

mide

หรอแ

กอกเ

สบอน

ๆ-

ผปวย

โรคต

บทมอ

าการ

รนแร

ง–

ปานก

ลาง,

โรคไ

ตวาย

เรอร

ง-

ผปวย

ทมปร

ะวตเ

ปนแผ

ลหรอ

เลอด

ออกใ

นทาง

เดนอ

าหาร

และ

ยงคง

มอาก

ารอย

-คว

รระม

ดระว

งการ

ใชยา

ในผท

มไตผ

ดปกต

ผปว

ยโรค

ตบแข

ง

ความ

ดนโล

หตสง

หวใจล

มเหล

ว-

ผปวย

ทมคว

ามผด

ปกตเ

กยวก

บการ

แขงต

วของ

เลอด

-ผป

วยทเ

คยมป

ระวต

เปนแ

ผลหร

อเลอ

ดออก

ในทา

งเดน

อาหา

ร-

ควรม

การต

รวจส

อบกา

รท�าง

านขอ

งตบห

ากจ�า

เปนต

องใช

ยาเป

นเวล

านาน

และห

ยดยา

ทนทท

พบวา

การท

�างาน

ของต

บลดล

ง


ชอสา

มญทา

งยา

ชอกา

รคา

อนตร

กรยา

ระหว

างยา

อากา

รไมพ

งประ

สงค

Nim

esul

ide

Nido

l®Ni

mul

id –

MD®

Cele

coxi

bCe

lebr

ex®

Fluc

onaz

ole,lith

ium

,ASA

,th

iazid

ediur

etics

,loo

pdiur

etics

,ACE

Is,d

iltiaze

m,

SSRI

>10

%:

ปวดห

ว(15.8%

)2-

10%

:dy

spep

siaต

ดเชอ

ททาง

เดนห

ายใจ

สวนบ

นทอ

งเส

ยไซ

นสอก

เสบ

ปวดท

อง

คลนไ

สปว

ดหลง

pha

ryng

itis

นอนไ

มหลบ

ผนค

นทผว

หนง

ทองอ

ดpe

riphe

rale

dem

a

มนงง

เยอจ

มกอก

เสบ

<2%

:ไต

วายเ

ฉยบพ

ลน

agranu

locy

tosis

,an

aphy

lact

oid

reac

tions

,ap

lastic

anem

ia,a

sept

icm

eningit

is,b

ronc

hosp

asm

,หว

ใจลม

เหลว

,ตบว

าย,

ความ

ดนโล

หตสง

,ระ

ดบน�า

ตาลใ

นกระ

แสเล

อดต�า

,กล

ามเน

อหวใจข

าดเล

อด,S

JS

Etor

icox

ibAr

coxi

a®

Clov

oxam

ine,

fem

oxet

ine,

flesin

oxan

,fluo

xetin

e,

fluvo

xam

ine,

nef

axod

one,

paro

xetin

e,ser

tralin

e,

venl

afat

ine,zim

eldine

,warfarin

,rifa

mpin,M

TX,

diur

etics

,ACE

Is,lith

ium

,as

pirin

,cyc

losp

orins,

tacrol

imus

,digo

xin,

salb

utam

ol,m

inox

idil

ระบบ

ทางเ

ดนอา

หาร:

คลนไ

ส

อาเจยน

ทอง

เสย

เจบแ

สบยอ

ดอก

(hea

rtbur

n)ม

ความ

ผดปก

ตในก

ารรบ

รสก

ารยอ

ยอา

หารล

ดลงท

องอด

ระ

บบปร

ะสาท

:ป

วดหว

มน

งงอ

อนแร

งน

อนไม

หลบ

Antic

oagu

lant

s,lo

opd

iure

tic,

met

hotre

xate

,AS

A,

volp

roic

acid,

feno

fibrate

,to

lbut

amide,a

ntiplate

let,

cyclos

porin

e,l

ithium

,an

tihyp

erte

nsive

<5%

:ผล

ตอระ

บบทา

งเดน

อาหา

ร:ป

วดบร

เวณยอ

ดอก

จกเส

ยดบร

เวณกร

ะบงล

มคล

นไส

อาเจยน

ทอง

เสย

<1%

:ผล

ตอผว

หนง:ผ

นค

นผล

ตอระ

บบปร

ะสาท

:ปว

ดศรษ

ะวง

เวยน

ศรษะ

งวง

นอน

มนง

งผล

ตอระ

บบเล

อด :

purp

uric

skinle

sions

,th

rom

bocy

tope

nicpu

rpur

a,e

osinop

hillia

ผลตอ

ตบ :

ดซาน

ตบอ

กเสบ

เฉยบ

พลน

ตบวา

ยผล

ตอไต

:ไต

วายเ

ฉยบพ

ลนผล

ตอระ

บบสบ

พนธ :o

ligoh

ydram

nios


ETORICOXIB

Generic name : Etoricoxib

Trade name : Acoxia(R)

Pharmacologic category

Analgesic,non-steroidalanti-inflammatoryagent,COX-IIselectiveinhibitors

Use

Ankylosing spondylitis

FDAApproval:Adult:no

Pediatric:no

ในการศกษาdouble-blind,parallel-groupซงศกษาเปนระยะเวลา52สปดาหโดย

เปรยบเทยบระหวางetoricoxib90mgor120mgdailyและnaproxen500mgtwicedaily

ในผปวยทมภาวะAnkylosingSpondylitisพบวาetoricoxibสามารถลดspinepain,disease

activity ไดดขนอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบ baseline และเมอเทยบกบ placebo หรอการให

naproxen ตางพบวา etoricoxib มประสทธภาพมากกวาอยางมนยส�าคญทางสถต แตอยางไร

กตามพบวาเมอดadverseeventsพบวาetoricoxibทงขนาด90mgor120mgเกดมากกวา

naproxen ทง upper respiratory tract infection, dyspepsia, diarrhea, and headache

และการเกด Serious cardiovascular thrombotic adverse events พบในการให etoricoxib

ในขณะทในกลมทไดnaproxenไมพบsideeffectน(vanderHeijdeetal,2005).

