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如何改善 CRT 的疗效

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如何改善 CRT 的疗效. 黄德嘉 四川大学华西医院心内科. 选择合适的病人 选择恰当的植入时机 左室电极植入位置 术后综合管理. 选择合适的病人. LBBB VS RBBB QRS 宽度 缺血和非缺血性心衰. QRS 形态对疗效的影响. 非 LBBB 病人 CRT 反应率低. 非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据. 2012 ESC 指南的新改变. 左室扩大程度不作为适应证指标 IV 级心功强调应为非卧床患者, CRT 仅改善症状减少住院而不降低死亡率 强烈推荐选择 LBBB 病人. QRS 宽度. MADIT-CRT 实验. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 如何改善 CRT 的疗效

如何改善 CRT 的疗效

如何改善 CRT 的疗效

黄德嘉

四川大学华西医院心内科

黄德嘉

四川大学华西医院心内科

Page 2: 如何改善 CRT 的疗效

选择合适的病人 选择恰当的植入时机 左室电极植入位置 术后综合管理

Page 3: 如何改善 CRT 的疗效

选择合适的病人选择合适的病人

LBBB VS RBBB

QRS 宽度 缺血和非缺血性心衰

Page 4: 如何改善 CRT 的疗效

QRS 形态对疗效的影响QRS 形态对疗效的影响

Page 5: 如何改善 CRT 的疗效

非 LBBB 病人 CRT 反应率低非 LBBB 病人 CRT 反应率低

Page 6: 如何改善 CRT 的疗效

非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据

非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据

一级终点下降的幅度( CRTD 对 ICD )

病人 RAFT MADIT-CRT

全组 0.75 ( 0.64,0.87) 0.66 ( 0.52,0.84)

LBBB

QRS<150ms0.89 ( 0.60,1.32) 0.55 ( 0.35,0.86)

QRS≥150ms0.51 ( 0.37,0.69) 0.41 ( 0.30,0.56)

非LBBB

QRS<150ms1.24 ( 0.70,2.19) 1.41 ( 0.85,2.32)

QRS≥150ms0.83 ( 0.47,1.47) 0.92 ( 0.52,1.64)

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2012 ESC 指南的新改变2012 ESC 指南的新改变 左室扩大程度不作为适应证指标 IV 级心功强调应为非卧床患者, CRT 仅改

善症状减少住院而不降低死亡率

强烈推荐选择 LBBB 病人

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QRS 宽度

Page 9: 如何改善 CRT 的疗效

MADIT-CRT 实验MADIT-CRT 实验

QRS 宽度与一年后左室重构逆转的关系

重构指标变化重构指标变化 QRSQRS

<0.15s<0.15s ≥ ≥0.15s0.15s

nn 392392 697697

△△LVEDVLVEDV -27ml-27ml -42ml-42ml

△△LVESVLVESV -29ml-29ml -44ml-44ml

△△LVEFLVEF +6%+6% +8%+8%

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MADIT-CRT 亚组分析MADIT-CRT 亚组分析

Page 11: 如何改善 CRT 的疗效

缺血和非缺血性心衰

Page 12: 如何改善 CRT 的疗效

CARE—HF 试验中缺血性和非缺血性心衰比较

CARE—HF 试验中缺血性和非缺血性心衰比较

Page 13: 如何改善 CRT 的疗效

CARE HF : 缺血性心衰和非缺血性心衰的比较

CARE HF : 缺血性心衰和非缺血性心衰的比较

Wistrom E . et al : Eur Heart J 2009

Page 14: 如何改善 CRT 的疗效

Reverse 试验:缺血性心衰和非缺血性心衰( Ⅰ / Ⅱ 心功)左室重构比较

Reverse 试验:缺血性心衰和非缺血性心衰( Ⅰ / Ⅱ 心功)左室重构比较

Linde et al . JACC 2010;56:1826

Page 15: 如何改善 CRT 的疗效

合并疾病对病人选择的影响合并疾病对病人选择的影响

严重肾功能不全: 4-5 级 血清肌肝>3.0mg/dl

严重肺功能不全( COPD ) 外科换瓣术或放疗后(解剖结构改变)

Page 16: 如何改善 CRT 的疗效

选择恰当的植入时机

Page 17: 如何改善 CRT 的疗效

从危险因素到心力衰竭从危险因素到心力衰竭

A

冠脉内血栓

心肌梗死

心肌缺血

死亡

动脉硬化左室肥厚 危险因素

高血压高脂血症糖尿病吸烟肾脏疾病

HF

心脏扩大

重构

心律失常和 EF下降 猝死

冠心病

C和 D

B

Page 18: 如何改善 CRT 的疗效

心衰器械治疗策略的重大转变心衰器械治疗策略的重大转变

治疗时机前移

重度心衰( III , IV ) 轻度心衰( II )

