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대한방사선의학호IXI1998;39:1101-1106
혈액 투석용 안공 동정맥루와 동정맥 이식편의 중재적 재소통술 : 혈관 성형술과 유로키나제의 맥동살포법에 의한 혈전용해술1
신성욱 · 도영수 · 박홍석 · 주성욱 · 검성주2 • 조재원2 • 김용일2 오하영 3 . 신명희4 . 변홍식 · 최연현 · 검숭훈 · 주인욱 · 검보경
목 적 : 기능부전 혈액투석용 인공동정맥루 및 동정맥 이식편의 경피경관 혈관성형술과
맥동살포법에 의한 혈전용해술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1996년 9월부터 1998년 5월까지 혈액투석용 인공동정맥루나 이식편의 기능
부전으로 중재적 시술을 시행받은 16명(인공동정맥루 3명， 이식펀 13명)의 환자에서 시행
한 21예(풍선혈관성형술 6예， 혈전용해제의 액동살포법 15예)의 시술을 대상으로 시술의
성공률 및 개통률을 추적조사하였다.
결 과 . 전체 시술의 성공률은 76.2%(16 /21)였으며 ， 풍선혈관성형술은 83.3% (5/6), 혈
전용해제의 맥동살포법의 경우 73.3%(11 / 1 5) 였다. 혈전용해제의 맥동살포법의 경우 일차
개통률은 6개월 69 :t 12.8%, 1 27B 월 38 :t 18 .6% 였으며， 인공동정맥루( 3명)에 시행한 풍선
혈관성형술의 경우 최초 성공한 2명중 1명은 7개월째 정맥측 재협착으로 재시술을 하였고，
1명은 15개월 추적기간 동안 개통되어 있었다.
결 론 : 기능부전 인공동정맥루나 이식편의 중재적 재소통술은 높은 성공률 및 개통률을
보이고 반복시술이 가능함으로 효과적 인 일차적 치료방법이다.
만성신부전 환자의 장기적 혈액투석을 위해 가장 널리 이용
되는 혈역학적 경로는 상지에 설치된 자가혈관 인공 동정맥루
나 인조혈관 동정맥 이식편이며 근래에는 혈액 투석 기법 빛 내
과적 치료술의 발달에 따라 환자의 수명이 연장되고 고령화로
인해 polytetrafluoroethylene(PTFE)를 이용한 동정맥 이식
편이 동정맥루보다 외과적으로 더욱 선호되는 추세이다(1) .
동정맥루의 평균 개통률(patency rate)은 보고자에 따라 1
년에서 3년까지로 다양하게 보고하고 있고(2) ， PTFE를 이용
한 동정맥 이식편의 경우 1년 및 2년 개통률은 각각 60 -80 %
및 50-70% 정도로 보고되고 있다(2， 3). 신장이식 전까지 이
러한 혈역학적 경로를 유지송}는 것이 생명 유지에 필수적이나
동정맥루나 동정맥 이식편을 설치할 수 있는 적절한 부위는 제
한적이다(4， 5) . 이러한 혈역학적 경로의 협착이나 혈전증에 의
한 기능부전시에 전통적인 치료법은 외과적인 혈전제거 및 절
제와 재문함술이였으나(2， 6, 7) 혈액투석 환자의 수명연장 및
혈역학적 경로를 설치할 수 있는 적절한 부위의 제한으로 인해
과거 10-15년 동안 중재적 재소통술에 대한 연구 및 시술이
보편화되었으며 (5) ， 유로키나제의 액동살포법 (pulsed-spray
method)은 Bookstein 등(8) 이 처음 시도하여 혈전용해효과
l 성균관대학교의과대핵 삼성서울병원 진단방사선과 2성균관대학교 의과대학 일반외과 3성균관대학교 의과대학 신장내과 4 성균관대학교 의과대학 예방의학교실 이 논문은 1998년 7월 14일 접수하여 1998년 9월 1일에 채택되었음.
를 업증한 후 현재 구미에서는 혈전치료에 많이 이용되고 있으
나 국내에서의 보고된 논문은 제한적이다.
