tus&fryffiSr*f)istrettcl SanitarioE fialerno - Pellezzan<l

Unità Operativa Medicina Legale ed Invalidi CiviliDirigente Responsabile : Dr.Gaetano Trotta

via Torrione 113 - 84127 SalernoTel. 089 695101 - Fax 089 695100

o Collegio Medico - Legale

Linee Guida all'Invalidità Civile

Linee Guida alla Legge 104192

Linee Guida alla Legge 68199

Modello Istanza Minorenne o Interdetto

Modello Ista nza Maggiorenne

. COLLEGIO MEDICO LEGALE

Il COLLEGIO MEDICO LEGALE DISTRETTO E - ASL SA2 - svolge compiti diaccertamento e valutazione delle idoneità lavorative e di servizio per Enti Pubblici e Privati.Il COLLEGIO MEDICO LEGALE definisce ,a domanda dell'interessato o del datore di lavoro,lainabilità assoluta/ parziale e permanente / temporanea per cause non dipendenti da servizio, ivicompresi i cambiamenti di mansioni.Attribuisce la pensione di Inabilità nei casi in cui la cessazionedal servizio sia dovuta ad infermità non dipendenti da causa di servizio per le quali gli interessati sitrovino nell'assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa ( a normadell'art. 7 comma 3 - Decreto 8 Maggio 1997 n. 187 recante modalità applicative delledisposizioni contenute nella Legge 8 Agosto 1995 n. 335 ).Definisce inoltre pratiche INPDAP eRichieste di riconoscimento di " Patologie Gravi " ( esclusione dal computo dei giomi di assenzaper malattia per i lavoratori che siano affetti da patologie gravi che richiedano terapie salvavita o adesse assimilabili ).Il Collegio Medico - Legale è competente per territorio : è necessaria la residerua nel Comune diSalerno o Pellezzarro - Distretto E - del soggetto da sottopone a visita o del Datore di Lavoro.Su richiesta motivata,è possibile sottoporre a visita utenti anche non residenti in suddetti Comuni.

Le domande vanno indiizzate al datore di lavoro che le inoltra al :PresidenteCollegio Medico Legale Distretto Ec/o U.O. Medicina Legale ed Invalidi Civilivia Torrione 113 84127 SALERNO

L'invito per la convocazione a visita viene inviato,in media, entro 30 gg. dalla istanza e lavisita collegiale viene effettuata solo previo pagamento della Tariffa Regionale di € 135,30( centotrentacinque/trenta ) su c.c.p. n. 20679841intestato a :ASL SA2 - Distretto E - SalemoCausale : Visita Medica Collegiale

Si effettua la prima visita istruttoria con eventuale prescrizione,se necessari, di esami clinicie strumentali,cui segue la valutazione della documentazione clinica acquisita ( in assenza delpaziente ) con decisione e compilazione del Processo Verbale.Quest'ultimo viene inviato all'interessato integralmente ed in estratto al datore di lavoro nel rispettodella Legge sulla Privacy ( Verbale estr.- doc. ).Durante la visita collegiale è possibile farsi assistere ( a proprie spese ) da un medico di fiducia chenon ha nessun potere decisionale in merito allavalutazione del Collegio Medico - Legale.

Il Presidente del Collegio Medico Legale Distretto E :

Dr. Gaetano TrottaSegue Mod. Istanza

Mod. Istanza:.

Al Dir igente .. . . .

Oggetto:

IU La sottoscritto/a rLa to /a . .a . . . .

Dipendente ..... .... in qualità di

clo

Chiede

Alla S.V. di essere sottoposto/a a visita medica collegiale c/o Collegio Medico Distretto E - ASLSA2 - U.O. Medicina Legale ed Invalidi Civili - via Torrione 113 - 84127 SALERNO - per ilriconoscimento di :. Inabilità assoluta o parziale al proficuo lavoro ,permanente o temporanea per cause non

dipendenti da servizio;o Inabilità assoluta per infermità non dipendenti da causa di servizio per le quali I'interessato si

trova nell'assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa.( a nonnadell'art. 7 comma 3 - Decreto 8 Maggio t997 n. 187 : Regolamento recante modalitàapplicative delle disposizioni contenute nella Legge 8 Agosto 1995 n.335 )

o Cambio di mansionio Riconoscimento di " Patologia grave o'.

