敦賀市物品等競争入札参加資格審査申 請書提出要額（ 建設工事を除〈。）

敦 賀市 総 務 部 財 政 課 平成17・18年度lこおいて、敦賀市が発注する物品等の入札lこ参加を希望される方は、下記の要額lこより

「敦賀市物品等競争入札参加資格審査申請書」を提出してください。

言う

l提 出 要 額

( 1） 受付 期間 平成17年1月17 日（月〉から平成17年2月18日（主 〉まで

げごだし、土曜日・日曜日および祝祭 日を除〈〉

( 2） 受付 時間 午前9 ' 0（12'00、午午後l ＇（（ 4 ＇（コ

( 3） 提 出 先 敦賀市役所 3階 第三会議室

郵送の場合は、以下の住所宛てlこお送りください。（県外業者のみ）

〒914 85コl

福井県敦賀市中央町2丁目l番l号 敦賀市役所 司階 総務部財政課 電話番号 0770 2? 8105

( 4） 有効 期間 平成17年4月1日 平成19年3月31 日

有効期間内lこ申請事項江 変更が生じた場合は、その都度、変更したことを届けてください。 なお 変更申請の場合は様式第 8号を使用してください。

( 5） 提出書 類 ① 敦賀市物品等競争入札参加資格審査申請書（様式第l号 〉

② 誓約書（様式第 2号 〉

③ 使用印鑑届（様式第 3号 〉

④ 営業種 目届（様式第 4号 〉

⑤ 審査事項調書（様式第 5号 〉

⑤ 敦賀市との契約状況および主要取引金融桝C問調（様式第 6号 〉

⑦ 委任状（様式第 7号 〉 支店営業所等の長lこ敦賀市との取引上の権限を委任する場畠叩み

③ 印刷業者業務調書（様式第 4号の 2 ）・・・・印刷業者の場合のみ

③ 建物管理・設備等保守管理明細書（様式第 4号の 3 )

・・・・保守管理・警備保障業・検査類業者の場合のみ

( 6） 添 付 書類

(書実買J商要必財 務 諸 表（直前 2年分 〉法人の場合・・・賃借対回表、損益計草書および利益 処分計草書または欠損金処理計草書個人の場合・・・青色の申告決草書またはこれlこ準ずるもの（資産負債調および損益計草書 〉営業するlこあたり許可・認可等を必要とする業種lこついては、 それを証する証明書またはその写しを提出すξ こと。関 係 官 庁。（資格証明書 〉または許可書・認 可 書 等必代 表 者身分証明書法人の場合・・・登記簿謄本 （コピ 可）法務局個人の場合・・・身分証明書 （コピ 可）本籍地 TJ 市町村必納税証明書1地方税未納閣及び滞納額 TJ 証明書 （市内業者は原木、市外業者はコピ 可）※ 課税されている主税 目※ 法人の場合、代表者が（受任者を含む）敦賀市在住の方は個人α t も必要です。市町干す納税証明書5 「申告所得税と消費税および地方消費税」未納のなしてとを証明するもの早見務署（その3の2 )個人の場合〈市内業者は原木、市外業者はコピ 可）納税証明書4 「法人税と消費税および地方消費税」未納のなしてとを証明するもの（その3の3 )法人の場合〈市内業者は原木、市外業者はコピ 可）)店主必ず訴付しなければならなし吃の 心該当する場合lこのみ剥サしなければなた仏、もの