이에 저자들은 기능부전 혈액투석용 동정맥루 및 동정맥 이
식편의 치료목적으로 풍선혈관성형술(percutaneous tran
sluminal balloon angioplasty, PTA) 및 유로키나제의 맥동살
포법에 의한 혈전용해술(pulsed -s pr ay pharmacomechani cal
thrombolysis , PSPMT)을 시행한 환자를 대상으로 시술의 성
공률과개통률을 알아보기 위하여 본연구를시행하였다.
대상및방법
1996년 9월부터 1998년 5월까지 혈액투석용 동정맥루나 동
정맥 이식편의 기능부전으로 PTA 또는 PSPMT를 시행 받은
16명의 환자를 대상으로 하여 PTA 6예 (1회 시솔 4명， 2회 사
술 1명)， PSPMT 1 5예(1회 시술 12명 ， 3회 시술 1명)를 시행하
였다. 대상환자는 남자 10명， 여자 6명이었고， 연령분포는
22-7l세(평균 54.μ]) 였으며， 동정맥루 3명， PTFE를 이용한
동정맥이식편이 13명이였다. PTA 6예중 4예는 동정맥루에서
시행하였고， 2예는 동정맥 이식편을 갖고 있던 환자에서 시행하
였는데 이들은 각각 이식편내 혈전형성이 없고， 이식편의 정액
측 문합부 혹은 쇄골하정맥의 협착을 보였던 경우들이었다.
PSPMT를 시행했던 15예는 PTFE동정맥 이식편내 혈전형성
으로 완전폐쇄가 있었다. 만성신부전의 원인은 당뇨병 7예， 만
1101
신성욱 오1: 혈액 투석용 인공 동점맥루와 동정맥 이석편의 중재적 재소통술
성 신우염 2예 ， 신성 고혈압과 양측성 요로폐쇄가 각각 1예였
고， 나머지 6예는 원언을 알 수 없었다.
동정맥루나 동정맥 이식편의 기능부전을 시사하는 임상소견
은 정 맥측혈류의 감소， 또는동정액 이식편의 혈전성 폐쇄였다.
임상증상과 촉진으로 협착 및 폐쇄된 부위를 예측한 뒤 혈관
조영술 후 바로 중재적 시술을 시행할 수 있도록 천자부위 및
방향을 결정하고， 21 gauge 미소천자침 (micropuncture needle
: COOK, Bloomington, USA)을 사용하여 디지탈 감쇄 혈관
조영술(digital subtraction angiography)을 시행하였다. 혈
관조영술상 동정맥루 및 동정맥 이식편의 기능부전의 원인은
동정맥루의 경우는 인접 정맥이나 동정맥 문합부의 협착이었
고， 동정맥 이식편에서는 정맥측 문함부의 협착이 가장 많았다
(Table 1).
동정맥루의 경우는상박부에 혈압계를 감고 수축기 혈압이상
으로 압박한 후 조영제를 주사하여 동맥 및 동정 맥 문합부의 협
착을 확인하고 혈압계를 푼 후 원위부 정맥부터 상대정맥까지
협착부위를 확인하였다. 동정맥루의 경우 모든 예에서 협착에
의한 혈류감소가 원인이었기 때문에 PTA를 시행하였다.PTA
는 협착부위의 정상혈관 내경을 기준으로 하여 풍선 카태터의
크기를 결정한 후 대개 6mm x 40mm 나 8mm x 40mm 크기의
Blue max(Boston Scientific, Galway, USA)풍선 카테터를
이용해 12 - 1771 압으로 30초 - 1분간 반복 시 행하였다.
동정맥 이식편의 경우 동맥측 문합부에서 5 cm 원위부 이식
편을 천자한 후 6F 동맥초(Arterial Sheath, Terumo, Tokyo,
Japan)를 정맥측 문합부를 향해 삽입한 후 혈관문합부위에서
상대정맥까지를 여러 부분으로 나누어 혈관조영술을 시행하고
동맥으로 조영제를 역류시키기 위해 상박부에 혈압계를 감고
수축기 혈압 이상으로 압박한 후 혈관조영술을 시행하였다. 혈
관조영술에서 정 맥측 문함부위나 정맥에 협착만 관찰된 경우
PTA를 시행하여 치료하였고(2예) ，이식편에 혈전성 폐쇄가있
였던 예는 혈전용해술을 위하여 정맥측 문합부위에서 5cm 근
위부 이식편을 천자하고 6F동맥초를 동맥측 문합부를 향해 삽
업하였다. 양측 동맥초에 criss -cross형으로 2개의 다측공
shower 카테터 (Solco Intermed, Seoul, Korea)를 삽입하여
양측 카테터의 끝을 각각 동맥， 정맥문합부에 위치시켰다. 이때
사용한다측공이 있는카테터 부위의 길이는 lOcm였다.