Dental pain

FDAApproval:Adult:no,Pediatric:no

ในการศกษาdouble-blindstudiesพบวาการใหetoricoxibSingledosesในขนาด

120mgมประสทธภาพในการรกษาภาวะacutepainหลงจากจากการท�าdentalsurgeryไมแตก

ตางกบการให naproxen550mgและมประสทธภาพดกวาการให acetaminophen/codeine

600/60mgและยาทง3regimensมonsetofactionไมแตกตางกน(ประมาณ30นาท);และ

ระยะเวลาในการออกฤทธลดอาการปวดetoricoxibประมาณ24ชวโมงnaproxen22ชวโมงและ

acetaminophen/codeine5.2ชวโมง(Malmstrometal,2001c)


Dysmenorrhea

FDAApproval:Adult,no;Pediatric,no

ในการศกษาrandomized,double-blind,controlledพบวาEtoricoxib120mg

single doses มประสทธภาพในการลดอาการปวดจาก dysmenorrheal ไดมากกวาการให

placeboแตมประสทธภาพไมแตกตางกบnaproxen550mgและonsetofactionและระยะ

เวลาในการออกฤทธไมแตกตางกน(Malmstrometal,2003).

Osteoarthritis


การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของ Etoricoxib กบ naproxen ในการรกษา

osteoarthritisofthekneeorhipซงใหเปนยาเปนระยะเวลา12สปดาหพบวาการใหEtoricoxib

60mg Once-daily มประสทธภาพไมแตกตางกบการให naproxen 500mg Once-daily

ระยะเวลาในการตอบสนองตอรกษาของยาทง2ชนดไมแตกตางกนและการเกดsideeffectsของ

ยาทงสองชนดไมแตกตางกน ไมพบการเกด thrombotic cardiovascular events ในทงสองกลม

(Leungetal,2002).

Rheumatoid arthritis


จากการศกษาdouble-blind,placebo-controlledstudyพบวาการใหetoricoxib

ในขนาด90or120mgoncedailyเปนระยะเวลา8สปดาหพบวามประสทธภาพในการลดอาการ

ปวดจากภาวะRheumatoid arthritisไดดกวาการใหplaceboอยางมนยส�าคญทางสถตและใน

การศกษานมการวดประสทธภาพของการใหetoricoxibในขนาดlowdoseคอ10และ60mg

แตไมพบขอมลรายงานถงผลน(Curtisetal,2000)

Pregnancy category

- ไมมขอมล

Lactation

- ไมมขอมล


Contraindications

1. ผปวยทมประวตแพตอEtoricoxib

2. ผปวยทมแผลในกระเพาะอาหารหรอมเลอดออกในทางเดนอาหาร

3. ผปวยทมประวตของการเกดทางเดนหายใจตบ(Bronchospasm)รวมกบrhinocon-

juctivitisหรอเกดurticaria/angioedemaทสมพนธกบยาแอสไพรนหรอยาอนๆในกลมNSAIDs

4. ผปวยทมโรคไตหรอโรคตบในระดบรนแรง

Precautions

1. ในผปวยทมประวตแพทสมพนธกบการไดรบยาในกลมNSAIDsในระดบทไมรนแรงเชน

อาการผน(rash)

2. ในผปวยทมแนวโนมทจะเกดอาการขางเคยงเกยวกบทางเดนอาหารเชนผทมประวตเปน

โรคแผลในทางเดนอาหารโรคทางเดนอาหารสวนตนulcerativecolitisผปวยทสบบหรผปวยสงอาย

ผปวยทใชยาแอสไพรนหรอยาในกลมNSAIDsอยผปวยทดมแอลกอฮอลผปวยทมความเครยด

3. ผปวยทมโรคความดนโลหตสง หวใจขาดเลอด angina หรอโรคในกลมโรคหวใจและ

หลอดเลอด

4. ผปวยทมโรคในกลมโรคทสมพนธกบการมเลอดออก

5. ผปวยทมโรคตบในระดบความรนแรงนอยหรอปานกลาง เนองจากยงขาดขอมลดาน

เภสชจลนศาสตรโดยอาจเพมอาการไมพงประสงคเชนการเกดfluidretention

6. ผ ปวยทมการท�างานของไตบกพรอง เนองจากยงขาดขอมลดานเภสชจลนศาสตร

โดยยาอาจมผลตอไตโดยเฉพาะในผปวยสงอาย

7. ผปวยทมความเสยงในการเกดโรคไตเสอม

Adverse reactions

Cardiovascular effects

1. พบวายาในขนาด60mgและ90mgสามารถเพมความดนโลหตไดเลกนอยจากการ

ศกษาทไมไดตพมพ

2. จากการศกษาในประชากรทสขภาพดในยาขนาด150mgวนละครง เปนเวลา9วน

พบวายาไมมผลตอการเกาะกลมของเกรดเลอดbleedingtimeหรอระดบthromboxaneB2

3. จากการศกษาในยาขนาด 120mg วนละครง พบวาไมมผลรบกวนฤทธการตาน

เกรดเลอดของแอสไพรน


Thromboembolic disorder

1. ตามขอมลของ The multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis

Long term (MEDAL) program ซงเปนการรวมขอมลจาก 3 การศกษาแบบ randomized

double-blindclinicaltrialsไดแกMEDAL,EDGEและEDGEIIซงเปนการเปรยบเทยบความเสยงดาน

Thrombotic cardiovascular events ในยา Etoricoxib และ Diclofenac ในการรกษา

osteoarthritisและrheumatoidarthritis โดยใชยาEtoricoxibในขนาด60mgหรอ90mg

วนละครงหรอDiclofenacวนละ150mg(ขนาด75mgวนละ2ครงหรอ50mgวนละ3ครง)

