Upload
vutu
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANAK LAMPIRAN 3PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TEITTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAF"TAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGANPERORANGAN
1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2 Nama
tKabupaten/ Kota Tempat Lahir
.)
4 Tanggal Lahir
.)
5 Jenis Kelamin6 Agama/ Alira-n Kepercayaan7 Status Perkawinan8 E-mail9 Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat
a. Ja-lanb. Kelurahan/ Desac. Kecamatand. Kabupaten/Kotae. Provinsi
11.KeteranganBadan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambutd. Bentuk Mukae. wama Kulitf. Ciri Khasg. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
1 Ditulis dengan huruf Kapita.l/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
2. Kursus/ Latihan di dalam dan tuar negeri
I II. RIWAYAT PEKER.JAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH GelarNomor Tanggal Peiabat
PenandatanganDepan Belakang
No Nama Kursus/ Latihan LamanyaNomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Kerla
Gaji PokokSurat Keputusan
TanggalMulai
TanggalSelesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
2. Anak
3. Orangtua Kandung
No Nama Bintang/ LencanaPenghargaan
Surat Keputusan TahunPerolehan
Nama Negara/ lnstansi yang memberikanNomor Tanggal
No NIK NIP* NAMATempat,Tanggal
Lahir
Pekerjaan /Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
StatusPerkawinan
Akte Nikah/Akte Cerai
TanggalMenikah/
CeratlMeninggal
StatusHidup
No NIK NI]>^ NAMA Tempat, TanggalLahir
Pekeriaan/ PosisiJabatan
Perusahaan/Institusi Status Hidup
No NIK NIP NAMA Tempat, TanggalLahir
Peke{aan/ PosisiJabatan
Perusahaan/lnstitusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
5. Bapak/ Ibu Mertua
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NIK NIP- NAMA Tempat, Tanggall,ahir
Pekerjaal /Posisi Jabatan
Peru sahaan /Institusi
StatusPerkawinan
StatusHidup
No NIK NIP'^ NAMA Tempat, TarggalLa}tir
Pekeq'aan /Posisi Jabatan
Peru sahaan /Institusi
StatusPerkawinan
StatusHidup
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASIMasa Keda
Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggalMulai
TanggalSelesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian har.i terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah.
Maros, ,...., Januari 2019Yang membuat
Materai Rp. 6.000,-
PERHATIAN :
l. Pada bagian') Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitan.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS'
SURAT KETERANGAN
NOMORNO NAMA KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT
1 URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
URAT KETERANGAN SEHAT2
3 URAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
.+. GAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
(. ..)