PSPMT는 유로키나제 50만 단위와 헤파린 5,000 단위를 주
사용 식엽수에 혼합하여 20ml 주사기에 담아 three-way stop-
cock의 한쪽에 연결하고 다른 한쪽에는 1ml 주사기를 연결하
여 유로키나제 혼합용액을 0.2ml씩 뽑아셔 30초마다 수동으로
인조혈관 내 정맥측 혈전에서부터 카테터를 조금썩 동맥측으로
뽑으면서 15cc를 고압주입하고， 동맥측 혈전부위에 나머지 5cc
를 주입하였다. PSPMT후 혈관조영술에서 관찰된 협착부위를
정액， 정액문함부， 이식편， 동맥문합부 순서로 직경 6-8mm,
길이 4cm의 풍선카메터로 PTA를 시행하였다. 마지막으로 혈
관조영술을 시행하여 잔존협착， 이식편의 혈류， 동맥측 색전증
유무를 확인하고 잔여협착부위는 다시 PTA를 시행하였다. 시
술이 성공하면 동맥초를 피부에 봉합하고 혈액투석실로 환자를
보내 동맥초로 혈액투석을 시행하였다.
시술의 성공여부는 혈관 협착부위의 확장 및 혈전의 완전한
용해가 이루어지고， 동정맥루나 동정맥 이식편을 통해 1달 이상
혈액투석을 성공적으로 시행하였을 경우를 성공으로 간주하였
다. 장기추적은 의무기록 및 문진으로 추적조사하여 개통기 간
을 알아보았고， 환자가 사망하거나 신장이식을 시행받은 경우
는 그 시기를 끝점으로 개통중인 것으로 하였다.
동정맥 이식편 (13명)에 대해 시행한 13예의 PSPMT의 추적
조사기간은 1개월에서 17개월까지였고 평균추적기간은 5. 8개
월이었으며 6개월， 12개 월째의 일차 개통률을 Kaplan-Meier
method를 이용하여 분석하였다.
결 과
기능부전 동정맥루 및 동정맥 이식편에 대해 21예의 중재적
시술을 시행하여 16예에서 성공하였다(76.2% ).
PTA는 총 6예를 시행하여 5예에서 성공하였다(83 .3% ). 인
공 동정맥루의 기능부전으로 3명의 환자에서 4예 (2회 시술l명)
의 PTA(Fig. 1)를 시행하여 3예에서 성공하였는데 (75% ), 실
패한 l예는 동정맥 문합부의 완전 폐색으로 유도철션을 진입할
수 없었다. PTA에 최초 성공한 2명중 1명은 7개월째 정맥측
재협착으로 PTA를 재시행하였으며， 7개월 후 다시 협착이 발
생하여 외과적 재문합술을 시행받았고， 다른 1명은 추적조사기
간인 15개월동안개통되어 있었다.
동정맥 이식편의 혈관조영술에서 이식편내 혈전형성이 보이
지 않으면서 정맥측 문합부위나 정맥에 협착만 관찰된 2예에서
PTA를 시행하여 성공하였고， 각각 2개월， 117~ 월 추적 조사기
간동안개통되어 있였다.