โดยprimaryendpointไดแกการเกดmyocardialinfarction(MI),unstableangina,intracardiac

thrombus,resuscitatedcardiacarrest,thromboticstroke,cerebrovascularthrombosis,

pulmonary embolism, peripheral arterial thrombosis และการเสยชวตเฉยบพลน หรอ

ไมทราบสาเหตโดยในกลมทใหการรกษาดวยยาEtoricoxibพบวาเกดthromboticeventคดเปน

1.24ครงตอ100patientyearsสวนในกลมทใหการรกษาดวยยาDiclofenacพบthromboticevent

คดเปน1.3ครงตอ100patientyears(Hazardratio(HR),0.95;95%confidenceinterval,

0.81–1.11)และพบวาthromboticeventทพบบอยทสดคอการเกดnonfatalหรอfatalMI

โดยพบในกลมทใหการรกษาดวยEtoricoxibมอบตการณ0.43ครงตอ100patientyearsและใน

กลมทใหการรกษาดวยDiclofenacพบ0.49ครงตอ100patientyearsและอบตการณการเกด

fatalthromboticcardiovasculareventเทากบ0.17ครงตอ100patientyearsในทงสอง

กลมการรกษา(HR,0.96;95%CI,0.63–1.46)(Cannonetal,2006)

2. ผลจากการศกษาทไมไดรบการตพมพพบวามการเพมความเสยงการเกดthrombotic

eventในระหวางการรกษาosteoarthritisดวยetoricoxibในอกการศกษาพบอบตการณการเกด

thromboticcomplicationเทากบ3.2%ในกลมทไดรบEtoricoxibเทยบกบ0.8%ในกลมทไดรบ

naproxenโดยอบตการณทพบในกลมทไดรบEtoricoxibไดแกmyocardialinfarction,unstable

angina,ischemicstrokeและtransientischemicstroke(Anon,2001)

Gastrointestinal tract effects

1. ขอมลจากThemultinationalEtoricoxibandDiclofenacArthritisLongterm

(MEDAL)programซงเปนการรวมขอมลจาก3การศกษาแบบrandomizeddouble-blindclinical

trialsไดแกMEDAL,EDGEและEDGEIIซงเปนการศกษาเปรยบเทยบอาการขางเคยงทางระบบทาง

เดนอาหารและประสทธภาพพบวาการเกดอบตการณupperGIeventในกลมทไดรบการรกษาดวย

EtoricoxibนอยกวาในกลมทไดรบการรกษาดวยDiclofenac(HR,0.69;95%CI,0.57–0.83;


p=0.0001)แตอยางไรกตามเมอเทยบอบตการณการเกดcomplicatedupperGIeventพบวาไมม

ความแตกตางกนระหวาง2กลมการรกษา(HR,0.91;95%CI,0.67–1.24;p=0.567)

2. จากการศกษาเกยวกบเภสชจลนศาสตร ไดมรายงานพบอาการขางเคยงทพบได

คอ คลนไส อาเจยน ทองเสย แสบยอดอก รบกวนการรบรส ลดความอยากอาหาร และมลมใน

ทอง(Agrawaletal,2003;Agrawaletal,2001a)

3. ขอมลจากการศกษาแบบdoubleblindในกลมประชากรสขภาพดพบวากลมทไดรบ

การรกษาดวยEtoricoxib120mgวนละครงมเลอดออกทางอจจาระไมตางจากยาหลอกและพบ

นอยกวากลมทไดรบการรกษาดวยIbuprofen800mgวนละ3เวลา(Huntetal,2001)

Neurologic effects

Centralnervoussystemfinding

จากการศกษาเกยวกบเภสชจลนศาสตรมรายงานพบอาการขางเคยงคอปวดศรษะวงเวยน

ปวดเมอยและนอนไมหลบ

Drug interactions

Drug-drug combination

Desvenlafaxine

1. Interactioneffect:เพมความเสยงในการเกดเลอดออก

2. summary:จากการศกษาแบบcasecontrolและcohortstudyพบวาการใชยาใน

กลมselectiveserotoninและnorepinephrinereuptakeinhibitorsรวมกบNSAIDsท�าใหเพม

ความเสยงการเกดเลอดออกโดยผลทพบไดแกepistaxis,ecchymosis,hematoma,petechiae

และlife-threateninghemorrhage

3. Severity:moderate

4. Onset:unspecified

5. Substantiation:probable

6. Clinicalmanagement : หากจ�าเปนตองใชรวมกนควรมการตดตามอาการสญญาณ

การเกดเลอดออก

7. ProbableMechanism:Unknow


Duloxetine












Milnacipran












Venlafaxine













Clinical Application

Monitoring Parameters

1. Therapeutic

1.1 Physicalfindings

1.1.1 Osteoarthriris/RheumatoidArthritisพบวาอาการทางคลนกไดแกอาการ

ปวดขอตดขดการเคลอนไหวอาการการเจบและบวมของผปวยดขนและมคณภาพชวตทดขน

2. Toxic

2.1 Laboratoryparameters

2.1.1 ระหวางการรกษาดวยยาควรมการตดตามการท�างานของไตการท�างานของ

ตบhematocrithemoglobinและserumelectrolyte

2.2Physicalfindings

2.2.1ควรมการตดตามคาความดนโลหตในผปวยทมโรคในกลม cardiovascular

disease

2.2.2ควรมการตรวจทางเดนอาหารสวนตนในผปวยทมอาการdyspepsia

2.2.3ควรมการตดตามสญญาณการเกดอาการทางระบบทางเดนอาหาร เชน

อาเจยนเปนเลอดอาเจยนอาหารไมยอย

Place in therapy

1. ผลจากการยบยงอยางจ�าเพาะเจาะจงตอCOX-IIของEtoricoxibพบวามประโยชนในแง

การลดความเสยงการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารและสงผลตอเกรดเลอดนอยมากแตอยางไร