N.B. Sbarrare la casella che interessa.

Allega alla presente : Certificazione Medica

. Guida alla LEGGE 68199( Diritto al lavoro dei disabili )

Si propone la promozione dell'inserimento e dell'integrazione lavorativa delle persone disabili nelmondo del lavoro attraverso servizi di sostegno e di collocamento mirato.Il riconoscimento delle disabilità è affidata alla Commissione Medica della Legge 104192.L'attività della Commissione è frnalizzata a formulare una o' diagnosi funzionale della personadisabile,volta ad individuarne la capacità globale per il collocamento lavorativo ".

La diagnosi funzionale deve individuare la capacità globale per il collocamento lavorativo e devechiarire la validità del soggetto ponendola direttamente in relazione con le abilità lavorativeacquisite o da acquisire.Sono previste 4 categorie di disabili :1) Persone in età lavorativa affette da menomazioni fisiche ,psichiche e sensoriali e portatori di

handicap intellettivo che comportino una riduzione della capacità lavorativa> 45Yo.2) Persone invalide del lavoro con grado di invalidità> 33Vo ( INAIL ).3) Sordomuti : dalla nascita o prima dell'apprendimento della linguaparlata.

Non vedenti : colpiti da cecità assoluta o con un residuo visivo non superiore ad l/10 adentrambi gli occhi,con eventuale correzione.

4) Persone invalide di guerra,invalide civili di guerra ed invalide per servizio,con minorazioniascritte dalla I alla VIII categoria della Tab. A ( Tabelle relative alle Pensioni di guerra ).

Ai fini del collocamento obbligatorio il limite di 55 anni ( previsto dalla Legge 482168 ) è venutomeno con la Legge 68199.L'accertamento delle condizioni di disabilità che danno diritto di accedere al sistema perl'inserimento lavorativo dei disabili,è effettuato dalle Commissioni Sanitarie previste dall'art. 4Legge 104192, secondo i criteri indicati nell'Atto di indirizzo e coordinamento emanato dalPresidente del Consiglio dei Ministri in data 13 Gennaio 2000 che,inoltre,stabilisce i criteri e lemodalità per I'effettuazione delle visite sanitarie di controllo della permanenza dello statoinvalidante.

Iscrizione all'elenco provinciale Legge 68199 :

I ) Si inoltra l'istanza secondo I'allegato modello allo sportello Invalidi Civilidella U.O. Medicina Legale ed Invalidi Civili - via Torrione 113 - SALERNO( Lunedì - Mercoledì - Venerdì : ore 8.30 - I 1.30 ) allegando il verbale di Invalidità Civile.

2) Copia della domanda presentata e protocollata va consegnata alla :Provincia di SalernoServizio Politiche del LavoroUfficio Provinciale Servizi per I'ImpiegoVia Trento 98 Tel. 089 3075501 - Fax :089 307552584131 SALERNO

L'iscrizione è disposta con decorrenza dalla data di presentazione dell'istanza e con riferimento algrado di menomazione riconosciuto dal verbale di invalidità civile o di sentenza del Tribunale.L'iscrizione è comunque effettuata con riserva di successivo accertamento sanitario da parte dellecompetenti Commissioni per accertare le condizioni di disabilità che danno diritto di accedere alsistema lavorativo dei disabili,secondo i criteri contenuti nell'atto di indinzzo e coordinamento dicui aI DPCM del 13 gennaio 2000.Dopo la visita medica collegiale la scheda funzionale viene inviata alla Commissione di Verificadel Ministero del Tesoro che trattiene la Pratica per 6099. dalla data di ricezione.In questi 60 gg. il disabile può essere chiamato a visita per la verifica dello stato di disabilità opptnetrascorsi i 60 gg. la scheda funzionale viene rinviata alla Commissione di I istanza che prowederàad inviare una copia all'interessato e una copia alla Commissione Provinciale per le politiche dellavoro per i conseguenti adempimenti relativi all'iscrizione negli elenchi previsti dall'art. 8 Legge68199.Presso gli Uffici competenti è istituito un elenco,con unica graduatoria,dei disabili che risultanodisoccupati; I'elenco e la graduatoria sono pubblici e vengono formati applicando i criteri stabilitidalle Regioni che definiscono le modalità di valutazione degli elementi che concorrono allaformazione della graduatoria medesima.