心功能相对正常 , 心室起搏依赖;电不同步

2012 指南

BLACK

PACE

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非卧床Ⅳ级心功非卧床Ⅳ级心功

CRT 临床试验中> 75% 病例为Ⅲ级心功,少数为Ⅳ, D 级心衰。

这类病人中,如果经常需要正性肌力药物治疗,不能耐受 β- 阻滞剂,植入 CRT 后症状改善不明显,心衰住院事件增多,不应将CRT 作为挽救性治疗措施。

—— 2012 EHRA/HRS 专家共识

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CRT 无反应的原因CRT 无反应的原因

Page 21: 如何改善 CRT 的疗效

MADIT-CRT 试验:左室电极位置对终点事件的影响

MADIT-CRT 试验:左室电极位置对终点事件的影响

Page 22: 如何改善 CRT 的疗效

MADIT-CRT 试验:左室电极位于心尖部终点事件发生率增加

MADIT-CRT 试验:左室电极位于心尖部终点事件发生率增加

Page 23: 如何改善 CRT 的疗效

左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较(复合终点:死亡 + 心衰住院

左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较(复合终点:死亡 + 心衰住院

—Khan Fz , ACC 2010 . TAGET 试验

Page 24: 如何改善 CRT 的疗效

Incremental 试验:将左室电极放在左室最后收缩部位

Incremental 试验:将左室电极放在左室最后收缩部位

—Van Deursen C at al . Circ Arrhythm.Electtophysiol 2009;2:580

Page 25: 如何改善 CRT 的疗效

QLV 间期的测量QLV 间期的测量

—Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011

Page 26: 如何改善 CRT 的疗效

6 个月 CRT 反应率与 QLV 间期的关系

6 个月 CRT 反应率与 QLV 间期的关系

—Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011

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Page 30: 如何改善 CRT 的疗效

左心室电极位置选择的建议左心室电极位置选择的建议 尽可能放在左心室最后电激动或最后收缩的

部位。 术中测量右室—左室电极部位电激动的时间

差,有助判断左室电极位置是否恰当,至少应大于 75ms.

左室电极不应放在心梗后的心肌瘢痕部位。 一般情况下应选择心脏后静脉或侧静脉及其

分支,应避免将左室电极放在心尖部。

Page 31: 如何改善 CRT 的疗效

CRT 术后优化药物治疗的重要性CRT 术后优化药物治疗的重要性

慢性心衰患者心功能的动态变化(稳定、恶化或改善)合并其他疾病状态的改变,均需随时调整(优化)药物治疗

对 CRT 有反应者药物优化治疗的目的:( 1 )进一步改善症状;( 2 )调整心衰一线药物的使用,使患者在降低死亡率方面进一步获益;( 3 )减少ICD 电击;( 4 )治疗心律失常和其他伴发疾病

对 CRT 无反应者:寻找与器械无关的原因并采用相应药物治疗

Page 32: 如何改善 CRT 的疗效

心衰病人用药复杂心衰病人用药复杂

平均每天服 9-13种药 需同时治疗多种疾病:冠心病、高血压、糖尿病、房颤

心衰治疗的一线用药: β-阻滞剂、 ACEI或 ARB ,醛固酮拮抗剂、利尿剂对血压、血电解质、肾功均有影响

Page 33: 如何改善 CRT 的疗效

CRT 术后停速尿( 20mg qd)5天CRT 术后停速尿( 20mg qd)5天

液体指数

阻抗

AT/AF 负荷

房室起搏比( 100%→25%

平均心率

病人活动量

Page 34: 如何改善 CRT 的疗效

术后药物使用与 ICD 治疗的关系 —— SCD-HeFT亚组分析

术后药物使用与 ICD 治疗的关系 —— SCD-HeFT亚组分析

ACEI 或 ARB ICD 治疗( VT/VF )组:94% ( 175 )

ICD未治疗组: 94% ( 519 )

95%CI 0.88 ( 0.48-1.61 ) P= ( 0.67 )

β-阻滞剂 ICD 治疗组: 56% ( 105 )

ICD未治疗组: 75% ( 413 )

95%CI 0.55 ( 0.41-0.73 ) P ﹤0.0001

——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany

Page 35: 如何改善 CRT 的疗效

预测 ICD 治疗的多因素分析 SCD-HeFT 试验预测 ICD 治疗的多因素分析 SCD-HeFT 试验

预测因素 95%CI P

β-阻滞剂 0.55 ( 0.41-0.73 ) ﹤0.0001

LVEF (增加 5% ) 0.71 ( 0.61-0.84 ) ﹤0.0001

QRS宽度 1.23 ( 1.08-1.41 ) 0.0024

AF 1.71 ( 1.09-2.67 ) 0.019

——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany

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与器械无关的 CRT 无反应常见原因与器械无关的 CRT 无反应常见原因 心律失常 贫血 瓣膜病 心肌缺血 COPD

肾功衰 睡眠呼吸暂停 抑郁( 11%-28% ),焦虑( 11%-26% )

Page 37: 如何改善 CRT 的疗效

CRT 术后优化药物治疗CRT 术后优化药物治疗 优化药物治疗在 CRT 术后随访中与器械随访具

有同等重要的意义 优化药物治疗可提高 CRT 的反应率 CRT提供了增加 RASS 系统阻断剂用量的可能

性。争取达到靶剂量和最佳剂量的联合用药,将使 CRT 患者在症状改善,减少 ICD 电击和降低死亡率方面进一步获益

器械的诊断参数为及时准确优化药物治疗提供了有价值的信息

Page 38: 如何改善 CRT 的疗效

提高 CRT 疗效提高 CRT 疗效 选择理想适应症的病人:心功能, QRS ( LBBB

),肾功能,合并疾病 寻找并纠正无反应的原因:过早停用利尿剂,摄入食盐过多,贫血,肾功衰,甲状腺功能减退,心律失常 ,

更换左室电极位置 双心室起搏比例应达到 90%以上 重新程控起搏器, AV,VV 间期 优化药物治疗 : 起搏器诊断参数的应用 ,心律失常 ,

肺阻抗(容量负荷)