กตามยงไมมขอมลวายาในกลมselectiveCOX-IIวาสามารถลดการเกดอบตการณตอไตไดโดยทวไป

Etoricoxibจะไดรบความนยมเหนอยาในกลมnonselectiveในการรกษาผปวยarthritisรวมกบม

ความเสยงการเกดเลอดออก รวมกบผสงอาย แตตองมการประเมนความเสยงการเกด thrombotic

eventกอนใชยาตวน

2. พบวายาEtoricoxibยงไมมการใชในการรกษาdysmenorrheaหรอpostoperarive

pain

Machanism of action/Pharmacology

Machanism of action

1. Etoricoxib เปนยาในกลม nonsteroidal anti-inflammatory agent (dipyridinyl

derivative)ในรปแบบรบประทานโดยตวยาจะยบยงทcyclooxygenase-2(COX-2)แบบจ�าเพาะ

เจาะจง

2. ยาออกฤทธในการยบยง COX-II ซงเปนเอนไซมทพบในบรเวณทมการอกเสบจงสงผล

ใหยามฤทธในการเปน analgesic และฤทธในการตานการอกเสบ โดยยาจะไปยบยงอยางจ�าเพาะ

เจาะจงตอCOX-IIจงสงผลใหยามฤทธแกปวดและลดอาการอกเสบโดยลดอาการขางเคยงทเกดจาก

การยบยงทCOX-1ดานhematologicและgastrointestinalทเกดจากยาNSAIDsทไมจ�าเพาะ

ตอCOX-II

3. ในการทดลองในหลอดทดลองพบวายาEtoricoxibมความแรงและจ�าเพาะทจะยบยงท

COX-IIจากขอมลพบวาอตราสวนความจ�าเพาะตอCOX-IIในเลอดของมนษยของEtoricoxibเทากบ

106เทยบกบcelecoxibเทากบ7.6,Diclofenacเทากบ3

Pharmacokinetics

Onset

1. Initial response

a)Dental pain ระยะเวลาการตอบสนองตอการลดอาการปวดฟนประมาณ25-30

นาทหลงจากไดรบยาในรปแบบรบประทานขนาด120มก.

ระยะเวลาการออกฤทธ(Duration)


2. Single dose

a) Dental pain ระยะเวลาการออกฤทธแกปวดพบวาออกฤทธครอบคลมอยางนอย

24ชวโมงจากการรบประทานยารปแบบรบประทานขนาด120-240มก.ครงเดยวและพบวายาจะ

มระยะเวลาการออกฤทธครอบคลม12ชวโมงหากรบประทานยารปแบบรบประทานขนาด60มก.

ครงเดยว

Absorption

1. Bioavailability

1.1รปแบบเมด:มคาชวสมมล80-100%

จากการศกษาพบวาเภสชจลนศาสตรของยา etoricoxib มความคลายคลงกน

จากการใชยาในรปแบบเมดทมสตรต�ารบแตกตางกน4ต�ารบ

พบวายาในกลมAntacidsไมมผลตอการดดซมยาEtoricoxib

2. Effect of food

2.1อาหารลดอตราการดดซมแตไมมผลในการยดระยะเวลาการดดซม

2.2จากการใหยาในขนาด 120mg หลงจากรบประทานอาหารทมไขมนสง พบวาม

Cmaxลดลง36%และTmaxชาลง2ชวโมงแตไมมผลเปลยนแปลงAUC

3. Distribution

DistributionKinetics

3.1 Volume of Distribution พบวาหลงไดยาในขนาด 24 มก. ทางเสนเลอดด�ายา

มคาVolumeofDistributionเทากบ119ลตรทจดsteadystate

4. Metabolism

4.1 เมตาบอลซมผานตบอยางนอย90%

4.1.1 เสนทางการเมทาบอลซมหลกคอ 6’-methyl hydroxylation ผาน

cytochrom P450 ผาน CYP-3A4 และเมทาบอไลตอนๆ ทพบคอ 1’-N-oxide, 6’-carboxylic

acid,and6’-hydroxylatedglucuronideและยงสามารถเมทาบอลซมผานCYP-2D6,CYP-2C9,

CYP-1A2,andCYP-2C19และเมทาบอไลตทไดไมมฤทธในการยบยงทงCOX-IและCOX-II

4.1.2 พบวาEtoricoxibไมไดเหนยวน�าหรอยบยงทCYP-3A4แตยงจะตองมการ

ยนยนอกตอไป


5. Excretion

5.1 การขบออกทางไต

5.1.1 ยาขบออกทางปสสาวะในรปเมทาบอไลต

5.2 อนๆ

5.2.1 TOTALBODYCLEARANCETotalbodyclearance:0.049L/minute

Elimination Half-life

Eliminationhalf-life:22ชวโมง

Dosage and administration

Dosage range

Oral:Adolescents>16yearandadult

Osteoarthritis60mgoncedaily

Rheumatoidarthritis90mgoncedaily

Acutegoutyarthritis120mgoncedaily


Effic

acy

ทม

การศ

กษาใ

น cl

inic

al t

rials

Com

para

tive

Etor

icox

ibNa

prox

enDi

clof

enac

Ibup

rofe

n

Dent

al s

urgi

cal p

roce

dure

- Po

stop

erat

ive

pain

การศ

กษาpl

aceb

o-co

ntro

lled,

doub

le-b

lind

ในผป

วย2

00ราย

พบว

าการ

ใหe

toric

oxibS

ingle

dos

esใน

ขนาด

120

m

g.มป

ระสท

ธภาพ

ในกา

รรกษ

าภาว

ะac

ute

painห

ลงจา

กการ

ท�าd

enta

lsur

gery

ไมแต

กตาง

กบกา

รให

napr

oxen

550

mg.

