14
KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I. SEKRETAR IA'T JEI{ DERAL PUSAT KESEL.A,MATI\N D.A,N KESEHATAN KERJA ry:r Jln. Jend.A.Yani6g-70, Cem tih, Jakgta Pusat. Tetp. (021)4246995; Fax. (021) 42og114 KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEI..IAT'AN KERJA NOMOR : KEP. 52 /SJ-K3ilytz}14 TENTANG PELATIHAN HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA BAGI DOKTER DAN PARAMEDIS PERUSAHAAN PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA, UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk meraksanakan tugas dan fungsi organisasi pusat Keselamatan dan Kesehatan (erja lnusat (s) dalam bidang pengenrbangan sumber daya ' ,"nrri" khususnya peratihan Hiperkes dan KK bagi ootcter oan Paramedis perusahaan yang baik, terstruktur -dan rapi, "u.t, dalam upaya memenuhituntutan standar ISo 90Q1 , 2cj0b t;;; telah diterapkan di pusat [-3, maka perru diatu*und*r] pelatihan Hiperkes dan KK bagi Dbrter dan prii,i.J" Perusahaan - sebagairnana terEapat daram peraturan Pemerintah No. 65 tahun zo12 tentang .,eni; dan Tarif Afas Jenis penerimaan Negara Bukan pajai yang Berraku pada Kementerian Tenaga KLrja dan Transrnigr"ri " b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perru ditetapkai xuputu"r"n Kepara pusat Keseramatan dan Kesehatan Kerja' iuniung peraksanaan pelatiharr Hiperkes dan KK bagi ooritu,. o"n paramedis Perusahaan cji pusat Keselamataridan Xesenatan Kerja, Unit Petaksbna teknis pr:sat oan unit pe6kJ;;n'Lkni, Daerah Keselamatan dan Kesehatan Kerja; c. Bahwa keputusan f:eql, pugat Keselamatan dan Kesehatan Kerja No. KEp.1'3lsJ -pKg^rzo13 - Gni"ng pedoman Pelaksanaan peratiharr Keseramatan orn-ri!=uhatan Kerja, Pusat Keseramatan dan Kesehatan Kerja, Llnit peraksana Teknis pusat dan unit pelakiana Teknis dulrrn Keseramatan dan Kesehatan Kerja suJan tidak -;;;;; rasi densan keb utuhan, sehingga pertu Oisempurnakan.- - -"' : 1, Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1g70 tentang Keseramatan Kerja; 2. Undang ,:1aq Repubtik lndonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenaga-kerialn; rvers rrvrrlvl Mengingat H{ffiH ffi

balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

  • Upload
    votuyen

  • View
    225

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I.SEKRETAR IA'T JEI{ DERAL

PUSAT KESEL.A,MATI\N D.A,N KESEHATAN KERJAry:r Jln. Jend.A.Yani6g-70, Cem tih, Jakgta Pusat. Tetp. (021)4246995; Fax. (021) 42og114

KEPUTUSANKEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEI..IAT'AN KERJA

NOMOR : KEP. 52 /SJ-K3ilytz}14

TENTANG

PELATIHAN HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA BAGI DOKTER DANPARAMEDIS PERUSAHAAN

PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA, UNIT PELAKSANA TEKNISPUSAT DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH KESELAMATAN DANKESEHATAN KERJA

KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk meraksanakan tugas dan fungsiorganisasi pusat Keselamatan dan Kesehatan (erja lnusat (s)dalam bidang pengenrbangan sumber daya

' ,"nrri"khususnya peratihan Hiperkes dan KK bagi ootcter oanParamedis perusahaan yang baik, terstruktur -dan rapi,

"u.t,dalam upaya memenuhituntutan standar ISo 90Q1 , 2cj0b t;;;telah diterapkan di pusat [-3, maka perru diatu*und*r]pelatihan Hiperkes dan KK bagi Dbrter dan prii,i.J"

Perusahaan - sebagairnana terEapat daram peraturanPemerintah No. 65 tahun zo12 tentang .,eni; dan Tarif AfasJenis penerimaan Negara Bukan pajai yang Berraku padaKementerian Tenaga KLrja dan Transrnigr"ri "