注〉 納税証明書申請の際lこ委任されξ場合は、委任状が凶要です

。代理店等の

希望する営業種目のうち営業品目の代理店または特約店をしている場合は， メ カ または

(国守 一国首4q〕 － 7f第一第 式一式 様一様)証 明 書

@ I使用印鑑届

0 1委 任 状

2 申請書の記載事項

その相手方の発行する証明書

発売元

( 1） 入札参加希望営業種目

別表営業種目表を参照し、取引きを希望する営業種目および品目を記入すること。

( 2） 仕入先および取扱商品名等

希望する営業種目ごとLこ仕入先・取扱メ カ および主力商品・取扱商品を記入すること。

( 3） 審査事項

① 製造・販売等年間平均実績高

希望した営業種目ごとLこ製造・販売額等を記入すること。なお、希望した営業種目以外の製造・販 売高等はその他の欄Lこ記入すること。

② 自己資本の額

払込資本金・・ぃ法人の場合は払込資本金額を、その他の会社の場合は出資総額を、個人の場合 は資本金績を記入すること。

積 立 金・・・・法定積立金・任意積立金の合計金額を記入すること。

繰越（利益） 金・·l央: 算時Lこおける剰余金または欠損金の処分額を各区分ごとLこ記入すること。

③ 従 業 員 数

審査基準 日の前日Lこおける従業員数で、個人Lこあっては事業主・専従者を含むが、同一人が2以 上の部門を担当する場合でも、2重Lこ記入しないこと。

④ 機械設備等の額

取得価格は取得時の価格とし、不明の場合は推定額を記入し、減価償却額は累計額を記入するこ と。

⑤ 流 動 比 率

流動資産の額を流動負債の額で胤た数値を%で記入すること。

⑤ 営 業 年 数

創業は現営業を開始した年月を、転廃業（休業 ）は第三者からの営業の譲渡または自営の転廃業

（休業 ）したときの年月を、営業年数の合計欄Lこは延べ年月を記入すること。

( 4） 敦賀市包わ契約状況 希望する営業種目ごとの契約状況を記入すること。

( 5） 主要取引金融機関

主要取引金融機関のうち、その主要T北〉のを記入すること。

3 申請方法

裏面の（5 ） 番号① ＠の書類を順LこA4*1J個別ホルダ Lこはさみ（金具、ホッチキス等で敏二ずLこはさむだ けで）提出してください。

申請書は、受付期間中Lこ持参してください。 ただし、県外業者のみ郵便Lこよる提出を認めます。

この場合は、宛名を記載Lた返信用封筒（長40）封筒および 返信用切手80円を同封してください。

書類不備の場合は受理しません。

A4*1J個別フォルダー

例 コクヨ A4-1FB（色ブル）

例 ウチ夕、A4-1FE（色ブル）商号または名称を記入して下さい。

4 その他

別表営業種目表の（印刷製本 ）を希望する場合は、印刷業者業務調書（様式第 4号の 2 ） 、同表の（保守管理 警備保障・検査類 ）を希望する場合は、建物管理・設備等保守管理明細書（様式第 4号の のをあわせて提出す ること。

