※該当すろ項 目σ)□ にレ点 又は0を記入ヒてください

,:1症状げ)ない方lt自 費 |二なレリtす (約 12000「 11),ただし

※この欄は記入しないでください。

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乳 腺 間 診 票

※太枠のなかを記入してください。

間 診 内 容

ら、りがな

氏 名職業

生年月日 年 月 日 歳 身長 Cm 体重 kg

住 所

一Ｔ

携帯番号

緊急連絡先 ( )

一 氏 名 (続柄 )

乳房の痛み IIiなし □ あり

いつから:

□なし □ あり

いつから:

[コ なし □ あり

いつから:

r

(右 ・ 左 )

(右 ・ 左 )

(右 0左)

症状のある方は

部位をチェックしてください。

乳房のしこり

乳首からの分泌物

その他の症状

乳がん検診受診歴

□ 受けたことがない [=受 けたことがある (平 成 年 月 )

検診方法: □ 視触診 □

検診結果: □ 異常なし□

マンモグラフィ ロ 超音波検査

経過観察 E要 精査

月経 (生理 ) 初潮 ( 歳 ) 閉経 ( 歳 )

現在の妊娠 □ なし □ 可能性あり 回 妊娠中 ( 週 目)

1受 季LI整 L」 なし □ あり □ 授乳中 (産後 ヶ月) □ 断乳( ヶ月前 )

出産歴 目 なし □ あり (出産 回 :初産 歳 ・ 最終出産 歳 )

今まで乳腺の病気になったことがありますか ?

[ヨ なし :コ あり (病名 : ノ

手術 ( 年 月 日)□ 治療中 □ 治療すみ

乳腺以夕|の手術歴について □なし □ あり (病名 :

既往歴について □ なし □ あり (病名 :

家族 (血縁)にがんになった方がいますか

□なし □ あり E乳 がん (続 柄

□ 卵巣がん (続 柄

L」 前立腺がん (続柄

□ その他のがん (続柄

)

)

)

)

常用薬はありますか□なし □ 経口避妊薬 L」 更年期障害の薬

□ あり (薬斉1名 :

薬のアレルギーについて Eなし □ あり (薬斉J名 :

その他の確認事項□なし □ 豊胸手術を受けている

ロベースメーカーを挿入している □ VP/VAシャントを挿入している

医療法人月桃会 宮良クリニック