Upload
tranlien
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AMBASSADE DE COTE D'IVOIREA PARIS
NOM :_(En capitales)
N6e:(Nom de la jeune fille)
N6(e)_le :
Demande pour un Visade un jour a trois mois
(I d'origine
Nationalite {[. actuelle
(i remplir tris lisiblement en frangais) Pr6noms(En minuscr-id
Situation de fumille :-Enfants:Nombre Ages
Domicile habituel :
R5sidence actuelle : (adresse exacte) :
Profession :
Situation militaire :
Nature et dur6e du Msasollicit6
(Le cadre ci-contre doit Otrerempli par le demandeur quirayera les mentions inutiles)
Motih d6taill6s du voyage :
TRANSIT i destination deavec an6t de IOurs.
SEJOUR de Joursun mois.
deux mois.trois
N"
Photo
Passeport no_
Delivr6 le
par:
Valable jusqu'au--
n"d6livr6epar:*
le :_
valable jusqu'au
Avez-vous dejn habit6
Pr6cisez i quelle date
la C6te-d'ivoire pendant plus de trois mois sans interruption ?
Indiquez avec pr6cision les noms et adresses (rue et no) des commergants ou indushiels que vous d6sirez
renconher s'il s'agit d'un voyage d'affaires :
Attaches familiales en COte-d'lvoire {adresses exactes : rue et n")
R6f6rencesdans|epaysder6sidence(adresseexacte:rueetn")
lndication pr6cise de lieu d'entr6e en C0te-d'lvoire :
lndication de vos adresses exactes (rue et n") en COte-d'lvoire pendant que vou$ y s6journerez :
Comptez-vous installer en C0te-d'lvoire un commerce ou une industrie ?
Od comptez-vous vous rendre en sortant de G0te-d'lvoire?
Vous engagez-vou$ d n'accorder aucun emploi r6mun6r6 ou au pair durant votre s6jour en Cdte-d'lvoire, d ne
pas chercher i vous y installer ddfinitivement et A QUITTER LE TERRITOIRE IVOIRIEN A L'EXPIRATION DU
VISA qui vous sera 6ventuellement accord6 ?
Ma signature engage me responsabilitd et m'expose, en sus de poursuites pr6vues par la loi en cas de
FAUSSE d6claration. d me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.
(signature)
AMBASSADE DE COTE-D'IVOIRE A PARIS
Nom:
Pr6noms :
Num6ro du visa :
Nafure du visa : . . . . . . . . . . . . " . .Date de dr6l ivrance : . . . . . . . . . . . . . . .
Date d'expiration : ........
Nombre d'entr6es : . . . . . . . . . . . . . . .
Dur€e de chaque s6jour : . . . . . . . . . . . . . . .
L'Ambassadeur.
2A,te