SUTARl'ISDel sveikatos prieZilros paslaugrl

PAI'VIRTINTADirektoriaus20 l4 m. lapkidio 3 d. lsak. Nr. K4-493

aprnoke jimo

(toliau-Mes, sveikatosPaneveZioatstovauj ama....

i5 vienos puses,

ir/arba

( surarl i:s iuJ.11 nro Ao,u. , i.to r

prieZilros paslaugq teikeja V5] Respublikine PaneveZio ligorrine, kodas 191340120, buvcine Snrelynes g. 25.

Ligonind),

, ,irr'ru- .l.iit" g, l""li" rr;";i";;;;,;)lt,'1u ,u,:i,.',1:, ti.lnli.iur,.ir,.,i r..ti.i,,i,'., fo,tr,gr.riguni,'.J.r

(paciento vardas, pavarde, aslneus kodas, gyv. vieta, elektroninio pa5to adresas PVM s4skaitai- fakntrar pateikti)Paciento atstovas pagal lstatymq arba pagal sutarrl

naulIeHTa

(kito asmens - UZsakovo, kuris sumokes uZ Pacientui suteikiamas sveikatos prieZilfiros paslaugas. verdas, pavarde. gimimodata, gy\'. vieta, elektroninio pa5to adresas PVM s4skaitai- fakt[rai pateikti), ii5 kitos puscs, toliau bendrai vadinami Salirnis, sudarome laql savgs 5i4 sutarrl del sveikatos prieZilros paslaugr4 apmokejimo:

1. A5, Pacicntas(;";;;;,;;;;;'. p."*al, ei;i'" J"i", ei"

"r.,"1(paciento atstovo vardas, pavarde, gimimo data, gyv. vieta)

I IZsa kor as..... . .

(uZsakovo vardas, pavarde, gimimo data, g1,v. vieta)sutlnku sunloketi Ligoninei uZ Pacientui

,;;;i;;',; ;;;;, ;;;;;; ;i;;r,;; ;;;; ;il "i.'",suleiktas asmens sveikatos prieZi[ros paslaugas, nes (paZymeti tinkam4)o Esu nedraustas/a privalomuoju sveikatos draudimu ir suteikta paslauga nepriskiriama bntina.jai pagalbai. kaip ji

apibudinama LR SAM 2004-04-08 isaky,me Nr. V-208 ,,Del biitinosios medicinos pagalbos ir bDtrnosios medicinos pagalbospaslaugq teikimo tvarkos bei rnasto patvirtinimo".

o Nesu nuolatinis [-ietuvos gyvcntojas/a. tai yra esu deklaravgs/usi i5vykim4 i5 Lietuvos.o Paslauga ltraukta i LR SAM 1999-07-30 isakymu Nr. 357 "Del mokamq asmens sveikalos prieZiDros paslaugq

YTBEPXAEHOflpraxa:oril guperropa j\! K4-493or 3 Hor6pr 2014 roaa

AOfOBOP06 on:rare MeAurrr.rHckr.rx ycnyr

,ou,u n'.|'u ';;;;;,'; ru.u,,pu,

Mrr, nocranrqrlK N{err'irlrrrJcr{Hx ycnyr, focy.uapcrnexHoe npeJlnprl.rrne llaHesexcxaa Pecny6larancxas 6olrHuua, Ko.{

191340120. alpsc: yn. Cr're,qrtrtec 25. r. PaneveZvs, (aaree - Eo.lrnlrqa). e nuue npe,qcraBl{re;Irl

(:aeegyrorquri or.qenoN{, reqaulnii ulu.{exypusrii Bpaq, rlMeroulrlii:rnqeH:mo oKa3hrBarr, N{eAurlr.rHcKr4e ycnyrrt B 6orsuuqax)

(ulor, (rauu:rul, nepcouaurrulrri Kon, Meolo xr{TerbcrBa, aApec fneKrpoHHoii no.rrlr lru ouera-draxrypu naquenra)u / u,rrr trpeAcraBureJrr flaqucllra no 3axoHy lilu no ,4otoBopy

(ur'rr, $ar,tr:rr'u, Iara poxleHrrr, Mecro xureJrbcrBa, a,qpec :lexrpoHnoii nor{rhr .4JUr cvera-$arrypr,r npe4crasure;u)[,ru 3axa3qnr c corlracuq llaqnenra