別表1

営業種目 表

(大分ま買中分ま買Rヌ扱商品 （業 務）番号品 目 名番号品目 名文具 印章 事 務 用 機 器文具文房具2用紙洋和紙、感光1 － 加工紙、再生紙等3事 務 機 器電卓、複写機、輪転機、OHP、タイプライタ 、ンユレッタ 等40 A 機 器各種コンヒo ュ－一、周辺機器、用品、ワプ口、ファクシミリ等5事務用調度品事務用机、椅子、ロッカ 、事務用家具等6＇章木印、ゴム印、日付印等2図 書地 図書宗主図書、雑le，刊行物等23也図住宅明細図、各種地図、地売 図等3医療 薬 品等 介護用品および 福 祉 サ ビス 提 供 業 務医 療 機 器各種一般医療機潜等2理 化 学 器 材各種実験、分析機器等3医療品人体用・動物用医薬品、ワクチン、血清等4化学工業薬品水処理用薬剤、試薬等5農 業 薬 品除草剤、農薬等6衛 生 材 料脱脂綿、ガ ゼ、包帯、紙おむつ、介護 福祉用品等7レ ン タ Jlノ特殊寝台、車椅子等8補装具補聴器、車椅子、義活、装具等9日常生活用具特殊寝台、FAX 入浴補助用具等 、善行支援用具、（手す り＋スロ プ等） 、エア』寸寸ッド等L O老人＋障害者サ ピ ス 提 供 業 務サ ビス、介護人材照遣等4印 刷 製 本軽＇ 府1軽オフセット印刷、謄写印刷等（単色、小部数事務用印屑 物 ）2一 般 印 刷オフセット印刷、活版印刷等（多色、芸部数事務用印屑 物 ）3特 殊 印 刷フォ ム印刷、カ ボ／印刷、地図調整、グラどア印刷等5写 真 光 学 青 写 真 類写 真 機 器写真機、撮景 機、現像・開寸装置、映画 ビヂオセット等2光 学 機 器顕微銭 、映写機等3各 種 写 真青写真測す、マイクロフィバノJ制作、航空写真等6電気通信機器類家 庭 電 器一般家庭電気製品（テレビ ラ乙オ等7J音響製品、各種照明器具 ）等2電気通信 機器通信機沼、放送機器 、音響機沼、1取曹貰機器等（主Lこ業務用）3電 気 材 料各種電気材料、電気製品部品等7機 械 器 具 類産業機械器具建設・農林 水産・工鉱業用樹成器具等2厨 房 機 器調理台、調理器、札台、そα 也厨房器具等3諸4強器冷，，差房機器等8教育用機器教材教 材 用 品学校教材器材、（教材、各種実験器材、主則恵覚教育器材 、体育器材 、遊具） 等2標 本 ・美 術 品模型、標本、見本、書画、美術品、骨董等9調＇l 量（ 計量 ） 器 類試験研究機器各種鑑定・分析 試験機器等（試験機器！検主器、検査器、分析装置）2計測・表示機器気象用機器 、時晴則定機器 、音響測定機器、水道 ガスメ タ 等L O消 防 機 器 類防災・消防器具消火器、消防ポンプ ホ ス等l l工事 用材料類アス7 7 JG ト類アス:7 7Jll ，コンクリ ト、 －Jl、乳剤等2コンクリ ト製品ヒュ ム菅、パイル、フロック 等3骨材砕石、在 利、玉石、栗石、ろ過石 等4鉄鋼・非鉄製品鋼材、鋼管、パイプ、ビニ ル菅、電線等5建ネオま青木材、瓦、塗料、セメント、ガラス等6道 路 用 資 材カ ブミラ 保安灯、凍結防止剤、ガ ドレ ル等7仮 設 資 材組立物置、組立ハウス、仮置支トイレ、仮設用材料等l 2車 両 船 舶 類車両自動車の製造 防完等2車 両 整 備自動車の修理 整備等3自合舶飛行機、ヘリコプタ 、ボ ト、ヨット等の製造 防完・修理 整備等)

