FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOYI'A

PROV. SULAWESISELATAN

Nomor : /3OlC.60lFF-UMl/l/2016

Nomor :W3 t.74 /DK-cWl/20{6

TAHUN 2016

PERJANJIAN KERJASAMA

NASKAH KERJASAMA

PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

ANTARA

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOWA SULAWESI SELATAN

Nomor : B0 lc.60lFF-uullll2016

Nomor : 1W tat /DK-GW|/ 2016

Pada hari ini, Senin Tanggal 18 Bulan Januari Tahun 2016, kami yang bertanda

tangan dlbawah ini :

l. Nama : Rachmat Kosman,S.Si.,Apt.,M.Kes

Jabatan : Dekan Fakultas Farmasi UMI

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Kampus ll UMI KM. 05 Makassar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Farmasi Universitas Muslim

lndonesia dan selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMAdalam perjanjian ini.

ll. Nama : dr. H. Hasanuddin

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa

Alamat : JI. Dr. Wahidin Sudirohusodo, No. 47, Sungguminasa Kab. Gowa

Dalam hal ini bertindak untuk danb atas nama Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Gowa selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan kerjasama

dalam pelaksanaan Praktek Klinik ('Kuliah Kerja Nyata Profesi (KKN) Sl Farmasi

dan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA)" bagi mahasiswa(i) Fakultas Farmasi

Universitas Muslim lndonesia di Wilayah Puskesmas dan Kecamatan yang ada

berada diwilayah Kecamatan di Kabupaten Gowa dengan ketentuan yang telah

disepakati dalam pasal-pasal dibawah ini :

@

1.

2.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal IBentuk Kerjasama

Kerjasama antara kedua belah pihak dilaksanakan atas dasar saling

menguntungkan dalam bidang pendidikan dan penelitian sebagai proses belajar

dan pelayanan kesehatan

Dalam bidang pendidikan, PIHAK PERTAMA mengirim sejumlah mahasiswanya

untuk melaksanakan praktik klinik ('Kuliah Kerja Nyata Profesi (KKN) Sl

Farmasi dan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA)' di wilayah Puskesmas

yang disepakati oleh PIHAK KEDUA menerima dan menyediakan segala sarana

dan fasilitas untuk praktek klinik sebagai tempat praktek klinik mahasiswa(i)

Fakultas Farmasi Universitas Muslim lndonesia dalam rangaka meningkatkan

sumber daya manusia dibidang kesehatan.

Masa berlaku kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal

diterbitkannya surat perjanjian kerjasama ini.

BAB It

PELAKSANAAN PMKTIK KLINIK

PASAL 2

1. Pelaksanaan praktik klinik dilakukan sesuai dengan prosedur :

a. Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan praktik klinik diwilayah

kerja Puskesmas dan Dinas Kesehatan, PIHAK PERTAMA menyampaikan

secara tertulis rencana program praktik kepada PIHAK KEDUA, disertai

lampiranJampiran nama mahasiswa yang melakukan praktek klinik serta

permintaan pembimbingan praktek klinik mahasiswa(i) Fakultas Farmasi

Universitas Muslim lndonesia sesuai bagian I tempat yang akan digunakan

untuk praktik klinik.

3

Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum praktik klinik, PIHAK PERTAMA

mengundang pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk

menyatukan persepsi pelaksanaan tekhnis bimbingan.

Pengiriman Mahasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

dilakukan dengan menyampaikan surat pemberitahuan (pengantar) untuk

masing-masing kelompok peserta praktik kerja lapangan dari PIHAK

PERTAMA yang ditujukan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Gowa disampaikan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan prakiik

dimulai.

Semua mahasiswa(i) yang akan praktek klinik atau magang harus diterima

secara resmi terlebih dahulu di Dinas Kesehatan dan mengambil lD Card.

lD Card wajib dipakai selama Mahasiswa(i) berada di lahan praktik

Rotasi serta praktik setiap kelompok dilakukan sesuai dengan jadwal praktik

yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dan sebelum rotasi dilakukan

evaluasi keberhasilan praktik dari masing-masing Mahasiswa.

Mahasiswa yang dinilai belum lulus evaluasi tidak dilakukan rotasi dan tetap

melaksanakan praktik sesuai dengan waktu yang ditetapkan.

Lamanya waktu praktik Mahasiswa ditentukan oleh PIHAK PERTAMA

sesuai dengan kurikulum pendidikan.