(urur, (ravrinru, Aara poxAeHr.rJr, r.{ecro xr.rrerLcrBa, arpec 3nenrpoHsoir roqrsr 4,rr c'rera-(larryplr HlC Apyroro n}rlla -3axa:qnxa, roroprrri 6yAer on;raur.rrarrr Melr.rrluHcKHe ycnyrfi naqueara)c gpyroii cropoHbr, Aaflee HMeHyeMue <Cropouu>, Mr,r sax,rro.{ael4 3ror AoroBop Arur onnarbr Me,qfiuuHcKr]x ycnyr MexAy Hal,rn.

(uLrl, drauulr.rt, .qara pox.4eHr;rr, N,recro xure:rbcrsa naqr.renra)

(ul,n, (laur.mr.u. Aara poxAeHr.rr, Mecro xr{TeJTLcrBa npeAcraBr.ire,u naqr.reura)

corJIaceH

(ur,rl, tf al,runnr, Aara poxAeHuq, Mecro xutelrcrna 3axaruux)onraruTr, EollHr.rue 3a

(uur, tf alratrru, .qara pox.qeHfiq, Nrecro xure:tcrea)3a oKzL3aHH6re Me,[uqHHcKue -ycnyrr4, rroroN{y r{To (orMerHTr, ITyxHoe):- I se uuero o6s:arersrroro N{ellnrluHcroro crpaxoBaHrJq, H npeAocraBnreMtur ycnyra He orHocr.rrcr x seor,roNuoii noillou,lr.I, TaK

KaK oHa oxapaxrepasoRana n Tlpara:e Mr.rHucrpa 3.qpaBoLrxpaHeHuq ,{rironcxor;1 Pecny6.nurul or 08-04-2004 }6 V-208 (Oseor:roxHoi.i tleguqnucroi.i noMoulu H yrBepxAeHur{ nopq4(a lrpeAocraBneHrur u o6lelra oxa3aurul seor,roxsofi ue4nquucxoilI]oMorqH));- -fl He gsJrqrrlcs rlocrosHHlltr{ xurereM,,'Iurnrr" ro ecrb .{ 3a.qeKraprapoean/a o ssl6}.ttt{ll t.t:,qlrreLr:

silra5o. kaintt tlustat\/tlro ir-jq indeksavinro tvarkos bei 5iq paslaugrl teikirno ir aprnoke.jinro tvarl(os" patvirtint4 ntokantu asmensasnrerrs sveikatos prieZiuros paslaueu s4raia.

o Neturiu l-NSS jstaigos g-"-d1.'to.1o i5duoto siurrtrnro stacionarrrrianr g1'clymLri ar gvdvtojo specialisto konsultacr.lairr paslauga neatitinka biitinosios pagalbos knterrlq.

o Pageiclauiu gauti papildorrras, pagrinclinei Iigai diagno2uoti ar evdyti nebutinas paslaugas (ryrimus, procedrlras,rredikanretrtus. kousultacijas ir parr )

o Pagcidau-ju gauti paslaugas nc eiles tvarka.I \(' Prcient:rs

rp;rcieu,r;;r.]", l,"rrrdl g,,-ni,.',,',n au,, g1:u vierrrPaciento atstovas

Uisakor':rs.(uZsakovo vardas. ltavarde, giminio data, gy'v. vieta)

isipareigolu (-rne) apnroketi Ligoninei uZ suteiktas sveikatos prieZiiiros paslaugas surn4. krri bus nurodyta Lrgonines i5ra5ytojePVM s4skaitoje - lakturoje, per de5imt dtenq nuo PVM sEskaitos - faktlros i5raivmo, sumokeclamas 5i4 surn4 i t.igonines s4skaitE