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, perru ditetapkai xuputu"r"n Kepara pusatKeseramatan dan Kesehatan Kerja' iuniung peraksanaanpelatiharr Hiperkes dan KK bagi ooritu,. o"n paramedisPerusahaan cji pusat Keselamataridan Xesenatan Kerja, UnitPetaksbna teknis pr:sat oan unit pe6kJ;;n'Lkni, DaerahKeselamatan dan Kesehatan Kerja;

c. Bahwa keputusan f:eql, pugat Keselamatan dan KesehatanKerja No. KEp.1'3lsJ -pKg^rzo13 -

Gni"ng pedomanPelaksanaan peratiharr Keseramatan orn-ri!=uhatan Kerja,Pusat Keseramatan dan Kesehatan Kerja, Llnit peraksanaTeknis pusat dan unit pelakiana Teknis dulrrn Keseramatandan Kesehatan Kerja suJan tidak -;;;;;

rasi densankeb utuhan, sehingga pertu Oisempurnakan.- - -"'

: 1, Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1g70 tentang KeseramatanKerja;

2. Undang ,:1aq Repubtik lndonesia Nomor 13 Tahun 2003tentang Ketenaga-kerialn; rvers rrvrrlvl

Mengingat

H{ffiH ffi

Page 2: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

3.

4.

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 l-ahun 2012tentang Jenis danTarif Atas jenis Penerimaan Negara Bukan pajak yang BerlakuPada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi;

Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transmigrasi dan KoperasiNomor Per.01/MEN/1976 tentang Kewajiban Latihan HiperkesBagi Dokter Perusahaan ;

Peraturan Menteri renaga Kerja dan Transmigrasi NomorPer.O1/MEN/1979 , tentang Kewajiban Latihln HigienePerusahaan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi re-nagaKerja Paramedis Perusahaan;

Peraturan Menteri . Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor

Per.12lMENNllli2010 .tentang erganisasi dan -Tata Kerja

Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, sebagaimanatelah diubah dengan peraturan Menteri lenaga KJrja danTransmigrasi Nomor 2 Tahun 2013;

Keputusan Menteri renaga Kerja dan Transmigrasi Rl No.KEP'324/MEN/xtt/201]

!enrtang standar KompEtensi KerjaNasional lndonesia (sKKNl) sektor Ketenagakerjaan BidangParamedis Keselamatan dan Kesehatan Xerjj (Xg)j

standar Nasional tnclonesia (sNl) No. sNl 1g-zos7-z0o4.

6.

7.

8.

MEMUTUSKANMenetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

: Pelaksanaan pelatihan Hiperkes dan KK bagi Dokter dan paramedisPerusahaan di pusat Keseramatan dan Kesehatan Kerja, unitPelaksana Teknis.pusat (uprp) dan Unit perar<sana Teknis Daerah(UPTD) Kesetamatan dariKesehatan Kerja fkii;-- -

: Bahwa .?etiap peratihan Hiperkes dan KK bagi Dokter danParamedis perusahaan rang diraksanalrn oili Ft"r Ketiga yangdalam har ini adarah ieerlsahaan Jasa K3, assosiasi profesi,lembaga perayanan K3 non pemerintah 0"" non p-"ndidikan makaharus berkoordinasi dengan pusat K3 dan / atau Jpfp / UPTD K3setenrpat, adapun materi yang n1ru.9 oi=un..,p-"iL"n sekurang_kurangnya sesuai terrampir dan iapat ditambah lniux pemenuhankhueus;

: Kerjasama PetatihalHip:lTg" dan KK bagi Dokter dan paramedisPerusahaan antara pusat xs oan l atau u-pip 7'Upro K3 denganpihak ketiga, diatur dengan surat kesepakatan Bersarna;

: surat Kesepakatan Berisama sebagaimana dimaksud daram DiktumKetiga sekurang-kurangnya r.rr."rt,a. Pernyataan kesediain metatulan Xer;asama;b. Maksud, tujuan, O"n,r."irn;-"-c. Ruang lingkup;d. Pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi;e, Pembiayaan;

Htffi@'ffi

Page 3: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

KELIMA

KEENAM

f. Jangka waktu;g. Ketentuan penutup.

