健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書

(立替払・治療用装具・海外療養費)

被

保

険

者

申

日日

者

の

記

入

欄

①肇辱馨写証の(記号 ) (番号 )

②事業所名

被保険者(申請者)の

③量魚臀省

(カ ナ)

①

墨I 奪二 月 日④住所

一Ｔ

丁EL ( )

被扶養者に関するとき

⑤氏名 ⑥生年月日昭和

年 月 日

平成

⑦続柄

③傷病名 ⑨孝賃舌は負傷

年 月 日

発病又は負傷⑩ の原因及び症

状の経過①素層冨寒

行為ある ・ ない

「ある」の場合は、「第二

者行為による傷病届」を提出してください。

診療を受けた病院等の

⑫名称 ⑩所在地 ①医師名

⑮ 診療の期間

自

　

至

年 月 日 ①診療に要した費用の額

年 月 日 ①診療の内容

⑩療養の給付を受けることができなかつた理由

⑩備考※被保険者証の記号番号に代えて個人番号を記載する場合は、備考欄に記載してください。

(個 人番号を記載した場合は、番号及び本人確認をするための書類が必要です。)

口座名義が被保険者 (申 請者 )と異なる場合は「受取代理人に欄」の記入が必要です。

振

込

口座

金融機関名 支店名 預金種別 口座番号 口座名義

普通

当座

その他( )

給付金に関する受領を代理人に委任する(被保険者(申 請者)名 義以外の口座に振込を希望される)場合に記入してください。

受

取

代

理

人

の

欄

■ 立替払の場合

1 診療報酬明細書

2.領収(明細)書

■ 治療用装具

2.領収 (明細)書

3.装具作製確認書

4.装具の写真 (靴型装具のみ )

大阪紙商健康保険組合

1.医師の意見書及び装具装着証明書 4領 収書

委任者との関係 (

住所

代理人 電話

氏名

■ 海外療養費(1～ 3は邦訳含む)

1 診療内容明細書 (様式A)※医科の場合

2領 収明細書 (様式B)

3.歯科診療内容明細書 (様式C)※歯科の場合

5 医師等に照会することの同意圭

6.渡航事実が確認できる書類 (旅券の写し、事業主の証明書等 )

本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

平成 年 月 日

住所

被保険者

(申請者)

氏 名

◎ 添付書類 (申請内容によっては、その他の書類が必要となる場合があります )

/ 蔓待年月日

20184

日間

装 具 作 製 確 認 書

あなた (または被扶養者)が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況

等について錮 答をお願いします。

① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。

② 作製された装具の写真を添付して下さい。 (装具の上下左右、サイズ表示、日蒔 あればその箇所の写真)

③ 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。署名。オ甲印を忘れず|こ甜是出ください。

④ 給付金支払い決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、給付金支払い決定まで、日寺間を要する場合がございますのでご了承ください。

)記号 ―番号 ■ ■ ‐

| _ :写ヒ 三二 三 二 (3).受 1診煮名‐ |

「~~~~~~~~ ~―――――――

(4)本疾病に対し初めて受診した自て初診日) (5)装具を作製することが決.まつた日

平成 年 月 日

(6)装具を装着した日 (納品日)

. 平成 年 月 日‐ 平成 年 月 日

潤●一一■■

，一●〓●″■●■●■杉一一一′一■一

装具業者の勧め等

炎3

‐◎主治医 /①自分で決め、医師に依頼 /○装具業者 /③治療法(固定方法)を選択し装具を作製 l19」 :ギ方い装具かで選択等)/‐◎ その他 ( )

一② 装具を受け取る際の1犬況について教えてください。

| |>義肢装具士が立ち会いましたか? :◎ 立ち会った/⑥ 立ち会わなかった/○ その他 ( )| ・ どこで受け取りましたか? :○ 医療機関 /⑮ 装具店 /◎ その他 ( )Fσ裏頁研磁誦百疋頑荻夏戻万? :o納品前 /⑥ 納品当日/○ 納品日以降 /① その他 ( )

潤●■

●●一●●´

●

看護1師 |

1医師ブ

装具業者|

→誰が測定しましたか? 看護師/装具業者

(2)

○ メジャ‐

OI試着

◎何も行わなかつた

◎ その他 (

′|ヽ||″″■■|“ ダヽ1開■上巌娠迎壁涯肇幽盤蜜壁菫菫壺0眩 11.:1‐ 1ヾ|IFI

一ｉ1以煎●作製したことがある(①下0へぅ１

２ 初めて作製した(間|ベ

し 製されましたか?

平成 年 月 頃

② 以前作製した装具は

(a)現在も使用している

(b)装具業者へ返却した

(c)廃棄した→ ( 年

(a)改めて作製した

(b)以前作製した装具を修理した

し はt

日 )

・

月

(1)持つている (※手帳のコピー添付

(2)持つていない 〔)→ ①補装具申請を行わなかつた理由―

確

〕

(2)運動 (スホ―゚ツ)を控えるように指示された (5)その他

(3)運動(スホ―゚ツ)をする際に装具装着するよう1計旨示された ( )

)● ■受診頻度 :① 週1回 。②月1回 。③その他 (以上のとおり目違ありません。また、今回申請した(第二家族 )療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び 関係機関に照会することに同意します。

大阪紙商健保組合 理事長 様 平成 年 月 日 (申 請者名 ) ①

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装具作製確認書別添