Mokanrq paslaugq kainos PVM s4skaitoje - fakturoje nurodomos vadovaujairtis LR Sveikatos apsaugos ministro 1996-03-26 jsakl'rnu Nr. I78 ''Del valstl'bes ir savivaldybiq remiamq asmens sveikat65 rprigZi0ros paslaugq kainyno patvirtininro"parvirtintrr kainynu Nr. ll-96-2; LR Sveikatos apsaugos ministro 1999-07-30 jsakymu Nr. 357 "Del mokamu asmens sveikatosprieZiuros paslaugq s4raSo, kainu ltustatynro irju iudeksavimo tvarkos bei 5iq past?ugq teikirno ir apntokejinto tvarkos" ir LRSveikatos apsaugos nrinistro 20ll-12-23 lsakymu Nr.V-l ll8 "Del giminrngq diagnoziq grupiq s4raio ir normat)"vines gl'dymottukmes ir kainq koeticierrtq pagal ginriningq diagnoziq grupes sqra5o bei bazines aktyr,iclo gydt'mo arvejo (g1,d"y66 etapo) kainosiianr gydymur pnskiriarnq paslaugq bazinems kainoms nustat.vti n'irtinimo".

Salvs sttsitar'a. kad tuo atveju. jei uZ suteiktas sveikatos prieZiuros paslaugas nebus Ligonrnei sumoketa per deiimt dienrlrluo PVM sqskartos- laktlros iSra5ynro. tai Pacientas/ Paciento atstovas (-ai). UZsakovas privalo moketi Ligoninei delsprnigius uZkiekvienil pradelstq aprnoketi dien4 0,2 proc. dlidZio nuo neapmoketos suntos.

3. A5, I'acientas. irlar Paciento atstovas (-ar1. irlar LIZsal<ovas esu (-ame) informuotas (-a.-i), kad, nejvykdZius pilnollnansitrio atsiskaitymo. skola gali blti iSieSkonra teises aktu nustatvta tvarka. reisnrirriu budu. Salr s susitare del sutartinioteisntingumo. bylos dcl skolos i5ieSkojirlo bus nagrinejamos PaneveZio miesto ap),,linkes ar apygardos teisme.

4. Sios sutarties jvykdymo vieta - PaneveZio nriestas.5. Si sutartis sudaryta dviern (trinris, keturiais- netinkamus i5brauki) egzempliorrais. po r iena kiekvierrei Saliai.

Sali11 rel<vizitai, r,ardai, pavartl0s, paraiai

Pccnr'6,rllriu or 30-07-1999 Ns 357 (O cnucKe flJlarHbrx nepcoHar'r6Hbrx MeArlqrlHcr{!{x ycnyr, nopr{rKe vcraHoBJ'reHHfl crouMocrutr ee ilH/leKcarlalr. a raffxe o noprrrKe rrpeAocraB,lreH2t r{ oflrarbr 3Tr1x ycJ,1vr) ;

- V utenx IJer BLIIaHHofo Bparlei\,l yqllexleHt{t HaquoHansrroli cncrenrsr 3ApaBooxpaHeHlrg Jlurssr HanpaBreHac Ha crar{uoHapHoe-iTe'IeHUe I'tjltt l{oHc\/JlbraqIxo Bpaqa cneqfia[Hcra, r.{ ycnyra He coorBercrByer Kpr.rrepilqM scorlroxnoii no\loulr].- -fl xore,r/a 6r't no"ny.1616 nonoJIHl.ITer,'lbrIbre, ueo6l:ate,rsHbre n,rr AuarHocruKr.l H,'rH rerreHr.rr{ ocHoBHoro 3a6oneBauur, ycnyfrr,(nccneloBaHr.rr. npoueAypLr. reKal.]crBa, roHcylsraqun rl r. 4.),- .f xole,r/a 6sl noll'vurl vcnyrlr 6e3 oqepeArr.

-' fl, I laurrerlr( lnrl. (tavu,rll.r, Iara poxleHHr, N.recro xr.rre.[6crBa naqrreura)

(nvr. $alrHrrr.e! rara poxlerrrur, Mecro xnTeir6crBa rrpeAcraBr{Tenr naqleHTa)

(pacrento atstovo vardas. pavarcle. gintinto data; g_v-v. vieta)