12

車 両・船 舶 類

4

車 両 部 品 類

車両船舶類用品

5

旅客 運輸・輸送

ノミス借上げ 自動車管理等

6

運転手派遣業務

運転手派遣、自家用自動車管理等

13

文 化 財 関 係

文 化 財 修 復 等

復冗、複製、修嘩等

14

油 脂・ 燃 料 類

石油製品

かノ＇）ン、軽油、灯油、指骨骨主等

2

ガ ス 類 そ の 他

酸素、コ クス、木炭、局圧ガス、LPガス等

3

油目旨妻賢

ペイント、シンナ 等

15

織 維 ＋ 被 服 類

被 服 ・縫 製

事務服、作業服、白衣、軍手、帽子、刺繍、タオル、手lrt等

2

寝具

布団、毛布、敷布、ガ ゼ、寝巻等

3

染物

各種繊維染物等

4

その他

幕、テント、ン ト、雨具、各種旗等

16

賞品 ＋ 漆 器 ＋ 百 貨

食品

菜、コ ヒ 、食塩、砂糖等

2

漆器

各種陶磁器漆器等

3

百貨

百貨

4

記 章・記 念 品

トロフィ一、ハツ子、ワッペン、記念品等

17

時計 貴金属類

時 計・貴 金 属

時計、金、銀、宝石、眼競等

18

日用品・荒物類

日 用雑貨

家庭金物、荒物、ガラス・プラスチック製品等

19

ゴ ム皮 革 類

ゴム・皮 革 製品

各種靴、革靴、作業靴、ゴム手袋、ゴム長靴、病院用ンユ ス等

2

工業用ゴム製品

コム ピニ Jc製品（ホ ス、シ ト、マット等） パッキン類等

20

家 具装 飾

軍具妻賢

タンス、八ツド、食器棚、鵠台等

2

室内装自信

じゅうたん、カ テン、ブラインド、畳等

21

広 告・宣 伝 類

広 告ーイ八 ント

広告切企画・デザイン、催事力企画 運営、選挙用品、新聞折込等

2

映画ビ ヂオ 制作

映画製作、ビヂオ製作、スライド製作等

22

看 板標 識

看本使

看板、掲示板、標示板等

2

標識

道路標識等

23

楽 器 運動具類

楽器

洋楽器、和楽器、レコ ド、CD等

2

運動具

運動器具、各種スポ ソ用品、レジャ 用品等

24

肥 料・ 飼 料 類

日目飼手↓

肥料、用土、飼料、雑穀等

2

t宣園資ネオ

種首、各種造園用品等

25

保 守 菅 王室 警 備 保 障 検 査 妻賢

建 物 等 警 備

警備保障（機械、そα 也 ）電話父換業務等

2

保守菅王室

各種電気＋機械設備 、浄化槽、機械設備、（駐車設備、冷暖房、エレ －！；／ペ ボイラ 等）

3

清掃

建物管掃、菅渠清掃、浄化槽骨掃、え付曹清掃

4

害虫,Ii除

害虫、有害鳥獣の駆除等

5

t宣園菅王室

庭園維持管理（除草・樹木 芝生、男定、雪吊等）

6

施 設 維 持 管 理

下水道処理施設維持管理等

7

検 査 ・分 析

空気環境 1 定、水雷検査、消防設備検査、臨床検査等

26

廃品回 収

資源回"y

紙 鉄・非税金属の回収等

2

産業廃棄物収集

産業廃棄物 TJ 収集 （運搬を含む ）

3

産業廃棄物処理

産業廃棄物処理等

27

その他

電 草業務

電草入力、刀ト開発、情報処理、受託計算オペレ タ 派遣等

2

クリニ ン グ

寝具、衣服等

3

')ス

OA 機沼、植木、車両、医療機器、仮設資材等叩＇）－スレンタル

4

医 療事務

医療事務の受託、病院事務

5

漏プk調査

上 下水道官漏水調査業務

6

派遣業務

各種人ネ村夜遣業務等

7

木 工 品 製 造

特殊家具＂＇よび特殊看板等切製造等

8

その他

いずオ，こも含まオ なし官も目

※ 登輝を希望する営業種目Lこついては、男 蹴（様式第 4号 Hこ記入して下さい。（取扱商品、メ カ 名も記入のこと。）

様式第l号

敦賀市物品等競争入札参加資格審査申請書（建設工事等を除く。）

平成年月日

敦 賀 市 長河 瀬治 殿

申請者

（〒

〉

所

在

地

ふ り が な

商 号また は 名称

ふ り が な

代表者名実印

電話番号

F AX番号

委 任 代 理 人

（〒〉

所在地 ふ り が な

商 号また は 名称

ふ り が な

代表者名印

電話番号

F AX番 号

平成17・18年度lこおいて、敦賀市が発注する物品等（ 建設工事等を除〈。〉の入札lこ参加し たいので、関係書類を添えて申請します 。

なお、この申請書および添付書類のすべての記載事項lこついては、事実lこ相違ないことを誓約し ます 。

添付書類

l 財務諸表（ 直前 2年分 〉

2 営業証明書（資格証明書 〉または許可書 認可書等の写l,,

3 商業登記簿謄本（法人 〉または身分証明書（ 個人 〉の写L

4 代理店または特約店の証明書の 写し

5 納税証明書（部写し〉

6 委任状（ 様式第 7号 〉

7 誓約書（ 様式第 2号 〉

8 使用印鑑届（ 様式第 3号 〉

誓約書

敦賀市物品等競争入札参加申請をいたしましたが、資格者名簿lこ登録されました上lこは、下記事項 を遵守 、誠実lこ行f とともlこ 、万一違反したときは資格者名簿登録の取消し等の処分を受けてもなんら 意義のなしてとを 誓約します 。

平成年月日

敦 賀 市 長河 瀬治 殿

所在1由

商号または 名称

代表者名実印

記

1.入札lこおいて公正な執行を 妨げまたは公正な価格の成立を害し、もしくは不正の利益を得るため 連合しなしてと。

2.契約の履行lこあたり故意lこ物品等を 粗雑lこしまたは 品質もしくは業務遂行lこ不正な行為をし ないこと0

3.他の業者の契約履行lこ対し 直接または間接lこ妨害しなしてと0

4.敦賀市財務調買怯 遵守し、関係担当職員の指示lこ従f こと。

(様式第3号)