: Proses pelaksanaan kerjasama pelatihan Hiperkes dan KK bagiDokter dan Paramedis Perusahaan dengan pusat K3, UpTp danUPTD K3 harus mengacu pada ketentuan sebagai berikut:a. Pihak Ketiga pelaksana pelatihan wajib mengirim surat

pemberitahuan pelaksanaan pelatihan sekurang-kurarrgnya 2(dua) minggu sebelum pelatihan dilaksanakan;

b. surat permohonan akan diproses serambat-lambatnya 1 (satu)minggu, terhitung sejak permohonan diterima;

c. Pelatihan Hiperkes dan KK bagi Dokter dan paramedisPerusahaan, harus dilaksanakan selara terpisah sesuai denganketentuan yang berlaku;

d. Pelatihan Hiperkes dan KK bagi paranredis, diikuti dengan ujikompetensi sesuai dengan Kepmenakertrans - No.KEP.324/MEN/x1t/201]_ Jgntang .standar Kompetensi KerjaNasional lrrdonesia (sKKNr) sektor Ketenagakerjaan BidaritParamedis Keselamatan dan Kesehatan Kerja (k3).

: a. Pros.edur penerbitarr sertifikat pelatihan yang dilaksanakan, dibuatsetelah memenuhi persyaratan sebagai berikut;a) Mengajukan surat permohonan resmi kepada Kepara pusat

K3;b) Fengajuan surat permohonan sebagaimana dimaksud pada

lurgf (a) diatas, harus menyertakan rimpiran sebagai berikut:1. Kurikulum materi pelatihan dan jadwat- pelatihan_ (sebagaimana Lampiran ldan ll);2. Daftar hadir asri dari setiap materi yang disampaikan

dengan. bukti. tandatangan permateri/narlsumber (form- sebagaimana l_ampiran ill);3' Biodata peserta peratihan (fornr sebagaimana Lampiran

tV);Salinan ijazah terakh ir;Pas poto ukuran 3..X 4 dengan latar belakang berwarnamerah sebanyak 2 lembar;Laporan kunjungan perusahaan;Nilai prefesf dan posffesi;Rekapitulasi kompetensi pengajar (form sebagaimanaLampiran \r dan Vl);

Evaluasi.sebagai syarat pemenuhan kerurusan, minimar harusmemenuhi ketentuan antara lain :1) Kehadiran harus > g}yo;2) Mengikuti pretesi dan posffesf, dengan nirai posf/esf

minimal 60;

4.5.

6.7.B.

c)

3) Peserta peratihan Hiperkes dan KK bagi paramedis,wajib mengikuti uii kompetensi seiuai Oenga;Kepmenakertrans No. KEp.gz4tWrr.rxulirrl t""i;;;Standar Kompetensi Keria ttasionat 'fnjon"ri,

(SK(N[sektor Ketena gakerjaan Bidang prr"r"oi" -Keseramatandan Kesehatan Kerja (K3) mutair .rrnu"iiibisb' Basi peserta vans,ridak rurJs iiwl;ib[3n ,L"gikriii,;ian urang oan

"Fffi1?1iifi il##;Hi:'fi :rua,leFi"**s:[l;,I]1xlpenerbitan kembari isai merarnirl.i{-r"t"95ii'"iriro,kat yangbersangkutan dan sural kehir"ng"I oari reporLilr JJ"rprt.

ffi@'"***w

Page 4: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

KETUJUH

Tembusan Yth :

1. Menteri 1-enaga Kerja danTransmigrasi;Sekretaris JenderalKemnakertrans;lnspektur JenderalKemnakertrans;Arsip

a. Dengan berlakunya l<eputusan ini maka Keputusan Kepala PusatK3 No. KEP.13/SJ-PK3/lll2O13 dicabut dan tidak berlaku lagi;

b. Keputusan Kepala Pusat K3 ini mulai berlaku sejak tanggalditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ter{apatkekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : JakartaPada Tanggal : Zg Apri 1 ZOt4

Kepala Pusat Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1-il^;'/DR. Dewi Rahayu

NtP. 19570824 19831 0 2 001

2.

3.

4.

Page 5: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESELAMiITAN DAN KESEHATAN KERJA NOMORKEP. 52 /SJ-K3/|V/20{4 l

LAMPIRAN I

TENTANG

Mata ajar Jumlah 45 menit

:

:

1

2. Peraturan .perundangan d"t standar yangberkaitan dengan hiperkes &an keselamataiberkaitan dengan hiperkes $an keselamatankerja

1. Higiene perusahaana. Falctor fisik :

- Kebisingan- Getaran- Penerangan- lklinr kerja panas

, : . falias! mengion dan tidak mengionb. Faktor kimia :

- Debu

3.4.