11pegclaert re,r6 rrtur{enra

]trltqrrxt ltrtl. rf ltrtH,rHl. . til r a p(rxlcHtJr. \tect o *,,, an"a run ar*a4",,,.af

o5x:yrocl 3anrarurt Bolruuqe 3a rrpelocraBnerrrrLre N{eAurJnHcxrre }'cn}/rn cvMr\{v, koropar 61,Aer 1-xa:arra e c.rere-$axr1rpe,Bbl,4aHtlo\1 Bo,rlHuqeri, B TeqeHrre *lecrru guefi nocjrc BbrrrricaHrroro cvera-drarcryprr HlC, Br,rnrarHB 3Ty cyMN,r.v Ha crrerEotrr,suur,rNr: C'rer-

draxrypa 6y4er ornpan,reH Nttre no l,rexrpouuoii [oqre Ha

HIII OInlllB.lcH no nOqlcCronivocrl rlrarHhtx ]"cnyr B cvere-dlaxrypc yKa3aHa B 3aBepeHHoNt nperiorypaure Ne ll-96-2 B coorBercrBan c nllnKa3oMN{I'lHlIcrpa 3IpaBooxpaHeHrq JIt.rToecxoii Pecny6lnxn or 26-03 - I 996 .]$. I 78 <O6 yruepx4euul.r npericxypaHra \rcn-vrnepcorra-nuuoi;i ueguquucrcoit noNloulu, noAtlepxr.rBaeMr,rx tocvj(apcrBoM 14 N{yHurlnralrureraNlu); flpl.rxa:ov t\rriHr.rcrpa3JlpaBooxpalleHils,rIu'roecrcoti Pecrty6lnxu or 30-07-1999 N! 357 (O crucke nrarHLrx ncpcoHanr,Hlrx N{eALrrIuHcKr.ix ycn)/r,IIolltAxe )'crauoB.retlut croilMocrtr r.I ee lrH4eKcarlrru, a raK xe o fiopsAr{e npe.qocraBneHr.rr rr orJrarLr 3Trrx ycnyr) H Tlpnxa:oivrMUIILICTpa 3lpaBooxpaHeHHq JlnroecKot-r Pecny6:ruxu oT 23-12-201 I N! V-l 1 1 8 (()6 yrBepx.qeHfiil cflucKa B3aflMocB{3aHHLrxfll\1lln AnarHo3oB H npoAonlrcr4TelrbHocru HopMarlrBHoro ,leqeHrur u xortlrrfrurlneuroB uer{ Anr cnucKa tpynn B3anMocBr3aHFrr,rx

Iliaftto3oB lt cror4Nlocrrl B crvqae 6a:oeoro reqeHnr (:ran reuerrur) IJrq oflpeAeneHnr 6zuoeur qeH Ha ycnyril rlrr 3ToroIeueHils).CiropoHrr corrarualorcl c reN,r, sro B c:t\qae, eclnl npelocraBlreHHr,Te MeAr.rr1rrHcxue \rc;ryrfl He 6y.ayr 1,n:raveHLr BorLnuqe e

reqeHile l0 gHeir c tarbr BtrrtaqH cuera-{taxrypsr H!C. ro flaqneur, npeAcraBr,rre;rb (n) flaqneura" 3axas.ujrc 51'Ier o6lsag\n,'l:lttttL Eo.tt Httuc ncHil 3ll taxAurii nclb nl)ocljdrlKH nrlJte,Ka B pa3Mel)e (t.200 ot Henoraurctrgui.r crvrtsl3. fl, flalluerrr ri / ullr IlpegcraBrlTelTs (-r) naqrreura li / [:rrr 3aKalqllr 6ruu npor.rH$opi\{rrpoBaHbr o roM, qro HeBLrnoJ'rHeHr.{e

noJ'ItIofo rfltttattconoro poclrcrtr Nfoificr nprrBc.crl{ K B]LIc(aHLTTo Jd]rulrxcHHUUrn B rruprJrRc, yclaHUlltcHHUN,t llpatsotsbtN4H aKtaMil,e cy.ae6uovt nopq.qKe. Cropottr't AoroBopilnHcb o 4oroaopHoit roFlrcllnr{urttJ. Aejra o 83brcKar]ur.i nonroB 6ylyr paccuorpeHrr e

piri,i('Hilo\4 c).qe [ [aHeBc;Ailca rr,ru paiioHuorr cyne.4. Mecro;rr rcnorHeHrrr lroro aofoBopa - ropog flaueeeNnc.5. 3ror.qoroeop cocraBr'IeH e geyx (rpex, r{err,rpex. rregJ/x}roe nuvepxHyrr,) 3x3eN{rrnrpax, no olrroMy Ars xaN.qoii CropoHu.Persrr tnrr,r, n lreH a, {ranlr,rr rlt, noan tr clt croporr

a.