使 用 印 鑑 届

平成年月日

敦 賀 市 長河 瀬治 殿

所在地

商号または 名称

代表者名実印

下記の印誌を、入札lこ参加し、契約の締結ならびlこ代金の請求および受績のためlこ使用した いのでお届けします 。

会社印使用印

営業種目届

l営業種目

(番大 分 類中 分 類営 業 比 率（ 売 上 構 成 ）主要な取扱商品（ 業 務 ） 内容取扱商品のメ カ名備考号品目番号品目布望種目%そσ〉他σ〉 種 目 製造・販売以外の営業種目l口口弘)

※1. 別表 の営業種目表から取司 ｜を希望する物品lこ該当するものを選て人 「大分類 」および「中分類 」 欄lこ該当番号および品 目を記入すること。

2. 希望順位は取司｜の優先順位を表すものであり、記入lこあたっては十分留意すること。

3. 営業比率は直前 2期分の 平均売上実績額をもとlこ積草し、合計が100% 1こなるようlこ記入するこ と。

(様式第4号)

印 刷 業 者 業 務 調 書

l施設状況

種

実買

印刷機種名

版サイズ

色

数

印刷対象物（商品）

※それぞれの欄lこは、次の例lこ従って記入すること。

「 種類」 欄 活版、平版（オフセット）、軽、フォムなど

「 印刷機種 名 」 欄 メ カ 名、機種名 モデル 名など

「 版 サ イ ズ 」 欄 B L A lB3 A3など

「 色数」 欄 4色l 色など

［ 印刷対象物（商品 〉 」 欄 次のとおり印刷の 種類および商品名で記入すること。

例 軽印刷の場合は単色印刷、ペ ジ物 ちらし事務用印席仲町封筒 は丈き、名刺 〉、賞状など 一般印刷の場台は カラ 印刷、ポスタ 、カタログ、パ〆フレット、カレ〆ダ一 事務用印刷物

（封筒 はがき、名刺 入 賞状など

・特殊印刷の場合は、連続伝票用紙、シ ル、カボン、地図調整、グでうヴやア、など

2 記入欄が不足する場合は 次項lこ記載してください。

2 従業員構成

事 務 部 門

企画部門

版下部門

製版部門

印刷部門

製本部門

そ の 他

管理経理

宮業

企画編集 デザイン

組Iii

版下

人

人

人

人

人

人

人

人

※企画部門lこは、印刷物製作lこ関する取材、写真撮影、原稿作成、デザインなどの業務lこ従事

する従業員数を記入すること。

(様式第4号の2)