- Felarut organikc. Faktor biologi

Ergonomi- Ergonomi dan fisiologi kerja

Psikologi kerja / industryKesehatan kefia

- Prinsip dasar dan filosofi ,kesehatan ker- Pemeriksaankesehatan- Promosi kesehatan kerja I- Toksikologiindustri

f- Penyakit akibat kerja (terrpasuk systempelaporan)- Gizikerja

I- Program rehabilitasi kerjai

5. Keselamatan kerja

-_ . - Keselamatan

22222

2221

22222

22

Page 6: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

-l'eori dasar kecelakaan kerja

Alat pelindung diri22

c. Penunjang:1. Program jamsostek2. Epidimiologi hiperkes dan keselamatan kerja3. Sanitasiindustri4. Pengelolaan limbah

2222

D. Praktek lapangan :

1. Kunjungan perusahaan2. $eminar (diskusi hasit kerja praktek)

B

4

tr Fvaluasi (awal dan akhir) 2

TOTAL 65 22

Page 7: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHA'TAN KERJA NOMORKEP. 92 /SJ-K3/|V/2014

TENTANG

PELATIHAN HIPERKES DAI{ KESELAM.A,TAN KERJA BAGI DOKTER DANPARAMEDIS PERUSAHAAN, PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA,UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT DAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAHKESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KURIKULUM PELATIHAN HIPERKES DAN KK BAGI PA,RAMEDISBERDASARKAN KEPMENAKERTRANS NO, KEP,324IMEN/XII/201 1 TENTANGSTANDAR KOMPETENST KERJA NASIONAL tNDONESiA (SKKNI) SEXTONKETENAGAKER..IAAN BTDANG PARAMEDIS KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (K3)

Panitia pemnina Kd$taffiGn?anKesehatan Kerja (p2l(3)' Pengertian dan ruang lingkup p2K3. Peraturan perundangan terkait p2K3. Proses pembentukan p2K3. Keanggotaan p2K3. Tugas fungsi dan tanggung jawab p2K3. Pelaksanaan pr.ogram kerjl'pzNs

erosrampelaya@. Tugas dan fungsi paramedis Kj. PrinsiF-prinsip penyelenggaraan

pelayanan kesehatan ke-rji. Syarat-syarat penyelenggaraanpetayanan kesehaian k6[a.. I:11.""I, penyetenggaraan petayananKesehatan k.rja. Jenis-jenis program/kegiatan dalampenyelenggaraan pelayanan t<eienata nkerja.

I1ld?k ]anjyt penyetenggaraan petayanankesehatan kerja.

No. I Mata ajar Jumlah jam @ 45 Menit

Peraturan perundangan danTEOijaf an Oibidang K3. Pengertian dan ruang lingkup. Peraturan perundangan di bidang K3o Kebijakan nasional bidang K3 (visi,misi,

strategi, program)

" Standar/pedoman bidang K3

Sistem manalemen keseiamatan Oankesehatan kerja dan audit internal danmanajemen risiko ditempat kerja. Pengertian dan ruang lingkup SMK3. Audit SMK3 (Audit internal dan Audit

Eksternal)

Mekanisme pengesahan pelayanankesehatan keria

Page 8: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

5 Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan sistempelaporan. Pengertian PAK. Feraturan perundang-undangan terkait

PAK dan Sistim Pelaporano Faktor Penyebab PAK. Diagnosa PAK. Jenis PAK

" Deteksidini PAKo Pencegahan PAKo Pelaporan PAK

6 Promosi kesehatan kerja dan pencegahanHIV/AIDS di tempat kerja. Definisi Qan ruang lingkup

" Prinsip promosi kesehatan di tempat kerja. Bentuk-bentukpromosi. Peran dan strategi promosi. Tahapan pelaksanaan

' Kriteria penilaian. Penyuluhan kesehatan ditempat kerja

(pencegahan HIV/AIDS dan narkoba,perilaku hidr"rp sehat).

7

8

P3K ditempat kerja

" Pengertian P3 K ditempat kerja. Menentukan kebutuhan pertolonganpertama ditempat kerja

o Bantuan hidup dasar. Penanganan perdarahan, luka bakar,patah tulang, terkilir dan rnembalut h.rka.