2. Pembimbingan lapangan adalah Dosen / tenaga pembimbing praktik klinik yang

ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA

3. Tugas Pembimbing :

a. Memberikan bimbingan langsung kepada peserta praktik secara maksimal

sehingga peserta dapat memperoleh pengetahuan tekhnis dan memiliki

wawasan yang cukup sesuai disiplin ilmu bersangkutan.

b. Mengarahkan peserta praktik untuk melaksanakan tugas-tugas sesuai

program institusi.

c. Mengarahkan peserta praktik untuk senantiasa menciptakan suasana yang

harmonis antara peserta praktik dengan seluruh staf Puskesmas/RB dan

Dinas Kesehatan Kab. Gowa.

b.

d.

e.

f.

h.

d. Mengarahkan peserta praktik untuk senantiasa mematuhi aturan institusi dan

aturan yang diberlakukan oleh pemerintah setempat dan memberikan sanksi

bagi peserta yang melakukan pelanggaran sesuai dengan kewenangannya.

e. Memberikan penilain kepada peserta praktik dengan kriteria sesuai dengan

pedoman yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dengan tetap mengacu

pada sikap, keterampilan, kehadiran, kedisiplinan, etika dan kerjasama antara

peserta didik.

4. Pembimbing yang ditunjuk oleh Pihak lnstitusi dan Pemerintah setempat

Kabupaten Gowa memiliki wewenang untuk menjatuhkan sanksi kepada

peserta praktik berupa :

a. Teguran lisan

b. Teguran tertulis dengan tembusan kepada lnstitusi Mahasiswa(i) dan oleh

Pemerintah setempat

c. Skorsing tidak mengikutkan praktik untuk jangka waktu tertentu, atas

persetujuan dekan lnstitusi

d. Tidak memberikan nilai (menyatakan tidak lulus)

Pasal 3

Tugas Peserta Praktik Klinik

1. Melaksanakn tugas{ugas yang ditetapkan baik oleh lnstitusi, maupun oleh

pembimbing lapangan.

2. Melaksanakan diskusi tentang materi praktik dengan sesama anggota kelompok

yang dihadiri oleh pembimbing praktik klinik.

3. Membuat laporan hasil praktik dengan sesama anggota kelompok dan satu

rangkap diserahkan kepada Dinas Kesehatan Kab. Gowa.

4. Memenuhi seluruh jadwal tugas dan peraturan baik yang ditetapkan oleh lnstitusi

maupun oleh Dinas Kesehatan kab. Gowa.

BAB III

SARANA DAN PRASARANA

Pasal 4

Untuk kelancaran kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat menanggung

konsekwensi sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan

praktik klinik farmasi bagi Mahasiswa(i) dari PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan

sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA menyediakan sarana/peralatan praktik klinik untuk digunakan

oleh peserta klinik

2. PIHAK PERTAMA menanggung seluruh biaya untuk keperluan bahan-bahan

dan administrasi yang dibutuhkan peserta praktik.

3. PIHAK PERTAMA menanggung baiaya yang menjadi kerugian PIHAK KEDUA

apabila ada kelalaian dan kesalahan peserta praktik menyebabkan alat dan

sarana pada tempat parktik menjadi rusak.

4. PIHAK PERTAMA menanggung biaya sesuai ketentuan peraturan yang diatur

oleh Dinas Kesehatan Kab. Gowa.

BAB IV

JANGKA WAKTU DAN PERUBAHAN PERJANJIAN

Pasal 5

Jangka Waktu Perianjian

1. Perjanjian kerjasama ini bedangsung untuk jangka waktu sampai 3 (tiga) tahun

sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak

2. Apabila perjanjian kerjasama ini diperpanjang, maka PIHAK PERTAMA akan

mengajukan permohonan perpanjangan kepada PIHAK KEDUA

BAB V

PENUTUP

Pasal 6

Segala ketentuan yang bersifat petunjuk pelaksanaan kerjasama yang belum diatur

:alam naskah perjanjian ini akan ditetapkan sendiri dan merupakan bagian tak

:erpisahkan dari kesepakatan ini.

Demikian perjanjian ini dibuat pada hari tanggal tersebut diatas, dibuat dalam

'angkap 2 (dua) dan ditandatangani dan distempel oleh masing-masing pihak diatas

^laterai yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum dan mengikat

<edua belah pihak.

PTHAK PERTAMA

Kesehatan

16 020 769 11127199603 001

Fakultas Farmasi UMI