建物管理・設備等保守管理明細書

1建築物におけξ 衛生的環境の確保に関する法偉関係建物管理業務

番号

事 業 の 区 分

登録年月日 番号

登録 有効期間

従事する 職 員 数

そ

σコ

他

1

建 築 物清 掃 業 務

人

2

建 築 物 ・空 気 環 境 測 定

3

建 築 物 ・水 質 検 査 業 務

4

建 築 物 ・水 槽 清 掃 業 務

5

建築物ネズ ミ・昆虫等防除 業務

6

建築物環境衛生・一般管理業務

2 警備等保守管理業務

番号

事 業 の 区 分

事 業 内 容

従事する 職 員 数

うち

有資格者数

その他

7

警備保障業務

人

人

日

植栽管理業務

9

塵芥処理業務

10

冷暖 房運 転 業 務

11

浄 化 槽 維 持 管 理 業 務

12

浄化 槽清 掃業 務

13

自家用電気工作物保安点検業務

14

電 気 設 備 保 安 管 理 業 務

15

エレベタ一保守管理業務

16

電話交換機の保守管理業務

17

消 防 設 備 保 守 点 検 業 務

18

ボイラ一 等保 守 点 検 業 務

19

空 調 設 備 保 守 管 理 業 務

20

給排 水設備保守 管理業務

21

その他設備 ・保守管理業務

1観種

雇用職員数（平成年月

日現在）

建築物環境衛生管理技術者

名

清 掃 作 業 監 督 者

名清掃作業員

名

空 気 環 境 測 定 実 施 者

名

水 質 検 査 実 施 者

名

貯 水 槽 清 掃 作 業 監 督 者

名

電 気 主 任 技 術 者

（第 種り

名 （第2種）名 （第三種）

名

電 気 技 術 者 （ 工 事 士 ）

（高 圧）

名 （低 圧）名

高 圧 ガ ス 取 扱 責 任 者

名

ボイフ技師

（特 級）

名 （ 1 級）名 （ 2 級）

名

危F実物町立扱者

（甲 種）

名 （乙 種〉名

し尿浄化槽維持管理技術者

名

昇降1機検査士

名

消防 i史備士

（第第：1主謹）

名名 （第第 謹1主 ）名名 （第3謹）省（第41重）

省

（第5謹）

名

消 防 設 備 点 検 資 格 者

（第 種り

名 （第2種）名

菅工事i史備士

（第 種り

名 （第2種）名

造 園 施 工 管 理 士

（第 種り

名 （第2種）名

造園技音色士

（第 種り

名 （第2種）名

その他技術員

名

警備員

（警 庸買）

名 （駐車場整理員）名

運車活員

名

事務1観員

名

言十

名

ノ＼ト

名

ふ口言十

名

4 建物管理・設備保守管理業務 の保有器具の明細

器

具

名

数

量

器

具

名

数

量

5 過去 2年陪骨建物管理・設備関係保守点検請負実績

方面

i生

名

期

間

請

負

金

額

従事した職員

(3 従業員数の内訳)

審 査 事 項 調 書

2 審査事項

① 年 間 実 千責 高

製 造 販 売 等 実 績 高

＼＼

直前 2年度分決草①

直前 1年度分決草②

年間平均局

年月から

年月まで

年月から

年月まで

（①＋②）／ 2

希 望 種目

その他

製造・販売何年計

製造・販売以外 の計

年計

②自 己 資 本 額

（直 前 決 草 時）

払込資本金

積 立 金

繰越利益金

当期利益金

ムロ計

円

円

円

円

円

包） 従 業 員 数

技術関係

宮業関係

事 務・そ の 他

計

人 人〉

人 人 〉

人 人 〉

人 人 〉

④機 械 設 備 等 の 額

区分

機械設備

工具器具

車両運搬具

その他の備品

ムロ言十

取 得 価 格①

減価償却額②

①②

⑤y荒動上ヒ率

（ア）涜動資産

（イ）涜動負債

（ア）／（イ）× 100

円

円

%

宮 業 年 数

意リ業

転 廃 業 （休 業）

現組織への変更

営 業 年 数 計

年月

年月から

年月まで

年月

年

特約店

イセ王軍店 契 約 の 状 況

代理店

特約店

※製造販売等実績高の欄lこは、希望した営業種目（大分類jごとlこ売上高を記入すること。

2 従業員数欄の（ )Iこは、申請者が県外lこ本店を有する場色叩、福井県内こおける支店 営業所等の従業員数を記入すること。

(様式第5号)

様式第6号

敦賀市との契約状況および主要取引先金融機関調3 敦賀市との契約状況

区分

年間契約の総額（千円）

主 要 な 取 引 品 目

直前 2年度分の契約

直前 1年度分の契約

4 主要取引金融機関

(金高虫機関名所在会也)

委任状

平成年月日

敦 賀 市 長河 瀬治 殿

(様式第8号)

申請者

所在1由

商号また は 名称

代表者名実印

私は、下記の者を代理人と定め、平成 年月日から平成年月日 までの期間 次の権限を 委任します 。

受任者

所在1由

商号また は 名称

役

職

名

氏

名

委任事項

l入札及び見積lこ関すること0

2 契約の締結lこ関すること。

3 物品の納入lこ関すること。

4 代金の請求及び受積lこ関すること0

5 復代理人の選任lこ関すること。

6 その他契約lこ関する切のこと。

受 任 者 使用印鑑

敦賀市物品等競争入札参加資格変更申請書（建設工事等を除く。）

平成年月日

敦 賀 市 長河 瀬治 殿

申請者

（〒〉

所在地

ふ りが な 商号または 名称

ふ りが な

代表者名実印

電話番号

F A X番 号

委 任 代理 人

（〒〉

所在地

ふ りが な 商号または 名称

ふ りが な

代表者名印

電話番号

F A X番 号

敦賀市物品等競争入札参加資格審査申請書および添付書類の記載事項lこついて、次のとおり変 更いたしましたのでお届けします 。

なお、この変更届の記載事項lこついては、事実と相違なしてとを誓約します 。

変

更

事

項

変

更

前

]!!'