Ergonomt ctan fisiologi kerja. Pengertian Ergonomic Metode ldentifikasi Hazard Ergonomi. Checklist qntuk sunrey tentang hazard

ergonomi. Frinsip-prinsip ergonomir Fenyakit rryeri muskuloskeletal. Langkah{angkah pengukuran ergonomi. Penerapan aspek ergonomi di tempat

kerja

-

Programref,abit@. Pengertianrehabilitasi. Ruang lingkup rehabilitasir Perilaku amano Persiapan penggunaan alat bantu

9

10 Psikotogiinoffi--. Definisidan ruang lingkup. Penerapan psikologi industri" Gangguan kesehatan akibat stresor

psikososial. Stress akibat kerja dan pengendaliannya

PengEiotaan. Penoe.rtian ruang rnakan dan fantin sertapenOelolaan makan r{i *am^^r r-^-:-

11

Page 9: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

Proses pengelolaan makan yang higienisditempat kerja.Penyelenggaraan pelatihan gizi kerjatermasuk penyelenggaraan makan yanghigienis ditempat kerja serta pencegahandan penanggulangan keracunanmakanan.

12 Program keselamatan kerja dan alatpelindung diri. Pengertian Keselannatan Kerja

- Manfaat Keselamatan Kerja- Piramida Kecelakaan- Benefit Cost K3

. Penerapan Keselamatan Kerja- Target penerapan Keselamatan Kerja- Sektor yang termasuk dalamKeselamatan Kerja : pencegahanKebakaran, pencegahan peledakan,K3 Mekanik, Kontruksi, Listrik, tempatkerja beresiko tinggi.

. Pengelolaan Alat Pelindung Diri- Pengertian APD- PenggunaanAPD- Jenis-jenis APD dan Fungsinya

13 Kecelakaan ter;a@. PengertianKecelakaan- Definisi kecelakaan- Teori Keoelakaan- Jenis-jeniskecelakaan

' Analisa sebab dan akibat kecelakaan- Sumber bahaya- Risiko bahaya- Kebutuhan analisa risiko- Pembuatan Cheklist penilaian risiko- Pengukuran risiko dalr evaluasi. Pengendalian Resiko Bahaya- Pengendalian Teknis- Pengendalian Administratif- APD

. Sistem Pelaporan dan statistik datakecelakaan kerja- !i.F* petaporan kecelakaan kerja- Statistik data kecelakaan : Frekwensi

rate, severety rate dan kecelakaanNihit

Tanggap d. Teori dasar terjadinya api. Klasiflkasi kebakaran. Tahapan terjadinya api.

l-aktor Penyebab terjadinya kebakaran. Metode pemadaman Kehakaran. Jenis-jenis alat pemadam kebakaran. Beberapa Tips menghindari Kebakaran

Page 10: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

. Klasifikasi faktor fisik, faktor kimia danfaktor biologi di tempat kerja.

. Pengukuran faktor fisik, faktor kimia danfaktqr biologi ditempat kerja.

' NilaiAmbang Bataso Metoda pengukuran dan analisis. Pengendalian. Alat-alat uji/analisis faktor fisik, faktor

kimia dan faktor biologi

16 BPJS ketenagakerjaan dan kesehatan

' Pengertian BPJS. Jaminan Kecelakaan Kerja. Jaminan Kematiano Jaminan HariTua. Jaminan Pensiun

17 Walkthrough suruey dan seminar hasilsurveyo Survey di tempat kerja. Penyusunan laporan. Seminar hasil survey

6

TOTAL 43 7

Page 11: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

LAMPIRAN IIIKEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAT.I KESEHATAN KERJA NOMORKEP.52 /SJ-K3/!V/2014

TENTANG

PELATIHAN HTPERKES DAN KESELAMATAN KERJA BAGI DOKTER DANPARAMEDIS PERUSAHAAN, PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA,UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT DAN UNIT PCUKSEruA TEKNIS DAERAHKESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

NAMAPENGAJAR :

MATERT :

TANGGAL :

,,,',',2014

PEt\,IGAJAR

NO NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN1 ,|

22

33

4

5

45

o6

77

U

I8I

1010

1111

1212

1313

1414

1515

1616qSI

(,.. .