Sesue : Mod. Istanza:

All'Azienda Sanitaria Locale Salerno 2DistrettoCommissione medica per I' accertamentodegli stati d'invalidità civile.Legge 68199

lVLa sottoscitto/a .. . . . . .nato/a a .. . . .

i l . . . . . . . . . . . . . . . res idente in .CAP.

Via . . . . . n . . Te l . . .

C H I E D E

la redazione della "scheda di Diagnosi Funzionale", obbligatoria, a far data dall'1.1.2004, pet

f iscrizione all'apposito Elenco ex - art.8 comma 1, Legge 68199.

Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di

dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

giusto il disposto degli artt. 75 e76 del DPR 445/2000

D I C I I I A R A

a) d i essere nato la . . . . . . . ( . . . . . . ' ) i l

b) di avere cittadinanza .....

c) di essere residente in ....

Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti.

Alla presente allega:

1. Copia verbale invalidità civile (superiore al 45o/o) o INAIL

2. Documentazione integrativa:

Data: IL DICHIARANTE

Firma (l)

v1

.lVyfnfnNZE: (l) La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in{

presèi.tza.del dichiarante da un testimone idoneo ai sensi dell'art. a (R) del DPR n. 445 del2000.

TESTIMONE

(Cognome) (Nome)

nat a ( _ ) i t

residente in vtat pnzza,

FIRMA

ALLEGARE FOTOCOPIA DOCI]MENTO IDENTIFICATIVO DEL TESTIMONE E DELL'ISTAIYTE

2/2

. G U I D A A L L ' I N V A L I D I T A ' C I V I L E

L'Invalidita Civile consiste nel riconoscimento di uno stato invalidante,indipendente da causa di servizio,

lavoro o di guerra,in base al quale I'interessato può ottenere benefici economici e/o socio- sanitari ed

occupazionali previsti dalla legge.

Come richiederla:

E, sufficiente presentare la domanda alla Commissione Medica della ASL di residenza dell'interessato su un

modello predisposto e da ritirare presso lo sportello Invalidi Civili.Alla domanda deve essere allegato un certificato medico che attesti le patologie invalidanti.

La Commissione Medica della ASL fisserà la data della visita medica e ne darà comunicazione al

richiedenteSe la visita medica non awiene nei 90 gg. si può diffidare l'Assessorato alla Sanità della Regione Campania

ai sensi dell'art.3 comma I D.P.R.. 21.09.'94 n.698.che fisserà la data della visita medica a norma del

D.P.R.. citato.eualora sussistono documentate condizioni di gravità delle patologie dei richiedenti accertate e riconosciute

dàne Commissioni stesse,si può sollecitare la chiamata a visita ai sensi dell'art.3 comma 3 del Decreto del

Ministero del Tesoro n.387/93.Nel caso di patologie oncologiche è possibile I'applicazione del comma 3 bis

art.6 legge 80i06.

Il richiedente si presenta a visita medica nel giorno e nel luogo stabilito dalla convocazione.

eualora per documentati motivi di natura sanitaria non possa presentarsi a visita, perché intrasportabile,puòrichiedeie la visita domiciliare con certificato dèl medico curante che attesti I'impossibilità del trasporto con

i comuni mezzi,ivicompresa I'ambulanza,che comporti rischi alla salute del paziente.

Durante la visita medica è possibile farsi assistere da un medico di fiducia che non ha nessun potere

decisionale in merito alla valutazione della Commissione.

La Commissione Medica ASL, a completamento degli accertamenti sanitari,redige il verbale della visita

nel quale esprime il proprio giudizio medico - legale.

La Commissione medica ASL accerta l'lnvalidità e trasmette copia del verbale di visita,completo della

documentazione,alla Commissione Medica di Verifica del Ministero dell'Economia e delle Finanze

competente per territorio.

La Commissione Medica di Verifica entro 60 gg. si pronuncia sul giudizio emesso dalla

Commissione Medica ASL.

eualora la Commissione medica di Verifica non condivida il giudizio medico-legale espresso dalla

iommissione medica ASL,puo sottopone il richiedente a visita diretta o può invitare I'ASL a sottoporre

il richiedente ad accertamenti specialistici.