แล

ะมปร

ะสทธ

ภาพ

ดกวา

การใ

ห

acet

aminop

hen/

code

ine

600/

60m

g.แล

ะยาท

ง3

regim

ensม

onse

tofa

ction

ไมแต

กตาง

กน(ป

ระมา

ณ3

0นา

ท);แ

ละ

ระยะ

เวลา

ในกา

รออก

ฤทธล

ดอาก

ารปว

ด

etor

icoxib

ประ

มาณ2

4ชว

โมงna

prox

en

22ช

วโมง

และ

ace

tam

inop

hen/

code

ine

5.2

ชวโม

ง(M

alm

stro

me

tal,

2001

c)Rh

eum

atoi

d ar

thrit

is

การให

Etor

icoxib

90

mg.

once

daily

มประ

สทธภ

าพใน

การร

กษาrh

eum

atoid

arth

ritis

ไมแต

กตาง

จากก

ารให

nap

roxe

n50

0m

g.tw

iced

ailyโด

ยวดป

ระสท

ธภาพ

จาก

prol

onge

dm

orning

stif

fnes

s,aVA

Ssc

ore,swol

len

jointc

ount

,act

ivities

of

daily

living

,the

ACR

20re

spon

secrit

eria

(Col

lant

ese

tal,

10)

ในผป

วยทท

�าde

ntal

surger

yจ�า

นวน

398

ราย

พบฤท

ธในก

ารเป

นan

alge

sic

activ

ityข

องe

toric

oxib

ในขน

าด1

20ถ

ง2

40m

g.sin

gle-

dose

และ

ibup

rofe

n40

0m

g. sin

gle-

dose

ไมแต

กตาง

กน,

onse

tofa

ction

ทงสอ

งตว

ไมแต

กตาง

กนป

ระมา

ณ2

5นา

ท,ใน

ขณะท

ระยะ

เวลา

ในกา

รออก

ฤทธเปน

ana

lges

ia

ในe

toric

oxibน

านกว

าibup

rofe

n(24

ชวโม

งแ

ละ

10ช

วโมง

(Malm

stro

me

tal,2

000)แ

ละใน

การศ

กษา

นพบว

าในก

ารเพ

มขนา

ดยา

etor

icoxib

มาก

กวา12

0m

g.ไม

ชวยเ

พมฤท

ธในก

าร

ลดอา

การป

วด


Ons

et a

nd

dura

tion

Etor

icox

ibNa

prox

enDi

clof

enac

Ibup

rofe

n

Ons

etAn

alge

sia,r

egul

arre

leas

e:

napr

oxen

-1h

our,

napr

oxen

so

dium

-30

minut

esG

out,

regu

larr

elea

se:2

4to

48

hour

sDu

ratio

nSing

leD

ose

Analge

sia,r

egul

arre

leas

e:

upto

12

hour

s

Ons

etAr

thrit

is,re

gularr

elea

se:3

day

sOnl

y21

%o

fpat

ient

sre

porte

dago

od

resp

onse

with

in3

day

sAn

alge

sia,im

med

iate

rele

ase:

30m

inut

es

Ons

et

Analge

sia(h

eada

che),

regu

larr

elea

se:1

5

Arth

ritis,

regu

lar

rele

ase:fe

wd

aysto

1

wee

k

Postsu

rgica

l-den

tal

pain,l

iquige

lfor

m:

mea

ning

fulr

elief,

with

in2

5m

inut

es

Peak

Res

pons

eAn

alge

sia(h

eada

che),

regu

larr

elea

se:

30m

inut

es

Arth

ritis,

regu

lar

rele

ase:2

wee

ks

Postsu

rgica

l-den

tal

pain:W

ithin

90m

inut

es


Adve

rse

even

t

Etor

icox

ibNa

prox

enDi

clof

enac

Ibup

rofe

n

การศ

กษาMED

ALp

rogram

ทรว

บรวม

ขอมล

จาก

3ra

ndom

ized,

doub

le-b

lind

clinica

ltria

lsใน

ผปวย

23

,504

คน

ซงเป

รยบเ

ทยบก

ารเก

ดGI

sid

eef

fect

ระห

วางก

ารให

Eto

ricox

ib

ในขน

าด6

0หร

อ90

mg.

และ

diclof

enac

ขนา

ด15

0m

g./da

y

ในผป

วยo

steo

arth

ritis

และ

rh

eum

atoid

arth

ritis

พบว

าOve

rall

uppe

rGIe

vent

จาก

ยาE

toric

oxib

เกดน

อยกว

าdiclof

enac

ประ

มาณ3

0%

อยาง

มนยส

�าคญทา

งสถต

และ

พบวา

ใน

กลมท

ไดE

toric

oxibม

การเกด

un

com

plica

ted

GIe

vent

sนอ

ยกวา

กล

มทได

dicl

ofen

acอ

ยางม

นยส�า

คญ

แตกา

รเกด

com

plica

ted

GIe

vent

s

ทงสอ

งกลม

ไมแต

กตาง

กนซ

งในก

ารศก

ษานม

การว

เครา

ะหกล

มยอย

ถงผป

วยทม

การ

ใชยา

กลม

PPIs

อยาง

นอย

75%

ขอ

งระย

ะเวล

าการ

รกษา

และ

lowd

ose

aspirin

รวม

ดวย

ไมได

เปลย

นแปล

ง

treat

men

teffe

ctอ

ยางม

นยส�า

คญซ

งกพ

บวาในก

ลมทไ

ดEt

orico

xibรวม

กบ

PPIs

หรอ

lowd

ose

aspirin

มกา

รเกด

un

com

plica

ted

GIe

vent

sนอ

ยกวา

ผท

ไดd

iclof

enac

รวม

กบP

PIsแ

ตใน

การเกด

com

plica

ted

GIe

vent

s

ไมแต

กตาง

กน(L

aine

eta

l,20

07)

การศ

กษาเปร

ยบเท

ยบ

Adve

rse

Effe

ctsพบ

การเกด

fe

calb

lood

lossใน

ผปวย

ทได

รบe

toric

oxibข

นาด

120

mg.