Table 1. Underlying Causes for Dysfunctioning Hemodialysis Access
Type of Hemodialysis Access
AV fi안ula(n=4)
No. (%) of Cases
3 (75) 2 (50)
15 (88)
6 (35) 1 ( 6)
Abnormality
Peripheral venous stenosis Arterio-venous anastomotic stenosis
AV graft(n=17) m $
없
e
리 n
강
%
생싸
따 뼈 따
m m m
없 때 m
m
J씨
“…
m m k
v
α 〔애 Numbers in parentheses are percentages. Total percentages are greater than 100 due to multiple significant abnormali
ties
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대한밤시선의학호|지 1998; 39 : 1101-1106
PSPMT는 동정맥 이식편을 지니고 있던 13명의 환자에서
15예 (3회 시술 1명)를 시행하여 11예에서 성공하였다(73.3%)
(Fig.2). 실패한 4예 중 1예는 고압의 PTA에 저항하는 정맥측
문합부의 잔여협착으로 시술 직후 이식편내 재혈전이 생겼고，
나머지 3예는 시술후 1주에서 2주사이에 기능부전을 시사하는
입상소견을 보였는데 시술 직후 혈관조영술 소견에서 전예에서
정맥측 문함부에 50% 전후의 잔여협착이 있었고， 1예는 잔여
협착 및 이식편내에 혈전용해술 및 혈관성형술에 저항하는 혈
전이 존재했던 경우였다. 1명의 환자는 1년간 2-7개월 간격으
로반복되는정맥측문합부나 정액의 협착으로 3회의 PSPMT
를 시행받은후다시 정맥측문합부의 협착으로 PTA를시행하
여 합해 4회의 중재적 시술을 시행하였다.
동정맥 이식편을 보유한 13명의 환자에서 PSPMT의 일차개
통률은 6개월째 69 :t 12.8%였고 12개월 개통률은 38 i: 18.6%
였다.
전 예에서 유로키나제 투여에 따른 출혈이나 원위부 동맥색
전， 폐색전 등의 유의한 합병증은 없었다.
고 찰
혈액투석을 시 행받는 만성신부전 환자에서 분당 150-200 ml
뀔i링녕i
A
C
의 혈류를 인공신장으로 보낼 수 있는 안전한 혈역학적 경로의
확보 및 유지는 생명유지에 펼수적이다 이러한 목적의 혈역학
적 경로로서 요골동맥과 두부정액의 문함을 만드는 자가혈관
동정맥루나 PTFE재질의 인조혈관 동정맥 이식편이 가장 많이
이용되며， 혈관의 해부학적 구조가 적당하지 않거나， 고령이나
당뇨병환자의 경우동정맥 이식편이 일차적인 혈역학적 경로로
채택되는 추세이다(1， 4). 이러한 혈역학적 경로와 연관된 합병 증으로 혈전， 감염， 가성동맥류나 혈종의 형성등이 있으며， 기능
부전의 대부분이 (60-90% ) 반복적인 혈전형성에 의한 것으로
보고되고 있다(2， 3, 6, 9). 혈전형성의 원인으로는 근위부 정액
이나 정맥측 문합부의 협착이나 폐색에 의한 경우가 가장 많은
것으로 빈도는 34-85%까지로 보고되고 있으며(10， 11) ， 섬유
성 유착， 혈관 내막의 신생증식과 반복되는 천자에 의한 혈관의
손상등이 주된 원인으로 알려져 있다(12). 이식편내나 문합부
에 인접한 통멕측에도 협착이나 폐색이 호발하며 동정맥루나
이식편에서 동떨어진 근위부 정맥 에도 협착이 발생하기도 하는
데， 동맥화된 정맥의 빠른 혈류에 의한 혈관 내막의 증식이 중
요한 원인일 것으로 생각되고 있다. 저자들의 예에서도 전예에
서 문합부에 가까운 근위부 정맥 (6예)， 흑은 정맥측 문합부에
서 협착을 확인할 수 있었고(15예)， 1예에서 쇄골하정맥의 협
착이 관찰되었다(Table 1).
B
i~당-=t.，ι\l .. ""~_，，.r.l“’.1
D Fig. 1. A. A arteriovenous fistulogram obstained before procedure shows multiple stenoses at the peripheral vein (arrowheads) and anastomotic site of the arteriovenous fistula(arrow). B & C. After retrograde insertion of 6 X 40 mm and 4 X 20 mm balloon catheter through the cephalic vein, angioplasty was performed at the venous outflow and the anastomotic site, respectively D. After angioplasty , marked improvement in the luminal narrowing was achieved.