Una volta terminata la procedura di accertamento sanitario,la Commissione medica ASL oppure la

Commissione Medica ài Verifica ( nel caso in cui quest'ultima abbia effettuato la visita direttamente )trasmette all'interessato,mediante lettera raccomandata con awiso di ricevimento,un originale del

verbale di visita.

Sul verbale è indicata la percentuale di invalidità riconosciuta ( eta : 18 - 65 anni ).

Entro il I 8" anno di età vengono valutate le difficoltà persistenti a svolgere i eornpiti e le funzioni propriedell' età ( art. 1 Legge 289190 ).

Oltre il 65o anno vengono valutate le difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loroetà.

1) Difficoltà lievi : Invalidità comprese trail33,3Yo - 66,6yo ( da 113 a2l3 ) ai fini della fruizionedell' assistenza protesica.

2) Difficoltà medio - gravi : Invalidità comprese tra il 66,6 %o ed il99% ai fini della esenzionedalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie.

3) Difficoltà gravi : Invalidità pari al 100% : esenzione dal pagamento della quota fissa sulla ricetta.

N.B. I punti | -2 - 3 non danno diritto ad alcun beneficio economico.

Per tutti i soggetti,indipendentemente dall'età,che si tovano nelle condizioni di non poterdeambulare senza I'aiuto permanente di un accompagnatore ( Legge l8/80 e 508/88) o chenecessitano di assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita (Legge 18/80 e 508/88 ) hanno diritto al riconoscimento dell'indennità di accompagnamento.

Ricorsi:

Contro i verbali delle Commissioni mediche ASL e delle Commissioni Mediche di Verifica èpossibile presentare ricorso giurisdizionale al Tribunale,in funzione di Giudice del Lavoro,nella cuicircoscrizione risiede il richiedente.

Il ricorso può essere presentato entro 180 gg dalla data di ricevimento del verbale.

DOMANDA DI AGGRAVAMENTO :

In caso di modifica del quadro clinico, si può procedere alla richiesta di una nuova visita per

"aggravamento ", per ottenere una valutazione dell'invalidità maggiore di quella riconosciuta dalla

Commissione di prima istanza.L'istanzapuò essere presentata entro 180 gg. dal ricevimento de

verbale.Tale domanda devono essere necessariamente corredata da documentazione sanitaria che

comprovi le modificazioni del quadro clinico preesistente, pena I'esclusione della verifica.

Se si presenta domanda di aggravamento mentre è stato anche prodotto ricorso, la domanda di aggravamentoviene presa in esame solo dopo la definizione del ricorso stesso.In questo caso le prowidenze economiche iniziano ad essere pagate considerando la data del nuovoaccertamento.

O Q U I D A A L L A L E G G E I O 4 I 9 2

Lalegge sull'handicap prevede interventi volti concretamente a prevenire e rimuovere le condizioniinvalidanti che impediscono lo sviluppo della persona umana,il raggiungimento della massimaautonomia possibile e la partecipazione della persona handicappata allavita della collettività nonchéla realizzazione dei diritti civili,politici e patrimoniali.Come richíederla :

E' sufficiente presentare la domanda alla Commissione Medica della ASL di residenzadell'interessato su un modello predisposto e da ritirare presso lo sportello Invalidi Civili.Alla domanda deve essere allegato un certificato medico che attesti le patologie invalidanti edeventuale verbale I.C.La Commissione Medica della ASL fissa la data della visita medica e ne dà comunicazione alrichiedente.Se la visita medica non awiene nei 90 gg. si può diffidare I'Assessorato alla Sanità della RegioneCampania ai sensi dell'art.3 comma 1 D.P.R. 21.09.'94 n.698. che fisserà la data della visitamedica a noffna del D.P.R. citato.

Qualora sussistono documentate condizioni di gravità delle patologie dei richiedenti accertate ericonosciute dalle Commissioni stesse,si può sollecitare la chiamata a visita ai sensi dell'art.3comma 3 del Decreto del Ministero del Tesoro n. 387193 o per patologia oncolo gica a norma delcomma 3 bis art.6 Legge 80/06.