once

dailyไม

แตกต

างจา

กpl

aceb

oแล

ะพบไ

ดนอ

ยกวา

ในกล

มทได

ibup

rofe

n80

0m

gth

ree

times

daily(H

unte

tal,

2001

a)


Adve

rse

even

t

Etor

icox

ibNa

prox

enDi

clof

enac

Ibup

rofe

n

การศ

กษาrand

omize

d,d

oubl

e-bl

ind

clinica

ltria

lเปร

ยบเท

ยบกา

รเกด

th

rom

botic

cardiov

ascu

lare

vent

sระ

หวาง

eto

ricox

ib9

0m

g.on

ced

aily

และ

diclof

enac

50

mg.

thre

etim

es

daily

ใหเ

ปนระ

ยะเวลา

16.5

เดอน

ใน

ผปวย

osteo

arth

ritis

พบวา

et

orico

xibส

ามาร

ถลดอ

ตราก

ารหย

ดใช

ยาจา

กการ

เกด

GIadv

erse

eve

ntได

มา

กกวา

dicl

ofen

acอ

ยางม

นยส�า

คญ

และอ

ตราก

ารเก

ดm

yoca

rdial

infarctio

nใน

ระเวลา

14

วนหล

งจาก

การ

ใชยา

พบใ

นกลม

eto

ricox

ibเท

ากบ

0.68

pe

r100

pat

ient

yea

rsแ

ละกล

มทได

diclof

enac

เปน

0.42

per

100

pat

ient

ye

ars,อ

ตราก

ารเก

ดstro

keพ

บ0.15

แล

ะ0.23

ในกล

มทได

eto

ricox

ibแ

ละ

diclof

enac

ตาม

ล�าดบ

การ

หยดย

าทเก

ดจา

กhy

perte

nsion-

relate

dad

verse

even

tsพ

บในก

ลมทไ

ดet

orico

xib

มากก

วาd

iclof

enac

อยา

งมนย

ส�าคญ

ทา

งสถต

ควา

มเสย

งในก

ารเก

ด

thro

mbo

ticcardiov

ascu

lare

vent

sพบ

เปน

1.07

เมอเ

ทยบก

บdiclof

enac

ท

14วนห

ลงกา

รใชย

าแล

ะ1.02

เทา

ท

28วน

แตอย

างไรกต

ามไม

มนยส

�าคญ

ทา

งสถต

(Bre

salie

reta

l,20

04)


MELOXICAM

ชอสามญ:MELOXICAM

ชอการคา:Mobic®

กลมยา:NSAIDsส�าหรบบรรเทาอาการปวด,บรรเทาปวดรมาตอยด

รปแบบการบรหารยา:ฉดและรบประทาน

ขอบงใชยา:- Osteoarthritis

- Rheumatoidarthritis

-Juvenile rheumatoid arthritis, polyarticular - Pauciarticular juvenile

rheumatoidarthritis

ขนาดยา:

ผใหญ

1)ควรค�านงถงอรรถประโยชนและความเสยงจากการใชยาวาอนไหนมากกวากน

2)ใชขนาดยานอยทสดและระยะเวลาการใชใหนอยทสด

3)หลงจากการรกษาไดผลแลวควรปรบความถการใหยาตามความตองการของผปวย

a) Osteoarthritis รบประทานครงละ7.5mg. วนละ1ครง, ขนาดสงสด 15mg.

วนละ1ครง

b) Rheumatoidarthritis รบประทานครงละ7.5mg. วนละ1ครง, ขนาดสงสด

15mg.วนละ1ครง

เดก

1)ประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาosteoarthritisและrheumatoidarthritis

ในเดกอายต�ากวา18ปยงมการศกษาทนอย

2) ประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาosteoarthritisและrheumatoidarthritis

ในเดกอายต�ากวา2ปยงมการศกษาทนอย

a) ในกรณJuvenilerheumatoidarthritis,polyarticular-pauciarticularjuvenile

rheumatoid arthritis ขนาดยาทแนะน�าในเดกอาย 2 ปหรอมากกวา คอ

0.125mg/kgวนละ1ครงสงสด7.5mgตอวน


ผปวยโรคไต

ผปวยCrClมากกวา15ml/minไมตองปรบขนาดยาแตถาต�ากวา15ml/minไมแนะน�า

ใหใชยา

ผปวยโรคตบ

ไมตองปรบขนาดยาในผปวยhepaticinsufficiencyระดบmildtomoderate

การปรบขนาดยาระหวางท�าการฟอกเลอด(dialysis)

การท�าhemodialysisไมสามารถขบยาmeloxicamออกภายในการใหยาครงแรกดงนน

ไมจ�าเปนตองเพมขนาดยาหลงท�าdialysis

Pregnancy:CategoryC(ทกไตรมาส)โดยยาสามารถผานรกไดดงนนขณะตงครรภจงไมแนะน�าให

ใชยาmeloxicamหากมอาการปวดเลกนอยหรอไขแนะน�าใหใชacetaminophenขนาดต�าทสดใน

ระยะสน

อนตรกรยาทางยา:

Amlodipine; เพมความเสยงเลอดออกในทางเดนอาหารเพมขน และ/หรอ ตานฤทธ

ลดความดน

Aspirin;เพมจ�านวนการเกดแผลในทางเดนอาหาร

Atenolol;ลดantihypertensiveeffect

Bisoprolol;ลดantihypertensiveeffect

Clopidogrel;เพมความเสยงตอการเลอดออก

น�าหนก

12kg(26lb)

24kg(54lb)

36kg(80lb)

48kg(106lb)

60kgขนไป(132lbขนไป)

ขนาดยาแนะน�า0.125mg/kg

ขนาดยาน�า(1.5mg/mL)

1mL

2mL

3mL

4mL

5mL

ขนาดยาเมด

1.5mg

3mg

4.5mg

6mg

7.5mg(ขนาดยาสงสด)