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신섣욱 오1: 혈액 투석용 인공 동정맥르와 동정맥 이석편의 중재적 재소통술
이러한 합병증으로 기능부전이 발생한 혈역학적 경로의 전통적
인 치료법은 외과적인 혈전제거 및 절제와 재문합술이었으나
(2, 6, 7) 동정맥루나 이식편을 설치할 수 있는 적절한 부위의
제한으로 인해 수술로 이러한 적절한 부위를 소모하였을 경우
복막투석이나 신장이식에 의존해야 한다. 수술적 치료의 이러
한 제한때문에 보존적이며 반복적으로 시행할 수 있는 중재적
재소통술에 대한 연구 및 시술이 보편화되었고， 수술적 치료와
의 비교에서 Summer 등은 6개월 개통률을 수술적 치료 및 중
재적 시술에서 각각 38% 및 43%로 보고하였고(13) ， Bondorf
4 ‘ 4
.-... ‘ 't -.: /‘
등은 PTA시솔 후 90%의 개통률과 수솔 후 평균 개통 기간인
1Q7H 월에 근접한 8개월의 결괴을 보고하였다( 14).
비용적인 측면에서의 수술적 치료와의 비교는 다양하게 보고
되고 있으나 객관적인 보고가 없으며 (5) ， Gaylord등은 장기적
인 혈액투석 환자에서 비용을 결정짓는 궁극적인 요소는 혈역
학적 경로를 설치할 수 있는 척절한 해부학적 부위의 보존에 있
을 것이라 강조하였다( 4).
PSPMT는 Bookstein등의 연구에서 혈전용해제의 혈전내
주업 및 혈전용해와 기계적 분쇄를 동시에 시행함으로써 이루
‘ 톨룰 :.，.
A B
C D
f
~\
(~~;l(;Z~강Jf:l-"n'~
f;l11':l매1I:lI:당， ...
F
Fig. 2. A & B. A digital subtraction angiogram obtained before procedure shows diffuse intraluminal thrombotic filling defects of the A V graft (arrows) and multiple stenoses of the central arm vein(arrowhead s). c. After antegrade insertion of 8 X 40mm balloon catheter,
angioplasty was performed at the stenoses of the central arm veln. D. Using criss-cross technique, two infusion catheters were placed so that their tips were across the anastomotic sltes.
G E. After PSPMT , angioplasty was performed at the stenosis of venous anastomotic site with 6 X 40mm balloon catheter F. After angioplasty, marked improvement in the stenoses of the central arm vein was seen. G . After angioplasty and PSPMT, marked improvement in the thromobsis of the AV graft was achieved.
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대한밤사선의학회지 1998; 39 : 11 01 -1106
어지는 혈전과 혈전용해제간의 접촉면 (Interface)의 확장이 혈
전용해효과를 현저히 증대시컴을 제안한 이후(15， 1 6) 임상적으
로 적용되어 왔으며， 초기 혈전용해제의 지속적 주입법에 따른
출혈， 장시간의 주입시간에 따른 불편이냐 낮은 개통률을 개선
시켜 Valji등에 의하면 PSPMT에 걸린 전체 시술시간은 1시간
내외로 단축되었고， 1년 일차개통률은 26%로(17) 이러한 보고
는 수술후 일차개통률에 근접하고 있으며 (18) , 저자들의 경우
1년 개통률은 평균 38%였다.
Valji등은 PSPMT에서 이식편의 사용기간이나 시술후의 잔
존협착이 개통률에 영향을 미치지 않는다고 하였으나(17) ，
Sullivan등은 40% 이상의 잔존협착은 이식편의 혈역학적 이상
을 유발한다고 하였고(19) ， Etheridge 등은 외과적으로 혈전을
제거할때 이러한 잔여혈전의 충분한 제거가 이식편의 개통유지
에 중요하다고 하였는데 (6) ， 저자들의 경우 2주이내 조기실패
를 보였던 4예에서 모두 현저한 잔여협착이나 이식편내 혈전이
관찰되어 이러한 경우 보다 적극적인 중재적 시술이 필요할 것
으로 생각되며， 근래 유로키나제 대신 헤파린만 첨가한 생리적
식염수의 맥동살포 및 Fogarty 카테터를 이용한 시솔(2이 ， 흑
은 전혀 맥동살포법을 시행하지 않고 Fogarty형 카테터와
external massage를 이용하는 방법이나(21)， pulverization을
이용한 기계적 혈전제거술(22-24 )등을 시도하여 높은 성공률
및 개통률을 보고하고 있는데 이러한 다양한 중재적 시술들을
잔여협착이나 혈전제거에 이용할 수 있으리라 생각한다.