Qualora per documentati motivi di natura sanitaria non possa presentarsi a visita perchéintrasportabile,può richiedere la visita domiciliare con certificato del medico curante che attestif impossibilità del trasporto con i comunimezzi,ivi compresa I'ambulanza,che comporti rischi allasalute del paziente.

Il richiedente si presenta a visita medica nel giorno e nel luogo stabilito dalla convocazione.

Qualora per documentati motivi di natura sanitaria non possa presentarsi a visita,può richiedere lavisita domiciliare con certificato del medico curante.Durante la visita medica è possibile farsi assistere da un medico di fiducia che non ha nessun poteredecisionale in merito alla v alutazione della Commissione.L'accertamento dello stato di handicap viene effettuato dalla Commissione Medica ASL degliInvalidi Civili ( Legge 15 ottobre 1990 n. 295 ) opportunamente integrata da un operatore sociale eda un esperto.A completamento dell'iter sanitario,la Commissione redige il verbale della visita nel quale esprimeil proprio giudizio medico - legale.La Commissione trasmette copia del verbale di visita,completo della documentazione,allaCommissione Medica di Verifica del Ministero dell'Economia e delle Finanze competente perterritorio.La Commissione Medica di Verifica entro 60 gg. si pronuncia sul giudizio emesso dallaCommissione Medica ASL e verifica la sussistenza o meno delle menomazioni e la loro entitàsenza entrare nel merito alle valutazioni concementi lo specifico riconoscimento dell'handicap.

Una volta terminata la procedura di accertamento sanitario,la Commissione medica ASL trasmetteall'interessato,mediante lettera raccomandata con awiso di ricevimento,un originale del verbale divisita.

Rícorsi:

Contro i verbali delle Commissioni mediche ASL e delle Commissioni Mediche di Verifica èpossibile presentare ricorso giurisdizionale al Tribunale,in funzione di giudice del lavoro nella cuicircoscrizione ha sede il richiedente.Il ricorso può essere presentato entro 180 giomi dal ricevimento del verbale.

Defrnizione:Handicappata ( a norma dell'art. 3 comma I ) è la persona che risponde ai seguenti requisiti :a)presenti una minorazione fisica,psichica o sensoriale,stabilízzata o progressiva.b) che sia causa di diffrcoltà di apprendimento,di vita di relazione o di integrazione lavorativa (disabilità ).c) è tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione ( handicap ).Handicappata in situazione di gravità ( a norma dell'art.3 comma 3 ) è la persona affetta dauna menomazione singola o plurima che abbia ridotto I'autonomia personale correlata all'età,inmodo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente,continuativo e globale nellasfera individuale o in quella di relazione.

Benefici connessi al riconoscimento dell'handicap :servizio di aiuto personale diretto ai cittadini in temporanea o permanente grave limitazionedell' autonomia personale.realizzazione di comunità - alloggio e centri socio - riabilitativi per persone con handicap insituazione di gravità.( art. 10 ).rimborsi delle spese sostenute per i soggiorni effettuati all'estero a scopo di cura .( art. 1l).diritto all'educazione,all'istruzione (art.I2),all'integrazione scolastica ( artt.13,14,15).Inserimento della persona handicappata in corsi di formazione professionale ed awiamento allavoro (artt. 17 - l8 ).utilizzo di adeguati ausili tecnici e fruizione di eventuali tempi aggiuntivi nello svolgimento delleprove di esame nei concorsi pubblici ( art.20 ).Abolizione, ai fini dell'assunzione al lavoro,della certifrcazione di sana e robusta costituzione fisica(art.22).Interventi di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche ( art.24 ).Accesso delle persone con handicap sensoriali amezzi di informazione radio-televisiva etelefonica(art.25).Contribuzione ,da parte delle ASL,alle spese necessarie a modificare i mezzi di trasporto individualia favore dei titolari di patenti di guida A ,B o C speciali,con incapacità motorie permanenti (art.27

) .Facilitazioni per il parcheggio dei veicoli delle persone handicappate (art.28 ).