更

f麦

変更年月 日

業者入力表 （物品）

（記入例）

N o .1

※網掛部分Lこついて記入して〈 ださい。選択項目Lこついてほ、該当欄LこOをつけてくだ注い。

・番号

受付番号 前回受付番号

新規は不要

登録する事業所が支店・ 営業所

の場合は有りとなります

業者区分

ゴ庁規J継続｜ ・市内 ・準市 ・県内 ・準県 ・県外 ・指名外I ＼..無し

(－ 後)・有り

・商号文は名称 （法人区分ほ記入しない。フリガナの濁点、半濁点は 1文字とし、左詰めで記入）

｜ヵ ナ ｜ッ ｜ノレ ｜ガ ｜タ ｜ロ ｜ゥ ｜シ ｜ョ ｜ゥ ｜テ ｜ン ｜｜｜｜｜｜｜｜

｜漢字 ｜敦 ｜賀 ｜太 ｜郎 ｜商 ｜店 ｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

法人区分

－ 有限会社

－ 合資会社

－ 合名会社

－ 個人

・その他 （

・委任先情報 （フリガナの濁点、半濁点ほ 1文字とし、左詰めで記入。姓名の問は 1 文字あける）

支店（営業所）名 教 賀 本 店

役職代 表 取 締 役 社 長

代表者名敦 賀太 良E

代表者名カナツ ノレ ガタ ロ ウ

郵便番号91 4一

。。。1

所在地福 井 県 敦 賀 市 中 央 町 2 一 1 一 1

． ． ．

県コド． ．市区．コ ．ド． ’． 司． ’． ．町字．コ ．ド

． ． ． ．

コ ド表に無い場合記入不要

(・ ・． ．)電話番号。：7 !7 ：。：－:2 :1 :- :1 :1 :1 :1 局番の問Lこは をいれる

F A X 番号。：7 :1 ：。：一：2 : z :- :5 :z : z ：。

・本店情報 （フ リガナの濁点、半濁点ほ 1文字とし、左詰めで記入。姓名の問ほ 1文字あける）

役職｜ 本社からの委任等のない場合

代表者名国』は記入不要です

「寸

代表者名カナ

郵便番号 所在地

、．． ． ． ．

(．． ．． ． ． ． ．ー ．ー ．ー ． ． ．ー)県コド市区コド’ ’

町字コド

’． ’． ’．

電話番号

． ． ． ． ． ． ．I．’． ． ． ．

’ ’ ”’

F A X 番号

’ ’ 胃’

(ー ー)’ ’ ’ ’ ’ ’ー ’ー ’ー ’ー

．I

(創業H ’．:．i ’．:．a ’．：年’：．:．1：．月：．:’．1．：’現組織への変更．．：年：．：月： ．：日営業年数!hi年1ー資本金（単位 ： 干円）拾 ．兆 ．千 ．百 ．拾 ．億 ．千 ．百 ．拾 ．万 ．千．． ．． ．:1 :o :o :o :o)・経営情報

日

(従業員数総人員数取引事業所人数販売関係 （人）:s:s事務関係 （人）:z:z.製造・他 （人）←→フJ本市に登 録 する事業所の人 数を記入してください)

(本市拾 兆 千 百 拾 億 千 百 拾 万 千ー ー 、 ー ー :i ’:2 ‘:o ’:o :o司色司色!ー ー ー ー他官公庁ー ーー ー拾 ．兆 ．千 ．百 ．拾 億 千 百 拾 万 千． ．．．．． ’．h里型・ 里・• 2 ・0 ・0 ・0 ・その他．． ．． :i :s :o :o :o :o)実績