Diltiazem; เพมความเสยงเลอดออกในทางเดนอาหารเพมขน และ/หรอ ตานฤทธ

ลดความดน

อาการไมพงประสงคจากยา:

ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular effect) : Edema Incidence:

0.6-4.5%,Angina<2%,Cardiacdysrhythmia<2%,Congestiveheartfailure

<2%,Hypertension<2%,Myocardialinfarction<2%

ผลตอระบบผวหนง(Dermatologiceffect):Pruritus2.4%,Rash0.3%to3%,

Vasculitis<2%,Urticaria<2%

ผลตอระบบทางเดนอาหาร(Gastrointestinaleffect):Abdominalpain1.9-4.7%,

Constipation0.8-2.6%,Diarrhea1.9-7.8%,Flatulence3.2%,Gastrointestinal

hemorrhage<2%,Indigestion3.8-9.5%,Nausea2.4-7.2%

ผลตอระบบโลหต(Hematologiceffect):Anemiaupto4.1%

ผลตอระบบกระดกและกลามเนอ(Musculoskeletaleffect):Arthralgiaupto5.3%,

Backache:0.4-3%,Pain0.9-5.2%,

ผลตอระบบประสาท(Neurologiceffect):Dizziness1.1-3.8%,Headache2.4-

8.3%,Insomniaupto3.6%

ราคายา/เมด:17(บาท)

ขอหามใช(Contraindications)

1) การผาตดCABG,การรกษาperioperativepain

2) asthma,urticaria,หรอallergic-typereactionหลงจากไดรบaspirinหรอยาตว

อนๆในกลมNSAIDซงมกเกดanaphylactic-likereactionทรนแรงและพบไดนอย

3)ผทแพmeloxicam

ขอควรระมดระวงในการใช(Precaution)

1) ผ ปวยหรอมความเสยงตอโรคหลอดเลอดหวใจ ท�าใหเพมความเสยงตอการเกด

cardiovascularthromboticeventsระดบรนแรง,myocardialinfarctionและstroke(รปแบบ

oraltablets,oralsuspension)

2) ผปวยทมcardiovascularthromboticeventsประกอบดวยmyocardialinfarction,

stroke,andfatality(รปแบบoraltablets,oralsuspension)


3) ผสงอาย ท�าใหเพมความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร

(เชนbleeding,ulceration,perforationofstomachorintestines)ซงสามารถเกดขนไดตลอด

เวลาและไมมอาการเตอน

4)ผปวยทมgastrointestinaladverseeventsประกอบดวยulceration,bleeding,

orperforationofstomachorintestinesซงมความรนแรงและอาจไมมอาการเตอน

5) ผทใชยานเปนประจ�าจะเพมความเสยงตอการเกดfatalgastrointestinalbleeding,

ulceration,orperforationซงสามารถเกดขนโดยไมมอาการเตอนจงควรตดตามอาการผปวย

6) ผทมอาการโลหตจางในบางครง

7) ผปวย aspirin triad (เปน rhinitis รวมกบ nasal polyps หรอไมกได หรอเกด

bronchospasmหลงจากไดรบaspirinหรอNSAID)ซงจะมความเสยงในการเกดanaphylactoid

reactionดงนนควรเลยงการใชmeloxicam

8) ผปวยasthmaทยงมอาการแสดงซงเสยงตอการเกดbronchospasmชนดรนแรง

9) ผทใชยาเปนประจ�าจะเพมความเสยงตอrenalinjuryทรนแรง

10) ผปวยcoagulationdisorderหรอใชยาanticoagulantจงควรตดตามอาการผปวย

11) ผปวยทใชยานรวมกบaspirinซงไมแนะน�าใหใชรวมกน

12) ผทใช corticosteroid ไมควรใชยานเพอทดแทน corticosteroid หรอเมอขนาดยา

corticosteroidไมเพยงพอควรคอยๆลดขนาดยาcorticosteroidsเพอปองกนการก�าเรบของโรค

13) ผทภมตานทางต�า(debilitated)จะมความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคตอระบบ

ทางเดนอาหาร(เชนbleeding,ulceration,perforationofstomachorintestines)ซงสามารถ

เกดขนไดตลอดเวลาและไมมอาการเตอน

14) ผปวยขาดน�าควรพจารณาหากตองใชยา

15) ผปวยhepaticreactionsประกอบดวยjaundiceandfatalfulminanthepatitis,

livernecrosis,andhepaticfailure

16) ผปวยน�าเกนหรอหวใจลมเหลวอาจเกดedemaและfluidretention

17) ผปวยgastrointestinalulcerationorbleeding,historyจะมความเสยงตอการเกด

อาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร(เชนbleeding,ulceration,perforationofstomach

orintestines)

18) ผปวยhypertensionอาจมความเสยงในการเกดอาการของโรคทแยลงหรออาการอนๆ

เพมเตม


19) ผปวยliverdysfunctionหรอมประวตจะเสยงตอrenaltoxicityและliverinjury

20) ผปวยตงครรภไตรมาสท3อาจท�าใหductusarteriosusปดไมสมบรณควรหลกเลยง

การใชยานในผปวยตงครรภระยะทาย

21) ผปวยrenalimpairmentจะเพมความเสยงตอrenaltoxicityorinjuryควรตดตาม

อาการของผปวยและไมแนะน�าใหใชในsevererenaldisease

22) ผ ปวย skin reactions อาจเสยงตอการเกดปฏกรยาทรนแรง เชน exfoliative

dermatitis,Stevens-Johnsonsyndrome,andtoxicepidermalnecrolysis

23) ผทสบบหรหรอดมแอลกอฮอล จะเพมความเสยงตอ gastrointestinal bleeding,

ulceration,orperforationซงอาจเกดขนโดยไมมอาการเตอน

StorageandStability:

1)Preparation

a)ชนดรบประทาน

-Meloxicamoraltabletsหรอsuspensionsควรรบประทานหลงอาหารทนท

- เขยาmeloxicamsuspensionsกอนใชทกครง

- Suspensions/Tabletsเกบในอณหภมต�ากวา25องศาเซลเซยส

BlackBoxWARNING

1)ชนดรบประทาน(Suspensions;Tablets)

a) NSAIDsอาจเปนสาเหตใหเพมความเสยงของseriouscardiovascularthrombotic

events,myocardial infarctionและstroke โดยความเสยงจะเพมสงขนตามระยะเวลาการใชยา

ดงนนผปวยcardiovasculardiseaseหรอมความเสยงตอcardiovasculardiseaseจงมเสยงมากขน

b)Meloxicamหามใชรกษา peri-operative pain ในการท�าการผาตด coronary

arterybypassgraft(CABG)

c) NSAIDsเพมความเสยงในการเกดseriousgastrointestinaladverseeventsเชน

bleeding,ulceration,perforationofthestomachหรอintestinesซงเกดขนไดทกเวลาและ

อาจมอาการน�ามากอนหรอไมกไดหากเปนผสงอายจะมความเสยงทสงกวาคนปกต


2. ขอมลevidenceแสดงถงประสทธภาพของยา

Author Study design Outcome measure

Results

Prouseetal.(1996)

Chengetal.(2004)

open-labelstudy(12weeksduration)ท�าการศกษาโดย13ผวจยใน13trialcentersทวtheUnitedKingdom

single-blind,parallel-group,randomized, controlledtrial

Meloxicamแตกตาง จากNSAIDsในดานการยบยงตอcyclooxygenasetype2จ�าเพาะกวาcyclooxygenasetype1

ท�าการศกษาoverallanalgesiceffectโดยวดPrimaryefficacymeasuresจากpatientglobalassessmentof responseto therapy(PGART)และคนหาglobalassessmentof responsetotherapy(IGART) ในวนท3และ8

ผปวย34รายไดรบmeloxicamtablets15mgวนละครงผลการศกษาวเคราะหแบบintent-to-treatanalysisภายหลงจากการประเมนผลดานการทนตอยาไดพบวาผปวย83%ทนตอmeloxicamtabletsไดดถงดมากและมเพยง4%ททนไมคอยไดซงสอดคลองกบผลดานอาการไมพงประสงคทต�าผปวย11%หยดยาเนองจากอาการไมพงประสงคของทางเดนอาหารแตไมพบผลทรายแรงใดๆระหวางท�าการรกษาผลทางดานประสทธผลพบวาไดผลดขนจากbaselineโดยผปวย4%มอาการปวดนอย หรอไมปวดเลยหลงสนสดการศกษาสรปการใชยาทางคลนกในผปวยOAทสะโพกหรอหวเขาระดบmoderate-to-severeพบวายาmeloxicamtablet15mgมประสทธภาพดและผปวยทนตอยาไดด

ในผปวยacutegoutyarthritis(อาย18ปขนไป)62รายไดรบการสมจากอาการปวดภายใน48ชวโมงเพอท�าการรกษาดวยrofecoxib50milligrams(mg),diclofenacsodiumsustainedrelease150mg,หรอmeloxicam15mgวนละครงนาน7วนและท�าการประเมนวาตอบสนองตอการรกษาตอเมอผปวยตอบดวยวาจาวาตอบสนองตอยาไดดมากหรอมากทสดและประเมนoverallantiinflammatoryeffectจากtotalinflammatory10-pointnumericscoreโดยผปวยยงคงประเมนpainintensityจาก5-pointverbalscaleไดผลการวเคราะหแบบintent-to-treatpopulationพบวาทง3regimensมคาinflammatoryscoresในวนท3และ8เพมขนอยางมนยส�าคญ(p<0.01)แตไมแตกตางกนระหวางกลมรวมทงความทนตอยากไมแตกตางกน


Conclusion : ยาmeloxicam เปนยากลม NSAIDs ซงออกฤทธจ�าเพาะตอ cyclooxygenase

type2มากกวาcyclooxygenasetype1มขอบงใชส�าหรบลดปวดส�าหรบosteoarthritisและ

rheumatoid arthritis มขอหามใชส�าหรบผปวยบางกลม ดงนนควรค�านงถงอรรถประโยชนและ

ความเสยงจากการใชยาวาอนไหนมากกวากน,ใชขนาดยานอยทสดและระยะเวลาการใชใหนอยทสด,

หลงจากการรกษาไดผลแลวควรปรบความถการใหยาตามความตองการของผปวย


Reference

ChengTT,LaiHM,ChiuCK,etal:Asingle-blind,randomized,controlledtrialtoassess

theefficacyandtolerabilityofrofecoxib,diclofenacsodium,andmeloxicam

inpatientswithacutegoutyarthritis.ClinTher2004;26(3):399-406

Product Information: MOBIC(R) oral tablets, suspension,meloxicam oral tablets,

suspension.BoehringerIngelheimPharmaceuticalsInc,Ridgefield,CT,2008a.

ProusePJ,BevisBJ,BluhmkiE,etal:Evaluationofthesafety,tolerability,andefficacy

ofmeloxicamtabletsinpatientswithosteoarthritis.ClinTher1996;18:429-439.

RupertoN,NikishinaI,PachanovED,etal:Arandomized,double-blindclinicaltrialof

twodosesofmeloxicamcomparedwithnaproxeninchildrenwithjuvenile

idiopathicarthritis:short-andlong-termefficacyandsafetyresults.Arthritis

Rheum2005;52(2):563-572.

TurckD,BuschU,HeinzelG,etal:Effectoffoodonthepharmacokineticsofmeloxicam

afteroraladministration.ClinDrugInvest1995;9:270-276.

Documents

ปก Cox II - hisro.or.thhisro.or.th/main/download/book019.pdf · การพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยและทีม ... , warfarin