Benefici lavorativi per il portatore di Handicap e per i parenti :

Art.2l: La persona handicappata,con un grado di invalidità superiore ai2l3 già riconosciuta conapposito verbale,o con minorazioni iscritte alle categorie prima ,seconda e terza della Tab.Aannessa alla legge 10 Agosto 1950, n. 648, assunta presso gli enti pubblici come vincitrice diconcorso o ad altro titolo,ha diritto di scelta prioritaria tra le sedi disponibili.I soggetti di cui alcomma I ,hanno la precedenza in sede di trasferimento a domanda.Art. 33 : Prevede agevolazioni nel rapporto di lavoro dipendente e permessi lavorativi per iparenti del portatore di handicap in situazione di gravità.

1 0

comma I : prolunganrenfo fino a 3 anni del periodo diasterrsione facoltativa dal lavoro dellamadreo del padre,anche adottivi,del minore con handicap in situazione di gravità,acondizioneche il bambino non sia ricoverato presso Istituti specializzati.

comma2

comrna 3

comrna 5

comrna 6

comma 7

Segue :Mod. lstanza

N.B. Banare la casella che interessa per ogni tipo di istanza.

in alternativa possono chiedere al datore di lavoro di usufruire di2 ore di petmessogiornaliero retribuito fino al compimento del3o anno di età.successivamente al compimento del3o anno di età i genitori ,anche adottivi,di minorecon handicap in situazione di gravità,nonché colui che assiste una persona con handicapin situazione di gravità ( parente o affine entro il 3o grado ) hanno diritto a 3 (tre) gg. dipeÍnesso mensile,a condizione che la persona con handicap non sia ricoverata a tempopieno.

: il genitore o il familiare lavoratore che assista con continuità un parente o affine entro il3ogrado handicappato in situazione di gravità,ha diritto di scegliere,ove possibile,la sede

di lavoro più vicina al proprio domicilio e non può essere trasferito seÍrza il suo consenso.la persona handicappata maggiorenne,in situazione di gravità,oltre ai permessi di cui aicommi 2 e 3 ,hadiritto di scegliere,ove possibile,la sede di lavoro più vicina al proprio

domicilio e non può essere trasferita in altra sede senza il suo consenso.gli stessi diritti del comma 6 sono riservati agli affrdatari di persone handicappate insituazione di gravità.

t 1

Modello AISTANTE MAGGIORENNE

ll/la sottoscritt

il residente in

CAP stato civile

Codice fiscale

nat a

All'Azienda Sanitaria Locale Salerno 2DistrettoCommissione medica per I'accertamentodeeli stati di invalidita civile.

( _ )

via/piazza

professione tel.

C H I E D E

di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art.1l della legge24 dicembrel993 n.

537 e del relativo regolamento, per tr il riconoscimento n l'aggravamento dell'invalidità, quale:

tr invalido civile ai sensi della legge 30 marzo 171 n. 118 e successive modificazioni e integrazioni;

indicare ai soli fini dell'art. I comma 3 delta legge 15 ottobre 1990 n. 295 se minorato psichico o SI n NO

tr cieco civile ai sensi della legge 27 maggio 1970 n. 38 e successive modificazioni integrazioni

tr sordomuto ai sensi della legge 26 maggio 1970 . 381 e successive modificazioni e integrazioni

n persona con handicap ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104

(AWERTENZE: barrare con una x la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)

allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o della

minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione

D I C H I A R AAi sensi del DPR 445/20000:

a) di essere nat _a ( _ ) i lb) di essere cittadin _ italian_ o U.E.

oppure (barrare solo se ricorre questa situazione)

n di essere extracomunitari - titolare di:n carta di soggiorno (necessarta per i benefici economici) oppureu di un perrnesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno;

c) di essere residente in via/piazzad) che le infermità per le quali richiedere il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da

causa di guerra, di servizio o di lavoro.

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui pofia andare incontro in caso di dichiarazione

mendace o di esÍbizione di atti falsi o contenenti dati non pÍù rispondentÍ a verità giusto il disposto deglÍ artt. 75 e

76 del DPR 44512000, dichiara sotto la propria responsabÍlità che i dati forniti sono completi e veritieri e si

impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione.