。

拾 ．兆 ．千 ．百 ．拾 ．億 ．千 ．百 ．拾 ．万 ．千

取り扱い品

目※大中分類コザドは品目表よ り記入。具体的とよ品目は各1 0 文字以内で記入

大分類コv ド

中分類コザト。

取扱商品 （業務）

取扱メ カー

。

1

3

複写機、輪転機

A社

。

1

5

精子、ロッカー

B社

2

。

2

じゅうたん、カ テン

C社

(業者入力表 （物品）) (（記入例）) (N o .2) (※網掛部分Lこついて記入して〈 ださい。選択項目Lこついてほ、該当欄LこOをつけてくだ注い。)

・番号

受付番号

(業者入力表 （物品）※網掛部分Lこついて記入して〈 ださい。選択項目Lこついてほ、該当欄LこOをつけてくだ注い。) (N o .1)

前回受付番号

新規は不要

・選択項目

継続区分

業者区分

支店登記（委任有無）

法人前後区分

・新規 ・継続｜ ・市内 ・準市 ・県内 ・準県 ・県外 ・指名外｜・無し

・有 り

・前－ 後

・商号文は

｜ヵナ｜｜

名称 （法人区分ほ記

｜｜｜｜

入 しない。フリ

｜｜｜

ガナの濁点、半濁点は 1文字と

｜｜｜｜｜｜

し、左詰め

｜｜

で記入）

｜ ｜

｜漢字 ｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜

｜｜

｜法人区分 卜株式会社

－ 有限会社

－ 合資会社

－ 合名会社

－ 個人

・その他 （

・委任先情報 （フリガナの濁点、半濁点ほ 1 文字とし、左詰めで記入。姓名の問は 1 文字あける）

支店（営業所）名

役職 代表者名 代表者名カナ 郵便番号

所在地

． ． ．

． ． ． ．

(jj． ． ． ． ．)県コド． ．市区．コ ．ド． ’． 司． ’． ．町字．コ ．ド

． ． ． ．

コ ド表に無い場合記入不要

電話番号

． ．． ． ． ． ． ． ．

局番の問Lこは をいれる

． ．’．’．． ． ． ． ．

．．．．

F A X 番号

． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ．

・本店情報 （フ リガナの濁点、半濁点ほ 1文字とし、左詰めで記入。姓名の問ほ 1 文字あける）

役職 代表者名 代表者名カナ 郵便番号

所在地

(ー ー ーー)県コド市区コド

、 I．’

町字コド

． ．． ．． ．．

電話番号

．． ．． ．． ． ． ．’． ．’． ． ． ． ．

． ． ””””．

’ ’ ’

F A X 番号

ー ー ’’ ’’ ’’ ’’ ’’ ’ ’ ’ ’

・経営情報．

．． ー．

．．．．．．．．．

(業者入力表 （物品）※網掛部分Lこついて記入して〈 ださい。選択項目Lこついてほ、該当欄LこOをつけてくだ注い。) (N o .2)

創業’．’’．’：年’：

I

．：月：

’．’：日

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現組織への変更

：年：

：月：：日

(!)営業年数ー ！｜年1

(． ． ． ． ． ． ． ． ． ．)資本金拾 兆 千 百 拾 億 千 百 拾 万 千

．． ．． ．． ． ．． ．

(従業員数販売関係 （人）事務関係 （人）製造・他 （人）総人員数取引事業所人数)

(本市拾 兆 千 百 拾 億 千 百 拾 万 千ー ー 、 ー ー 、 ’ ‘ ’司色司色ー ー ー ーー ー ー ’ ー!ー他官公庁ー拾 ．兆 ．千 ．百 ．拾 億 ．千 百 ．拾 ．万 ．千． ．．．．． ’．h．．．．．．． ．その他．． ．． ．． ． ．． ．)実績

ー ーー ー

’ ‘ ’

拾 ．兆 ．千 ．百 ．拾 ．億 ．千 ．百 ．拾 ．万 ．千

取り扱い品目※大中分類コザドは品目表よ り記入。具体的とよ品目は各1 0 文字以内で記入

大分類コ 、、l 中分類コザト。取扱商品 （業務）取扱メ カー