',')

Page 12: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

LAMPIRAN IVKEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA NOMORKEP" 52 /SJ-K3ilVt2014

TENTANG

PELATIHAN HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA BAGI DOKTER DANPARAMEDIS PERUSAHA.AN, PUSAT KESELAMATAI{ DAN KESEHATAN KERJA,UNIT PEI.AKSANA TEKNIS PUSAT DAN UNIT PELAKSANA TEKNTS DAERAI-iKESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

BIODATA PESERTANanra Dan Gelar Akademik

Jenis Kelamin

TempaV Tanggal Lahir

Asal Universitas/ Akademi

Jenis Pelatihan

Pekerjaan

Jabatan

Alamat Rumah

Email

Nama Perusahaan/ Tempat KerjaAlamat Perusahaan/ Tempat Kerja

lnformasi Felatihan lni Saya peroleh Dari

Desa/ kelurahan

Kecamatan

.Kode pos

f] Laki-Laki [-l Perempr.ran

nDtr

[-l Paramedis nTeknisi

l_l Paramedis l-l Lain-lain

Dokter

Lain-lain

Dokter

Desa/ kelurahan

Kecamatan

Kota

Telp/ HP

l-l Teman

n Lain-tainI-l lnternet l-l Pegawaipusat K3, UpTp, UPTD

3x4

.........2014Peserta.

(

CATATAN:1

Eiiilj*^?t^'=t+:-'^11"H BENAR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL uNruK KEnERLUAN sERlFrKAr2. PAS PHOTO 3 X4 TATAR BELAKAAIG MER.AH SEBANYAK 2 LEMBAR3. 1 LEMBAR DITEMPELDJru iUir'A'Eiri',':Iry D[EMi'iL,';r fcfu5.1ryg FOTO DITULIS NAMA, JENIS DAN

TEMPAT PEL"ATTHAN' rcor'rioH li6ijstvrcaxsor.r6, il'p;h?E! DAN Kli D6H;h:.,ilcyAKARrA)

Page 13: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

LAMPIRAN VKEPUTUSAN KEPALA PUS.AT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA NOMORKEP. s2 /SJ-Ksitv/2014

TENTANG

PELATIHAN HIPERKES DAN KESEL.AMATAN KERJA BAGI DOKTER DANPA.RAMEDIS PERUS.AHAAN, PU$AT KESELAMATAN OAru KESEHATAN iiCNIA,UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT DAN UNIT PCMXSAruA TEKNTS DAERAHKESELAMATAN pAN KESEHATAN KERJA I Lf \ItIg IJF

FORM PENILAIAN KOTUTPETENST PENGAJARMATERI :

PENGAJAR :

KRITERIA PENILAIAN :

1 = KURANG

2 = CUKUp

3 = BA|K

4 = $ANGAT BA|K

INDIKATOR

PENGUASMN MATERI

DISIPLIN KEHADMN

s1s16p1ffiKEMAMPUaTffi

CARA MEN

KEMAMPU

Page 14: balaik3jakarta.combalaik3jakarta.com/assets/uploads/file/ce1f72fe0285f505f07d2206db2efe11.pdf · Created Date: 3/22/2016 2:47:13 PM

P9" F!y.HEodd=ltlttrc^oNo{;rrrOFNO

Y-..iri

d<<<d 4-.

s mo

d] .q i? u!o)(o(\l

Fol+

No oo oooo oo o oo no

F&uuer5Ef,

5z.

o

o m

€N

r

oN

q

m

I

o m m

o

t\

@

m

m

!t

m m m $ 9

m o

o olml6 mlN m

m

N mlo

@ m

m m

I-lv r+

6oo2/zYi6\z

m €N tt 6 E h

od

z.oeYzg5uQY&

aGuF

EuF

'lVzi<lut-(f,<lu=\((-

a3tr{art I)lll -ver-FksU'Ze5

lU$ iQH {E= EEcO U, tvY =tr- U<a HdN,ogrYr{)

o- P= sg sE 3u3'<9g 3= H* C,,v =Y u,

A -lIJ F Htr *-= E'=5Ye E= gEgl- 02 = ==fi 93 = Egfr EE 4

=g= 53 E=Ezud.io gI E'E{ EE fiE =S i

Jg gr E

o {pPo=; fr=-J }l<(L tuo('lU O- lU

-Y ==>zee o EFEf z, *<EJ F <UJAEg. 2 -furo.<!4 tr truitrJ:< tr E_E=

6f

U'

JtrlY

=JoEoFxo=osFIrloFd,<d<I(dkaYJO=2.

JJ

=E>fa-II<l0

oI,oE(,Y(5

=aSE #d+ vtrd=o E(,dooo 'tE.s ::s 56o g

E!C

$- g9ol q)!Eq3,€ s'6c EEOl-oE 19

E6 l:E'9 '65() =et(Eg-gEa.o.@(!I

o6*-occG

Ef-