Data

I

IL DICHIARANTE

FrRMA (1) U2

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMAIIDA:

E * la certificazione medica (medico curante) in originale attestante la natura delle infermità

invalidanti rilasciata in data da

n altra documentazione specialistica integrativa in orÍginale rilasciata da strutture pubbliche o

private (potrà anche essere presentata al momento della visita);

n fotocopia del codice fiscale e della patente di guida (eventualmente posseduta);

n per la valutazione deII'AGGRAVAMENTO dell'invalidità, corredare la domanda con:

. copia del verbale (modello A/SAN) della visita precedente;

o certificato medico che deve conteîere 'oampia motivazione delle cause che hanno

originato le modificazioni del quadro clinico preesistente" ai sensi dell'art.l1 D.L.vo

509/88;

o documentazione sanitaria integrativa che evidenzi le modificazioni dello stato di salute

già in precedenza accertato.

AVVERTENZE: (l) La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritúa in

presenza del dichiarante da un testimone idoneo ai sensi dell'an. a (R) del DPR n. 445 del2000.

NOTA BENE:

- per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista

attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore a ll20 in entrambi gli occhi, con

eventuale correzione.

- per il riconoscimento del sordomutismo è richiesto il certificato di un medico specialista otorino

con esame audiometrico.

TESTIMONE

(Cognome) (Nome)

nat- a ( - ) i l -

residente in _ via I piana n._

FIRMA

ALLEGARE F'OTOCOPIA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DDL TESTIMONE E DELL'ISTANTE

2/2

Modello BISTAI\TE MINORE ANNI 18 O INTERDETTO

All'Azienda Sanitaria Locale Salerno 2DistrettoCommissione medica per I'accertamentodesli stati di invalidità civile.

Il/la sottoscritt

nat a(cognome) (nome)

( _ ) i l

residente in

nella qualità di

(interdetto o minore di l8 anni) nat _a

residente in

Codice fiscale

via/piazza

via/piazza

del

CAP tel.

CAP

C H I E D E

che il predetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art.ll della legge 24dicembrel993 n. 537 e del relativo regolamento, per a il riconoscimento I I'aggravamentodell'invalidità, quale:

tl invalido civile ai sensi della legge 30 marzo l7l n. I 18 e successive modificazioni e integra:zioni;

indicare ai soli fini dell'art. I comma 3 della legge 15 ottobre 1990 n. 295 se minorato psichico n SI n NO

tr cieco civile ai sensi della legge 27 maggio 1970 n. 38 e successive modificazioni integrazioni

tr sordomuto ai sensi della legge 26 maggio 1970 . 381 e successive modificazioni e integrazioni

tl persona con handicap ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104

(AWERTENZE: barrare con un& x la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)

allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o dellaminorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione

D I C H I A R AAi sensi del DPR 44512000. che il summenzionato minore/interdetto:

a ) è n a t _ a ( _ ) i lb) è cittadin italian o U.E.

oppure (banare solo se ricorre questa situazione)

u è extracomunitari _ titolare di:a carta di soggiorno (necessaria per i benefici economici) oppuren di un perrnesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno;

c) è residente in via/piazzad) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da

causa di guerra, di servizio o di lavoro.Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui pofta andare incontro in caso di dichiarazionemendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità giusto il disposto degli artt. 75 e

76 ùel DPR 445i2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri e siimpegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione.

IL DICHIARANTE

Data

FrRMA (l) t t L

ALI,EGA ALLA PRESENTE DOMAITIDA:

D la certifrcazione medica (medico curante) in originale attestante la natura delle infermità

invalidanti rilasciata in data da

n altra documentazione specialistica integrativa in originale rilasciata da strutture pubbliche o

private (potrà anche essere presentata al momento della visita);

n fotocopia del codice fiscale;

n per la valutazione deII'AGGRAVAMENTO dell'invalidità, corredare la domanda con:

. copia del verbale (modello A/SAN) della visita precedente;

r certificato medico che deve contenere "ampia motivazione delle cause che hanno

originato le modificazioni del quadro clinico preesístente", ai sensi dell'an.ll D.[.vo

509/88;

o documentazione sanitaria integrativa che evidenzi le modificazioni dello stato di salute

già in precedenza accertato.

AVVERTENZE:

(1) Specificare laqualitàrivestita(legale rappresentante otutore-art.8 della legge 4 gennaio 1968n. 1 5). ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DELL'ISTANTE

NOTA BENE:

- per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista

attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore a l/20 in entrambi gli occhi, con

eventuale correzione.

- per il riconoscimento del sordomutismo è richiesto il certificato di un medico specialista otorino

con esame audiometrico.

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