중재적 시술의 합병증으로수혈을 요하는내부출혈이나혈관
파열， 원위부 동맥색전， 폐색전에 의한 것으로 생각되는 흉통
등이 1%정도에서 발생하는 것으로 보고되며 (5) ， PSPMT의
경우는 작은 혈종이나 이식편주위에 제한된 조영제의 누출， 조
영제 과민반응 등의 경미한 합병증이 9%에서 보고된 바 있으
나(25) 저자들의 경우 유의한 합병증의 발생은 없었다.
결론적으로， 저자들의 증례수가 작고 추적기간이 짧지만 기
능부전 동정맥루나 동정맥 이식편의 PTA 및 유로키나제를 사
용한 맥동살포법은 안전성 빛 높은 개통률을 보이며 반복시행
할 수 있어 수술적 치료를 대신할 수 있는 훌륭한 일차적 치료
방법이다. 앞으로 시술실패의 원인이 되는 잔여협착이나 혈전
에 대하여 적극적인 중재적 치료가 펼요하리라 생각된다.
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Interventional Recanalization of Artificial Arteriovenous Fistula and Graft for Hemodialysis : Angioplasty and Pulsed-Spray
Thrombolysis with Urokinase 1
Sung Wook Shin, M.D. , Young Soo Do , M.D., Hong Seok Park , M.D. Sung Wook Choo, M.D. , Sung Choo Kim, M.D. 2, Jae Won Joh, M.D.2
Yong Il Kim, M .D.2, Ha Young Oh, M.D. 3, Myung Hee Shin, M.D. 4
Hong Sik By un, M.D., Yeon Hyeon Choe, M .D., Seung Hoon Kim, M.D. In-Wook Choo , M .D., Bokyung Kim Han, M .D.
1 Dept. of Radiology, 5amsung Medical Cente ,. College of Medicine, 5ungkyunktνan Unive ,.sity
2Deφ.pt. ~ν1 General 5싸ur갱.gerη:γyι， 5앓arrηms있u띠mg Me뼈diκca띠1 Center College of M“e뼈diκ띠Cαine， S앓un앵1갱gk.ηyunkuωAν/씨an Universi잉z tη y
3De때pt.‘ of Inte감rηrnal Mediciκ4Dept . of Preventive Medicinι College of Medicinι 5uηgkyunkwan Universi ty
Purpose: To evaluate the effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and pulsed-spray pharmacomechanical thrombolysis (PSPMT) using urokinase for the management of insuffi cient hemodialysis access.
Materials and Methods: Between September 1996 and May 1998, 21 insufficient hemodialysis accesses were treated in 16 patients(3 artificial arteriovenous fi stulae, A VF ; and 13 arteriovenous graft, AVG). PTA and PSPMT were performed in 6 and 15 cases, respectively, and success and long-term patency rates w ere evaluated.
Results: The overall success rate of PTA and PSPMT for insufficient hemodialysis access was 76. 2%(16 / 21). The success rates of PTA and PSPMT w ere 83.3 %(5 /6) and 73.3 %(1l/l5), respectively. The primary patency rates of PSPMT were 69 :t 12.8 % at 6 months and 38 :t 18.6 % at 12 months. One of the two initially successful PTAs had been patent for 7 months, and the second PTA was performed at that time due to v enous stenosis. The other was patent for 15 months throughout the follow-up period .
Conclusion : PT A and PSPMT are effective primary methods for the treatment of insufficient hemodialysis access ; success and patency rates were high , and the procedures can be performed repeatedly.
Index words: Veins, transluminal angioplasty Dialysis, shunts Fistula, arteriovenous Thrombolysis
Address reprint requests to: Young Soo Do, M.D. , Department of Radiology, Samsung Medical Center College of Medicine, Sungkyunkwan University , # 50 Ilwo n-Dong, Kangnam-Ku SeouL Korea 135-7 10. Te l. 82-2-3410-2508 Fax. 8 2-2-3410-2559
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